三級評審核心條款及檢查方法(48項)

1、三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則48項核心條款第一章堅持醫(yī)院公益性（4項）1.3.1.1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（）查閱資料（時限為1個年度）1、院長年度目標責任考核方案；2、醫(yī)院年度工作計劃、實施方案、考核辦法與工作總結；3、設立社會服務部門及確定專職人員的相關文件；4、重點扶持受援醫(yī)院一、二級專業(yè)名錄與能力評估報告；5、派出支援人員的階段或年度考核總結、考評結果?！綜】1. 支援下級醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施方案。2. 有專門部門和人員負責下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。3.

2、針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業(yè)中選擇23個重點，實施系統(tǒng)的技術指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4. 參與支援下級醫(yī)院服務納入各級人員晉升考評內(nèi)容。查閱資料（時限為2個年度）1、職能部門每年制訂的對口支援工作檢查督導方案；厶職能部門每半年對受援醫(yī)院進行實地檢查指導報告；3、受援醫(yī)院提供的年度工作量、醫(yī)療質(zhì)量、效益指標考核的統(tǒng)計表，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計表明幫扶效果。訪談調(diào)查詢問相關部門負責人（2個部門），了解其對受援醫(yī)院的業(yè)務工作開展情況及支援工作存在的主要問題的知曉度（可從1個受援醫(yī)院的10個業(yè)務技術指標中抽取5個測試），知曉率100%?，F(xiàn)場核查1、核查受援醫(yī)院進修學習人員的技術

3、檔案；厶抽查5名派到受援醫(yī)院承擔支援任務人員的工作記錄；3核查受援醫(yī)院（至少2所）縣外轉診率W10%;4、核查醫(yī)務人員在受援醫(yī)院的工作業(yè)績與其晉升考評掛鉤的相關資料。B符合“C”，并主管部門加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學科建設、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對受援情況進行實地檢查總結，提高幫扶效果。跟蹤核實醫(yī)院提供案例，說明：1、受援縣醫(yī)院整體達到或相當于二級甲等醫(yī)院水平；2、扶持的重點?？颇荛_展的技術項目與3年前相比，新增技術項目$10項?！続】符合“B”，并通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點?？平ㄔO取得顯著成效。

4、1.4.2.1建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作。（）查閱資料（時限為1個年度）1、醫(yī)院成立應急工作領導小組、明確具體負責職能部門的相關文件；2、明確各部門、各科室、總值班、應急隊員的工作職責與考核辦法的文件；3、醫(yī)院制訂的應急工作程序、啟動程序和響應機制的規(guī)章制度；4、院長參與醫(yī)院應急管理的資料（會議記錄、講話與批示）；5、負責日常應急管理工作職能部門的會議記錄（至少每年召開1次專題會議）；6、醫(yī)院組織醫(yī)務人員開展相關培訓、應急演練或應急實踐的相關資料（照片、影像、評價報告、整改意見）；7、院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室的應急協(xié)調(diào)工作方案；8、醫(yī)院制訂的相關信息報告和

5、信息發(fā)布制度（新聞發(fā)言人制度、新聞發(fā)言人及職責）和已發(fā)布信息的存檔資料。【C】1. 有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。2. 有醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。3. 主管職能部門負責日常應急管理工作。4. 有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。5. 醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。6. 有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。7相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。跟蹤核實醫(yī)院提供案例說明醫(yī)院在信息報告和信息發(fā)布方面的制度執(zhí)行情況，解析醫(yī)院應急隊伍垂直和水平關系圖，包括后勤系統(tǒng)和醫(yī)學裝備部門的支持，證明能確保應急行動的協(xié)調(diào)和高效?，F(xiàn)場核查1、核查醫(yī)院應急

6、管理組織、應急隊伍人員構成是否符合相關規(guī)定，符合率100%;2、抽查總值班在崗、履職情況，合格率100%。訪談調(diào)查測試職能部門管理人員、科主任（各2名）對本部門、本崗位職責、相關規(guī)定了解的情況，知曉率100%。B符合“C”，并1. 有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。2. 有信息報告和信息發(fā)布相關制度。3. 應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應的各個方面，確保應急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學裝備部門的支持。摸擬演練按照醫(yī)院提供的應急演練或應急實踐的實施方案，抽取其中的一部分內(nèi)容，設計場景，模擬啟動應急預案，檢驗應急指揮、部門協(xié)調(diào)、

7、信息報告、人員配置及后勤保障等方面的響應度，符合率$95%?！続】符合“B”，并1有應急演練或應急實踐總結分析，對應急指揮系統(tǒng)的效能進行評價，持續(xù)改進應急管理工作。2有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關部門授權履行信息發(fā)布。1.4.3.1開展災害脆弱性分析，明查閱資料（時限為1個年度）1、醫(yī)院排查出的脆弱性災害風險目錄，并對危害程度、發(fā)生概率分類排序；厶醫(yī)院制訂的階段性風險防范與應對方案，對重點環(huán)節(jié)、重要部位進行防范性檢查、整改情況報告、再評估報告（至少每年一次）3、醫(yī)院發(fā)生的災害性事件的分析報告與整改效果評估報告?！綜】組織有關人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明

