業(yè)務(wù)查房記錄

1、 2015 年 11 月護(hù)理部業(yè)務(wù)查房記錄科 室 腎內(nèi)日 期2015/11/16主 持 人方偉責(zé)任護(hù)士鄭利娟主查人員徐穎記錄人徐靜患者姓名 韓恩寶床 號(hào) B11-50診 斷 糖尿病腎病參加人員徐穎 、李雪、 張曉彬、 徐靜、 孟葳、韓春媛、 遲曉欣、 趙慧麗、 齊瑩、 崔巖一、主持人：方偉二、查房步驟（）聽(tīng)匯報(bào)病史：1.簡(jiǎn)要病史：患者于四年前于我院內(nèi)分泌科入院時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)尿蛋白4+，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腰酸、腰疼，無(wú)光過(guò)敏，無(wú)全身關(guān)節(jié)疼痛，給與相關(guān)治療，病情有所減輕。四個(gè)月前發(fā)現(xiàn)血肌酐升高。十天前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，水腫呈對(duì)稱(chēng)可凹陷性，數(shù)日后發(fā)現(xiàn)雙上肢及顏面水腫，但未行醫(yī)院系統(tǒng)治療。今日自覺(jué)頭暈，于

2、我愿急診科測(cè)得血糖為3.3mmol/L，以糖尿病腎病，高血壓病，頭暈待查收入我科。患者自發(fā)病以來(lái)一般狀況尚可，24小時(shí)尿量無(wú)明顯減少，大便尚可。 2.輔助檢查（主要陽(yáng)性結(jié)果）： 10月27號(hào)尿常規(guī)：尿蛋白3 10月27號(hào)電解質(zhì)：鉀3.10mmmol/l 鈉141.1mmol/l 10月27號(hào)腎電示：肌酐377.8umol/l（44-133umol/l) 尿素氮 9.05mmol/l（2.9-8.2mmmol/l） 尿酸383.9umol/l（208-428umol/l） 10月30號(hào)24小時(shí)尿標(biāo)本示：尿微量白蛋白8.45g/24小時(shí)（0-0.15g/24小時(shí)) 10 月30號(hào)電解質(zhì)：鉀3.86

3、mmol/l 鈉143.2 mmmol/l 11月4號(hào)腎電示：肌酐400.0umol/l 尿素氮8.20mmol/l 尿酸429.9umol/l3.治療要點(diǎn)：休息低鹽、低脂、糖尿病飲食 降糖、降壓、擴(kuò)容、利尿、補(bǔ)鉀 4.入院時(shí)存在的護(hù)理問(wèn)題： 1、 體液過(guò)多：與腎小球?yàn)V過(guò)率下降導(dǎo)致水、鈉潴留有關(guān)。 2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與蛋白尿、攝入量減少有關(guān) 3、皮膚完整性受損：與雙下肢水腫有關(guān) 4、活動(dòng)無(wú)耐力：與心肌需氧量有關(guān) 5、知識(shí)缺乏：缺乏藥物治療與疾病相關(guān)知識(shí) 6、潛在并發(fā)癥 ：高血壓危象、低血糖 5.現(xiàn)仍存在的護(hù)理問(wèn)題： 1、活動(dòng)無(wú)耐力：與心肌需氧量有關(guān) 2、潛在并發(fā)癥 ：高血壓危象、低血糖 （二）查患

4、者：來(lái)到病房，對(duì)患者進(jìn)行床旁體檢1.一般狀態(tài)檢查：1) 生命體征的檢查（體溫：36.6 °C 脈搏： 78 次/分 呼吸：20次/分 血壓：190/107 mmHg）2) 意識(shí)狀態(tài)： 清3) 面容表情：面色蒼白浮腫4) 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和體位：營(yíng)養(yǎng)一般 主動(dòng)體位 5) 皮膚粘膜 ： 緊而干燥6）二便：正常7）睡眠：正常 8）自我感知：正常 9）活動(dòng)能力：受限2.專(zhuān)科檢查：1) 視診： 顏面及眼瞼水腫2) 觸診： 中度水腫3) 叩診：腎區(qū)無(wú)叩擊痛4) 聽(tīng)診： 肺部正常音接著返回示教室,由鄭利娟 利用11種健康功能型態(tài)對(duì)患者進(jìn)行整體評(píng)估。針對(duì)患者的情況提出相關(guān)的護(hù)理問(wèn)題，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，積

5、極實(shí)施，及時(shí)評(píng)價(jià)。（三）護(hù)理診斷1. 體液過(guò)多：與腎小球?yàn)V過(guò)率下降導(dǎo)致水、鈉潴留有關(guān) （ 2015年 11月16 日） 相關(guān)因素 護(hù)理目標(biāo) 患者水腫減輕或消退 護(hù)理措施 （1）指導(dǎo)患者多臥床休息，抬高下肢，經(jīng)常變換體位 （2）注意飲食 限制水、鹽的攝入，入量=前一天尿量+500ml，鈉鹽攝入少于3g/d，補(bǔ)充各種維生素 （3）病情觀察 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)的出入量、觀察水腫情況，觀察并記錄生命體征的變化（4）用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察藥物的療效和副作用 評(píng)價(jià) 患者水腫減輕 2. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與蛋白尿、攝入量減少有關(guān) （2015 年11 月 16 日）相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo) 患者的營(yíng)養(yǎng)狀況逐步得到了改

