2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的經(jīng)驗性用藥品種選擇

1、2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則經(jīng)驗性用藥選擇疾病名稱感染常見病原體經(jīng)驗性用藥抗菌藥物急性細菌性上呼吸道感染病毒；病程多為自限性；一般不需使用，抗菌藥物僅限于出現(xiàn)細菌感染癥狀，如咳膿痰或流膿涕、白細胞增高等時才應(yīng)用。急性細菌性咽炎及扁桃體炎A組溶血性鏈球菌，少為C組或G組溶鏈球青霉素G；口服：阿莫西林。口服：四環(huán)素、氟喹諾酮類、大環(huán)酯、頭一、頭二急性細菌性中耳炎肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌常見;少見A組溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等?？诜喊⒛髁?-克拉維，頭二。用藥3天無效者考慮耐青肺鏈球菌，可選用大劑量阿莫西林/克拉維酸口服或頭抱曲松靜滴急性細菌性鼻竇炎肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌

2、常見；少見卡他莫拉菌、厭氧菌、金黃色葡萄球菌、A組溶血性鏈球菌及革蘭陰性桿菌。初始阿莫西林/克拉維酸-而后藥敏試驗結(jié)果調(diào)整。局部用血管收縮藥急性氣管一支氣管炎病毒。少見肺炎支原體、百日咳博德特菌或肺炎衣原體。以下情況可予抗菌藥物治療：75歲以上的發(fā)熱患者；心力衰竭患者；胰島素依賴性糖尿病患者；嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。大環(huán)酯類、多西環(huán)素或氟喹諾酮類慢性阻塞性肺疾病急性加重流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌，肺炎支原體相對少見?？紤]銅綠假單胞菌感染可能：最近住院史；經(jīng)常（每年4次）或最近3個月使用抗菌藥物；病情嚴重（FEV1V30%預(yù)計值）；既往急性加重時曾分離出銅綠假單胞菌；有結(jié)構(gòu)性肺病（如支氣

3、管擴）；使用糖皮質(zhì)激素者。中、重度COPD：阿莫西林/克拉維酸第二、三代頭抱菌素、左氧氟沙星、莫西沙星、阿莫西林/克拉維酸、頭抱曲松、頭抱噻肟左氧氟沙星、莫西沙星。有伴銅綠危險因素：左氧氟沙星抗假單胞菌B-酰胺類（頭抱他啶、頭抱吡肟、B-酰胺類/B-酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類等）土氨基糖苷類或環(huán)丙沙星、左氧氟沙星支氣管擴合并感染常見銅綠假單胞菌和流感嗜血桿菌，其次肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌，少見星形諾卡菌、曲霉、木糖氧化產(chǎn)堿桿菌及分枝桿菌等。銅綠假單胞菌感染危險因素參見慢性阻塞性肺疾病急性加重；盡量選用支氣管滲透性良好并且能強效減少細菌負荷的抗菌藥物無銅綠假單胞菌感染危險因素：阿莫西林/克拉維酸

4、、左氧氟沙星，莫西沙星、第二、三代頭抱菌素、阿莫西林/克拉維酸、頭抱曲松、頭抱噻肟、莫西沙星、左氧氟沙星。有銅綠假單胞菌感染危險因素：左氧氟沙星，環(huán)丙沙星、抗假單胞菌B-酰胺類（頭抱他啶、頭抱吡肟、B-酰胺類/B-酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類等）土氨基糖苷類或環(huán)丙沙星，左氧氟沙星社區(qū)獲得性肺炎青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等青霉素；阿莫西林；多西環(huán)素、米諾環(huán)素；第一代或第二代頭抱菌素；呼吸喹諾酮類*老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等第二代頭抱菌素（頭抱咲辛、頭抱丙烯、頭抱克洛等）單用或聯(lián)合大環(huán)酯類；

5、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦單用或聯(lián)合大環(huán)酯類；呼吸喹諾酮類需入院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體第二代頭抱菌素單用或聯(lián)合四環(huán)素類、大環(huán)酯類靜脈給藥；靜脈滴注呼吸喹諾酮類；阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦單用或聯(lián)合四環(huán)素類、大環(huán)酯類靜脈給藥；頭抱噻肟、頭抱曲松單用或聯(lián)合四環(huán)素類、大環(huán)酯類靜脈給藥頭抱曲松或頭抱噻肟聯(lián)合大環(huán)酯類或喹諾酮類需入住ICU的重癥患者：A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球靜脈給藥；靜

