醫(yī)院病歷模板

1、入 院 記 錄姓 名： 籍 貫：性 別： 單 位：年 齡： 入院日期：婚 否： 記錄日期：民 族： 病史敘述者：職 業(yè)： 可靠程度：住址及聯(lián)系電話：主 訴：現(xiàn)病史：既往史系統(tǒng)回顧頭頸五官：無視力障礙，無耳聾、耳鳴，無眩暈，鼻出血、無牙痛，牙齦出血，無聲音嘶啞。呼吸系統(tǒng)：無咳嗽、咯痰，無呼吸困難，無咽痛，無胸痛，無咯血、無低熱、盜汗、消瘦。循環(huán)系統(tǒng)：無心前區(qū)不適，無胸悶、氣短、無心悸，無下肢無水腫，無暈厥。消化系統(tǒng)：無食欲減退、反酸、腹痛，無噯氣、吞咽困難、腹瀉、嘔吐、黃疸、便秘、嘔血，無黑便史。泌尿系統(tǒng)：無尿急、尿痛，無腰痛、血尿、尿量異常，無排尿困難，無顏面水腫，無水腫。內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)：無

2、口渴、多飲，多尿，消瘦，無畏寒、多汗、視力模糊，無食欲減退，無頭痛、心悸，無水腫，無顯著肥胖史。無雙手震顫、性格改變。無毛發(fā)增多或脫落、色素沉著、性功能改變。造血系統(tǒng)：無頭暈，無眼花、耳鳴，無齒齦出血、鼻出血，無皮膚淤點及淤斑，無肝脾大，無自發(fā)性骨骼痛。肌肉骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)疼痛、紅腫及畸形、肢體活動障礙及肌無力、肌肉萎縮、肌肉痛。神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、頭暈、暈厥、記憶力減退、語言障礙、失眠，無視力障礙、意識障礙、皮膚感覺異常、癱瘓、抽搐。精神狀態(tài)：無幻覺、妄想、情緒異常史。否認“高血壓、冠心病”病史。否認有“肝炎、結(jié)核”等傳染病史。預防接種史不詳。無外傷及手術(shù)史?；前匪庍^敏。個人史：生于原籍，無

3、疫區(qū)及疫地久居史。無化學性、放射性物質(zhì)接觸史。無其他不良嗜好。婚育史：適齡結(jié)婚，育2女1子。愛人及子女均體健。家族史：父母已故，死因不詳，否認家族中糖尿病病史。否認家族遺傳病史。 體 格 檢 查體溫 脈搏 次分 呼吸 次分 血壓 mmHg 一般狀況 發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，腹型肥胖，自主體位，神志清楚，查體合作。身高 cm，腰圍 cm,體重 kg，體重指數(shù) kg/m2皮膚粘膜 皮膚色澤正常，無皮疹及皮下出血，無肝掌及蜘蛛痣。皮膚粘膜溫度正常，濕度正常，未見黃疸。淋巴結(jié) 全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部 頭形正常，頭部無疤痕。眼：眼瞼無水腫，瞼結(jié)合膜無充血、水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔等大等圓，左

4、右瞳孔均為3.5mm，對光反射存在，調(diào)節(jié)及輻輳反射存在。耳：聽力佳，無流膿及乳突壓痛。鼻：中隔無彎曲，無流涕，鼻竇區(qū)壓痛。口腔：顏面及口唇無發(fā)紺，牙齒排列整齊，無齲齒，牙齦無紅腫溢膿。咽部無紅腫，扁桃體無腫大，聲音無嘶啞。頸部 無抵抗，兩側(cè)對稱，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動。肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部 胸廓對稱。腹式呼吸為主，呼吸平穩(wěn)，節(jié)律規(guī)整。肺臟：視診 呼吸運動對稱。觸診 肋間隙無增寬及縮窄，呼吸動度均等，雙肺語音震顫無明顯差別，無胸膜摩擦感。叩診 呈清音，肺下緣位于右側(cè)鎖骨中線第6肋間，肩胛下角線上第10肋間，移動度為8cm。聽診 雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性羅

