脾臟的應(yīng)用解剖以及脾切除術(shù)

1、 指導(dǎo)導(dǎo)師：尹思能教授 脾臟的應(yīng)用解剖以及脾切除術(shù) 研究生： 羅 超 研究生讀書報(bào)告之Page 2脾（脾（spleen）： 是人體最大的淋淋巴器官巴器官。是深紫色、富含血管的腹腔實(shí)質(zhì)臟器，質(zhì)軟而脆，外覆一層結(jié)締組織被膜，內(nèi)含少量的彈力纖維組織和少量平滑肌組織。脾的形態(tài)不甚規(guī)則，大多數(shù)外脾的形態(tài)不甚規(guī)則，大多數(shù)外形似蠶豆?fàn)?，也有楔形或橘瓣形形似蠶豆?fàn)睿灿行ㄐ位蜷侔晷?、四面體形或三角形等。、四面體形或三角形等。我國正常成年人脾臟體積大小男性約13.368.643.07cm,女性約13.098.023.05cm,重量100250g,病理情況下可增大至正常的十倍至數(shù)十倍。Page 3副脾（副脾（ac

2、cessory spleen）:是指脾以外的呈結(jié)節(jié)狀的脾組織團(tuán)塊，出現(xiàn)率約10%，數(shù)量為15個(gè)不等，有一個(gè)副脾占86.2%。約75%副脾位于脾門及其附近的胃脾韌帶、大網(wǎng)膜內(nèi)或脾血管周圍。副脾的臨床意義：副脾的臨床意義：1、副脾的功能與脾臟相同，通常沒有臨床表現(xiàn)，當(dāng)因脾功能亢進(jìn)（如血小板減少性紫癜、溶血性黃疸）行脾切除術(shù)時(shí)因一并將副脾切除，防止復(fù)發(fā)；2、副脾本身也存在自發(fā)破裂、梗死或蒂扭轉(zhuǎn)的可能，臨床應(yīng)注意與其他急腹癥予以鑒別；3、副脾常被誤診為胃底腫瘤、結(jié)腸腫瘤、胰腺腫瘤、腫大淋巴結(jié)等。副脾也有游走的。Page 4脾位于左季肋區(qū)，第9、10、11肋的深面，人體仰臥時(shí)其長軸與第10肋平行。前端平

3、第1腰椎棘突，位于腋中線后方。后端約在第10胸椎棘突平面靠近脊柱，距后正中線34cm。脾的下緣不超過左側(cè)肋弓，故正常時(shí)不 能觸及，嬰兒的脾較大，有時(shí)在左肋弓下可捫及。脾的位置可因體位和呼吸而變化，站立時(shí)比仰臥時(shí)低約2.5cm。膈面和膈相貼，借膈與左肺、左胸膜腔膈面和膈相貼，借膈與左肺、左胸膜腔及左肋膈隱窩相鄰。臟面前部與胃底、及左肋膈隱窩相鄰。臟面前部與胃底、胃大彎后壁相臨，后部與左腎、左腎上胃大彎后壁相臨，后部與左腎、左腎上腺鄰近，脾門接近胰尾。脾下部與結(jié)腸腺鄰近，脾門接近胰尾。脾下部與結(jié)腸左區(qū)相鄰，下端位于膈結(jié)腸韌帶上方。左區(qū)相鄰，下端位于膈結(jié)腸韌帶上方。Page 5脾是腹膜內(nèi)位器官，由雙