6、脈滴注呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦單用或聯(lián)合大環(huán)酯類或喹諾酮類靜脈給藥；厄他培南聯(lián)合大環(huán)酯類靜脈給B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素：A組常見病原體+銅綠假單胞菌具有抗假單胞菌活性的B-酰胺類抗菌藥物（如頭抱他啶、頭抱吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合大環(huán)酯類或環(huán)丙沙星，左氧氟沙星靜脈給藥，必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎）急性單純性上、下尿路感染病原菌80%以上為大腸埃希菌；而復(fù)雜性尿路感染的病原菌除仍以大腸埃希菌多見，也可腸球菌屬、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌；醫(yī)院獲得性尿路感染的病原菌尚有葡萄球菌屬、念珠菌

7、屬等膀胱炎（非孕婦）大腸埃希菌、腐生葡萄球菌、腸球菌屬首選；SMZ/TMP或咲喃妥因或磷霉素氨丁三醇或阿莫西林/克拉維酸;可選：頭抱氨芐或拉定膀胱炎（孕婦）大腸埃希菌、腐生葡萄球菌、腸球菌屬宜選：咲喃妥因1或頭抱克肟；可選：磷霉素氨丁三醇或阿莫西林/克拉維酸急性腎盂腎炎大腸埃希菌等腸桿菌科細菌、腐生葡萄球菌、腸球菌屬宜選：氨芐西林或阿莫西林或第一、二、三代頭抱菌素。可選：哌拉西林/他唑巴坦或氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸或氟喹諾酮類2或碳青霉烯類反復(fù)發(fā)作尿路感染大腸埃希菌等腸桿菌科細菌、腐生葡萄球菌、腸球菌屬宜選：哌拉西林/他唑巴坦或氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸。可選：咲喃妥因或

8、磷霉素或氟喹諾酮類2或碳青霉烯類。備注：大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率達50%以上。碳青霉烯類用于重癥或伴血流感染者。細菌性前列腺炎非復(fù)雜性急性細菌性前列腺炎（無冶游史）大腸埃希菌等腸桿菌B-酰胺類/B-酰胺酶抑制劑，第二、三代頭抱菌素，SMZ/TMP非復(fù)雜性急性細菌性前列腺炎，小于35歲（有冶游史）淋病奈瑟菌、沙眼衣原體頭抱曲松聯(lián)合多西環(huán)素或米諾環(huán)素慢性細菌性前列腺炎腸桿菌科細菌、葡萄球菌、腸球菌、銅綠假單胞菌等SMZ/TMP哌拉西林/他唑巴坦。次選：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星。備注：療程46周。關(guān)注有無前列腺結(jié)石或尿液返流血流感染（BSI）的感染途徑，和對應(yīng)的常見病原體以及病原體治療（本章無經(jīng)驗性

9、治療）根據(jù)感染入侵途徑和誘因分類按發(fā)病場所分為：社區(qū)獲得性、醫(yī)院獲得性，按有否原發(fā)疾病分原發(fā)性、繼發(fā)性。按有否復(fù)雜因素分非復(fù)雜性和復(fù)雜性。非復(fù)雜性血流感染指血培養(yǎng)陽性，無心膜炎，無人工裝置，血培養(yǎng)于治療后24日轉(zhuǎn)陰，經(jīng)有效治療后72h退熱，無遷移性感染灶患者。不符上述者為復(fù)雜性治療原則：一旦高度懷疑BSI，即按患者原發(fā)病灶、免疫功能狀況、發(fā)病場所及流行病學(xué)資料綜合考慮其可能的病原，經(jīng)驗性選用，宜選用殺菌劑并靜脈給藥，必要時聯(lián)合用藥。獲病原菌后進行藥敏試驗，按經(jīng)驗治療效果及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌方案。去除感染誘因，如移除導(dǎo)管、輸液港，膿液引流，梗阻解除，清創(chuàng)等外科傷口，蜂窩織炎癤，燒傷創(chuàng)面感染金黃

10、色葡萄球菌甲氧西林敏感株：苯唑西林或氯唑西林。次選：頭抱唑啉等第一代頭抱菌素、頭抱咲辛等第二代頭抱菌素。甲氧西林耐藥株：糖肽類土磷霉素或利福平。靜脈留置導(dǎo)管、體人工裝置表葡菌等凝固酶陰性葡萄球菌尿路感染，留血流感染（BSI）置導(dǎo)尿管，腹膜透析伴腹膜炎,泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)或操作后腸球菌屬氨芐西林或青霉素+氨基糖苷類。次選：糖肽類+氨基糖苷類、利奈唑胺一般均需聯(lián)合用藥社區(qū)獲得性肺炎肺炎鏈球菌青霉素G。次選：阿莫西林、頭抱唑啉、頭抱咲辛。BSI肺炎鏈球菌多為青霉素敏感株，該菌對紅霉素或克林霉素耐藥者多見，需注意藥敏試驗結(jié)果。尿路感染，腹腔、膽道感染，生殖系統(tǒng)感大腸埃希菌宜選：頭三或B-酰胺類/B-酰胺

