糖尿病分型學(xué)習(xí)教案

1、會計(jì)學(xué)1糖尿病分型糖尿病分型第一頁，共20頁。n 2.自身抗體檢查：抗體滴度高，發(fā)病(f bng)后可下降，數(shù)年后可轉(zhuǎn)陰。n治療：依賴胰島素。第2頁/共20頁第二頁，共20頁。Addison肌無力，惡性貧血等；第3頁/共20頁第三頁，共20頁。胰腺(yxin)超聲正常；n自身免疫抗體多陰性n治療：胰島素，用量大第4頁/共20頁第四頁，共20頁。糖尿病。第5頁/共20頁第五頁，共20頁。特點(diǎn)：可發(fā)生在任何年齡，但多見于成年人，常在40歲后起??；多數(shù)發(fā)病緩慢，癥狀相對較輕，半數(shù)以上無任何癥狀；不少患者因慢性并發(fā)癥、伴發(fā)病或健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。很少自發(fā)性發(fā)生DKA，但在感染等應(yīng)激情況下也可發(fā)生DKA。常

2、有家族史。臨床上肥胖癥、血脂異常、脂肪肝、高血壓、冠心病、IGT或T2DM等疾病常同時(shí)或先后發(fā)生，常伴有高胰島素血癥，有的患者早期進(jìn)食后胰島素分泌高峰延遲，餐后35小時(shí)(xiosh)血漿胰島素水平不適當(dāng)?shù)纳撸鸱磻?yīng)性低血糖，可成為這些患者的首發(fā)癥狀。第6頁/共20頁第六頁，共20頁。該型糖尿病具有常染色體顯性遺傳病特征, 常三代或三代以上發(fā)病,是胰島B細(xì)胞功能基因異常所致, 臨床表現(xiàn)及血管并發(fā)癥與一般的2型糖尿病相似, 肥胖較同齡人為多, 血糖多在8.8mmol/ L以上, 葡萄糖刺激后胰島素分泌延遲和(或)減低, 與HLA抗原無關(guān)聯(lián), ICA陰性。診斷標(biāo)準(zhǔn): 診斷糖尿病的年齡35歲, 至

3、少5年內(nèi)不需用胰島素,無酮癥出現(xiàn), C肽0. 3nmol/ L, 葡萄糖刺激后0. 6nmol/L,有三代或三代以上顯性遺傳家族史。主要診斷指標(biāo)是、兩條。尤其(yuq)是區(qū)別2型糖尿病和年青人中的2型糖尿病的關(guān)鍵。胰島細(xì)胞(xbo)功能缺陷其他線粒體基因突變糖尿病成年發(fā)病型糖尿?。∕ODY）第7頁/共20頁第七頁，共20頁。A型胰島素抵抗綜合征(type A insulinresistance syndrome, TAIRS)就是由于胰島素受體突變(tbin)或受體后異常導(dǎo)致的一種極度胰島素抵抗?fàn)顟B(tài),繼而引發(fā)一系列生理和病理異常最終產(chǎn)生疾病,主要表現(xiàn)為高雄激素血癥、嚴(yán)重胰島素抵抗和黑棘皮樣變。

4、診斷：對具有高雄激素血癥、嚴(yán)重胰島素抵抗和黑棘皮樣變典型臨床表現(xiàn)的青少年女性患者,無肥胖或脂肪萎縮,伴或不伴糖尿病及多囊卵巢,可初步診斷TAIRS。血清學(xué)檢查要排除胰島素受體抗體和其他自身免疫異常;糖尿病患者普通胰島素和口服降糖藥治療無效。進(jìn)行基因突變篩查,明確胰島素受體基因序列是否存在純合或雜合(z h)突變。常用有PCR擴(kuò)增直接測序、聚合酶鏈反應(yīng)2單鏈構(gòu)型多態(tài)性技術(shù)或cDNA探針雜交等方法。最后,確定突變基因后,進(jìn)行胰島素受體功能的測定已明確。第8頁/共20頁第八頁，共20頁。妖精貌綜合征：矮妖綜合征的發(fā)生(fshng)與胰島素受體功能缺陷有關(guān)。胰島素受體是一種跨膜蛋白，由2個(gè)亞單位和2個(gè)