5、音。語音傳導正常，無胸膜摩擦音。心臟：視診 心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm。觸診 心尖部無震顫、摩擦感，無抬舉性搏動，心尖搏動位置同上。叩診 胸骨扣擊痛陰性，心界不大。心臟相對濁音界如下： 右側(cè)（cm） 肋間 左側(cè)（cm） 2.5 2.02.5 4.03.0 6.0 8.0注：鎖骨中線與前正中線之間距離為8.5cm。聽診 心率80次/分，心律規(guī)整， A2P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。無心包摩擦音。橈動脈 搏動有力，節(jié)律整齊，無奇脈或脈搏短絀、水沖脈，血管壁彈性正常，脈率80次/分。周圍血管征 無毛細血管搏動及槍擊音。腹部視診 腹平坦、對稱。腹壁靜脈無怒張，

6、無皮疹,下腹部臍與恥股聯(lián)合之間可見10cm手術(shù)瘢痕，無胃型、腸型、蠕動波及腫物隆起。觸診 腹壁柔軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張、無振水音及液波震顫，膀胱不脹，肝、脾和腎肋下未觸及。叩診 無移動性濁音，肝濁音界存在。肝上界在右側(cè)鎖骨中線第5肋間，雙側(cè)腎區(qū)無叩擊痛。聽診 腸鳴音23次/分，無血管雜音。肛門與直腸 未查。外生殖器 未查。脊柱 彎曲正常，無畸形，活動度正常，無壓痛或叩痛。四肢 無畸形，杵狀指、趾，無靜脈曲張、肌肉萎縮及骨折，活動正常，無紅腫、壓痛和畸形、關(guān)節(jié)活動不受限。神經(jīng)反射 皮膚劃紋征(-)，腹壁反射存在，二頭肌、膝腱及跟腱反射正常。Hoffmann征(-)，Babinski征(-)，

7、Oppenheim征(-),Kernig征(-)，Brudzinski征(-)。?？魄闆r 無。輔助檢查：血常規(guī)：尿常規(guī)：隨機血糖：糖化血紅蛋白糖耐量試驗+胰島功能+C肽試驗： 0 30 60 120 180Glu(mmol/l): INS(uIu/l): CPT（ng/ml）： 肝功能：腎功能：血脂：離子全項：抗胰島素抗體（*性）、抗胰島素細胞抗體（*性）、抗谷氨酸脫羧酶抗體（*性）乙肝表面抗原：*性。尿微量白蛋白39.82mg/L、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白5.98 mg/L、尿a1微球蛋白17.6 mg/L、2微球蛋白0.6 mg/L正常范圍內(nèi)。尿N乙酰D氨基葡萄糖甘酶23.5U/L。凝血五項正常范圍內(nèi)。

8、心肌酶譜正常范圍內(nèi)。頸部及雙下肢血管彩超：1、右側(cè)鎖骨下動脈斑塊形成；2、雙側(cè)頸總動脈內(nèi)斑塊形成；3、雙側(cè)故總動脈斑塊形成；4、雙側(cè)腘、脛前及足背米粒樣小斑塊形成。頸椎正側(cè)位片：頸椎各椎體未見明顯異常。心電圖：竇性心律，ST-T改變。入 院 診 斷 記 錄 者（簽字蓋章） 審 閱 者（簽字蓋章） 記錄日期 年 月 日病史屬實 患者或家屬簽字（大病例要求請病人簽字確認病情屬實）病 程 記 錄2009-06-17（要求：當班8小時內(nèi)完成首次病程記錄，24小時內(nèi)完成大病例）×××，男， 歲, 因××××××&#

9、215;××5年，加重1個月入院。該病歷特點：1、中年男性，起病緩，病史較長。2、該患5年前無明顯誘因出現(xiàn)×××××××××，無×××××××××，就診于當?shù)蒯t(yī)院，檢查發(fā)現(xiàn)空腹血糖升高，達11.6mmol/L,診斷為“×××，××××××”，口服“二甲雙胍”等藥物控制血糖，空腹血糖控制在 mmol/L mmo

10、l/L之間，餐后2小時血糖在 mmol/L mmol/L之間。1個月前×××××××××（病情變化情況），今日為系統(tǒng)診治來我院，門診以“×××”收入院。病程中精神狀態(tài)較好，伴隨癥狀×××，無××××，無××××，無××××，食欲××，飲食睡眠情況,大小便情況。3、既往否認高血壓，冠心病病史。否認肝炎、結(jié)核病史