6、善 護(hù)理措施 （1）幫助患者制定飲食計(jì)劃 （1）蛋白質(zhì) 正常量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白0.6-0.8g/kg.d （2）低糖、低脂、低糖飲食 （3）補(bǔ)充維生素和微量元素 （2）創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境，改善食物的色香味，以促進(jìn)食欲 （3）定期監(jiān)測(cè)：血漿白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo) 評(píng)價(jià) 患者的營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善 3 皮膚完整性受損：與雙下肢水腫有關(guān) （ 2015 年 11月 16 日）相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo) 患者皮膚無(wú)破損 護(hù)理措施 （1） 指導(dǎo)患者穿寬松的棉質(zhì)衣褲，避免穿緊身衣褲（2）臥床休息時(shí)，可抬高下肢 （3）保持床單位的清潔干燥 （4）指導(dǎo)患者注意保持皮膚清潔，經(jīng)常更換衣褲 （5）觀察皮膚狀況，有無(wú)紅腫及破潰 評(píng)價(jià) 患者

7、皮膚無(wú)破潰 4、活動(dòng)無(wú)耐力：與心肌需氧量有關(guān)（2015 年11 月 16 日）相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo) 患者可適當(dāng)活動(dòng) 護(hù)理措施 （1）向患者講解適當(dāng)活動(dòng)的重要性（2）合理安排運(yùn)動(dòng)量，根據(jù)患者的年齡、血壓和血糖的水平選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)量（3）告知患者在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中如有不適，應(yīng)及時(shí)停止運(yùn)動(dòng)（4）自我保健與監(jiān)測(cè)，告訴患者運(yùn)動(dòng)時(shí)預(yù)防感冒。教會(huì)患者自測(cè)脈率發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診 評(píng)價(jià) 患者主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)，活動(dòng)后無(wú)不適反應(yīng)5知識(shí)缺乏：缺乏藥物治療與疾病相關(guān)知識(shí)（ 2015 年 11月 16 日）相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo) 患者能夠基本掌握糖尿病腎病的飲食、用藥及自我監(jiān)測(cè)的方法 護(hù)理措施(1) 告訴患者糖尿病腎病的相關(guān)知識(shí)

8、（2）向患者強(qiáng)調(diào)合理飲食對(duì)本病的重要性（3）根據(jù)患者的病情和活動(dòng)耐力，進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)（4） 定期監(jiān)測(cè)血糖，復(fù)查腎功能和電解質(zhì) （5）告訴患者遵醫(yī)囑按時(shí)、按量服藥，不要使用對(duì)腎毒性較大的藥物。注意保暖，避免受涼 評(píng)價(jià) 患者了解糖尿病腎病飲食的基本知識(shí)及用藥（4） 提問(wèn)和分析：1. 鄭利娟 問(wèn)： 如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病 ？護(hù)士 李雪 回答：微量蛋白尿檢查：定量檢測(cè)計(jì)時(shí)尿液（24小時(shí)的尿標(biāo)本）中的微量白蛋白 2. 鄭利娟 問(wèn)： 每日鈉鹽攝入量是多少 ？護(hù)士 徐穎 回答：鈉鹽攝入量少于3g/d3. 鄭利娟 問(wèn)：糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)？護(hù)士 韓春媛 回答：蛋白尿，水腫和腎病綜合癥，高血壓，腎功能衰竭，貧血

9、4. 問(wèn)： ？護(hù)士 回答：5. 問(wèn)： ？護(hù)士 回答： 6. 問(wèn)： ？護(hù)士 回答：7. 問(wèn)： ？護(hù)士 回答：（五）疾病知識(shí)總結(jié)、介紹、健康教育知識(shí)等內(nèi)容：最后，由 鄭利娟總結(jié)這次的護(hù)理查房的疾病知識(shí)，介紹該病的國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展：1、 2007年2月，美國(guó)國(guó)立腎臟病基金（NKF）發(fā)表的糖尿病及慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南及專(zhuān)家建議指出：既往臨床常用“糖尿病腎病”（DN）這一專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)應(yīng)被“糖尿病腎臟疾病”（DKD）所替代。DKD是指臨床考慮由糖尿病引起的腎臟病變，如經(jīng)腎穿刺病理檢查證實(shí)則稱(chēng)為糖尿病腎小球病變。2、 目前已證實(shí)MAU是腎臟病變的早期表現(xiàn)，同時(shí)也是全身內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂和小血管病變的重要標(biāo)志。2007年美國(guó)腎臟病基金會(huì)（NKF）有關(guān)糖尿病CKD的指南建議：采用清晨點(diǎn)時(shí)尿的ACR作為診斷DAU的標(biāo)準(zhǔn)方法，且確定了微量白蛋白尿的范圍是ACR在30300mg/g，大量白蛋白尿的范圍是ACR300mg/g。3、4.5.55.（六）護(hù)士長(zhǎng)查房總結(jié)： 糖尿病腎病是一種終身性的疾病，治療的關(guān)鍵在于預(yù)防阻止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。糖尿病患者一旦確診，最好每年