CKD伴高血壓患者危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)-聚焦血壓管理

1、CKD伴高血壓患者危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)內(nèi)容概覽CKD患者高血壓藥物綜合管理策略探討CKD患者中的高血壓管理探討的意義CKD患者基數(shù)龐大，高血壓是極常見合并癥降壓治療可改善CKD患者預(yù)后CKD中高血壓管理存在指南短板我國(guó)擁有廣大的CKD患者基數(shù)高血壓已成為腎衰竭的第三大病因Zhang L, Wang F, Wang L, et al. Lancet. 2012 Mar 3;379(9818):815-22.Liu ZH. Nat Rev Nephrol. 2013 Sep;9(9):523-8.CKD10.8%我國(guó)CKD患者數(shù)量近1.2億57.4%16.4%10.5%腎小球疾病糖尿病高血壓CKD4-

2、5腎衰竭病因構(gòu)成高血壓既是CKD的誘因也是并發(fā)癥GFR：腎小球?yàn)V過(guò)率KDOQI. Am J Kidney Dis. 2004; 43(5 Suppl 1):S1-290.57%61%64%68%72%86%91%94%96%0%20%40%60%80%100%100 100-90 90-8080-7070-6060-5050-4040-30130/80mmHg超過(guò)一半合并高血壓的CKD患者死于心血管疾病Shulman NB, Ford CE, Hall WD, et al. Hypertension. 1989 May;13(5 Suppl):I80-93.KDOQI.Am J Kidney

3、Dis. 2002 Feb;39(2 Suppl 1):S1-266.58%19%0%20%40%60%心血管疾病ESRD合并高血壓的CKD患者死亡比例血壓控制在理想范圍有助CKD患者實(shí)現(xiàn)生存獲益Kovesdy CP, Bleyer AJ, Molnar MZ,et al. Ann Intern Med. 2013 Aug 20;159(4):233-42.一項(xiàng)回顧性研究納入651749例合并CKD的美國(guó)退伍軍人，中位隨訪5.8年，旨在評(píng)估血壓和CKD患者生存率的關(guān)系血壓與死亡風(fēng)險(xiǎn)的理想J型曲線仍在探討中指南對(duì)CKD中血壓靶目標(biāo)的“放松” 是理性的回歸也揭示CKD患者中相關(guān)證據(jù)的匱乏高危（包括

4、CKD）的高血壓患者存在更高的心血管風(fēng)險(xiǎn)，因此過(guò)去主觀認(rèn)為這部分患者血壓管理更激進(jìn)2013年各指南均放寬CKD患者高血壓的靶目標(biāo)范圍130/80mmHg140/90mmHg無(wú)可靠循證證據(jù)支持這一目標(biāo)值降壓治療J型曲線現(xiàn)象日益受到關(guān)注CKD中高血壓管理循證指南并不能完全滿足臨床需求指南試圖統(tǒng)一CKD中高血壓藥物管理策略臨床上CKD各分期有不同的血壓表現(xiàn)、臨床特征CKD高血壓的綜合管理=基于循證的個(gè)體化管理內(nèi)容概覽CKD患者中的高血壓管理探討的意義CKD患者高血壓藥物綜合管理策略探討早期藥物選擇關(guān)鍵：心腎綜合保護(hù)晚期藥物選擇關(guān)鍵：藥物綜合干預(yù)終末期藥物選擇關(guān)鍵：策略綜合制訂血壓控制的生存獲益隨腎功

5、能衰退而減弱，提示及早開展腎臟保護(hù)極其關(guān)鍵Kovesdy CP, Bleyer AJ, Molnar MZ,et al. Ann Intern Med. 2013 Aug 20;159(4):233-42.盡管CKD患者中最佳血壓尚無(wú)定論，但是血壓控制的生存獲益無(wú)疑會(huì)隨著腎病進(jìn)展而減弱臨界高血壓1期高血壓2期高血壓與120/80mmHg相比的死亡風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)回顧性研究納入651749例合并CKD的美國(guó)退伍軍人，中位隨訪5.8年，旨在評(píng)估血壓和CKD患者生存率的關(guān)系CKD晚期血壓較難控制的事實(shí)也提示，CKD早期是開展血壓管理和腎功能保護(hù)的關(guān)鍵時(shí)期De Nicola L, Gabbai FB, Aga

6、rwal R, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Jun 18;61(24):2461-7. CKD分期高血壓患病率（%）黑：頑固性高血壓 灰：假性頑固性高血壓降壓本身對(duì)延緩腎功能衰退的作用存在局限性Wright JT Jr, Bakris G, Greene T, et al. JAMA. 2002 Nov 20;288(19):2421-31.152/96降至141/85mmHg149/95降至128/78mmHg3X2隨機(jī)析因試驗(yàn)納入1094例合并高血壓腎病的患者，隨訪3-6.4年，旨在探究?jī)煞N降壓目標(biāo)與3種降壓藥物對(duì)腎功能衰退的影響強(qiáng)化降壓并不能進(jìn)一步延緩腎