11、及接觸史無食物藥物過敏史。4、查體：體溫 ，脈搏 次分，呼吸 次分，血壓 mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，腹型肥胖，自主體位，神志清楚，查體合作。身高 cm，腰圍 cm,體重 kg，體重指數(shù) kg/m2，甲狀腺不大，咽部無紅腫，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清，心率 次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙手平伸震顫陰性。雙下肢無指凹性水腫。5、輔助檢查：暫缺。根據(jù)病人特點，診斷分析如下：1、2型糖尿?。簩χС?不支持的證據(jù)進行分析，故可明確此診斷。2、糖尿病視網(wǎng)膜病變：此病是糖尿病患者最常見眼睛病變，是糖尿病患者失明的主要原因，表現(xiàn)為視力下降明顯。5年前無明顯誘因出現(xiàn)視

12、物模糊，當?shù)蒯t(yī)院診斷為“糖尿病視網(wǎng)膜病變”，故診斷明確。3、××××：××××××××××××。綜上所述，該患初步診斷為：2型糖尿病、糖尿病視網(wǎng)膜病變。（要有鑒別診斷的內(nèi)容，根據(jù)病情逐一排除）診療計劃：擬檢查項目：肝功、腎功、血糖、血脂，心肌酶，胰島素、C-肽分泌功能，胰島自身抗體，血、尿常規(guī)，糖化血紅蛋白，尿微量白蛋白，3日回報；胸部正位片1日內(nèi)完成，腹部彩超3日內(nèi)完成。擬住院天數(shù)：10天；擬住院費用：8000元；擬治療計劃：糖尿病飲

13、食、胰島素降糖、改善微循環(huán)、眼科會診及對癥治療。 醫(yī)生簽字蓋章2009-06-17（入院/出院分別記錄醫(yī)患溝通記錄并簽字）醫(yī)患溝通記錄*主治醫(yī)師與患者及家屬交待病情記錄：根據(jù)該患臨床特征，“2型糖尿病、糖尿病視網(wǎng)膜病變?！痹\斷可明確。目前糖尿病的治療方案是以飲食治療和合適的體育鍛煉為基礎，根據(jù)不同病情予以藥物治療。飲食治療有利于改善高血糖，脂代謝紊亂。主食以粗糧、雜糧為佳，每餐主食二兩，少吃油炸、油煎等高熱量食品，三餐定時定量比例合理，每餐都應含有碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)。有規(guī)律的運動可以減少胰島素的用量，同時達到穩(wěn)定、持久控制血糖的目的。同時運動也可降低血糖、血脂、血液粘稠度。通過運動可增加

14、病人對血糖及血脂的利用，使其血糖血脂有所下降。運動有利于防止和延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，可以減輕肥胖病人的體重，增強體質(zhì)。治療期間還可能出現(xiàn)低血糖反應，應準備適當含糖食物或飲料備用?；颊呒凹覍俦硎局椴⒗斫??；颊呋蚣覍俸炞郑?醫(yī)生簽字： /20090618（每周2次主治醫(yī)師查房記錄，48小時內(nèi)有第1次主治醫(yī)師查房，要對疾病作出初步診斷及鑒別診斷，提出具體治療意見。病例要求入院3天內(nèi)下臨床診斷）主治醫(yī)師查房*主治醫(yī)師查房：患者男性，55歲，口渴、消瘦、雙眼視物模糊5年，血糖控制不佳1個月入院。既往體健。查體：體溫36.0，脈搏80次分，呼吸16次分，血壓120/80mmHg，發(fā)育正常，營

15、養(yǎng)良好，腹型肥胖，自主體位，神志清楚，查體合作。身高173cm，腰圍90cm,體重75kg，體重指數(shù)25.09kg/m2，甲狀腺不大，咽部無紅腫，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清，心率80次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙手平伸震顫陰性。雙下肢無指凹性水腫。輔助檢查：空腹血糖8.34mmol/l，餐后2小時血糖10.1mmol/l，甘油三酯1.84mmol/l，總膽固醇6.36mmol/l,高密度脂蛋白膽固醇0.81mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.64mmol/L，載脂蛋白A1 113.9mg/dl，載脂蛋白B149.9mg/dl，間接膽紅素：20.60umo

