痰標(biāo)本采集與結(jié)果判讀講課學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1痰標(biāo)本采集與結(jié)果痰標(biāo)本采集與結(jié)果(ji gu)判讀講課判讀講課第一頁，共39頁。痰標(biāo)本(biobn)的正確采集如何判斷(pndun)痰標(biāo)本是否合格痰培養(yǎng)(piyng)結(jié)果的解讀痰涂片結(jié)果的解讀主要內(nèi)容第1頁/共38頁第二頁，共39頁。腹腔感染 胰腺及胰周感染 膽道感染 .腸道感染感染性胸腔積液COPD伴感染支氣管擴(kuò)張伴感染肺炎 .血流感染尿路感染皮膚感染傷口感染.第2頁/共38頁第三頁，共39頁。 直接或間接獲得病原體是確診和治療(zhlio)感染性疾病的重要依據(jù) 從感染病人分離(fnl)、鑒定病原微生物的流程圖第3頁/共38頁第四頁，共39頁。值得關(guān)注(gunzh)的微生物檢測項(xiàng)目p

2、呼吸道細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的細(xì)胞學(xué)篩選和半定量培養(yǎng)方法p呼吸道非典型病原體的檢測方法 p非結(jié)核分枝桿菌的培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn) p免疫抑制患者特殊病原體的檢測，如巨細(xì)胞病毒，肺孢子菌p抗生素相關(guān)腹瀉的病原體（主要(zhyo)是艱難梭菌）的檢測 p侵襲性真菌的快速檢測和藥敏試驗(yàn)第4頁/共38頁第五頁，共39頁。細(xì)針抽吸肺活檢纖支鏡血清學(xué)檢查痰 液肺部感染(gnrn)的標(biāo)本采集第5頁/共38頁第六頁，共39頁。痰液檢測(jin c) 根據(jù)需要對患者的痰液進(jìn)行需氧菌、真菌培養(yǎng)、涂片查細(xì)菌、真菌、結(jié)核桿菌等，用于呼吸道感染(gnrn)的病因診斷。 目前痰培養(yǎng)是下呼吸道病原學(xué)診斷最常用(chn yn)方法。第6頁/共38

3、頁第七頁，共39頁。痰標(biāo)本(biobn)送檢指征咳嗽咳痰咳嗽咳痰 咯血咯血呼吸困難呼吸困難發(fā)熱發(fā)熱胸膜性疼痛胸膜性疼痛肺部聞及肺部聞及啰音啰音 外周血白細(xì)胞總數(shù)外周血白細(xì)胞總數(shù)增高或降低增高或降低 中性粒細(xì)胞比例明中性粒細(xì)胞比例明顯增高顯增高 影像學(xué)檢查提示肺影像學(xué)檢查提示肺部有炎性浸潤或胸腔部有炎性浸潤或胸腔積液積液 臨床表現(xiàn) 輔助檢查第7頁/共38頁第八頁，共39頁。影響痰培養(yǎng)(piyng)正確性的因素痰培養(yǎng)污染：口腔定植菌痰標(biāo)本采集后不能及時(shí)(jsh)送檢痰培養(yǎng)采樣質(zhì)量低痰培養(yǎng)陽性檢出率低 標(biāo)本量不足 藥物對培養(yǎng)的影響第8頁/共38頁第九頁，共39頁。痰標(biāo)本(biobn)采集的一般原則盡

4、量做到在使用抗菌藥物前收集標(biāo)本專用的無菌痰培養(yǎng)杯，避免污染痰標(biāo)本應(yīng)足量 1ml收集真正病灶部位的標(biāo)本，避免周圍共生微生物的污染采集過程應(yīng)有醫(yī)生(yshng)或護(hù)士指導(dǎo) 第9頁/共38頁第十頁，共39頁。痰標(biāo)本(biobn)的正確采集（自然咳痰）第10頁/共38頁第十一頁，共39頁。痰標(biāo)本的正確采集(cij)（特殊取痰）第11頁/共38頁第十二頁，共39頁。 延遲送檢的標(biāo)本置于4保存，保存標(biāo)本應(yīng)該在24小時(shí)內(nèi)送檢。 采集后的痰標(biāo)本應(yīng)該在0.5h內(nèi)送檢，一般不超過2小時(shí)；痰標(biāo)本的送檢(sn jin)時(shí)間第12頁/共38頁第十三頁，共39頁。如何判斷痰標(biāo)本(biobn)是否合格？第13頁/共38頁第