8、確應對的重點。確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件及應對策略。（）跟蹤核實醫(yī)院提供案例說明根據(jù)醫(yī)院災害脆弱性分析，協(xié)調(diào)政府有關部門，定期評價與調(diào)整增強醫(yī)院承受能力的策略，落實相關防范措施，每半年至少組織1次應急能力、防范措施落實情況的檢查，提高醫(yī)院應急管理水平，增強應急反應能力。B符合“C”，并有災害脆弱性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應急管理的措施。現(xiàn)場核查1、現(xiàn)場查看1處（個）醫(yī)院排查出的潛在災害危害場所或項目，評估對災害脆弱性與承受能力預測分析的準確度，評價相關措施是否執(zhí)行并有效；、近3年無重大災害性危害事件發(fā)生。訪談調(diào)查詢問職能部門管理人員和醫(yī)、

9、護、技人員各1人，了解開展再培訓與教育的內(nèi)容，知曉率100%。【A】符合“B”，并定期進行災害脆弱性分析，對應對的重點進行調(diào)整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育。1.4.3.2編制各類應急預案。（）查閱資料（時限為1個年度）1、各種專項預案、操作程序、人員職責；2、應急物資清單、應急通訊方式；3、應急手冊（其中有崗位職責、流程）；4、節(jié)假日及夜間應急工作預案?！綜】1根據(jù)災害脆弱性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。2. 制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。3. 有節(jié)假日及

10、夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等?，F(xiàn)場核查1、核查準備的應急物資，呼叫應急電話能隨時接通，并有人應答；2、核查科室與醫(yī)務人員的應急手冊。訪談調(diào)查詢問職能部門、臨床醫(yī)師、護士、藥劑、檢驗員、影像技師、麻醉師、后勤人員各1名（共8名），了解所在崗位相關專項預案與行動程序的知曉情況，知曉率100%。模擬演練從醫(yī)院制訂的各種專項預案中抽取1個預案，模擬場景進行部分演練，合格率100%?！綛】符合“C”，并編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。跟蹤核實醫(yī)院提供案例說明醫(yī)院在進行檢查評估的基礎上，征求部門

11、、臨床科室和衛(wèi)生行政部門的意見，每年修訂總體預案和專項預案，使預案更加具有實用性、可操作性?！続】符合“B”，并定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。第二章醫(yī)院服務（5項）2.3.2.1加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者（）查閱資料（時限為1個年度）1、醫(yī)院制定的規(guī)范急診工作的相關制度、管理辦法；2、醫(yī)院制訂的急診科各崗位職責，其中有明確的檢診、分診職責；3、醫(yī)院制訂的急診工作流程，開展“先搶救、后付費”的工作；4、急診檢診、分診崗位人員排班表排班（可在急診人員排班表中）；5、急危重患者登記本，其中有120急救中心、基層醫(yī)療機構轉診的患者；6、放棄搶救人員登記本（或

12、履行的相關手續(xù)的存根）；7、職能部門檢查記錄【C】1.有專人負責急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。3. 落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。4. 建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機構急診患者轉接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通?，F(xiàn)場核查1、抽查急診搶救患者（2名），核查搶救記錄與病歷資料符合相關規(guī)定，符合率100%;2、抽查已收入院的急診病歷（2份），核對搶救登記、入院、轉診、轉科記錄，符合相關規(guī)定，符合率100%；3、核查急危重癥患者登記本，沒

13、有一起因經(jīng)費原因，放棄搶救情形。B符合“C”，并急診搶救登記兀善，病歷資料兀整，入院、轉診、轉科有病情父接?，F(xiàn)場核查醫(yī)院提供案例說明，利用醫(yī)院急診信息系統(tǒng)，能做到急診與院前、急診與院內(nèi)各相關科室、急診與衛(wèi)生廳行政部門的信息對接；相關功能能符合標準要求，符合率100%?！続】符合“B”，并有急診信息網(wǎng)絡支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達前獲取急救中心轉送或基層醫(yī)療機構轉診患者信息，院內(nèi)相關各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提咼效率。2.3.2.2查閱資料（時限為1個年度）【C】建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中

14、、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規(guī)范。（）1、重點病種的服務流程、搶救規(guī)范。2、醫(yī)院制訂的涉及及重點病種的科室（如骨科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)外科等）的相關職責。3、醫(yī)院制訂是涉及重點病種搶救、會診、優(yōu)先入院流程。4、職能部門對重點病種急診搶救質(zhì)量的檢查記錄、犯規(guī)及督促改進的資料。5、重點病種的急診搶救登記本。6、重點病種的急診搶救分析、總結資料。7、醫(yī)務人員參加相關培訓資料。1. 建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程。2. 有重點病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關規(guī)定。3. 重點病種相關科室及醫(yī)務人員熟悉本科