16、l/L，尿微量白蛋白100mg/L，糖化血紅蛋白8.1%，尿常規(guī)：尿蛋白1+，腎功正常，心電圖：竇性心律，心電軸不偏，不正常心電圖，心肌勞損，胸片：雙肺紋理增強。體感誘發(fā)電位：雙上肢及雙下肢末梢各項指標均在正常范圍之內(nèi)。四肢多普勒：雙側(cè)踝肱比1.0。腹部彩超：脂肪肝。眼科會診：右眼虹膜表面新生血管，晶體渾濁，視盤色淡，散在出血滲出大量，左眼晶體渾濁，視盤界限請，散在出血滲出。雙眼B超示雙眼玻璃體混濁明顯，雙眼底滲出、出血，球壁不均勻增厚。綜上所述，該患可明確“2型糖尿病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病期、血脂代謝紊亂、脂肪肝”診斷。糖尿病長期高血糖常并發(fā)微血管病變，微血管病變主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎

17、、神經(jīng)、心肌組織，其中尤以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病為著。視網(wǎng)膜病是糖尿病患者最常見眼睛病變，主要表現(xiàn)為視力下降明顯，是糖尿病患者失明的主要原因，常見于病史超過10年的患者。按其發(fā)生發(fā)展分為五期：期：糖尿病初期，腎臟體積增大，腎小球濾過率增高，腎小球內(nèi)壓增高；期：腎小球毛細血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率正?；蜷g歇性增高；期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿；期：臨床腎病，尿蛋白逐漸增高多，可伴有浮腫和高血壓，腎功能逐漸減退；期：尿毒癥。目前治療上暫給予糖尿病飲食、胰島素降糖、改善微循環(huán)、降血脂及對癥治療。繼續(xù)監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素劑量，并防止低血糖反應。眼底病變于眼科預約激光光凝治療。臨床診斷：

18、2型糖尿病 糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病期 血脂代謝紊亂 脂肪肝診斷依據(jù)：男，55歲，×××××××××（主訴癥狀+時間）。查體：體溫 ，脈搏 次分，呼吸 次分，血壓 mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，腹型肥胖。身高 cm，腰圍 cm,體重 kg，體重指數(shù) kg/m2，雙肺呼吸音清，心率 次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無指凹性水腫。輔助檢查：（陽性化驗，電診，放射線等檢查結(jié)果）眼科會診情況：治療原則：糖尿病飲食、餐后適當運動，胰島素降糖、改善微循環(huán)、降血脂及對癥治療。

19、 /200906-20（每周一次副教授以上人員或主任查房記錄，要求記錄疾病的診斷，鑒別診斷，診治意見，疾病相關(guān)診治現(xiàn)狀及最新進展情況等）教授查房*教授查房：患者中年男性，口渴、消瘦、雙眼視物模糊5年，血糖控制不佳1個月入院。病程中始終應用口服降糖藥物，發(fā)現(xiàn)眼底病變5年，此次視力明顯減退。查體：血壓130/80mmHg，身高173cm，腰圍90cm,體重75kg，體重指數(shù)25.09kg/m2，心肺腹無異常，雙下肢無水腫。入院后已給予胰島素泵強化治療控制血糖，眼科會診后見右眼虹膜新生血管，雙眼底微血管瘤及出血、滲出性病變，已于眼科急行眼底激光光凝治療1次。糖尿病特征性的微血管病變主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、

20、腎、神經(jīng)和心肌組織，其中尤以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病為著。視網(wǎng)膜病是糖尿病患者最常見眼睛病變，表現(xiàn)為視力下降明顯，是糖尿病患者失明的主要原因，表現(xiàn)為視力下降明顯。糖尿病病程超過10年，大部分患者合并程度不等的視網(wǎng)膜病變。其按眼底改變可分為六期，分屬兩大類。期：微血管瘤，出血;期：微血管瘤，出血，并有硬性滲出;期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出。以上3期為背景性視網(wǎng)膜病變。期：新生血管形成，玻璃體出血;期：機化物增生；期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，失明。以上三期為增殖性視網(wǎng)膜病變。當眼底出現(xiàn)PDR時，常伴有糖尿病腎病及神經(jīng)病變。嚴格控制糖尿病是防治視網(wǎng)膜病變的基本措施，應努力使空腹血糖及餐后血糖均接近正常水平。若從糖尿