7、病進(jìn)展（P=NS）盡早選擇有腎保護(hù)作用的降壓藥是CKD患者心腎進(jìn)一步獲益的關(guān)鍵RASI因其機(jī)制具有腎保護(hù)作用，權(quán)威指南一致推薦其為CKD患者高血壓治療的首選用藥1-4腎素-血管緊張素系統(tǒng) CKDCVDARB延緩CKD進(jìn)展降低蛋白尿防止CVD事件治療心絞痛（心肌缺血）治療充血性心衰逆轉(zhuǎn)左心室肥大ACEI1.James PA, Oparil S2, Carter BL1et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.； 2. 中國(guó)高血壓防治指南(2013年)； 3.臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)（2009年版）；4 National Kidney Foundation. A

8、m J Kidney Dis 2004; 43: S1S290.各降壓藥心腎適應(yīng)證最新大型觀察研究顯示，RASI可提高非透析CKD患者長(zhǎng)期生存率Molnar MZ, Kalantar-Zadeh K2, Lott EH3, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Feb 25;63(7):650-8. 一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究納入141413例非透析CKD患者，無(wú)特殊的排出標(biāo)準(zhǔn)，較全面的納入了各類CKD患者。使用了傾向性匹配得分模型和邊緣結(jié)構(gòu)模型以盡可能的排出混淆因素，旨在探究RASI對(duì)長(zhǎng)期生存的作用HR: 0.81 95% CI:0.78-0.84N=20247N=20247

9、RASI的生存獲益正是源自其對(duì)CKD患者更優(yōu)的心腎保護(hù)RASI（ARB/ACEI）Verdecchia P, Angeli F, Cavallini C, et al. Eur Heart J. 2009 Mar;30(6):679-88. Wright JT Jr, Bakris G, Greene T, et al. JAMA. 2002 Nov 20;288(19):2421-31.RASI相比CCB顯著降低CHF風(fēng)險(xiǎn)達(dá)19%（P0.001）RASI相比CCB（P=0.004）或阻滯劑（P=0.04）顯著延緩GFR進(jìn)展、降低ESRD和死亡風(fēng)險(xiǎn)薈萃分析納入31項(xiàng)研究，包含225764例受試

10、者，旨在探究RASI對(duì)CHF的作用3X2隨機(jī)析因試驗(yàn)納入1094例合并高血壓腎病的患者，隨訪3-6.4年，旨在探究?jī)煞N降壓目標(biāo)與3種降壓藥物對(duì)腎功能衰退的影響RASI在我國(guó)CKD高血壓患者中未得到充分利用50.70%33.60%20.90%0%10%20%30%40%50%60%RASIARBACEI使用率朱晗玉，2014年6月。第七屆中國(guó)腎臟內(nèi)科醫(yī)師年會(huì)，重慶。我國(guó)CKD住院患者使用降壓藥情況此類常見病例或許是阻礙RASI使用的原因之一女，45歲既往史：2周前因“浮腫2年余”入院，血壓150/85mmHg。生化檢查顯示：尿蛋白(+)、24小時(shí)尿蛋白1.88g、尿酸472mol/L、血尿素氮1

11、1.2mmol/L、血肌酐160mol/L。當(dāng)時(shí)診斷為,IgA腎病，CKD3b期和腎性高血壓現(xiàn)病史：使用ARB進(jìn)行治療2周，當(dāng)前血壓139/82mmHg。生化檢查血肌酐200mol/L可否繼續(xù)用藥？血肌酐升高是RASI改善腎臟血運(yùn)的表現(xiàn) 擴(kuò)張腎小球的入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈，但對(duì)于后者的作用更強(qiáng)大，因此，降低了腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓，從而降低了腎小球?yàn)V過(guò)率，因此會(huì)引起血肌酐升高 然而這一作用減輕腎血管阻力, 增加腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率，從而實(shí)現(xiàn)腎臟保護(hù)Ryan MJ, Tuttle KR. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2008 Sep;17(5):443-9. 薈萃分析

