第三章病例分析——支氣管哮喘

1、第三章病例分析支氣管哮喘概念哮喘是氣道的一種慢性過敏反應性炎癥性疾病，由多種細胞和細胞組分參與（如嗜酸性粒細胞，肥大細胞，T淋巴細胞，氣道上皮細胞等）。這種氣道炎癥導致氣道高反應性和廣泛、易變的可逆性氣流受限，表現(xiàn)為反復發(fā)作性喘息、胸悶和咳嗽癥狀。NorfrialbronchioleAsthrradcbronchiole臨床表現(xiàn)典型支氣管哮喘表現(xiàn)為反復發(fā)作性喘息，大多數(shù)有季節(jié)性，日輕夜重（下半夜和凌晨多發(fā)），常與吸入外源性變應原有關；急性發(fā)作時，兩肺聞及彌漫性哮鳴音，以呼氣期為主；可自行緩解或應用支氣管擴張劑后緩解，緩解期病人可無任何哮喘癥狀。非典型支氣管哮喘表現(xiàn)為發(fā)作性胸悶或頑固性咳嗽。（后

2、者稱為咳嗽變異性哮喘）運動誘發(fā)的哮喘可以通過運動前熱身，運動后緩慢停止來預防。實驗室和輔助檢查（1）血常規(guī)：可有嗜酸性粒細胞增高。（如并發(fā)感染可有白細胞增高，中性粒為主）（2）痰液檢查：涂片染色后鏡檢可見較多嗜酸性粒細胞，也可見尖棱結(jié)晶，粘液栓和透明的哮喘珠。（3）呼吸功能檢查：（哮喘發(fā)作時有關呼氣流速的全部指標均顯著下降）FEV、FEV%、11PEF（峰值呼氣流速）均減少。（4）實驗室檢查：血清IgE有助于診斷。（5）胸部X線檢查：發(fā)作時兩肺透亮度增加，呈過度通氣狀態(tài)；緩解期多無明顯異常。（6）動脈血氣分析：輕度哮喘發(fā)作，PO和PCO正?；蜉p度下降；中度哮喘發(fā)作，PO222下降而PCO正常；

3、重度哮喘發(fā)作，PO明顯下降而PCO超過正常，出現(xiàn)呼吸性酸中毒和（或）222代謝性酸中毒。診斷依據(jù)典型哮喘的診斷：具有反復發(fā)作性喘息，與季節(jié)相關，日輕夜重，多與接觸變應原有關。發(fā)作時兩肺滿布哮鳴音，呼氣相為主，伴呼氣相延長?？勺孕芯徑饣驊弥夤軘U張劑緩解。緩解期無任何癥狀。除外其他引起喘息、胸悶、咳嗽的疾病即可診斷。不典型哮喘的診斷：咳嗽應用各種鎮(zhèn)咳藥物和抗炎藥療效往往不佳?？人钥捎腥蛰p夜重和季節(jié)性加重的特點；常有其他過敏反應性疾病或有過敏反應性疾病家族史。F列肺功能試驗至少一項陽性，并除外其他引起喘息、胸悶、咳嗽的疾病方可診斷: 支氣管激發(fā)試驗或運動試驗主要用于判斷氣道反應性。 支氣管舒張試

4、驗給予B2受體激動劑吸入后，一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)增加15%，且FEV1增加值200ml。 峰值呼氣流速(PEF)晝夜波動率M20%。實驗性治療有效亦支持。鑒別診斷1. 心源性哮喘：常見于急性左心衰竭，多有高血壓，冠心病，風心病等基礎心臟病史，表現(xiàn)為端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，雙肺可聞及廣泛的哮鳴音及水泡音，左心擴大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律。胸片可見心臟增大，肺淤血征。如一時難以鑒別，可注射氨茶堿緩解癥狀后作進一步檢查，忌用腎上腺素和嗎啡，以免發(fā)生危險。：多見于中老年人，常有長期大量吸煙史。以慢性咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)，部分患者可合并喘息，并有間斷加重，可有肺氣腫體征和濕啰音。可合并