5、十四頁，共39頁。痰涂片(t pin)的判定鱗狀上皮細(xì)胞白細(xì)胞分類2525625510-25254252532510-252251010個(gè)個(gè)/ /低倍鏡，亦應(yīng)重新留取低倍鏡，亦應(yīng)重新留取單位：個(gè)/低倍鏡第14頁/共38頁第十五頁，共39頁。染色(rns)鏡檢：協(xié)助確定主要病原菌選擇標(biāo)本中白細(xì)胞大量聚集之地，觀察多個(gè)視野。出現(xiàn)與白細(xì)胞相對應(yīng)的菌種，或已被白細(xì)胞吞噬的細(xì)菌，極可能是主要病原菌，細(xì)菌種類常只有1-2種。據(jù)此線索(xin su)觀察分離平板相應(yīng)菌落和觀察相應(yīng)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果，以此來代表病原菌資料第15頁/共38頁第十六頁，共39頁。鮑曼不動(dòng)桿菌(gnjn) 第16頁/共38頁第十七頁，

6、共39頁?？顾釛U菌呈紅色，常堆積成團(tuán)，排列無序；背景(bijng)及非抗酸性細(xì)菌呈蘭色。痰涂片(t pin)的抗酸染色第17頁/共38頁第十八頁，共39頁。涂片(t pin)抗酸染色未查見：300個(gè)不同視野未發(fā)現(xiàn)菌數(shù)：1-8條抗酸桿菌/300個(gè)視野+：3-9條抗酸桿菌/100個(gè)視野（至少(zhsho)觀察300個(gè)視野）+：1-9條抗酸桿菌/10個(gè)視野（至少(zhsho)觀察100個(gè)視野）+：1-9條抗酸桿菌/視野（至少(zhsho)觀察50個(gè)視野）+：10條抗酸桿菌/視野（至少(zhsho)觀察50個(gè)視野）第18頁/共38頁第十九頁，共39頁。痰培養(yǎng)結(jié)果(ji gu)的解讀p 判斷(pndun

7、)有無臨床意義p 判斷(pndun)是否為耐藥菌p 治療藥物選擇第19頁/共38頁第二十頁，共39頁。有臨床意義的結(jié)果(ji gu)合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長；合格痰標(biāo)本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致，如肺炎鏈球菌、流感(li n)嗜血桿菌、卡他莫拉菌等；3天內(nèi)多次培養(yǎng)出相同細(xì)菌；如果痰培養(yǎng)陰性，但革蘭氏涂片查見典型肺炎鏈球菌、流感(li n)嗜血桿菌等，同樣有意義。第20頁/共38頁第二十一頁，共39頁。無臨床意義的結(jié)果(ji gu)痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群；痰培養(yǎng)為多種病原菌少量生長；不符合上述可確診或有意義檢驗(yàn)結(jié)果中的任何一項(xiàng)對革蘭陰性(ynxng)桿菌培養(yǎng)和涂片均陽性時(shí)才有意義，

8、僅培養(yǎng)陽性而涂片陰性(ynxng)則大多屬污染菌或低濃度定植菌第21頁/共38頁第二十二頁，共39頁。 上呼吸道正常菌群Title in here鼻咽部 白色念球菌、鏈球菌（甲型或乙型）、肺炎球菌、表皮葡萄球菌、奈瑟氏球菌、乳酸桿菌、類白喉?xiàng)U菌等；口腔 鏈球菌（甲型或乙型）、綠膿桿菌、大腸桿菌、葡萄球菌、肺炎球菌、流感桿菌等。 下呼吸道 在機(jī)體免疫功能的作用下自始至終保持基本(jbn)無菌狀態(tài)。第22頁/共38頁第二十三頁，共39頁。是感染還是(hi shi)定植？ 對于痰培養(yǎng)分離到的細(xì)菌是否為可能的感染菌，最簡單和最直接的證據(jù)就是痰涂片。 感染菌會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞大量增加，由于感染早期（細(xì)菌/真菌

9、）啟動(dòng)非特異性免疫因子中，中性粒細(xì)胞是最主要的免疫細(xì)胞，吞噬和包裹現(xiàn)象是反映細(xì)菌與機(jī)體免疫系統(tǒng)的相關(guān)性的最重要的信號，觀察這一現(xiàn)象有助于區(qū)別是感染還是(hi shi)定植。 痰涂片鏡檢見到大量白細(xì)胞吞噬或伴行非上呼吸道正常菌群; 痰涂片見到的細(xì)菌，培養(yǎng)大量生長第23頁/共38頁第二十四頁，共39頁。是感染(gnrn)還是定植？ 臨床表現(xiàn)判斷是定植菌還是致病菌。 患者(hunzh)的血象，C-反應(yīng)蛋白，體溫，咳嗽咳痰，肺部啰音等感染癥狀。 診斷性治療 針對性抗菌藥物之后，臨床癥狀減輕（緩解），同時(shí)感染部位目標(biāo)性細(xì)菌數(shù)減少則為病原菌。 僅有數(shù)量減少而臨床癥狀沒有改變則最大可能為定植菌。第24頁/共