12、顯示30%的血肌酐升高預(yù)示著長(zhǎng)期的腎臟保護(hù)作用Bakris GL, Weir MR. Arch Intern Med. 2000 Mar 13;160(5):685-93.使用ACEI或ARB的腎功能異常者的血肌酐變化情況。使用ACEI或ARB通常會(huì)在2周內(nèi)升高，2-4周維持穩(wěn)定對(duì)ACEI研究數(shù)據(jù)匯總發(fā)現(xiàn)，任何研究中，腎功能下降最多的患者擁有最強(qiáng)的腎病進(jìn)展保護(hù)作用Cr Clear：肌酐清除率（mL/s）；Cr：血肌酐（mmol/L）；GFR：腎小球?yàn)V過(guò)率（mL/min）creatinine,mol（mg/dL)權(quán)威指南推薦30%以內(nèi)的eGFR變化無(wú)需做劑量調(diào)整National Kidney F

13、oundation. Am J Kidney Dis 2004; 43: S1S290.臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)（2009年版）內(nèi)容概覽CKD患者中的高血壓管理探討的意義CKD患者高血壓藥物綜合管理策略探討早期藥物選擇關(guān)鍵：心腎綜合保護(hù)晚期藥物選擇關(guān)鍵：藥物綜合干預(yù)終末期藥物選擇關(guān)鍵：策略綜合制訂對(duì)晚期CKD患者，延緩其進(jìn)入透析時(shí)間具有重要意義Morton RL, Snelling P, Webster AC, et al. CMAJ. 2012 Mar 20;184(5):E277-83. 晚期CKD患者若可以提高生活質(zhì)量，寧愿放棄7-15個(gè)月的壽命對(duì)105例CKD3-5期了解透析和保守治

14、療的成年進(jìn)行離散選擇實(shí)驗(yàn)，以探究影響患者治療偏好的因素偏好保守治療偏好透析治療變量預(yù)期壽命延長(zhǎng)，每年需到醫(yī)院透析，每次/周旅游受限，每次RASI的腎保護(hù)作用貫穿CKD早期至晚期并獨(dú)立于血壓控制Hou FF , Zhang X, Zhang GH,et al. N Engl J Med. 2006 Jan 12;354(2):131-40.主要復(fù)合終點(diǎn)事件：血肌酐翻倍、進(jìn)展至ESRD或死亡組2：血肌酐水平3.1-5.0mg/dLCCB等常規(guī)降壓藥物* +安慰劑CCB等常規(guī)降壓藥物* +貝那普利CCB等常規(guī)降壓藥物* +貝那普利組1：血肌酐水平1.5-3.0mg/dL*單用或聯(lián)用CCB、利尿劑、阻

15、滯劑、阻滯劑以控制血壓在130/80mmHg之內(nèi)RASI每年可避免5.5%的晚期CKD患者開始透析治療Hsu TW, Liu JS, Hung SC, et al. JAMA Intern Med. 2014 Mar;174(3):347-54. 前瞻性隊(duì)列研究納入28497例臺(tái)灣晚期CKD患者，中位隨訪7個(gè)月，比較ACEI/ARB使用者和非使用者對(duì)伴隨高血壓與貧血的晚期CKD患者的作用HR：0.94 P0.001透析風(fēng)險(xiǎn)（HR）“盡管給予標(biāo)準(zhǔn)治療，長(zhǎng)期服用ACEI或ARB的CKD患者腎臟疾病的進(jìn)展并未被有效阻斷”慢性腎臟病和高血壓精要P140。胡大一，王春玲譯。科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2012年

16、。兩個(gè)可能的原因影響RASI的腎保護(hù)作用血壓控制不理想RAAS系統(tǒng)阻斷不完全我國(guó)CKD中血壓達(dá)標(biāo)率極低34.00%14.70%0%10%20%30%40%140/90mmHgACEI（82%）噻嗪類利尿劑（68%）CCB（58%）67.1%34.0%10%20%30%40%50%60%70%美國(guó)（CRIC研究）中國(guó)（PATRIOTIC研究）血壓達(dá)標(biāo)患者比例美國(guó)與中國(guó)CKD患者血壓達(dá)標(biāo)比例血壓達(dá)標(biāo)定義為：140/90mmHg實(shí)際操作中的降壓藥聯(lián)用仍應(yīng)始終遵循CKD患者降壓三原則National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2004; 43: S1S290

17、.CKD患者血壓管理腎臟腎臟保保護(hù)護(hù)心心臟臟保保護(hù)護(hù)有效降壓腎臟保護(hù)心臟保護(hù)如何解決RAAS系統(tǒng)阻斷不完全？血壓控制不理想RAAS系統(tǒng)阻斷不完全提高RASI用藥劑量是強(qiáng)化RAAS系統(tǒng)阻斷的有效途徑Jorde UP, Ennezat PV, Lisker J, et al. Circulation. 2000 Feb 29;101(8):844-6.研究納入42例接受40mg/日長(zhǎng)效ACEI或150mg卡托普利充血性心衰者。監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈收縮壓（RASP）了解患者對(duì)Ang I的應(yīng)答情況使用標(biāo)準(zhǔn)劑量ACEI的血壓變化使用雙倍劑量ACEI的血壓變化P0.05提高RASI劑量可進(jìn)一步增強(qiáng)對(duì)CKD患者的腎保

