醫(yī)院感染管理考核細則

1、醫(yī)院感染管理考核細則 2009-05-22 21:54:44| 分類： 醫(yī)院文件制度 | 標簽： |字號大中小 訂閱 編號項目內(nèi)容評分方法扣分標準備注01醫(yī)院感染管理組織和規(guī)章制度科室內(nèi)建立醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制小組，并設(shè)立醫(yī)生、護士各一名作為全院醫(yī)院感染管理網(wǎng)絡(luò)的兼職管理員。兼職管理員為小組成員。1、應(yīng)建立由科主任護士長為組長、秘書的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制小組。2、設(shè)立兼職管理員科室將名單報到醫(yī)院感染管理科備案。3、兼職管理員應(yīng)參加業(yè)務(wù)學習等活動并在本科室進行相關(guān)知識教育，有記錄。1、2、兩項中一項做不到扣一分。3月31日之后仍未做到扣5分且扣款50元。3、兼職管理員一人次未參加年度要求參加的各

2、項相關(guān)業(yè)務(wù)學習活動扣2分，累計扣分6分以上扣款50元?？剖抑v座缺一次記錄扣0.5分。02醫(yī)院感染管理知識繼續(xù)教育醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制小組成員應(yīng)熟悉醫(yī)院感染管理各類法律法規(guī)規(guī)章制度。每月抽查3人進行考試（包括筆試和現(xiàn)場操作），了解科室工作人員對感染管理有關(guān)制度及操作的熟悉狀況。1人次不合格扣1分。同科室累計7人次以上考核不合格扣款50元，扣5分。不參加考試按不合格對待。健全醫(yī)院感染分類教育與培訓制度：新職工崗前培訓不得少于3學時；在職醫(yī)務(wù)人員每年不少于4學時（2分繼教學分）。1、查閱教辦的新職工崗前培訓記錄核對是否參加培訓2、核對繼教登記本是否取得了相應(yīng)的學分。缺1人學分扣0.5分。認真學習并實

3、施醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全制度及重要感染的職業(yè)暴露防護知識及措施每月抽查3人進行考試，考核是否了解職業(yè)安全尤其是感染性疾病的暴露防護措施：（1）是否了解預(yù)防接種。（2）是否知道接觸血液或體液的“標準預(yù)防措施”（3）是否知道呼吸道傳染病預(yù)防中個人防護用品如眼罩、口罩、手套、隔離衣的正確用法（4）是否具有充足個人防護用品（5）是否了解暴露后預(yù)防的措施以及藥物使用方法（包括HIV暴露后基本方案的用藥、HBV暴露后所需的HBIG）（6）其他如化學損傷、射線暴露等防護措施、流程。1人次不合格扣1分，不參加考試按不合格對待。03落實醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定熟悉醫(yī)院感染病例的發(fā)現(xiàn)、確認和報告的程序。按照醫(yī)院感染診斷標準

4、判定醫(yī)院感染病例，確診病例及時上報抽查醫(yī)護人員相關(guān)知識，1人次不合格扣1分。疑似醫(yī)院感染病例的處置程序以及病歷完善對于出現(xiàn)發(fā)熱等可能由感染引發(fā)的癥狀的病例需認真分析原因并做相關(guān)輔助檢查明確或排除診斷不認真分析及相關(guān)輔助檢查不完善1例扣1分，不進行分析1例扣2分按規(guī)定及時報告醫(yī)院感染病例1、由感染管理科對出院病歷和運行病歷進行抽查以便于及時發(fā)現(xiàn)遲報、漏報。2、確診的醫(yī)院感染病例于24小時內(nèi)由管床醫(yī)師報告醫(yī)院感染管理科并詳細填寫報告卡。法定節(jié)假日可順延。由傳染病引發(fā)的醫(yī)院感染應(yīng)按照傳染病報告時限及時報告，法定節(jié)假日報告總值班，由總值班通知區(qū)防疫站和感染管理科進行相應(yīng)處理。醫(yī)院感染病歷遲報7日以內(nèi)扣

5、1分，7日以上扣2分，在出院病例中發(fā)現(xiàn)應(yīng)報未報的病例按漏報處理，扣5分并扣款50元。傳染病超出時限報告則為遲報，扣1分，本院自查時超過7日以上未報病例扣2分并扣款50元。上級部門檢查發(fā)現(xiàn)的未報告病例視為漏報病例，扣5分并視情節(jié)扣款100元以上。環(huán)境微生物檢測達標由細菌室進行環(huán)境微生物檢測超標一次扣1分，連續(xù)檢測仍然超標扣2分。每月扣分不超過3分。各科室以及重點科室醫(yī)院感染管理參照醫(yī)院感染管理規(guī)范（未出新的醫(yī)院感染管理指南之前暫仍參照該規(guī)范），醫(yī)院感染管理辦法，消毒技術(shù)規(guī)范，內(nèi)窺鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范等法規(guī)執(zhí)行。1項違規(guī)扣1分認真執(zhí)行消毒隔離相關(guān)操作由護理部、醫(yī)務(wù)處、醫(yī)院感染管理科共同監(jiān)督違規(guī)1次扣1分。弄虛作假者視情節(jié)扣2-10分，扣款200元2000元。04醫(yī)療廢棄物管理認真執(zhí)行醫(yī)療廢棄物分類管理辦法，做好醫(yī)療廢棄物分類回收工作由總務(wù)處、基建處、感染管理科共同監(jiān)督違反規(guī)定1次扣1分05醫(yī)院感染管理工作配合度積極配合醫(yī)院感染管理科做好醫(yī)院感染管理工作。不斷改進工作。對醫(yī)院感染管理科提出的意見認真組織學習、整改。同一事件累計2