15、室重點病種急診搶救流程和職責?，F(xiàn)場核查1、抽查2個重點病種的急診搶救登記，記錄內(nèi)容完整、信息準確；2、抽查科室1個季度的重點病種搶救分析、總結報告，能體現(xiàn)分析客觀、措施可行、整改有效；3、核對評審前3年的工作質(zhì)量與數(shù)量的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，說明急診搶救工作質(zhì)量持續(xù)改進.搶救成功率逐年提高。B符合“C”，并有重點病種急診搶救登記、總結、分析、反饋及持續(xù)改進措施。跟蹤核實醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院實施重點病種管理制度，加強急診科與相關科室的協(xié)調(diào)配合，形成急救工作的合力，重點病種搶救能力與水平不斷提高，重點病種的急診搶救成功率明顯提高，取得較好的社會效益。【A】符合“B”，并持續(xù)改進重點病種急診服務有成效。2.6

16、.1.1患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員查閱資料（時限為1個年度）1、醫(yī)院制訂的保障患者合法權益的相關制度。2、醫(yī)院制訂的病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知書文本。3、職能部門的檢查記錄、工作總結與整改效果評估報告。訪談調(diào)查詢問3名醫(yī)務人員（醫(yī)、護、技各1人），了解其對患者權益、知情告知等方面要求的知曉度，知曉率100%?！綜】1有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。2. 醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者或其近親屬、授權委托人進行病情、診斷、醫(yī)療扌曰施和醫(yī)療風險告知的冋時，冃匕提供不同的診療方案。3. 醫(yī)務人員熟

17、知并尊重患者的合法權益。訪談調(diào)查隨機在2個臨床科室，共詢問4名患者或家屬，了解其對病情、診斷、醫(yī)療風險和醫(yī)療措施等方面的知曉度，知曉率100%；現(xiàn)場核查隨機抽取4份住院10天以上的在架住院病歷，查看相關告知是否落實，病程記錄中是否有相關告知內(nèi)容記錄，符合率100%?！綛】符合“C”，并1患者或近親屬、授權委托人對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。跟蹤核實醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院在保障患者及家屬對病情、診斷、醫(yī)療措施【A】符合“B”，并履彳丁告知義務。（）和醫(yī)療風險等方面有知情權與選擇權等方面所做的工作，所取得的成效。持續(xù)改進有

18、成效。2.7.1.1貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（）查閱資料（時限為1個年度）1、醫(yī)院制訂的投訴管理辦法；2、醫(yī)院投訴管理部門與人員職責；3、醫(yī)院投訴處理流程圖.4、職能部門（或投訴接待機構）的投訴處理記錄；5、醫(yī)院主要領導每月聽取投訴情況匯報的記錄；6、投訴處理檔案。【C】1. 有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。2. 有投訴管理相關制度及明確的處理流程。3有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行?，F(xiàn)場核查1. 核查投訴接待室；2. 查看醫(yī)院制訂的“首訴負責制”的落實情況與處置投訴工作實施程序（可抽取1個

19、案例，觀看錄像和記錄，并追蹤受理、接待、答復、處理過程）；3. 抽查臨床、醫(yī)技（各1個）科室的首訴記錄本，查看記錄的職能部門的檢查情況，以及提出的改進措施與效果評價。B符合“C”，并1實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機制。2.有配置完善的錄音錄像設施的投訴接待室。3職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。跟蹤核實醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院實行“統(tǒng)一受理，分類處理”，根據(jù)投訴反映的情況，認真查找工作中存在的問題，及時督促整改，較妥善地處置了投訴，并杜絕類似問題的發(fā)生?！続】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。2.7.1.2妥善處理醫(yī)療糾紛。（）查

20、閱資料（時限為1個年度）1、醫(yī)院制訂的醫(yī)療糾紛處置管理辦法；2、醫(yī)院制訂的醫(yī)療糾紛處置流程圖；3、醫(yī)院明確醫(yī)療糾紛處置部門和人員職責的文件；4、醫(yī)院確認發(fā)言人的文件和相關規(guī)定；5、醫(yī)院與聘請法律顧問、律師事務所所簽訂的協(xié)議、聘書；6、相關工作人員的工作手冊與業(yè)務學習記錄；7、醫(yī)院或科室組織的醫(yī)療糾紛講評、案例分析等講座、培訓資料；8、職能部門的檢杳、總結、反饋與督促整改的資料?！綜】1.有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。2有法律顧問、律師提供相關法律支持。3.相關人員熟悉流程并履行相應職責。訪談調(diào)查1詢問2名醫(yī)院工作人員（專職人員與臨床科主任各1名），了解其對處置醫(yī)療糾