18、護(hù)Hou FF, Xie D, Zhang X, et al. J Am Soc Nephrol. 2007 Jun;18(6):1889-98.高劑量厄貝沙坦擁有更強(qiáng)的腎保護(hù)作用和理想的安全性Rossing K, Schjoedt KJ, Jensen BR, et al. Kidney Int. 2005 Sep;68(3):1190-8.0%10%20%30%40%50%60%70%24-hr UAE4-hr UAE白蛋白清除分?jǐn)?shù)自基線下降比例300mg900mg15%20%900mg厄貝沙坦相比300mg進(jìn)一步顯著降低UAE和白蛋白清除分?jǐn)?shù)（P均0.05）；同時(shí)使用900mg的患者中無(wú)

19、一例發(fā)展至高鉀血癥UAE：尿蛋白排泄率15%高劑量厄貝沙坦對(duì)中國(guó)患者更強(qiáng)的腎保護(hù)作用同樣不以降低安全性為代價(jià)703.86228.760100200300400500600700800基線48周24小時(shí)尿蛋白李新，陳向東，李忠心。中華內(nèi)科雜志2011年12月第50卷第12期。P=0.004300-600mg/日厄貝沙坦治療CKD伴高血壓患者單倍劑量（150mg/日）治療蛋白尿無(wú)效者，接受高劑量治療48周單倍劑量治療蛋白尿無(wú)效的CKD伴高血壓者，使用高劑量總有效率達(dá)76.9%，無(wú)一例發(fā)展至高鉀血癥內(nèi)容概覽CKD患者中的高血壓管理探討的意義CKD患者高血壓藥物綜合管理策略探討早期藥物選擇關(guān)鍵：心腎綜

20、合保護(hù)晚期藥物選擇關(guān)鍵：藥物綜合干預(yù)終末期藥物選擇關(guān)鍵：策略綜合制訂降壓藥物被證實(shí)可降低透析患者心血管風(fēng)險(xiǎn)Agarwal R, Sinha AD. Hypertension. 2009 May;53(5):860-6. 薈萃分析對(duì)5項(xiàng)研究1202例透析患者，旨在分析降壓治療對(duì)患者心血管事件的作用納入高血壓人群：降壓治療顯著降低高血壓透析患者心血管風(fēng)險(xiǎn)達(dá)51%三個(gè)研究用藥依次為：ARB，氨氯地平，坎地沙坦血壓正常的透析患者使用降壓藥心血管風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)明顯的下降趨勢(shì)，提示降壓藥物可能存在降壓以外的獲益盡管各研究中可能并未個(gè)體化的使用降壓藥，但是該獲益趨勢(shì)十分明顯三個(gè)研究用藥依次為：福辛普利，卡維地洛，

21、坎地沙坦Agarwal R, Sinha AD. Hypertension. 2009 May;53(5):860-6. 薈萃分析對(duì)5項(xiàng)研究1202例透析患者，旨在分析降壓治療對(duì)患者心血管事件的作用納入正常血壓人群：血壓正常的透析患者進(jìn)行降壓治療也出現(xiàn)心血管獲益趨勢(shì)個(gè)體化選擇用藥獲益最大化的關(guān)鍵KDOQI.Am J Kidney Dis 45:S1-S154, 2005 (suppl 3)KDOQI為何建議RASI為多數(shù)透析患者一線選擇？“對(duì)于絕大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，我們建議ACEI或ARB可作為一線治療用藥。ARB同時(shí)可以改善血透患者的左心室肥大，并且可能優(yōu)于ACEI” KDOQI透析患者高血壓治

22、療流程KDOQI.Am J Kidney Dis 45:S1-S154, 2005 (suppl 3)充血性心衰、糖尿病等是透析患者最常見的伴隨疾病24.7%51.5%40.1%70.5%68.3%0.00%10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00%充血性心衰*左心室肥大*糖尿病*女性男性侯凡凡等。中華醫(yī)學(xué)雜志2005年2月23日第85卷第7期。Zuo L and Wang M.Kidney International Supplements.2013;3:167169.所有*2005年我國(guó)五省自治區(qū)的數(shù)據(jù)； *2010年北京透析患者中的數(shù)據(jù)RASI相比其他類別降壓藥顯著逆轉(zhuǎn)透析患者LVHYang LY, Ge X, Wang YL, et al. Am J M