護(hù)理文件書寫培訓(xùn)

1、護(hù)理文件書寫培訓(xùn)教學(xué)目標(biāo)1、了解護(hù)理文件書寫的意義2、了解護(hù)理文件書寫的種類3、熟悉護(hù)理文件書寫要求4、掌握生命體征記錄單的書寫第1頁/共61頁什么是護(hù)理文件書寫 指護(hù)理人員從事護(hù)理工作中獲得的有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成護(hù)理活動(dòng)記錄的行為。第2頁/共61頁護(hù)理文件書寫的意義1、溝通2、評(píng)估患者3、調(diào)查研究4、教學(xué)資料5、考核6、法律依據(jù)第3頁/共61頁護(hù)理文件書寫的種類護(hù)理文件書寫的種類1、體溫單 2、醫(yī)囑單 3、護(hù)理記錄單 4、手術(shù)護(hù)理記錄單5、入院護(hù)理評(píng)估單6、轉(zhuǎn)運(yùn)交接單7、翻身卡8、交班本第4頁/共61頁1、護(hù)理文件書寫一律使用藍(lán)黑水筆。2、護(hù)理文件書寫必須按照客觀、真實(shí)、及時(shí)

2、、準(zhǔn)確、完整的原則，內(nèi)容簡明扼要，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語確切，不得強(qiáng)加主觀評(píng)判。書寫要求書寫要求第5頁/共61頁書寫要求書寫要求3、護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。4、護(hù)理文件書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第6頁/共61頁書寫要求書寫要求5、護(hù)士長或高年制護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書寫護(hù)理文件的責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)用反色筆，注明修改日期并簽名，要求保持原記錄清楚可辨。6、護(hù)理文件原則上由具有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士書寫。實(shí)習(xí)、試用期、進(jìn)修護(hù)士、未取得執(zhí)業(yè)資格護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院的執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改并簽名。第7

3、頁/共61頁書寫要求書寫要求7、護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情變化，對(duì)住院病人按病情需要書寫護(hù)理記錄單。8、手術(shù)室巡回護(hù)士根據(jù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的情況，書寫手術(shù)護(hù)理記錄單。第8頁/共61頁書寫要求書寫要求7、護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情變化，對(duì)住院病人按病情需要書寫護(hù)理記錄單。8、手術(shù)室巡回護(hù)士根據(jù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的情況，書寫手術(shù)護(hù)理記錄單。第9頁/共61頁書寫要求書寫要求9、因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫護(hù)理記錄單的，有關(guān)護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。10、所有護(hù)理文件都應(yīng)妥善保存，不得遺失。第10頁/共61頁一、生命體征記錄單一、生命體征記錄單楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄，均

4、使用藍(lán)色水筆書寫 使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述第11頁/共61頁一、生命體征記錄單一、生命體征記錄單楣欄項(xiàng)目包括： 姓名、年齡、性別、科別、床號(hào) 入院日期、住院病歷號(hào)。 第12頁/共61頁一、生命體征記錄單一、生命體征記錄單一般項(xiàng)目包括： 日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。 第13頁/共61頁一、生命體征記錄單一、生命體征記錄單日期： 第一日應(yīng)填寫年、月、日，如在同一頁中遇到新的月份或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。第14頁/共61頁一、生命體征記錄單一、生命體征記錄單住院天數(shù) ： 自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院 。第15頁/共61頁一、生命體征記錄單一、生命體征記錄單手術(shù)日期或分娩日期：以手術(shù)或分娩次日為

5、手術(shù)(分娩)后第一日如在同一張?bào)w溫單上作第二次手術(shù)，則用分子式表示，第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。自手術(shù)或分娩次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天。第16頁/共61頁一、生命體征記錄單一、生命體征記錄單4042之間的記錄：用紅色筆縱向填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，第17頁/共61頁一、生命體征記錄單一、生命體征記錄單 體溫測量與繪制時(shí)間同步，為26一10141822 口腔體溫以藍(lán)色實(shí)心圓表示“”，藍(lán)色圓珠筆連線 腋溫用藍(lán)色圓圈內(nèi)加叉表示，“ ” 藍(lán)色圓珠筆連線 肛溫用藍(lán)色圓圈內(nèi)加點(diǎn)表示，“”