5、哮喘。3. 支氣管肺癌：中央型肺癌阻塞大氣道可出現(xiàn)呼吸困難和喘鳴，但癥狀進行性加重，常無誘因，可有血痰，痰中可找到癌細胞。X線胸片、CT、支氣管鏡等可明確診斷。4. 嗜酸性粒細胞肺浸潤癥：致病原為寄生蟲、原蟲、花粉、化學藥品等，大多有接觸史，癥狀較輕，病人常有發(fā)熱，胸部X線檢查可見多發(fā)性，此起彼伏的淡薄斑片狀浸潤影，可自行消失或再發(fā)。肺組織活檢有助于鑒別診斷。進一步檢查1. 肺功能檢查2. 血氣分析3皮膚過敏原試驗和血清特異性IgE檢查治療原則1慢性持續(xù)期的治療：脫離過敏原，根據(jù)臨床癥狀和嚴重程度使用支氣管舒張劑和（或）吸入皮質(zhì)激素，對疾病進行連續(xù)監(jiān)測。2急性發(fā)作期治療：氧療與輔助通氣；B受體

6、激動劑；氨茶堿；抗膽堿藥；糖皮質(zhì)激素（中度哮喘可口服，重度哮喘發(fā)作時應足量，短程，靜脈應用）；重度哮喘發(fā)作時應注意補液，糾正酸中毒，糾正電解質(zhì)紊亂，抗生素治療，及時處理并發(fā)癥?！纠}】病例摘要：男性，35歲?？人浴l(fā)熱2周，喘息5天。2周前受涼后出現(xiàn)咽痛、咳嗽、發(fā)熱，以干咳為主，最高體溫37.8°C?？诜案忻八帯焙蟀l(fā)熱癥狀明顯改善，但咳嗽癥狀改善不明顯。5天前出現(xiàn)喘息，夜間明顯，自覺呼吸時有“喘鳴音”。常常于夜間憋醒。接觸冷空氣或煙味后癥狀可加重。既往患“過敏性鼻炎”5年，經(jīng)常使用“抗過敏藥物”。無煙酒嗜好。其父患濕疹多年。查體：T36.2°C,P80次/分，R24次/分

7、，BP120/80mmHg，意識清楚，口唇無發(fā)紺頸靜脈無充盈。雙肺可聞及散在哮鳴音。心界不大，HR80次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，未見杵狀指。輔助檢查：血常規(guī)：WBCX109/L,N75%,L12%,E10%（正常值5%）,Hb135g/L,PLT234X109/L。胸片未見明顯異常。分析步驟：（一）初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：支氣管哮喘上呼吸道感染過敏性鼻炎診斷依據(jù)：支氣管哮喘1. 中青年男性，急性病程。2. 患者咳嗽、喘息，喘息以夜間為著，對刺激性氣體或冷空氣敏感。2周前咽痛，咳嗽，發(fā)熱。3. 既往“過敏性鼻炎”5年。4. 查體示雙肺可聞及哮鳴音。5. 血

8、嗜酸性粒細胞明顯升高。（二）鑒別診斷1. 急性支氣管炎：可有發(fā)熱、咳嗽，偶可出現(xiàn)喘息。常常由病毒感染引起，病情常常呈自限性。但一般無明顯的晝輕夜重，無明顯過敏原接觸史及過敏性疾病史。血嗜酸粒細胞一般不高。：可表現(xiàn)為咳嗽、喘息。但多見于中老年人，常有長期大量吸煙史。以慢性咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)，胸片可有肺氣腫表現(xiàn)?；颊咔嗄昴行?，無吸煙史，無慢性咳嗽，咳痰病史，考慮可能性小。3. 急性左心衰竭：可有呼吸困難、喘息，肺部哮鳴音等表現(xiàn)。但患者多有基礎心臟病。體檢常見心臟擴大、奔馬律等體征。X線胸片可見心臟增大，肺淤血等表現(xiàn)。4. 嗜酸性粒細胞肺浸潤癥：病人可有發(fā)熱，喘息，血嗜酸性粒細胞升高，但多有明確接觸史，病情較輕，胸片可見多發(fā)淡薄斑片影，患者缺乏接觸史，胸片亦不符，考慮可能性小，必