21、紛的相關制度、規(guī)定與各自責任的知曉度，知曉率100%；2.訪談聘請的法律顧問、律師事務所聯(lián)系律師（1名），詢問醫(yī)院處置醫(yī)療糾紛的相關制度、規(guī)定與各自應承擔責任與義務，知曉率100%。跟蹤核實從職能部門的檢查報告中，抽取1個所發(fā)現(xiàn)的問題作為案例，追蹤所提出的整改措施.整改效果。B符合“C”，并1以多種形式對相關員工進行醫(yī)療糾紛案例教育。2職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。跟蹤核實醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)療糾紛的處置更加規(guī)范，醫(yī)務人員防范醫(yī)療糾紛的意識增強。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療糾紛年發(fā)生起數(shù)呈下降的趨勢。【A】符合“B”，并1建立發(fā)言人制度。2.持續(xù)改進有成效。第三章患者安全（4

22、項）3.1.2.1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的-IV.患者實施正確的操作。（）【查閱資料】（時限為1個年度）1. 制訂的查對制度、方法、核對程序。2. 對相關制度落實情況的檢查考核辦法。3. 職能部門的檢查記錄、督查與整改追蹤評價報告?！粳F(xiàn)場核查】現(xiàn)場查看10名醫(yī)務人員（隨機查看，不確定科室、專業(yè)、對象）在執(zhí)行抽血，給藥，輸血和診療操作前使用識別患者身份的方法，符合相關規(guī)定，符合率100%。【訪談調(diào)查】詢問醫(yī)師、護士各2名，了解對制度、辦法與流程的知曉度，知曉率100%?！綜】1. 有標本米集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、

23、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2. 至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3. 相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責?！粳F(xiàn)場核查】1.查看2個病區(qū)醫(yī)務人員執(zhí)行查對制度的情況，符合率100%；2查看科室（臨床、醫(yī)技各抽查1個）對落實查對制度的自查記錄，3.核查職能部門的檢查記錄及督促整改的效果評價?！驹L談調(diào)查】詢問職能部門負責人、病區(qū)主任、護士長各1名，了解督促落實各項查對制度的方法。【B】符合“C”，并1.各科室嚴格執(zhí)行查對制度。2職能部門對上述工作進行督

24、導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！靖櫤藢崱酷t(yī)院至少提供案例說明，醫(yī)院為提高查對制度的執(zhí)行率所采取的措施，由于在診療活動落實了正確的查對方法，有統(tǒng)計數(shù)據(jù)說明，醫(yī)療差錯發(fā)生率呈逐年下降趨勢?！続】符合“B”，并查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。3.3.3.1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（）【查閱資料】（時限為1個年度）1. 手術安全核查與手術風險評估制度與流程；2. 手術安全核查責任人、復核責任人的職責、考核辦法與責任追究辦法。3. 手術室的相關記錄單。4. 職能部門的檢查、評價記錄、整改意見和整改效果評估報告。5. 職能部門每季度對手術核查、手術風險評估執(zhí)行情

25、況檢查的報告。【C】1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。2. 實施“二步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實施前：二方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情冋意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。第二步：手術開始前：三方共冋核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護理人員執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術室前：三方共冋核查患者身份（姓名

26、、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。3. 準備切開皮膚前，手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。4. 手術安全核查項目填寫完整?！粳F(xiàn)場核查】1隨機查看手術室（查3個手術間）實施“三步安全核查”的情況（隨機性核查手術安全核查環(huán)節(jié)的相關內(nèi)容）并對2臺實施的手術風險進行再評估，符合率100%。2.核對2臺實施的手術安全核查單的項目填寫是否正確、完整.符合率100%。B符合“C”，并職能部門對上述工作進行督

27、導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！靖櫤藢崱坎榭绰毮懿块T的檢查記錄，抽取發(fā)現(xiàn)存在問題的1個案例，評價其提出整改意見是否落實.整改效果是否滿意?！粳F(xiàn)場核查】從手術室手術登記本中抽取1個時間段的手術（三類、四類擇期手術）患者的病歷50份，核對手術核查、手術風險評估單，執(zhí)行率100%，差錯率為0。【A】符合“B”，并手術核查、手術風險評估執(zhí)行率100%。3.6.2.1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（）【查閱資料】（時限為1個年度）1. 查看臨床、醫(yī)技科室（臨床、醫(yī)技各1個）的危急值報告記錄本。2. 抽查1個臨床科室對“危急值”項目及內(nèi)容的病例討論記錄本?！粳F(xiàn)場核查】1.抽查2個病區(qū)在架病歷各2

28、份，查看“危急值”報告與處置情況，醫(yī)師有追蹤、處置的病程記錄。2查看危急值報告記錄本（2個病區(qū)）中記錄的2個病例出院病歷（共4份），核查與規(guī)范要求符合度，符合率100%?！驹L談調(diào)查】1、詢問檢驗、影像科室在崗人員各1人，測試對本部門“危急值”項目及內(nèi)容的知曉度，知曉率100%。2、提問2個涉及所在部門的“危急值”項目，評價其有效識別和確認“危急值”的能力.合格率100%?！綜】1醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。2. 接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做