11、酶抑制劑。次選：1.無產(chǎn)ESBLs菌感染高危因素：頭抱噻肟，曲松等頭三，氟喹諾酮類，氨基糖苷類；2.有產(chǎn)ESBLs菌感染高危因素：碳青霉烯類，B-酰胺類/B-酰胺酶抑制劑。菌株之間對藥物敏感性差異大，需根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選藥，并需注意對氟喹諾酮類耐藥者多見。下呼吸道感染，腹腔、膽道感克雷伯菌屬宜選：第三代頭抱菌素。次選：1.無產(chǎn)ESBLs菌感染高危因素：第三代頭抱菌素，氟喹諾酮類，氨基糖苷類。2.有產(chǎn)ESBLs菌感染高危因素：碳青霉烯類，B-酰胺類/B-酰胺酶抑制劑。菌株之間對藥物敏感性差異大，需根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選藥。下呼吸道感染，人工呼吸裝置,泌尿生殖系統(tǒng)，腹腔、膽道感染腸桿菌屬、檸檬酸菌屬、

12、沙雷菌屬等腸桿菌科細菌宜選：頭抱吡肟或氟喹諾酮類。次選：碳青霉烯類、氨基糖苷類。菌株之間對藥物敏感性差異大，需根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選藥。醫(yī)院獲得肺炎，人工呼吸裝置,復(fù)雜性尿路感染,留置導(dǎo)尿管,燒傷創(chuàng)面感染不動桿菌屬宜選：頭抱哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦。次選：碳青霉烯類（厄他培南除外）、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、多黏菌素類。銅綠假單胞菌等非發(fā)酵菌宜選：頭抱他啶、頭抱吡肟、哌拉西林等抗假單胞菌B-酰胺類+氨基糖苷類?？蛇x：抗假單胞菌B-酰胺類/B-酰胺酶抑制齊U，碳青霉烯類（厄他培南除外），環(huán)丙沙星或左氧氟沙星，氨基糖苷類。菌株之間對藥物敏感性差異大根據(jù)藥敏。一般均需聯(lián)合用藥腹腔、盆腔感染脆弱擬桿菌

13、等厭氧菌甲硝唑。次選：頭霉素類、B-酰胺類/B-酰胺酶抑制劑合劑、克林霉素，碳青霉烯類免疫缺陷（如中廣譜抗菌藥物，應(yīng)用，靜脈留置導(dǎo)管，膽道、腹腔、尿道引流管，嚴重?zé)齻粤＜毎麥p少癥），免疫抑制劑念珠菌屬創(chuàng)面感染氟康唑，棘白菌素類；次選；兩性霉素B急性細菌性腹膜炎、腹腔臟器感染以及腹應(yīng)選用能覆蓋革蘭陰性腸桿菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。獲病原學(xué)檢測結(jié)果后應(yīng)根據(jù)治腹腔感染腔膿腫。通常為腸桿菌科細菌、腸球菌屬和擬桿菌屬等厭氧菌的混合感染。腸桿菌科菌包括大腸埃希菌、變形桿菌屬和克雷伯菌屬以及腸桿菌屬。當(dāng)明確病原體為前三種病原菌時，使用氨基糖苷類作為病原治療是正確的。但因為由腸球菌、腸桿菌屬感染時不用氨

14、基糖苷類，故腹腔感染經(jīng)驗療反應(yīng)和檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。應(yīng)重視感染病灶的引流，有手術(shù)指征者應(yīng)進行外科處理。手術(shù)過程中應(yīng)采集感染部位標本送病原學(xué)檢查。急性胰腺炎早期為化學(xué)性炎癥，但常易繼發(fā)細菌感染。性治療不用氨基糖昔。僅在病原治療中使用。輕中度感染可選擇四組方案提示：只有帶酶抑制劑的酰胺類或者碳青霉烯類因自身已較強的抗厭氧菌作用，可以單用不聯(lián)合使用甲硝唑。第一組：氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸；第二組：厄他培南；第三組：頭抱唑啉或頭抱咲辛+甲硝唑；第四組：環(huán)丙沙星或左氧氟沙星+甲硝唑，莫西沙重度感染可選擇四組方案第一組：頭抱哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸；第二組：亞胺培

15、南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南；第三組：第三代或第四代頭抱菌素（頭抱噻肟、頭抱曲松、頭抱他啶、頭抱吡肟）+甲硝唑；第四組：環(huán)丙沙星+甲硝唑；氨曲南+甲硝唑；替加環(huán)素（可用于中重度有耐藥危險因素的腹腔感染）。骨、關(guān)節(jié)感染骨髓炎和關(guān)節(jié)炎急性骨髓炎最常見的病原菌為金黃色葡萄球菌，如1歲以上小兒亦可由A組溶血性鏈球菌引起，老年患者可由革蘭陰性桿菌引起。需要注意的是慢性骨髓炎患者竇道流出液中分離出的微生物不一定能準確反映感染的病原體。經(jīng)驗治療應(yīng)選用針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。獲病原檢查結(jié)果后，根據(jù)治療反應(yīng)和藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。應(yīng)選用骨、關(guān)節(jié)腔藥物濃度高且不易產(chǎn)生耐藥性的抗菌藥物。慢性感染患者應(yīng)聯(lián)合

