球囊擴張在尿路狹窄治療中的應用張彥橋2016715

1、河北大學附屬醫(yī)院河北大學附屬醫(yī)院 楊文增楊文增 張彥橋張彥橋 2、傳統(tǒng)治療方法缺點、傳統(tǒng)治療方法缺點開放手術(shù)：開放手術(shù)：創(chuàng)傷大、局部粘連、解剖變異而使操作困難，且仍有再狹窄可能輸尿管鏡下內(nèi)切開術(shù)：輸尿管鏡下內(nèi)切開術(shù)：包括冷刀、電切、鈥激光，易導致副損傷且狹窄復發(fā)率高3、球囊擴張治療輸尿管狹窄的優(yōu)點：、球囊擴張治療輸尿管狹窄的優(yōu)點： （1）氣囊對輸尿管壁的）氣囊對輸尿管壁的作用為靜態(tài)、呈放射狀作用為靜態(tài)、呈放射狀擴張，管壁受力均勻，擴張，管壁受力均勻，因而創(chuàng)傷小、療效好、因而創(chuàng)傷小、療效好、并發(fā)癥少；并發(fā)癥少； （2）操作簡單、學習曲）操作簡單、學習曲線短；線短； （3）不會造成大出血；）不會造

2、成大出血；可重復擴張，即使失敗可重復擴張，即使失敗也不影響手術(shù)治療；也不影響手術(shù)治療； （4）尤其適用于多段狹）尤其適用于多段狹窄。窄。炎癥、外傷及手術(shù)后瘢痕炎癥、外傷及手術(shù)后瘢痕（尤其激光（尤其激光傷及黏膜后）傷及黏膜后）所致的良性輸尿管狹窄所致的良性輸尿管狹窄；特別適用于腎移植術(shù)后的輸尿管狹窄特別適用于腎移植術(shù)后的輸尿管狹窄、輸尿管腸管吻合口狹窄及輸尿管膀、輸尿管腸管吻合口狹窄及輸尿管膀胱吻合口狹窄、激光所致熱損傷導致胱吻合口狹窄、激光所致熱損傷導致狹窄。狹窄。U30球囊擴張導管球囊擴張導管（1）防劃破能力是普通球囊的）防劃破能力是普通球囊的2.5倍倍 （2）非順應性球囊，即使高壓下球囊）

3、非順應性球囊，即使高壓下球囊 的直徑和形狀都不會改變的直徑和形狀都不會改變（3）30個大氣壓的標定爆破壓個大氣壓的標定爆破壓輸尿管支架輸尿管支架海馬管標可移動海馬管 一體海馬管四、操作過程四、操作過程五、輸尿管鏡置入技巧五、輸尿管鏡置入技巧自膀胱三角區(qū)，找到患側(cè)輸尿管口：裂隙狀 可直接置入輸尿管鏡。火山口狀 先置入導絲，沿導絲再置入輸尿管鏡。針孔狀 先置入導絲，沿導絲置入球囊導管擴張后，再置入輸尿管鏡。避免輸尿管末端黏膜逆向剝脫，一旦出現(xiàn)則即刻終止操作，必要時改開放手術(shù)避免輸尿管末端黏膜逆向剝脫，一旦出現(xiàn)則即刻終止操作，必要時改開放手術(shù)海馬管放置注意事項u1、準確測定輸尿管狹窄位置，調(diào)整海馬位

4、置，將海馬管直徑最大部分置于狹窄段；u2、如果狹窄段正好位于輸尿管彎折處，最好采用一體海馬管，避免軀體活動造成海馬管位移，脫離狹窄段；u3、如果狹窄段擴張后，官腔仍受壓明顯，宜采用一體海馬管，避免拔出或更換時海馬管箍脫出；u4、術(shù)后第一天影像學檢查，明確海馬管位置是否合適；u5、海馬管調(diào)整及更換，最好在連硬麻醉下進行，同時可進行輸尿管鏡檢查，觀察狹窄段恢復情況，這樣更穩(wěn)妥，可避免不必要的麻煩；u4、海馬管放置時間：一般為3 6個月。術(shù)前逆行造影術(shù)后尿路平片移位換為一體海馬管海馬管放置及更換F1.根據(jù)術(shù)前影像學檢查觀察狹窄段位置及長度；F2.術(shù)中應用輸尿管導管測量自UPJ至狹窄段距離，將海馬管直

5、徑最大部分置于狹窄段；F3.調(diào)整及更換：如海馬管位置不理想或術(shù)后需更換，可將海馬管下端拔出尿道口，經(jīng)海馬管置入導絲，再拔除海馬管，沿導絲置入新海馬管。F4.放置時間：目前海馬管放置時間尚無定論。輸尿管狹窄球囊擴張術(shù)后輸尿管狹窄球囊擴張術(shù)后3個月個月六、影響手術(shù)效果因素六、影響手術(shù)效果因素F狹窄長度最關(guān)鍵：小于2cm成功率高F膜性狹窄效果好，肌性狹窄效果差F損傷性狹窄效果好，病理性狹窄效果差F手術(shù)次數(shù)越多，效果越差F腎功能好者效果好，患腎功能25%效果差成功置入導絲通過狹窄段是關(guān)鍵成功置入導絲通過狹窄段是關(guān)鍵上行輸尿管鏡至狹窄遠端，觀察腔內(nèi)粘膜： 1、可見明顯孔道，順利置入導絲，沿導絲置入球囊導