29、好記錄。3. 醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄?！粳F(xiàn)場核查】1. 查看醫(yī)院信息系統(tǒng)是否能夠自動識別、提示危急值功能。2. 演示醫(yī)技科室通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，有文字或語言提示音。B符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示?！靖櫤藢崱酷t(yī)院提供案例說明，網(wǎng)絡系統(tǒng)具備自動監(jiān)控功能，保障危急值能在規(guī)定的時間內(nèi)報告、處置，并能為責任追究和績效考核提供依據(jù)?！続】符合“B”，并有網(wǎng)絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。3.9.1.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）【查閱資料】

30、（時限為1個年度）1. 醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2. 明確相關職能部門職能、職責文件。3. 對醫(yī)務人員開展相關教育與培訓的資料。4年度醫(yī)療安全（不良）事件的記錄本（要求年報告$10件/100張床）。5. 職能部門對每例醫(yī)療安全（不良）事件的分析報告、處理意見。6. 醫(yī)院研究相關工作的會議記錄與院領導的相關批示材料?！驹L談調(diào)查】詢問2名醫(yī)務人員（不分專業(yè)、職稱）.了解其對不良事件報告制度、【C】1. 有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2. 有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3. 有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。4. 每百張床位年報告210件。5. 醫(yī)務人員

31、對不良事件報告制度的知曉率100%。報告途徑、流程的知曉度.知曉率100%?！粳F(xiàn)場核查】1、核查醫(yī)院明確的職能部門及其職能、職責落實情況。2核查職能部門在醫(yī)療安全（不良）事件分析報告中所提出的處理意見的落實情況。3核查年度醫(yī)療安全（不良）事件年報告的件數(shù)$15件/100張床。【訪談調(diào)查】詢問10名醫(yī)院職工（不分部門、崗位、專業(yè)），測試對不良事件報告制度的知曉情況，知曉率100%。B符合“C”，并1. 有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2. 有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。3. 對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4. 每百張床位年報告215件。5. 全院員工對

32、不良事件報告制度的知曉率100%【現(xiàn)場核查】1.演示院內(nèi)網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)。2核查年度醫(yī)療安全（不良）事件年報告件數(shù)$20件/100張床?！靖櫤藢崱酷t(yī)院提供案例說明，醫(yī)院及其職能部門對醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)不斷改進，并實行嚴格管理辦法，核實每條記錄，有效降低漏報率，年漏報率逐年下降。【A】符合“B”，并1. 建立院內(nèi)網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2. 每百張床位年報告220件。3. 持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進（27項）4.3.5.1實行咼風險技術操作的衛(wèi)生技術人員授權制度。（）【查閱資料】（時限為

33、1個年度）1查看醫(yī)院制訂的高風險診療技術操作授權管理辦法、審批程序。2. 查看醫(yī)院提供的高風險診療技術項目目錄。3. 醫(yī)院開展高風險技術操作授權的相關資料。4. 職能部門的檢查報告、督查整改報告、整改效果評估總結。5. 高風險醫(yī)療技術項目操作人員技能考核、能力評估及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫?！綜】1. 有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等咼風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。2. 有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄?！驹L談調(diào)查】1. 詢問相關管理人員（2名），了解其對所在崗位職責、制度等管理方面規(guī)定的知曉度，知曉率100%。2. 詢問從事技術操作的相關人員，了解其對所授權的內(nèi)容與技術

34、風險要求的知曉度，知曉率100%【B】符合“C”，并1.主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權項目。2相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求?！靖櫤藢崱繌穆毮懿块T的檢查記錄中，抽取1個更改授權項目，評價對高風險技術操作授權與行為監(jiān)管的有效性?！粳F(xiàn)場核查】通過醫(yī)院信息系統(tǒng)核查相關資料，數(shù)據(jù)庫內(nèi)的信息及時進行了更新，抽查被授權的2名專業(yè)技術人員數(shù)據(jù)庫的資料，定期進行了相關技能考核與能力資質(zhì)評估?！続】符合“B”，并有醫(yī)療技術項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。4.3.5.2建立相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態(tài)管理。（）【查閱資料】（時限為1個年度）1. 醫(yī)

35、院成立高風險技術操作資格許可授權考評機構的文件。2. 醫(yī)院制訂高風險技術操作資格授權考評與復評標準；3醫(yī)院制訂的資格許可授權管理辦法、明確申請、受理、考核、評估等程序的要求，以及分級管理的原則。4. 醫(yī)院已實施資格許可授權的操作人員名單。5. 職能部門的檢查記錄、評價報告?！綜】1. 有診療技術資格許可授權考評組織。2. 有資格許可授權診療項目的考評與復評標準。3. 申請資格許可授權，應通過考評認定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準。4. 有復評和取消、降低操作權利的相關規(guī)定?！靖櫤藢崱?、醫(yī)院提供案例說明醫(yī)院對診療操作的資格許可授權實行動態(tài)管理，有成效。2.從職能部門的檢查評價報告中