6、 藍(lán)色圓珠筆連線第18頁/共61頁一、生命體征記錄單一、生命體征記錄單物理降溫用紅“”表示，并用紅色虛線與降溫前體溫相連，體溫不升，用藍(lán)色在35以下敲上“不升”圖章，體溫繪制不連線。脈搏：以紅點(diǎn)“”表示，紅圓珠筆直線連線。 第19頁/共61頁一、生命體征記錄單一、生命體征記錄單 使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以 “”表示。 脈搏短絀時(shí)，應(yīng)兩人同時(shí)測量，心率以紅色空心圓圈表示,“” , 脈率以紅色實(shí)心圓表示， “”，心率與脈率用紅色直線相連。 如果患者“外出”，則體溫繪線不連。H第20頁/共61頁一、生命體征記錄單一、生命體征記錄單呼吸記錄區(qū) 用藍(lán)色水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù) 如每日記錄呼

7、吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。第21頁/共61頁一、生命體征記錄單一、生命體征記錄單 使用呼吸機(jī)的患者，呼吸應(yīng)以藍(lán)色 “ ”表示。 在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸次數(shù)下敲“ ”的圖章第22頁/共61頁一、生命體征記錄單一、生命體征記錄單測量頻次：1、一般住院患者每日下午2點(diǎn)測量體溫1次2、患者體溫37.5及以上時(shí)，每日測量4次，為6:00-10:00-14:00-18:00，直至正常一天后測體溫每曰1次。第23頁/共61頁一、生命體征記錄單一、生命體征記錄單3、如患者體溫39。C以上時(shí)，每4h測量1次，為6:00-10:00-14:00-18:00-22:00-

8、2:00，體溫降至38。C以下后按每日測量4次，直至正常一天后測體溫每曰1次。4、兒科、新生兒測量時(shí)間例外。第24頁/共61頁一、生命體征記錄單一、生命體征記錄單5、病危及I級(jí)護(hù)理病人：每日測體溫4次。6、新病人：從入院起至次日，每天測量體溫4次，以后為每日測1次7、術(shù)前一天測14:00、18:00體溫，手術(shù)病人于術(shù)晨6:00測體溫，術(shù)后起每日測量體溫4次至少連續(xù)三天(手術(shù)日不包括)至體溫正常改為每日測1次，第25頁/共61頁一、生命體征記錄單一、生命體征記錄單 出現(xiàn)體溫、脈搏、呼吸異常，均應(yīng)重新測量，確定無誤后應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系 第26頁/共61頁一、生命體征記錄單一、生命體征記錄單特殊項(xiàng)目欄

9、包括： 血壓、大便、小便、入量、出量、體重、身高、藥物過敏等內(nèi)容。第27頁/共61頁一、生命體征記錄單一、生命體征記錄單1、血壓：記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測量并記錄血壓根據(jù)醫(yī)囑血壓測量的頻次，如qd血壓量、bid血壓測量均在體溫單上體現(xiàn)記錄，特殊血壓測量頻次在護(hù)理記錄單上體現(xiàn)。每周有一次血壓的記錄。第28頁/共61頁一、生命體征記錄單一、生命體征記錄單2、大便：記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)。特殊情況：灌腸后大便以“E”表示。分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便次，11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次大便失禁“”表示，人工肛門“”表示。第29頁/共61頁一、生命體

10、征記錄單一、生命體征記錄單3、小便：記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將24小時(shí)小便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)。特殊情況：尿失禁以“*”表示，留置導(dǎo)尿不計(jì)量以“C”表示，記錄尿量在出量以ml為單位記錄。第30頁/共61頁一、生命體征記錄單一、生命體征記錄單4、入量：記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。5、出量：記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。排泄量【如嘔吐量、痰量、各種引流量（ml）】在相應(yīng)欄內(nèi)記錄。第31頁/共61頁一、生命體征記錄單一、生命體征記錄單6、體重：記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，根據(jù)患者醫(yī)囑測量并記錄，

11、每周有一次體重的記錄。病情重不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。7、身高：記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量并記錄。第32頁/共61頁一、生命體征記錄單一、生命體征記錄單8、藥物過敏：記錄患者藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果 青霉素過敏：每頁體溫單都應(yīng)有記錄 其他藥物過敏：第一頁體溫單只記錄一次。 第33頁/共61頁一、生命體征記錄單一、生命體征記錄單9、其它欄： 可作為需觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄腹圍、各種引流液等。第34頁/共61頁醫(yī)囑種類醫(yī)囑種類1、長期醫(yī)囑：指醫(yī)生開寫醫(yī)囑起，至醫(yī)囑停 止，有效時(shí)間在24小時(shí)以上2、臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（st)，通常只執(zhí)行一次第