10、38頁第二十五頁，共39頁。藥物(yow)敏感試驗(yàn)p 測定抗菌藥物在體外對病原微生物有無(yu w)抑制作用的方法p 目的 p 幫助臨床選擇最合適的抗菌藥物p 進(jìn)行(jnxng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測：細(xì)菌耐藥監(jiān)測預(yù)警機(jī)制p對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員p對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員慎重經(jīng)驗(yàn)用藥p對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用p對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤 細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用第25頁/共38頁第二十六頁

11、，共39頁。MIC50 MIC90以抑制細(xì)菌生長為評定(pngdng)結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)病原菌對同一種藥物(yow)的MIC值越小，效果越好；MIC 解讀(ji d) 最低抑菌濃度（ minimal inhibitory concentration，MIC）不同種抗菌素之間的MIC是沒有可比性的。第26頁/共38頁第二十七頁，共39頁。藥物敏感(mngn)試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)p 常規(guī)用藥時(shí)達(dá)到的平均血藥濃度超過對細(xì)菌MIC的5倍以上p 當(dāng)某種細(xì)菌引起的感染，用某種藥物常用量治療(zhlio)有效敏感(mngn)（susceptible，S）第27頁/共38頁第二十八頁，共39頁。藥物敏感(mngn)試驗(yàn)判斷標(biāo)

12、準(zhǔn)p 藥物對某一細(xì)菌(xjn)的MIC高于藥物在血液或體液內(nèi)可能達(dá)到的濃度p 該藥無療效耐藥（resistance，R）第28頁/共38頁第二十九頁，共39頁。藥物敏感試驗(yàn)判斷(pndun)標(biāo)準(zhǔn)p 常規(guī)用藥時(shí)達(dá)到的平均血藥濃度一般(ybn)相當(dāng)于或略高于對細(xì)菌MICp 當(dāng)細(xì)菌引起的感染僅在應(yīng)用高劑量抗菌藥物時(shí)才有效p 細(xì)菌處于體內(nèi)抗菌藥物濃縮部位或體液中時(shí)才被抑制p 緩沖區(qū)：防止操作的系統(tǒng)誤差造成重大結(jié)果的判定錯(cuò)誤中介(zhngji)（intermediate，I）第29頁/共38頁第三十頁，共39頁。細(xì)菌(xjn)耐藥解讀多重耐藥 3類或以上的抗菌素同時(shí)產(chǎn)生耐藥；如頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖

13、苷類等泛耐藥 細(xì)菌對本身敏感的所有抗生素耐藥第30頁/共38頁第三十一頁，共39頁。 多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌 指對下列五類抗菌藥物中至少三類抗菌藥物耐藥的菌株，包括：抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素、含有-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、氟喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌 是指僅對12種潛在有抗不動(dòng)桿菌活性的藥物（主要指替加環(huán)素、多黏菌素）敏感的菌株 全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌 是指對目前所能獲得的潛在有抗不動(dòng)桿菌活性的抗菌藥物（包括多黏菌素、替加環(huán)素）均耐藥的菌株中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治(zhnzh)與防控專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志 2012,92(2)第31頁/共38頁第

14、三十二頁，共39頁。超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ ESBLs） 是以滅活窄譜和廣譜頭孢菌素、單環(huán)類抗生素及抗G-陰性桿菌青霉素等抗生素為特征的-內(nèi)酰胺酶 對產(chǎn)ESBLs細(xì)菌，青霉素類和頭孢菌素均耐藥。即使體外試驗(yàn)對某些青霉素類、頭孢菌素敏感，臨床上也應(yīng)視為耐藥，原則上不選用。即不管體外試驗(yàn)結(jié)果如何，所有的產(chǎn)ESBLs細(xì)菌均應(yīng)視為對第三、四代頭孢菌素耐藥。第32頁/共38頁第三十三頁，共39頁。第33頁/共38頁第三十四頁，共39頁。 臨床醫(yī)師正確評價(jià)藥敏試驗(yàn)(shyn)結(jié)果的同時(shí)，必須參考病人機(jī)體狀況、臨床治療效果以及藥動(dòng)學(xué)、藥物毒副作用和藥物價(jià)格以及本地區(qū)本醫(yī)院等細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)合理選用藥物。Pro敏感(mngn) 有效耐藥 無效敏感(mngn) 無效（假敏感(mngn)）耐藥 有效（假耐藥）Cons藥敏結(jié)果 臨床療效第34頁/共38頁第三十五頁，共39頁。 不是的 培養(yǎng)陽性感染，可能為污染，可能為定植 任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行評估 改善(gishn)患者全身情況：器官功能支持，糾正酸堿平衡，電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，高血糖等都需要(xyo)抗菌藥物治療嗎？第35頁/共38頁第三十六頁，共39頁?？?結(jié)第36頁/共38頁第三十七頁，共39頁。第37頁/共38頁第三十八頁，