4、層腹膜構(gòu)成的胃脾韌帶、脾腎韌帶、膈脾韌帶和脾結(jié)腸韌帶固定。1.胃脾韌帶（胃脾韌帶（gastriosplenic lig.）為胃大彎上部連至脾門的雙層腹膜結(jié)構(gòu)，上接胃膈韌帶，下續(xù)胃結(jié)腸韌帶，該韌帶上份內(nèi)有胃短動(dòng)、靜脈及淋巴結(jié)，下份有胃網(wǎng)膜左血管和淋巴結(jié)。胃脾韌帶Page 62.脾腎韌帶（脾腎韌帶（splenorenal lig.）為脾門至左腎前面的雙層腹膜，內(nèi)含脾動(dòng)脈及其分支、脾靜脈及其屬支和脾淋巴結(jié)等。有時(shí)胰尾伸入，脾切除時(shí)處理脾蒂血管時(shí)切勿傷及胰尾。脾腎韌帶Page 73.膈脾韌帶（phrenicosplenic lig.）為連接與脾上極與脾之間的腹膜，較窄小，僅見于脾上極向臟面轉(zhuǎn)角處形成的

5、少許腹膜皺襞。在脾大時(shí)，該韌帶比較明顯。膈脾韌帶Page 84.脾結(jié)腸韌帶（脾結(jié)腸韌帶（splenocolic lig.）較短，連接脾下級與結(jié)腸脾曲，脾切除時(shí)注意勿傷及結(jié)腸。脾結(jié)腸韌帶Page 9脾動(dòng)脈（splenic a.）為腹腔干的最大分支。脾動(dòng)脈在網(wǎng)膜囊后壁的后面沿胰上緣左行，依次越過左膈腳、左腎上份和胰尾的前方。經(jīng)脾腎韌帶到達(dá)脾門。依其行程中的毗鄰關(guān)依其行程中的毗鄰關(guān)系，可將脾動(dòng)脈分為系，可將脾動(dòng)脈分為4段段：胰上段、胰段、胰前段：胰上段、胰段、胰前段和門前段。和門前段。Page 101. 胰上段：胰上段：長13cm,位于胰上方，通常先行向下再行向左下的凹向上的彎曲，越過腹主動(dòng)脈前方，

6、行向胰上緣續(xù)為胰段。胰上段發(fā)出左膈下動(dòng)脈、胰背動(dòng)脈、胰橫動(dòng)脈、胃后動(dòng)脈、脾上級動(dòng)脈，偶爾發(fā)出副肝動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈等。Page 112.胰段：胰段：最長，沿胰上緣左行，有的脾動(dòng)脈一小段走行在胰胃實(shí)質(zhì)內(nèi)。在行在行程中可有一個(gè)或數(shù)個(gè)袢狀程中可有一個(gè)或數(shù)個(gè)袢狀彎曲或卷縮成血管環(huán)。彎曲或卷縮成血管環(huán)。脾動(dòng)脈迂曲程度與年齡有關(guān)，老年人最顯著。胰段發(fā)出脾上級動(dòng)脈，胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、胰大動(dòng)脈、胃后動(dòng)脈和胃短動(dòng)脈，也可發(fā)出胃左動(dòng)脈。Page 123.胰前段：胰前段：位于胰尾前方，多分為上、下兩支終動(dòng)脈干（86.12%），再相繼發(fā)出前終動(dòng)脈和最后終動(dòng)脈入脾。該段脾動(dòng)脈可發(fā)出胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、脾上級動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈和胰尾動(dòng)

7、脈等。Page 134.門前段：門前段：為脾動(dòng)脈走行在胰尾與脾門間的部分。如果胰尾很長而伸抵脾門，則此段缺如。Page 145.脾段（splenic segment）：是指每支脾段動(dòng)脈分布的脾組織。每個(gè)脾段由進(jìn)入脾門的脾段動(dòng)脈供應(yīng)，段間動(dòng)脈吻合很少。每段有一支靜脈引流該段的靜脈血，相鄰脾段的靜脈由段間靜脈相連。脾段以4段型多見，即上段、中上段、中下段和下段。上極脾動(dòng)脈出現(xiàn)率13%，下級脾動(dòng)脈為31%，二者同時(shí)出現(xiàn)率為16%。Page 15脾靜脈（splenic v.）：在脾門處由26支終靜脈匯合而成。脾靜脈較直，走行于脾動(dòng)脈下方和胰后面，沿途接受胃短靜脈、胃網(wǎng)膜左靜脈、胃后靜脈、腸系膜下靜脈和