5、亞單位組成。亞單位是與胰島素結(jié)合的部位，位于細(xì)胞外；亞單位鑲嵌于細(xì)胞膜上，具有酪氨酸激酶的活性。無論亞單位還是亞單位異常均可影響胰島素受體的功能。矮妖綜合征的患者INSR發(fā)生(fshng)突變，使得受體的結(jié)構(gòu)和功能出現(xiàn)異常，影響胰島素生物學(xué)效應(yīng)的發(fā)揮。作為一種常染色體隱性遺傳病，矮妖綜合征的發(fā)病也有其特點(diǎn)。只有當(dāng)患者具有一個(gè)純合突變或同時(shí)具有2個(gè)雜合突變時(shí)才會發(fā)病。那些只有1個(gè)雜合突變的患者通常只表現(xiàn)為糖尿病或糖耐量減退，有些甚至可以沒有糖代謝受損的表現(xiàn)患者常有明顯的宮內(nèi)及出生后發(fā)育遲緩、類似小妖精的特殊面容，如眼距寬、低位耳、厚唇、塌鼻等，同時(shí)還伴有糖調(diào)節(jié)(tioji)受損、高胰島素血癥以及

6、消瘦、皮下脂肪菲薄、多毛等表現(xiàn)，對其診斷一般并不困難。部分患者早期可出現(xiàn)空腹低血糖和餐后高血糖。隨著病情的不斷發(fā)展，患者胰島細(xì)胞功能逐漸衰竭，最終出現(xiàn)酮癥酸中毒或各種并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。第9頁/共20頁第九頁，共20頁。Rabson-Mendenhall綜合征：胰島素受體基因的突變使得RMS患者體內(nèi)胰島素?zé)o法與其受體結(jié)合并發(fā)揮正常生理作用，從而造成嚴(yán)重的胰島素抵抗。在發(fā)病初期，細(xì)胞代償性分泌亢進(jìn)，同時(shí)由于存在胰島素清除障礙，血胰島素水平極度升高。而其空腹血糖往往較低，目前認(rèn)為與肝糖輸出受到抑制有關(guān)。胰島素刺激的外周組織對葡萄糖的利用明顯受阻，因此患者早期即存在餐后高血糖。隨病程進(jìn)展，血胰島素水平

7、進(jìn)行性下降，這與胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)障礙造成的細(xì)胞分泌功能缺陷有關(guān)，慢性的高血糖狀態(tài)也使細(xì)胞功能受損。胰島素水平的迅速下降使其對肝糖釋放及脂肪酸氧化的抑制能力減弱(jinru)，導(dǎo)致持續(xù)的高血糖以及頑固的酮癥。患者對內(nèi)源性或外源性的胰島素均缺乏反應(yīng)，多在青春期死于糖尿病誘發(fā)的酮癥酸中毒和反復(fù)并發(fā)的感染。診斷：(1)首先對于臨床上表現(xiàn)(bioxin)為：高胰島素血癥伴或不伴糖耐量受損；黑棘皮癥、高雄激素血癥、多囊卵巢、不伴有肥胖；血清學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)胰島素受體抗體或其它特異性循環(huán)標(biāo)記物；胰島素及口服降糖藥治療無效的患者應(yīng)考慮為胰島素受體基因突變病，若同時(shí)伴有兒童期發(fā)病、面部皮膚粗糙、松果體肥大、牙發(fā)育異常

8、、生長發(fā)育遲滯、生殖器肥大、腹部膨隆等拋1則可考慮為RMS，尤其牙齒，松果體異常以及生長發(fā)育障礙有助于該病診斷。(2)與此同時(shí)，確診本病還需要基因水平的診斷?？赏ㄟ^PCR擴(kuò)增一直接測序法對患者胰島素受體基因進(jìn)行突變篩查第10頁/共20頁第十頁，共20頁。第11頁/共20頁第十一頁，共20頁。其重量的98%99%由外分泌部分組成, 主要功能為分泌胰液, 而約一百萬個(gè)的胰島廣泛分布(fnb)于全胰腺, 構(gòu)成胰腺的內(nèi)分泌部分, 主要分泌胰島素調(diào)節(jié)血糖。胰液為堿性,含HCO-3 、Cl-Na+K+及大量的胰酶, 正常情況下, 胰液的分泌受神經(jīng)體液因素的調(diào)節(jié), 在機(jī)體眾多平衡因素的作用下, 既要使胰液處