16、應(yīng)用抗菌藥物，并需較長療程。用藥期間注意可能的不良反應(yīng)。急性化膿性骨髓炎療程46周，急性關(guān)節(jié)炎療程24周；可采用注射和口服的序貫療法。外科處理去除死骨或異物以及膿性關(guān)節(jié)腔液引流極為重要。皮膚及軟組織感染毛囊炎、癤、癰金黃色葡萄球菌、念珠菌、銅綠假單胞菌多可自愈，不需抗菌治療。金葡萄球菌感染可局部用莫匹羅星、念珠菌感染可局部使用抗真菌藥物如克霉唑、咪康唑膿皰病金黃色葡萄球菌，A組溶血性鏈球菌宜選：莫匹羅星膏局部使用，青霉素，耐酶青如苯唑西；次選：SMZ/TMP，多西環(huán)素、米諾環(huán)素，針對MRSA感染可用糖肽類或利奈唑胺癤，癰病情輕金金黃色葡萄球菌宜選：局部治療為主，莫匹羅星軟膏、魚石酯軟膏。次選：

17、SMZ/TMP，多西環(huán)素、米諾環(huán)素；病情復(fù)雜可用糖肽類或利奈唑胺病情重，伴膿毒癥金金黃色葡萄球菌宜選：耐酶青霉素如苯唑西林或頭抱唑啉或頭抱咲辛。針對MRSA可選糖肽類。次選:SMZ/TMP、多西環(huán)素、米諾環(huán)素；針對MRSA感染可用糖肽類或利奈唑胺或替加環(huán)淋巴管炎，急性蜂窩織炎A組溶血性鏈球菌宜選：青霉素，阿莫西林；次選：頭抱唑啉等第一代頭抱菌素，紅霉素，克林霉素，阿莫西林/克拉維酸，頭抱曲松燒傷創(chuàng)面感染金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、A組溶血性鏈球菌、腸桿菌、腸球菌等宜選：根據(jù)感染情況選擇苯唑西林，或頭抱唑啉，或哌拉西林/他唑巴坦，或頭抱哌酮/舒巴坦。伴膿毒癥者可選：碳青霉烯+糖肽類或利奈唑胺皮

18、膚及軟組織感染手術(shù)切口感染不涉及消化道和女性生殖道的手術(shù)金黃色葡萄球菌為主宜選：輕癥，不伴毒血癥狀：僅需通暢引流；伴全身毒血癥狀：須通暢引流，氨芐西林/舒巴坦，或阿莫西林/克拉維酸，或頭抱唑啉，咲辛?？蛇x：懷疑MRSA感染：糖肽類或利奈唑胺；重癥可選碳青霉烯類+糖肽類或利奈唑胺或達托霉素或替加環(huán)素手術(shù)切口感染涉及消化道和女性生殖道的手術(shù)金黃色葡萄球菌，腸桿菌科細菌、擬桿菌屬等宜選：輕癥，不伴毒血癥狀：僅需通暢引流；伴全身毒血癥狀：哌拉西/他唑巴坦或第三代頭抱或頭抱哌酮/舒巴坦+甲硝唑?？蛇x:懷疑MRSA感染：萬古或去甲萬古或替考拉寧；重癥可選碳青霉烯類+糖肽類或達托霉素或替加環(huán)素動物咬傷貓、豬，狗、蝙蝠鼠等咬傷多殺巴斯德菌，金黃色葡萄球菌等多種細菌宜選：阿莫西林/克拉維酸，次選：多西環(huán)素、頭抱咲辛、克林霉素氣性壞疽產(chǎn)氣莢膜梭菌等克林霉素+大劑量青霉素。頭抱曲松，紅霉素，頭霉素類，多西環(huán)素。糖尿病足潰瘍，表淺炎癥小金黃色葡萄球菌多見，少數(shù)為鏈球菌于2cm宜選：SMZ/TMP或氟喹諾酮類或米諾環(huán)素口服；可選：第二代或三代頭抱菌素潰瘍,表淺炎癥大于2cm，且累及筋膜常為混合感染，金黃色葡萄球菌、A組溶血性鏈球菌、B組鏈球菌、大腸埃希菌、厭氧菌宜選：阿莫西林/克拉維酸+SMZ/TMP，或氟喹諾酮類口