6、管，便可加壓擴張；如導絲可置入，球囊導管置入困難，可先用軟鏡導入鞘內(nèi)芯預擴一下，再置入球囊導管擴張。 2、無明顯孔道，黏膜顏色及質(zhì)地尚可，可試插； 無果，則可行腎穿刺注入美蘭，可見藍色，則沿藍色尋找腔隙，置入導絲； 未見藍色，必要時采用斜仰側(cè)截石位，患側(cè)經(jīng)皮腎穿刺建立通道，輸尿管鏡直視下順行向下置入導絲，能通過，則沿導絲置入球囊導管擴張； 不能通過，輸尿管鏡直視向下置入導管并注入美蘭，自下方觀察到藍色，則沿藍色尋找腔隙，置入導絲； 無果，終止手術(shù)留置腎造瘺管，必要時改變手術(shù)方式。 3、無孔道，黏膜顏色蒼白，質(zhì)地堅硬黏膜顏色蒼白，質(zhì)地堅硬，終止手術(shù)或改變手術(shù)方式。診斷依據(jù) 尿道造影微創(chuàng)治療方法F

7、冷刀F電切F汽化F鈥激光F鈥激光聯(lián)合電切FS狀尿道擴張器F球囊擴張巴德球囊（F30)球囊的選擇F目前多數(shù)報道采用F24腎造瘺球囊進行擴張，我們應用F30球囊。F原因：輸尿管鏡觀察F24球囊僅能將狹窄處部分擴開，留置F22尿管困難，術(shù)后因狹窄處瘢痕回縮導致擴張效果不佳，術(shù)后復發(fā)率高，F(xiàn)30球囊擴張更加充分，術(shù)后置入F22導尿管非常容易，即使術(shù)后瘢痕部分回縮，尿道內(nèi)徑仍較粗，而術(shù)后無尿失禁的病例發(fā)生。手術(shù)步驟1.輸尿管鏡觀察狹窄處，尋找真道，置入斑馬導絲2.沿斑馬導絲置入球囊擴張導管3.輸尿管鏡直視下定位球囊、擴張4.退出球囊，輸尿管鏡觀察擴張效果5.置入F22尿管1.輸尿管鏡觀察狹窄處，尋找真道

8、置入斑馬導絲關(guān)鍵：尋找到真道膜性狹窄易尋找反復尿道擴張，存在假道，難尋找 不確定導絲是否進入膀胱可應用超聲掃查膀胱進行確認假道與真道的判斷F前道是假道，后道是真道F大道是假道，小道是真道F真道在假道的后方對側(cè)幾種尋找真道的方法（1）順行灌注及逆行灌注亞甲藍：如患者留置膀胱造瘺管，可經(jīng)膀胱造瘺管內(nèi)灌注亞甲藍，輸尿管鏡觀察尿道內(nèi)情況，發(fā)現(xiàn)亞甲藍流出處即為真道；如未留置膀胱造瘺管，可應用細尿管向尿道內(nèi)高壓注入亞甲藍，使其灌入膀胱，輸尿管鏡觀察尿道內(nèi)情況，發(fā)現(xiàn)亞甲藍流出處即為真道。（2）金屬尿道探子的使用：經(jīng)膀胱造瘺口置入后尿道，通過輸尿管鏡觀察探子活動情況進行尋找。（3）經(jīng)膀胱造瘺口軟鏡順行觀察同時

9、輸尿管鏡經(jīng)尿道觀察，雙鏡聯(lián)合會師尋找真道。（4）輸尿管導管的使用：真道往往是其中孔徑最細的部位，用F5輸尿管導管插入最可能為真道的孔隙，注射器回抽可見尿液則為真道。2.沿斑馬導絲置入球囊擴張導管真道孔隙較小者，如球囊擴張導管無法通過狹窄處，可應用筋膜擴張器或輸尿管軟鏡導引鞘內(nèi)芯進行擴張后再置入球囊擴張導管。 3.輸尿管鏡直視下定位球囊、擴張F前尿道狹窄，置入球囊直接擴張F后尿道狹窄，直視下定位、球囊擴張 擴張時間：擴張時間：35min，每次擴張時間不宜過長，因單次擴張時間過長球囊長時間壓迫尿道粘膜導致缺血，一次擴張不滿意可多次重復擴張，分次重復擴張前要將球囊重新塑形。 擴張壓力：擴張壓力： 25atm，狹窄擴張開后球囊內(nèi)壓力稍有下降，可再次加壓至25atm。F擴張過程中，球囊可能會向狹窄處遠端或近端滑動，定位時盡量使球囊正中位于狹窄處，如球囊位置變動可抽出球囊內(nèi)生理鹽水重新直視下定位球囊。F全尿道狹窄患者亦適用球囊擴張，擴張過程中分段逐漸擴張，輸尿管鏡隨時觀察擴張效果。 F尿道下裂術(shù)后伴憩室者注意事項：斑馬導絲可能盤繞于憩室內(nèi)，助手可用手按壓憩室使導絲不在憩室內(nèi)盤繞而直接進入膀胱。 4.退出球囊，輸尿管鏡觀察擴張效果5.置入尿管F留置時間：4周F型號：F22手術(shù)步驟完整視頻總結(jié)（1）球囊對尿道呈放射狀擴張，各部位受力均勻，出血少且對正常尿道無