9、于分泌最佳狀態(tài),又要保證胰腺結(jié)構(gòu)和功能的正常, 不受胰酶的破壞,從而發(fā)揮正常的胰腺外分泌和內(nèi)分泌功能。在上述調(diào)節(jié)因素失調(diào)時(shí)含攻擊潛能的胰酶則破壞胰腺自身,導(dǎo)致胰腺內(nèi)、外分泌功能受損, 出現(xiàn)程度不同的胰腺炎表現(xiàn)及糖代謝異常。第12頁/共20頁第十二頁，共20頁。13胰腺(yxin)外分泌疾病胰腺炎急性胰腺炎糖代謝紊亂的嚴(yán)重性和持續(xù)時(shí)間與胰腺損傷(snshng)的程度有關(guān), 約50%的急性胰腺炎患者可出現(xiàn)一過性的高血糖, 但隨著胰腺炎的康復(fù), 2 6周內(nèi)多數(shù)患者高血糖消失, 僅1%5%的患者遺留永久性的DM, 需要短效胰島素治療。胰腺(yxin)腫瘤胰腺癌患者中約一半發(fā)生顯性DM, 另1/ 3存在

10、糖耐量低減, 因?yàn)橐认俚哪[瘤可產(chǎn)生一種特異性的致DM因子:胰淀素( amylin) 。超生理劑量的胰淀素能阻止胰島素的分泌, 誘導(dǎo)胰島素抵抗( 尤其是肌肉組織) , 當(dāng)胰腺腫瘤切除后胰島素抵抗減輕, DM緩解。胰腺癌晚期大量的B細(xì)胞受損也是DM發(fā)生或加重的重要原因。在新近發(fā)生的DM患者, 一旦出現(xiàn)未明原因的體重下降、惡心、腹痛、黃疸時(shí), 應(yīng)引起高度重視, 及時(shí)行CT、MRI 或ERCP檢查, 以免漏診胰腺癌。胰腺切除胰腺切除是治療慢性胰腺炎及胰腺惡性腫瘤的重要手段, 其對糖代謝的影響主要取決于胰腺切除的范圍和部位。全胰腺切除無一例外均發(fā)生DM,胰腺切除80%以上者發(fā)生DM的機(jī)會大于60%, 切

11、除40%80%者約40%發(fā)生DM。因此慢性胰腺炎在選擇保守治療還是手術(shù)治療時(shí),應(yīng)權(quán)衡利弊。胰腺切除后DM的臨床表現(xiàn)與慢性胰腺炎相似, 血糖波動(dòng)幅度大, 易于發(fā)生嚴(yán)重而難以糾正的低血糖, 較少發(fā)生酮癥酸中毒及其DM并發(fā)癥是其特點(diǎn)。尤其需要強(qiáng)調(diào)的是致命的低血糖, 除了與胰高糖素缺乏, 對兒茶酚胺的反應(yīng)減弱等主要原因外, 還與吸收不良、脂肪痢、低體重、飲酒及慢性肝損害等因素相關(guān)。血色病血色病是由于鐵在體內(nèi)貯存異常增多, 肝臟、胰腺、心臟等器官鐵過度沉積造成的疾病。血色病患者鐵在胰腺沉積導(dǎo)致胰腺浸潤也是DM發(fā)生的重要原因。臨床表現(xiàn): 男性多見, 常先發(fā)生DM, 后出現(xiàn)血色病的表現(xiàn)如青銅色皮膚、肝臟腫大