36、，抽取1起復評（或取消）授權的事例，追蹤審核批準、復評（或取消）的程序、考核標準及落實情況，評價實施效果的滿意度100%?！綛】符合“C”，并主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權情況實施動態(tài)管理，有授權管理的完整資料?！粳F(xiàn)場核查】隨機抽查10份實施了手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作病例，核實相關專業(yè)技術人員的資格準入與授權情況，符合率100%?！続】符合“B”，并醫(yī)療技術分級分類管理執(zhí)行良好，無越級手術或未經(jīng)授權擅自開展手術的案例。4.5.7.4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（）【查閱資料】（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：1. 醫(yī)院制訂的控制平均住院日的實施方案

37、、考核辦法；2. 醫(yī)院制定的縮短平均住院具體工作方案；3. 醫(yī)院信息化建設中所采取的相關技術平臺；4. 醫(yī)院實施臨床路徑管理病種平均住院日統(tǒng)計表?！綜】1.對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2有縮短平均住院日的具體措施。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預約檢查、院內(nèi)會診、檢查結果、術前準備等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3.應用“臨床路徑”縮短患者平均住院日?！驹L談調(diào)查】詢問醫(yī)務、護理、后勤、門診部的管理人員（共4名）了解其對醫(yī)院在縮短平均住院日方面所采取的措施及全院各方面動員參與情況，以及通過實施相關措施，目前平

38、均住院日呈下降的具體情況，知曉率100%?！綛】符合“C”，并相關管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施?！粳F(xiàn)場核查】核對評審前一年度的平均住院日W15天，與評審當年度相比，平均住院日下降至少三1天。【A】符合“B”，并平均住院日達到控制目標。4.5.7.5對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。（）【查閱資料】（時限為1個年度）查看：1. 醫(yī)院制訂的住院病例質(zhì)量管理與評價辦法；2. 抽取2個臨床科室的評價、分析記錄（4例）；3. 抽取2個臨床科室中現(xiàn)住院時間超過30天患者的病歷（4份）了解全院大查房的情況；4. 職能部門的檢查記錄與分析報告?！綜】1. 對住院時間超過30

39、天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。2. 科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。3. 有主管部門監(jiān)管【跟蹤核實】從職能部門對住院時間超過30天患者的督促檢查記錄中，抽取1個事例作為案例，評估檢查過程，檢查內(nèi)容與整改效果評估，整改有效率100%【B】符合“C”，并：主管部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施?！粳F(xiàn)場核查】抽查2例超過30天住院患者，了解其診治的經(jīng)過，評價其住院管理的質(zhì)量，是否存在質(zhì)量管理方面的缺陷?！驹L談調(diào)查】詢問2個臨床科室的科主任對超過30天住院患者在持續(xù)改進住院管理質(zhì)量要采取哪些具體措施，知曉率100%。【A】符合“B”，并根據(jù)

40、對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質(zhì)量。4.6.8.2醫(yī)院對手術科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。（）【查閱資料】（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的相關資料、統(tǒng)計數(shù)據(jù)、趨勢圖（可以為電子版）：1手術科室（抽2個）質(zhì)量與安全指標及手術質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)；2.2個重點手術科室住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非預期再手術例數(shù)、平均住院日與平均住院費用；3手術科室（2個）手術后并發(fā)癥例數(shù)，其中擇期手術后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)病率；4.全院所有手術科室評

41、1年度手術后感染例數(shù)（按“手術風險評估表”的要求分類）；5單病種（本標準第七章所列病種中的2個）過程（核心）質(zhì)量管理有關資料；6. 全院手術科室評審前1年度發(fā)生醫(yī)療差錯事故的例數(shù)（含自動上報或未上報的）；7. 職能部門每季度對手術科室質(zhì)量與安全指標的分析報告（抽2個科室）?！綜】1. 醫(yī)院對手術科室有明確的質(zhì)量與安全指標，建立手術質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非計劃重返再次手術例數(shù)。（2）手術后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術后感染例數(shù)（按“手術風險評估表”的要求分類）。（4）圍術期預防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。2. 定期分析本科室手術質(zhì)量與安全

42、指標的變化趨勢，衡量本科室的手術治療能力與質(zhì)量水平?！靖櫤藢崱酷t(yī)院提供案例說明，醫(yī)院組織對相關數(shù)據(jù)分析，查找所反映的問題，并采取了針對性的改進措施，取得了較好的效果?！綛】符合“C”，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，米取有針對性的改進措施?！粳F(xiàn)場核查】1核查醫(yī)院月度手術科室質(zhì)量與安全控制分析報告，評價月指標數(shù)據(jù)的分析結論，評判其提出改進意見是否具有針對性，有無實際效果，縱向比例各項指標（醫(yī)院需提供各項質(zhì)量與安全指標的數(shù)據(jù)）呈現(xiàn)正變化趨勢?！続】符合“B”，并各項質(zhì)量與安全指標呈正向變化趨勢。4.6.8.3有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（）【查閱資料】時限為1個年度）1. 醫(yī)院制