12、35頁/共61頁醫(yī)囑種類醫(yī)囑種類3、備用醫(yī)囑:根據(jù)病情需要分為(1)長期備用醫(yī)囑（prn)：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，必要時(shí)用,醫(yī)生注明停止后失效(2)臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos):醫(yī)生開寫醫(yī)囑12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)用,過期未執(zhí)行則失效第36頁/共61頁二、二、 醫(yī)囑單醫(yī)囑單 填全楣欄。 醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上（長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑），并簽全名。第37頁/共61頁二、二、 醫(yī)囑單醫(yī)囑單 長期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑輸入電腦后在執(zhí)行轉(zhuǎn)錄欄簽全名，核對(duì)者在核對(duì)欄簽全名。 臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后在執(zhí)行時(shí)間欄填日期、時(shí)間，并簽全名。第38頁/共61頁二、二、 醫(yī)囑單醫(yī)囑單 在整理手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑時(shí)，分別在長期醫(yī)囑和臨時(shí)

13、醫(yī)囑最后一行下用紅筆劃兩條紅線，并在紅線中注明“術(shù)后醫(yī)囑”、 “轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”。 重整醫(yī)囑時(shí)，在長期醫(yī)囑最后一行下用紅筆劃兩條紅線，并在紅線中注明“重整醫(yī)囑”，若有空格應(yīng)用紅筆從左上到右下頂格劃一斜線。第39頁/共61頁三、入院護(hù)理評(píng)估單三、入院護(hù)理評(píng)估單 記錄方式：劃線處須填寫具體文字內(nèi)容，小方格內(nèi)用打鉤表示肯定。 入院護(hù)理評(píng)估單日班由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)填寫,中、夜班由當(dāng)班護(hù)士填寫，要求在病人入院8小時(shí)之內(nèi)完成評(píng)估和填寫。第40頁/共61頁四、護(hù)理記錄單四、護(hù)理記錄單 一般護(hù)理記錄單一般護(hù)理記錄單要求：1、首次記錄應(yīng)與入院護(hù)理評(píng)估單同步完成2、后續(xù)的記錄頻次為：第41頁/共61頁級(jí)護(hù)理每日3班連續(xù)記錄

14、3天，病情穩(wěn)定后每日記錄1次大手術(shù)病人每日3班連續(xù)記錄3天中手術(shù)病人每日3班連續(xù)記錄2天小手術(shù)病人每日3班連續(xù)記錄1天病情有變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄，出院前記錄出院健康教育情況四、護(hù)理記錄單四、護(hù)理記錄單 一般護(hù)理記錄單一般護(hù)理記錄單第42頁/共61頁四、護(hù)理記錄單四、護(hù)理記錄單 一般護(hù)理記錄單一般護(hù)理記錄單1、病人轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出均在病情欄中注明，蓋交接章、雙簽名。2、凡有病情變化通知醫(yī)生后用藥情況及時(shí)記錄，并記錄效果。3、當(dāng)患者使用止痛措施后，應(yīng)做好疼痛緩解情況記錄，疼痛再次評(píng)估分值繪制在體溫單上4、胃鏡、腸鏡、支氣管鏡、胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等專科診療檢查，當(dāng)班者記錄一次，有病情變化及時(shí)記錄。5、介入

15、治療、輸血記錄三班，有病情變化及時(shí)記錄。第43頁/共61頁四、護(hù)理記錄單四、護(hù)理記錄單重危護(hù)理記錄單重危護(hù)理記錄單 醫(yī)師開具醫(yī)囑：病危、一級(jí)護(hù)理 病情危重，隨時(shí)需要搶救的患者 各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)患者等第44頁/共61頁四、護(hù)理記錄單四、護(hù)理記錄單重危護(hù)理記錄單重危護(hù)理記錄單入量包括： 食物含水量 鼻飼量和飲水量 相應(yīng)時(shí)間內(nèi)靜脈液體的入量出量包括： 尿量 嘔吐量 大便 各種引流液 、滲出液、穿刺液 第45頁/共61頁四、護(hù)理記錄單四、護(hù)理記錄單重危護(hù)理記錄單重危護(hù)理記錄單 除記錄量，還需將其 顏色、性質(zhì)、記錄于病情欄內(nèi) 日班、中班小結(jié)后以藍(lán)筆劃雙線，夜班小結(jié)后以紅筆劃雙線。每班總結(jié)出入量。