12、、心肌受損、關(guān)節(jié)病變和性腺功能低下等, 血清鐵、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度測定及肝、胰CT、MRT 檢查有助診斷, 肝活檢可確診。治療上, 由于本病有嚴(yán)重的肝臟損害, 且胰島素缺乏與抵抗共存, 故不宜使用口服藥, 應(yīng)予胰島素治療。其它治療還有放血療法和螯和劑去鐵胺等。血色病患者一旦合并DM或肝硬化, 提示預(yù)后差其他胰腺疾病胰腺囊性纖維化患者DM的患病率比普通人群高20倍。好發(fā)年齡為15 25歲, 該病起始表現(xiàn)為胰腺外分泌功能障礙, 但到晚期則影響內(nèi)分泌功能導(dǎo)致DM?；请孱愃幬锟稍谥委煶跗谑褂? 但多數(shù)患者最終需使用胰島素治療。胰腺纖維鈣化性DM( FCPD) 常常發(fā)生于非洲、南美洲和亞洲一些熱帶國

13、家, DM的發(fā)生常繼發(fā)于熱帶鈣化性胰腺炎之后, 其可能的發(fā)病機(jī)理有: ( 1) 營養(yǎng)不良; ( 2) 食物中富含木薯; ( 3) 氧化應(yīng)激; ( 4) 能防止鈣鹽沉積在胰液中的結(jié)石穩(wěn)定素( lithostatine) 分泌異常; ( 5) 胰液中鈣濃度過高; ( 6) 遺傳因素: 在FCPD家族中, HLA-DQBT2 頻率增加。胰管內(nèi)多發(fā)大量的結(jié)石是該病的特征性表現(xiàn)。FCPD的臨床表現(xiàn)變異較大, 主要為營養(yǎng)不良, 反復(fù)發(fā)作的上腹痛及胰腺外分泌障礙導(dǎo)致的癥狀。FCPD的早期可表現(xiàn)為糖耐量低減, 發(fā)生DM后常需胰島素治療, 但較少發(fā)生酮癥酸中毒。第13頁/共20頁第十三頁，共20頁。誘發(fā)機(jī)制誘發(fā)

14、機(jī)制藥物或者化學(xué)物藥物或者化學(xué)物胰島素分泌不足胰島素分泌不足二氮嗪、苯妥英鈉、可樂寧二氮嗪、苯妥英鈉、可樂寧、-干擾素干擾素胰島素分泌不足為主胰島素分泌不足為主伴胰島素作用不足伴胰島素作用不足環(huán)孢素、環(huán)孢素、-受體阻滯劑、苯受體阻滯劑、苯噻嗪噻嗪胰島素作用不足為主胰島素作用不足為主半胰島素分泌不足半胰島素分泌不足 噻嗪、袢利尿劑噻嗪、袢利尿劑胰島素作用不足胰島素作用不足糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥、糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥、甲狀腺激素、某些抗結(jié)核藥甲狀腺激素、某些抗結(jié)核藥（異煙肼）（異煙肼）第14頁/共20頁第十四頁，共20頁。1、抗胰島素受體抗體病 ： 又稱-型胰島素抵抗，系一種伴血中胰島素受體抗體

15、（INSR-Ab）增高的自身免疫病，此種受體抗體阻斷了胰島素與受體的結(jié)合。特點(diǎn)：發(fā)病年齡4060歲，男：女=1:2；臨床(ln chun)變現(xiàn)為胰島素耐藥性糖尿?。挥械目挂葝u素受體抗體陽性；高INS血癥及嚴(yán)重INS抵抗（血中INSR-Ab升高）；黑棘皮病（約80%，且比較嚴(yán)重）、高雄激素血癥等似A型綜合征；常伴其他自身免疫?。s1/3伴SLE或Sjogren綜合征，相關(guān)免疫指標(biāo)異常，ESR增快，-球蛋白升高、ANA（+）及相關(guān)疾病的自身免疫抗體）。2.僵人綜合征（stiffman）：為累及脊索的自身免疫病。其發(fā)病機(jī)制為體內(nèi)存在主要針對中樞神經(jīng)(shnjng)系統(tǒng)的谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體，致