43、訂的“非計劃再次手術”相關制度、規(guī)定與流程；2. 手術科室質(zhì)量評價考核方案、手術醫(yī)師資格認定與手術授權管理辦法；3. 相關人員培訓資料。【C】1.有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。2將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質(zhì)量評價的重要指標。3. 把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫(yī)師資格評價、再授權的重要依據(jù)。4. 對臨床手術科室醫(yī)師與護理人員培訓。【跟蹤核實】從職能部門的監(jiān)測分析報告中，抽取1個檢查發(fā)現(xiàn)的問題（或分析提出的），追蹤其督促整改的情況，整改有效率100%【B】符合“C”，并主管部門對“非計劃再次手術”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。【現(xiàn)場核查】核查職能部門的“非計劃再次手術”

44、原因分析報告（每半年一次）核查分析報告中所提出的整改措施是否落實，評判其措施是否起到非計劃再次手術的目的，醫(yī)院提供評審周期內(nèi)每年“非計劃再次手術”統(tǒng)計數(shù)據(jù)作為評審依據(jù)之一?！続】符合“B”，并有效控制非計劃再次手術，持續(xù)改進有成效。4.7.5.1麻醉后復蘇室合理配置，管理措施到位。（）【查閱資料】（時限為1個年度）1麻醉復蘇室床位設置與設備設置平面示意圖。2. 麻醉復蘇室醫(yī)護人員配備一覽表。3. 復蘇室每床配備設備、藥品清單。4. 人員培訓資料5.設備定期維護記錄【現(xiàn)場核查】核查麻醉復蘇室設備設施是否達到評審標準的要求?！綜】1. 麻醉后復蘇室床位與手術臺比不低于1:3。2. 麻醉復蘇室配備醫(yī)

45、護人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。3. 復蘇室每床配備吸氧設備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護設備，復蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設備等，滿足需求?！究荚嚳己恕?. 現(xiàn)場考核1名麻醉醫(yī)師的操作（1項），評價為優(yōu)良。2. 測試麻醉復蘇室的醫(yī)護人員（各1名）麻醉復蘇“三基”理論知識，均達到合格要求?！粳F(xiàn)場核查】抽查2臺設備，測試完好率100%B符合“C”，并1. 對麻醉復蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。2. 對設施設備進行定期維護?！粳F(xiàn)場核查】核查設施設備配置情況，配置符合要求100%。【跟蹤核實】抽取1項麻醉復蘇室的管理措施，追蹤落實情況?！続】符合“B”，并

46、配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。4.7.5.2有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。（）【查閱資料】（時限為1個年度）1、醫(yī)院制訂的麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程；2、轉入，轉出的患者有交接記錄本；3，轉出的患者有評價標準（全身麻醉患者Steward評分）；4。查看科室提供的定期自查、分析、整改總結材料；5職能部門定期檢查、督促整改的材料?！綜】1有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。2. 患者在復蘇室內(nèi)的監(jiān)護結果和處理均有記錄。3. 轉出的患者有評價標準（全身麻醉患者Steward評分），評價結果記錄在病歷中。4. 有患者轉入、轉出麻醉復蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。5. 準確記錄患者進、出麻

47、醉術后復蘇室的時間。374.8.4.3有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。（）4.9.1.1重癥醫(yī)學科布局、設備設施、人力資源配置符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）的基本要求。（）【跟蹤核實】1. 從科室自查分析報告中，抽取所發(fā)現(xiàn)的1個問題，追蹤評價過程，所采取的整改措施及整改的效果，整改有效率100%;2。從職能部門的檢查記錄中，抽取所發(fā)現(xiàn)的1個問題，追蹤督促整改的情況，整改有效率100%。B符合“C”，并1科室定期自查、分析、整改。2主管部門進行檢查、反饋，有改進措施。【現(xiàn)場核查】抽取術后進入麻醉復蘇室病例10份，核

48、查患者的監(jiān)護和處理記錄，記錄完整率100%?！続】符合“B”，并患者的監(jiān)護和處理記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率100%?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：1. 醫(yī)院制訂的急診搶救（會診）管理考核辦法，其中明確了會診的時限；2. 醫(yī)院組織對相關人員進行培訓的資料；3.職能部門的檢查記錄?！綜】1. 醫(yī)院有急診搶救和會診的相關制度。2. 有明確的會診時限規(guī)定。3相關科室與人員均能知曉與遵循?！靖櫤藢崱繌穆毮懿块T的檢查記錄中，抽取1個事例作為案例，追蹤職能部門對違反相關規(guī)定的處置意見及執(zhí)行情況，評價改進措施是否落實。【B】符合“C”，并主管部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進

