殘疾人康復(fù)服務(wù)檔案-成人康復(fù)

1、編號：殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)檔案（20172020年）姓名山東省泰安市市縣鎮(zhèn)（街道）村（社區(qū)）目錄1、康復(fù)需求調(diào)查表2、康復(fù)服務(wù)記錄3、康復(fù)服務(wù)評估姓名性別男口女口出生日期年月日民族監(jiān)護(hù)人姓名與殘疾人配偶口父母口兄弟姐妹口關(guān)系祖父母口鄰里口其它口聯(lián)系電話家庭住址殘疾人證有口無口婚姻狀況未婚口已婚口離異口喪偶口職業(yè)就t業(yè)口未就業(yè)口務(wù)農(nóng)口文化程度文盲口小學(xué)口初中口咼中（專）口大學(xué)（專）口大學(xué)以上口主要生活來源個(gè)人所得口家庭供養(yǎng)口不定期社會(huì)救助口享受最低生活保障（城市）享受五保供養(yǎng)（農(nóng)村）醫(yī)療保障情況享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)口享受農(nóng)村合作醫(yī)療口得到醫(yī)療、康復(fù)救助口有其它醫(yī)療保險(xiǎn)口費(fèi)用全部自理口生活自理程

2、度完全自理口需他人部分幫助口完全依賴他人幫助口主要?dú)埣惨暳Γ嚎冢た诘鸵暳冢┞犃Γ嚎谘哉Z：口（失語口發(fā)音障礙口其他口）肢體：口（偏癱口截癱口腦癱口截/缺肢口兒麻后遺癥口關(guān)節(jié)疾患口畸形口其他口）智力：口精神：殘疾等級一級口二級口三級口四級口未評定口致殘?jiān)蛑職堅(jiān)颍哼z傳口先天口疾病口藥物中毒口創(chuàng)傷或意外損傷口有害環(huán)境口原因不明口圍產(chǎn)期因素接受熱輻射（桑拿、睡熱炕等）口噪聲口其他口致殘時(shí)間：年月（精神病首次發(fā)病時(shí)間：年月）康復(fù)zls1需求康復(fù)醫(yī)療醫(yī)療診斷口殘疾評定口白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)口人工耳蝸植入口肢體矯治手術(shù)口理療口傳統(tǒng)醫(yī)療口醫(yī)療、康復(fù)護(hù)理口精神病服藥口家庭病床口住院口轉(zhuǎn)診口功能訓(xùn)練視力：盲人定向

3、行走訓(xùn)練口日常生活技能訓(xùn)練口社會(huì)適應(yīng)訓(xùn)練口低視力視功能訓(xùn)練口其它口聽力語言：聽覺言語能力訓(xùn)練口言語矯治口雙語訓(xùn)練口手語指導(dǎo)口其它口肢體：運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練口生活自理訓(xùn)練口社會(huì)適應(yīng)訓(xùn)練口其它口智力：運(yùn)動(dòng)能力訓(xùn)練口感知能力訓(xùn)練口認(rèn)知能力訓(xùn)練口其它口生活自理能力訓(xùn)練口語言交流訓(xùn)練口社會(huì)適應(yīng)能力訓(xùn)練口其它口精神：工（農(nóng)）療口社會(huì)適應(yīng)訓(xùn)練口作業(yè)治療口娛（體）療口其它口輔助器具視力：助視器口盲杖口盲人書寫用具口盲人報(bào)時(shí)用具口聽力語言：助聽器口人工耳蝸口語言訓(xùn)練器具口會(huì)話交流用具口智力：認(rèn)知圖片口認(rèn)知玩具口啟智用具口肢體：生活自助器具口輔助坐、臥、翻身、站立器具口拐杖及助行器具口輪椅、手搖三輪車等代步工具口防褥瘡

4、墊口集尿器具口坐便器具口閱讀書與器具口操作電腦輔助器具口裝配假肢口裝配矯形器口其它器具口精神：文體用品口其它服務(wù)：購買口租借口咨詢口信息口維修服務(wù)口家居環(huán)境無障礙改造口指導(dǎo)制作輔助器口心理服務(wù)心理咨詢口心理治療口家庭成員心理支持口其它口知識普及培訓(xùn)殘疾人口培訓(xùn)親友口家長學(xué)?？谄占白x物口知識講座口公益活動(dòng)口社會(huì)宣傳口其它口轉(zhuǎn)介服務(wù)康復(fù)醫(yī)療口功能訓(xùn)練口輔助器具口心理服務(wù)口信息服務(wù)口知識普及口文化教育口職業(yè)培訓(xùn)口勞動(dòng)就業(yè)口生活保障口家庭無障礙改造口參與社會(huì)生活口其它口其它需求康復(fù)需求調(diào)查表填寫日期：年月日填寫人：3康復(fù)服務(wù)記錄服務(wù)日期服務(wù)情況服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)人員簽字殘疾人或監(jiān)護(hù)人簽字年月日服務(wù)項(xiàng)目：服務(wù)

5、頻次：服務(wù)周期：年月日至年月日年月日服務(wù)項(xiàng)目：服務(wù)頻次：服務(wù)周期：年月日至年月日年月日服務(wù)項(xiàng)目：服務(wù)頻次：服務(wù)周期：年月日至年月日年月日服務(wù)項(xiàng)目：服務(wù)頻次：服務(wù)周期：年月日至年月日年月日服務(wù)項(xiàng)目：服務(wù)頻次：服務(wù)周期：年月日至年月日年月日服務(wù)項(xiàng)目：服務(wù)頻次：服務(wù)周期：年月日至年月日年月日服務(wù)項(xiàng)目：服務(wù)頻次：服務(wù)周期：年月日至年月日年月日服務(wù)項(xiàng)目：服務(wù)頻次：服務(wù)周期：年月日至年月日可另加頁）康復(fù)服務(wù)評估說明：各項(xiàng)康復(fù)服務(wù)每半年評估一次年度殘疾人康復(fù)服務(wù)滿意程度：非常滿意口滿意口不滿意口殘疾人或監(jiān)護(hù)人（簽名）：服務(wù)效果：優(yōu)良口一般口較差口下年度康復(fù)服務(wù)建議（文字描述）評估人（簽名）：評估日期：年度殘疾人康復(fù)服務(wù)滿意程度：非常滿意口滿意口不滿意口殘疾人或監(jiān)護(hù)人（簽名）：服務(wù)效果：優(yōu)良口一般口較差口下年度康復(fù)服務(wù)建議（文字描述）評估人（簽名）：評估日期：年度殘疾人康復(fù)服務(wù)滿意程度：非常滿意口滿意口不滿意口殘疾人或監(jiān)護(hù)人（簽名）：服務(wù)效果：優(yōu)良口一般口較差口下年度康復(fù)服務(wù)建議（文字描述）評估人（簽名）：評估日期：年度殘疾人康復(fù)服務(wù)滿意程度：非常滿意口滿意口不滿意口殘疾人或監(jiān)護(hù)人（簽名）：服務(wù)效果：優(yōu)良口一般口較差口下年度康復(fù)服務(wù)建議（文字描述）評估人（