16、每天總結(jié)24小時(shí)（7：00次日7：00）出入量。第46頁/共61頁四、護(hù)理記錄單四、護(hù)理記錄單重危護(hù)理記錄單重危護(hù)理記錄單 詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄生命體征 記錄時(shí)間應(yīng)具體到小時(shí),分鐘 每小時(shí)記錄一次，有病情變化及時(shí)客觀記錄，病情、護(hù)理措施及效果應(yīng)與實(shí)際相符。第47頁/共61頁四、護(hù)理記錄單四、護(hù)理記錄單重危護(hù)理記錄單重危護(hù)理記錄單 患者意識(shí) 病情變化 儀器的設(shè)定參數(shù)或模式 管道及引流的性質(zhì) 疾病觀察要點(diǎn) 護(hù)理措施 效果觀察 皮膚情況第48頁/共61頁五、翻身卡記錄要求五、翻身卡記錄要求1、三班交接班做到交、接雙簽名。2、翻身卡只記錄體位變化情況，不記錄皮膚請(qǐng)況，但應(yīng)做到記錄與實(shí)際相符。3、轉(zhuǎn)科時(shí)轉(zhuǎn)出科

17、室必須在翻身卡上劃雙 紅線，在紅線中寫轉(zhuǎn)科。4、轉(zhuǎn)科交接時(shí)做到書面、床旁交班，并雙簽名，如有疑問當(dāng)場提出。第49頁/共61頁六、交班報(bào)告書寫要求 1、各班護(hù)士掌握本班內(nèi)的病區(qū)動(dòng)態(tài)和病情，正確記錄病區(qū)內(nèi)的動(dòng)態(tài)情況。2、所有眉欄及所列項(xiàng)目填寫完整無遺漏。3、內(nèi)容真實(shí)完整，書寫整潔，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。4、日班用藍(lán)黑色墨水筆書寫，中夜班用紅色墨水筆書寫。5、如遇幾個(gè)病人出入院、抽血等，集體交班可用直尺畫記號(hào) “ ”。 第50頁/共61頁小小 結(jié)結(jié) 護(hù)理文件的書寫質(zhì)量反映了護(hù)理工作質(zhì)量,是具有法律效力的重要文件,在一些醫(yī)療糾紛中,護(hù)理文件提供了重要依據(jù)。 護(hù)理記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、真實(shí)，不僅反映了護(hù)理質(zhì)量，

18、也確保了護(hù)理安全，因此，護(hù)理文件的書寫質(zhì)量應(yīng)該引起每位護(hù)士的重視。第51頁/共61頁第52頁/共61頁一、生命體征記錄單一、生命體征記錄單楣欄項(xiàng)目包括： 姓名、年齡、性別、科別、床號(hào) 入院日期、住院病歷號(hào)。 第53頁/共61頁一、生命體征記錄單一、生命體征記錄單住院天數(shù) ： 自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院 。第54頁/共61頁一、生命體征記錄單一、生命體征記錄單 體溫測量與繪制時(shí)間同步，為26一10141822 口腔體溫以藍(lán)色實(shí)心圓表示“”，藍(lán)色圓珠筆連線 腋溫用藍(lán)色圓圈內(nèi)加叉表示，“ ” 藍(lán)色圓珠筆連線 肛溫用藍(lán)色圓圈內(nèi)加點(diǎn)表示，“” 藍(lán)色圓珠筆連線第55頁/共61頁一、生命體征記錄單一、生命體征記錄單呼吸記錄區(qū) 用藍(lán)色水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù) 如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。第56頁/共61頁一、生命體征記錄單一、生命體征記錄單 出現(xiàn)體溫、脈搏、呼吸異常，均應(yīng)重新測量，確定無誤后應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系 第57頁/共61頁一、生命體征記錄單一、生命體征記錄單4、入量：記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。5、出量：記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24