8、來自胰的靜脈，呈直角與腸系膜上靜脈匯合成肝門靜脈。脾靜脈初始段位于脾腎韌帶內(nèi)，與脾動(dòng)脈和胰尾伴行。脾靜脈向右跨左腎及左腎門的前面。Page 16脾小梁和被膜內(nèi)的淋巴管行向脾門，與來自胃低和胃大彎的淋巴管匯合，注入脾門處的脾淋巴結(jié)（splenic lymph node）。脾淋巴結(jié)的輸出淋巴管與脾動(dòng)脈伴行，沿途收納胰淋巴結(jié)，注入脾動(dòng)脈周圍的胰上淋巴結(jié)，然后注入腹腔淋巴結(jié)，最終注入乳糜池。脾雖然是個(gè)淋巴器官，但它不甚一個(gè)淋巴的濾器，所以脾沒有淋巴輸入管，但在脾門處可見淋巴輸出管。脾的淋巴輸出管進(jìn)入脾門處的淋巴結(jié)，再沿動(dòng)脈至腹腔淋巴結(jié)。因此，當(dāng)胰胃或胰體部癌行胰腺切除術(shù)時(shí)，應(yīng)該并一并切除脾。Page

9、17脾的神經(jīng)支配來自脾從。脾從沿脾動(dòng)脈走行和分布，它主要接收腹腔神經(jīng)叢，也接收左腎上腺叢和左膈叢的分支、左膈神經(jīng)終末支有時(shí)達(dá)到膈脾韌帶，故脾臟疾患，有時(shí)出現(xiàn)左肩部牽涉性疼痛。Page 18前言：由于脾臟時(shí)膈實(shí)性的儲(chǔ)血性器官，因此即使脾包膜或脾實(shí)質(zhì)受到輕微損傷，多數(shù)情況下也很難止血。另外，脾腫大時(shí)常與周圍組織形成粘連，若伴有門靜脈高壓，創(chuàng)面有不停的靜脈性滲血，很難止住，往往導(dǎo)致大出血。切除無粘連的正常脾臟是非常簡單的，近年來對這樣的病例已積極開展腹腔鏡下脾切除術(shù)。1.全脾切除術(shù)：通常所說的脾切除術(shù)就是全脾切除術(shù)。2.脾部分切除術(shù)：由于脾切除術(shù)后，可發(fā)生全身性致死性脾切除后感染（脾切除后兇險(xiǎn)感染）

10、（overwhelming post-splenectomy infectiong:OPSI），特別送兒童容易發(fā)生，因此近年來提倡盡可能保脾的脾部分切除術(shù)。有日本的學(xué)者認(rèn)為，為了保留脾臟的免疫功能，必須保留1/41/2的脾臟實(shí)質(zhì)。3.脾修補(bǔ)術(shù)：在外傷性脾破裂中，未損及脾門時(shí)可行此術(shù)式。Page 19Page 20在切除病理性脾臟時(shí)，由于一般都伴有全血細(xì)胞減少、肝功能損傷、出血傾向等因素，因此，術(shù)前要充分掌握具體的病情，對癥處理可望手術(shù)。1.必須注意術(shù)前有無長期使用類固醇激素或免疫抑制劑。2.血小板計(jì)數(shù)：3萬以下時(shí)，有出血傾向。手術(shù)當(dāng)天應(yīng)使血小板升至5萬以上。因脾功能亢進(jìn)而導(dǎo)致血小板減少時(shí)，可輸