21、病初期就能始終嚴格控制血糖，可顯著推遲視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與發(fā)展。對進展迅速的慢性病變，應盡早使用胰島素。對出血急性期的患者暫不宜活血化瘀，抗血小板，抗凝等治療。故停用銀杏葉提取物（金納多）靜點，也不宜應用阿司匹林治療。于眼科進行的激光光凝治療可以消除眼底新生血管及微血管瘤，防治大范圍的眼底出血發(fā)生。目前患者應用胰島素泵后，空腹血糖控制在5.0mmol/L左右，昨日三餐后2小時血糖分別為12.4mmol/l，7.2mmol/l，5.0mmol/l，血糖控制尚可，繼續(xù)降糖，對癥治療。 /2009-06-23（一級護理隨時記錄病情，且標注時間；二級護理每2-3天記1次病程記錄；三級護理3-5天1次病程

22、記錄，內(nèi)容包括診斷，鑒別診斷，化驗檢查結(jié)果分析，醫(yī)囑更改情況，醫(yī)患病情溝通內(nèi)容等）今日查房：患者一般狀態(tài)良好，仍雙眼視物模糊，無虛汗、心慌等不適感。查體：血壓130/80mmHg，咽部無紅腫，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清，心率80次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無指凹性水腫。為方便患者出院后長期應用胰島素，已改為四次胰島素注射，餐前注射短效胰島素，模擬近餐后胰島素脈沖式分泌，降低餐后血糖，睡前注射長效胰島素，模擬基礎胰島素，控制空腹血糖，注意監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素劑量?；颊呓癯靠崭寡?.1mmol/l，監(jiān)測血糖，防止低血糖反應。根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素劑量

23、。再次請眼科會診：診斷新生血管性青光眼（右），糖尿病性視網(wǎng)膜病變，繼續(xù)光凝治療，腎功能許可給予20甘露醇250ml靜點，該患腎功能正常，故給予甘露醇靜點20090625主治醫(yī)師查房*主治醫(yī)師查房記錄:患者治療期間無心慌、出汗、手抖、饑餓感等低血糖反應。查體：體溫36.6，血壓130/70mmHg，雙肺呼吸音清，心率74次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無指凹性水腫。今日空腹血糖5.6mmol/l，三餐后2小時血糖6.8mmol/l，11.2mmol/l，11.8mmol/l，早餐及午餐后兩小時血糖偏高，患者自述飲食規(guī)律，三餐定時定量，餐后血糖偏高，考慮為

24、餐前胰島素量不足，調(diào)整胰島素劑量，繼續(xù)監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量，預防低血糖反應。20090627教授查房*教授查房：同意目前治療方案。2型糖尿病的病理生理學主要表現(xiàn)為胰島素分泌異常及胰島素抵抗，主要表現(xiàn)為肝糖輸出增加及肌肉攝取葡萄糖減少。近年來研究還表明：2型糖尿病的發(fā)生還與脂肪組織分解作用增強、腸促胰素分泌減少、胰高糖素分泌增加、腎小管重吸收葡萄糖增加以及下丘腦神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)控障礙有關(guān)。2005-2006年我單位參與的全國2型糖尿病住院患者并發(fā)癥調(diào)查發(fā)現(xiàn)：在住院的2型糖尿病患者中約61.8%合并糖尿病神經(jīng)病變，35.7%合并視網(wǎng)膜病變，47.1%合并糖尿病腎病，17.1%合并缺血性心臟病

25、，11.1%合并腦血管病，以及約5%左右合并糖尿病足?；颊攥F(xiàn)應用四次胰島素注射方案，即餐前注射短效胰島素，模擬進餐后胰島素脈沖式分泌，降低餐后血糖；晚餐前注射長效胰島素，模擬基礎胰島素，控制空腹血糖，注意監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素劑量，余治療不變。20090529今日查房：患者現(xiàn)一般狀態(tài)好，近日血糖下降明顯，無饑餓、心慌、大汗等低血糖反應。查體：血壓110/70mmHg，心肺腹無異常。雙下肢無水腫?；颊呓袢湛崭寡?.3mmol/l以上，昨日三餐后2小時血糖4.8mmol/l，7.6mmol/l，5.1mmol/l，患者無明顯低血糖癥狀，血糖控制良好，繼續(xù)監(jiān)測血糖情況，防止低血糖反應發(fā)生。 2009