16、中樞神經(jīng)(shnjng)-氨基丁酸能神經(jīng)(shnjng)傳導(dǎo)障礙。本病GAD抗體抗原決定簇與1型糖尿病有所不同。特點(diǎn)：成年起??；無家族史；初起時(shí)為在驚恐、聲音刺激或運(yùn)動(dòng)后成一過性軀干、頸肩肌發(fā)作性痙攣，腰背可成板樣僵硬伴肌痛；肌電圖動(dòng)作電位持續(xù)；無感覺障礙或錐體束征；初報(bào)道的14例中4例伴糖尿病第15頁/共20頁第十五頁，共20頁。染色體畸變(jbin)?。ㄉ臣?xì)胞在減數(shù)分裂中產(chǎn)生差錯(cuò)所致）Downs綜合征：21三體綜合征Klinefelter綜合征：先天性睪丸(o wn)發(fā)育不全Turner綜合征：先天性卵巢發(fā)育不全運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病（三核苷酸重復(fù)序列動(dòng)態(tài)擴(kuò)張突變所致）Friedreich共濟(jì)失調(diào)

17、強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良：肌無力、肌萎縮、肌強(qiáng)直Huntington舞蹈?。何璧甘肿阈靹?dòng)癥，最初出現(xiàn)動(dòng)作笨拙，擠眉弄眼，搖頭聳肩，隨后出現(xiàn)四肢和軀干快速多變的舞蹈樣動(dòng)作，并因情緒緊張而加重間歇性卟啉病（由于紅細(xì)胞尿卟啉原合成的酶I基因突變所致）Wolfram綜合征：尿崩癥（中樞性）、視神經(jīng)萎縮、糖尿病 （1型）、耳聾Prader-willi綜合征：肌張力低下、性功能低下、智力低下 肥胖Laurence-Moon-Biedl綜合征：視網(wǎng)膜色素變性、性功能 不全、智力低下、肥胖、多指趾畸形第16頁/共20頁第十六頁，共20頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)：青春期發(fā)病,一 般多在20歲前起病;進(jìn)行性軀干及四肢共濟(jì)失調(diào);膝踝反射

18、消失;晚期逐漸出現(xiàn) 構(gòu)音障礙、錐體束征、震動(dòng)覺及關(guān)節(jié)位置覺明顯減退(jintu)和四肢無力;2/3患者出現(xiàn)脊 柱側(cè)凸和弓形足等骨骼畸形，以及肥厚性心肌病;少數(shù)患者出現(xiàn)遠(yuǎn)端肌萎縮、視神 經(jīng)萎縮、白內(nèi)障和眼震等;10%患者可伴發(fā)糖尿病。其中,為必要診斷條件, 為次要診斷條件。第17頁/共20頁第十七頁，共20頁。妊娠期胎兒從母體獲得葡萄糖增加，孕期腎血漿流量及腎小球?yàn)V過率均增加，但腎小管對葡萄糖的再吸收率不能相應(yīng)(xingyng)增加，導(dǎo)致部分孕婦排糖量增加，此外，雌孕激素增加母體對葡萄糖的利用。因此，空腹時(shí)孕婦清除葡萄糖的能力較非孕期強(qiáng)。孕婦空腹血糖較非孕婦低，這也是孕婦長時(shí)間空腹易發(fā)生低血糖及酮癥酸中毒的病理基礎(chǔ)。診斷：具有糖尿病高危因素，包括糖尿病家族史、年齡30歲、肥胖、巨大兒分娩史、無原因反復(fù)流產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫綜合征兒分娩史；臨床表現(xiàn)為三多癥狀，或外陰引道假絲酵母菌感染反復(fù)發(fā)作，孕婦體重90Kg，本次妊娠并發(fā)羊水過多或巨大胎兒者，警惕合并(hbng)糖尿病的可能。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿糖測定：陽性者不要僅考慮妊娠期生理性糖尿，應(yīng)進(jìn)一步做空腹血糖檢查及糖篩查實(shí)驗(yàn)。 糖篩查實(shí)驗(yàn)：我國學(xué)者建議在妊娠2428周進(jìn)行GDM篩查，50g葡萄(p to)糖粉溶于200ml水中，5分鐘內(nèi)服完，其后1小時(shí)血糖值7.8mmol/L為糖篩查陽性，應(yīng)檢查空腹