11、血小板，因ITP導(dǎo)致血小板減少時(shí)，術(shù)前5天給予r-球蛋白（20g/d*5），可增加血小板的數(shù)量。1.胰漏：脾切除時(shí)，損傷了胰尾，可引起胰漏。2.血栓形成：脾切除后，血小板可一過性的升高，術(shù)后1-2周達(dá)峰值。雖然亦有報(bào)道認(rèn)為血栓形成與脾切除后血小板增多無關(guān)，但一般認(rèn)為血小板超過80萬時(shí)可發(fā)生血栓，應(yīng)給以阿司匹林。門靜脈高壓患者切除脾臟后，門靜脈內(nèi)可有血栓形成，應(yīng)適時(shí)行超聲等檢查。3.脾熱：脾熱指脾切除術(shù)后，沒有明確的感染或其他原因，持續(xù)發(fā)熱38左右，呈馳張熱。4.脾切除術(shù)后全身性兇險(xiǎn)性感染：OPSI的發(fā)生率為2%10&，兒童易患。Page 211.切口的選擇：可選上腹正中切口、左肋緣下切

12、口或上腹L”形切口開腹。Page 222.切斷胃結(jié)腸韌帶，結(jié)扎胃短靜脈和脾胃韌帶：于胃體的中點(diǎn)位置，結(jié)扎、切斷胃網(wǎng)膜動(dòng)靜脈的大網(wǎng)膜分支，打開網(wǎng)膜囊，然后自此向上（賁門）切開胃脾韌帶，雙重結(jié)扎、切斷胃短動(dòng)、靜脈，分離胃和脾。要注意，在脾上級處胃與脾緊貼，此時(shí)若損傷了胃短動(dòng)靜脈可導(dǎo)致大出血。因此，對最靠上方的胃短動(dòng)、靜脈分支不要勉強(qiáng)結(jié)扎、切斷，留待之后處理即可。Page 233.顯露、結(jié)扎脾動(dòng)脈：在胰腺上緣，觸知脾動(dòng)脈搏動(dòng)，剪開胰脾系膜，分離顯露出脾動(dòng)脈，予以結(jié)扎，阻斷入脾血流。這樣，在手術(shù)早期結(jié)扎脾動(dòng)脈后，腫大的脾臟就會(huì)縮小，便于之后的手術(shù)操作。Page 244.切斷脾結(jié)腸韌帶：將脾牽向上方，將

13、橫結(jié)腸牽向下方，仔細(xì)小心的結(jié)扎切斷脾結(jié)腸韌帶，游離脾下極。Page 255.切斷脾腎韌帶：術(shù)者握住脾臟，將其牽向右上方，緊貼脾臟，自下極向上極，一點(diǎn)一點(diǎn)的剪開后腹膜（脾腎韌帶），小心的將脾臟翻向右上方，從后腹膜中分離出來。一般情況下，脾腎韌帶內(nèi)無粗大血管，以手指鈍性分離也不會(huì)出血，但在門靜脈高壓患者中，脾腎韌帶內(nèi)可有豐富的側(cè)支循環(huán)，必須一點(diǎn)一點(diǎn)地結(jié)扎、切斷。在此時(shí)立即縫合，針孔可成為新的出血點(diǎn)，反而會(huì)加重出血，因此對這樣的損傷，可覆以止血海綿，暫時(shí)壓迫止血。和脾膈韌帶Page 266.切斷脾膈韌帶：結(jié)扎、切斷殘留在脾臟外后方的脾腎韌帶和脾膈韌帶后，脾臟就被充分游離了。和脾膈韌帶Page 277.結(jié)扎、切斷最上方的胃短動(dòng)、靜脈分支：此時(shí)，若位于上級最上方的脾胃韌帶還沒有結(jié)扎切斷，可暫時(shí)將脾放回腹腔，結(jié)扎、切斷最上方的胃短動(dòng)、靜脈分支，這樣，就完全切斷胃和脾的連接。Page 288.結(jié)扎、切斷脾動(dòng)、靜脈：脾臟完全從后腹膜游離后，就可將脾臟托