49、措施。【現(xiàn)場核查】抽查急診住院患者的急診病歷5份，評價其急診會診人員的資質(zhì)、時限（95%以上會診可在30分鐘內(nèi)獲得），并對對會診質(zhì)量進行評估?！続】符合“B”，并有會診實施記錄，會診人員具備相應資質(zhì)，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整，持續(xù)改進會診質(zhì)量?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1. 醫(yī)院設置重癥醫(yī)學科的文件。2. 查看重癥醫(yī)學科布局平面圖。3. 重癥醫(yī)學病房（ICU）配置設備設施清單。【現(xiàn)場核查】1. 現(xiàn)場核查布局、病房配置設備設施；2. 現(xiàn)場查看醫(yī)院信息系統(tǒng)設施與系統(tǒng)（必配影像醫(yī)用閱片機）?！粳F(xiàn)場核查】1. 現(xiàn)場核查床使用面積、床間距和相關建筑布局符合評審標準要求；2. 現(xiàn)場抽查至少2臺件

50、設備，處于完好狀態(tài)；3. 查看信息系統(tǒng)支付醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控功能；4. 查看維護工作人員的設備維護手冊?！靖櫤藢崱酷t(yī)院提供案例說明，重癥醫(yī)學科與手術室、輸血科、影像科等科室協(xié)調(diào)配合，能及時提供相關服務與支持?！綜】1. 重癥醫(yī)學科布局合理，病房配置設備設施符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）的基本設備要求。2. 信息系統(tǒng)有檢驗、影像等醫(yī)技檢查信息的及時傳遞。B符合“C”，并1. 重癥醫(yī)學科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個單間。2. 有專人負責設備維護，設備、設施處于備用完好狀態(tài)。3. 信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能?！続】符合“B”，并重癥醫(yī)

51、學科與手術室、輸血科、影像科等緊密相關科室距離半徑短，為患者診療提供及時支持。【C】1. 重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的比例2%5%。2. 醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.8:1，護士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.53:1。3. 保持適宜的床位使用率，每天至少應保留l張空床以備應急使用。4. 醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)培訓，掌握重癥醫(yī)學的基本技能要求，具備獨立工作能力。【B】符合“C”，并1. 重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的比例大于5%且小于8%。2. 科主任具有副高級專業(yè)技術職務任職資格。3. 護士長具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格?！続】符合“B”，并1.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的比例達到8%。2科主任具有主任醫(yī)

52、師資格。4.9.2.1有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（）【查閱資料】（時限為1個年度）1. 醫(yī)院制訂的重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責；2. 抗菌藥物使用與管理的規(guī)定；3. 儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程；4. 相關人員進行相關培訓的資料。5. 重癥監(jiān)護患者入住、出科指征；6. 重癥監(jiān)護患者疾病嚴重程度評估（危重程度評分）辦法；【訪談調(diào)查】詢問在崗醫(yī)護人員（各1名），了解對相關制度、職責、規(guī)范及標準、流程的知曉度，知曉率100%?！綜】1. 有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程。2

53、. 有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程。3. 對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估。4. 有抗菌藥物使用與管理的相關規(guī)定。5. 有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。6. 有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓。工作人員知曉相關崗位職責和履職要求?！靖櫤藢崱?從科室提供的定期質(zhì)量評價資料中，抽取1個事例作為案例，評價科室質(zhì)量評價是否定期開展、評價的水平；2.從職能部門檢查、評價材料中，抽取所發(fā)現(xiàn)的1個問題作為案例，追蹤整改過程，評價整改是否有效。B符合“C”，并1. 科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價。2. 主管部門履行監(jiān)管職責?！粳F(xiàn)場核查】從科室病人登記本中，隨機

54、抽取10個病歷：1核查是否符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）中規(guī)定的收治、轉出標準符合率$90%;2. 核查抗菌藥物使用是否符合抗菌藥物臨床應用值得原則，合理使用率$90%;3. 核查對患者病情評估是否嚴格按疾病嚴重程度評估標準執(zhí)行，評估準確率100%。【A】符合“B”，并1. 轉入轉出患者與標準的符合率三90%。2. 抗菌藥物合理使用率三90%。3. 疾病嚴重程度評估率達100%。4.15.5.1抗菌藥物管理有適當?shù)慕M織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施。（）【查閱資料】（時限為1個年度）1.查看醫(yī)院成立抗菌藥物管理組織機構的文件、實施方案，并明確了各崗位

55、的職責。2.院長參加抗菌藥物管理檢查和會議的記錄。3. 醫(yī)院與科室簽訂的抗菌藥物合理應用責任狀。4. 醫(yī)院下達的各臨床科室抗菌藥物應用控制指標。5. 醫(yī)院對全院抗菌藥物臨床應用的監(jiān)測與評價方案。6. 相關培訓資料。【C】1. 藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。2. 召開抗菌藥物管理小組會議三4次/年。3. 有全院抗菌藥物臨床應用的管理、監(jiān)測與評價制度。4. 對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓?！粳F(xiàn)場核查】1.核查向國家、省級監(jiān)測網(wǎng)實時網(wǎng)上報送情況。2抽查定期抗菌藥物臨床應用監(jiān)測報告與評價分析報告。3.醫(yī)院每季度醫(yī)療質(zhì)量考核分析報告中有關抗菌藥物使用情況的考核內(nèi)容?！驹L談調(diào)查】