26、-07-01 主治醫(yī)師查房*主治醫(yī)師查房記錄:患者治療期間無心慌、出汗、手抖、饑餓感等低血糖反應。查體：血壓130/70mmHg，雙肺呼吸音清，心率78次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，雙下肢無指凹性水腫。今日空腹血糖6.6mmol/l，昨日三餐后2小時血糖7.9mmol/l，8.3mmol/l，10.1mmol/l，血糖控制尚可，繼續(xù)根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量，預防低血糖反應?；颊卟∏榉€(wěn)定，明日改三級護理。2009-07-04 今日查房：患者血糖控制較好，無心慌、出汗、手抖、饑餓感等低血糖反應。查體：血壓130/70mmHg，雙肺呼吸音清，心率78次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞

27、及雜音。腹軟，無壓痛，雙下肢無指凹性水腫。今日空腹血糖5.7mmol/l，昨日三餐后2小時血糖13.2mmol/l，11.3mmol/l，8.4mmol/l，早餐及午餐后2小時血糖略高，囑其控制飲食。繼續(xù)根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量，預防低血糖反應。患者屬病情穩(wěn)定的慢性病患者，從今日起病程記錄改為五天一次。 2009-07-07 主治醫(yī)師查房*主治醫(yī)師查房：患者血糖控制較好，無心慌、出汗、手抖、饑餓感等低血糖反應。查體：血壓120/70mmHg，雙肺呼吸音清，心率78次/分，律整，雙下肢無指凹性水腫。為方便患者出院后治療，要求減少胰島素注射次數(shù)，改為諾和靈30R早14u晚9u餐前30分皮下注射，其中

28、30%為短效胰島素，主要降低餐后血糖，70%為中效胰島素，降低第二餐餐后血糖及空腹血糖，同時必須保證中午及時進餐，否則易出現(xiàn)低血糖反應，繼續(xù)監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素治療，并注意防止發(fā)生低血糖反應2009-07-09今日查房：患者一般狀態(tài)良好，雙眼視物模糊明顯好轉(zhuǎn)，治療期間無心慌、出汗、手抖、饑餓感等低血糖反應。查體：血壓110/70mmHg，雙肺呼吸音清，心率80次/分，律整，雙下肢無指凹性水腫。今日空腹血糖6.9mmol/l，血糖控制尚可，病情明顯好轉(zhuǎn)，故準于今日出院。 200907-09出院醫(yī)患溝通記錄*主治醫(yī)師向患者朱作寬交代出院注意事項:出院后繼續(xù)控制飲食，適當運動。每日主食6兩，雞蛋1枚

29、，瘦肉2兩，牛奶半斤，大豆腐2兩，青菜1-2斤，油2勺，鹽5克。餐后半小時適當運動，每次運動半小時左右。規(guī)律應用胰島素，諾和靈R30早16u晚11u餐前30分皮下注射，監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素劑量，防止低血糖反應。每周至少測2天血糖，包括空腹及餐后2小時血糖，每月復查尿常規(guī)。3個月檢查一次糖化血紅蛋白，每年全面檢查一次，包括血糖、血脂、肝功、腎功、尿常規(guī)、血常規(guī)、尿微量白蛋白、眼底、心電。出 院 小 結(jié) 姓名 性別 年齡 出院日期：2009年07月09日 入院診斷 2型糖尿病出院診斷 2型糖尿 糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病腎病期 血脂代謝紊亂 脂肪肝治療結(jié)果 好轉(zhuǎn) 入院主要病情、檢查、治療過

30、程和出院病情摘要： 該患發(fā)現(xiàn)口渴、消瘦、雙眼視物模糊5年，血糖控制不佳1個月入院。查體：體溫36.0，脈搏80次分，呼吸16次分，血壓120/80mmHg，身高173cm，腰圍90cm,體重75kg，體重指數(shù)25.09kg/m2，甲狀腺不大，咽部無紅腫，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清，心率80次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無指凹性水腫。輔助檢查：空腹血糖8.34mmol/l，餐后2小時血糖10.1mmol/l，甘油三酯1.84mmol/l，總膽固醇6.36mmol/l,高密度脂蛋白膽固醇0.81mmol/L，低密度脂蛋白膽固3.64mmol/L，載脂蛋白A1 113.9mg/dl