第六章--醫(yī)院管理(8.后勤保障管理)(19款)

1、681.1后勤保障管理組織機(jī)構(gòu)健全，規(guī)早制度完善，人員崗位職責(zé)明確。后勤保障服務(wù)堅(jiān)持"以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要?！綜】1. 后勤保障管理組織機(jī)構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，崗位職責(zé)明確，體現(xiàn)“以病人為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。2. 后勤人員知曉崗位職責(zé)和相關(guān)制度，有定期教育培訓(xùn)活動?！綛】符合“C”，并后勤保障部門有為患者、員工服務(wù)的具體措施并得到落實(shí)。【A】符合“B”，并患者、員工對服務(wù)工作滿意度高。首次：內(nèi)部審核（自我評價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在冋題：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價(jià)）結(jié)

2、果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：6.821水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（）【C】1. 有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。2. 水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)識，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員24小時(shí)值班制。3. 有日常運(yùn)行檢查、定期定級維護(hù)保養(yǎng)，且臺賬清晰。4. 有明確的故障報(bào)修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日岀現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維修方式和方法。5. 有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)

3、案，并組織演練?！綛】符合“C”，并有節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃、措施與目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組。【A】符合“B”，并1. 有根據(jù)演練效果評價(jià)和定期檢查情況的改進(jìn)措施并落實(shí)。2. 后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。3. 節(jié)能降耗工作有成效。首次：內(nèi)部審核（自我評價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在冋題：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：6.822有完善的物流供應(yīng)系統(tǒng)，物資供應(yīng)滿足醫(yī)院需要。【C】1. 物流系統(tǒng)完善，有專職

4、部門負(fù)責(zé)。2. 有明確的物資申購、采購、驗(yàn)收、入庫、保管、岀庫、供應(yīng)、使用等相關(guān)制度與流程，記錄完整。3. 有適宜的存量管理及應(yīng)急物資采購預(yù)案?！綛】符合“C”，并1. 依據(jù)使用部門業(yè)務(wù)需求和意見，制定物資采購計(jì)劃。2. 有物資下送科室相關(guān)制度并嚴(yán)格執(zhí)行?！続】符合“B”，并定期征求各部門意見，開展物流工作追蹤與評價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)。首次：內(nèi)部審核（自我評價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在冋題：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期

5、：6.831有專職部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)醫(yī)院膳食服務(wù)，并建立健全各項(xiàng)食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責(zé)任?！綜】1. 根據(jù)醫(yī)院規(guī)模，有專職部門和人員負(fù)責(zé)醫(yī)院膳食服務(wù)。2. 有各項(xiàng)食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責(zé)任。3. 若實(shí)施膳食“服務(wù)外包”的，醫(yī)院需確認(rèn)供應(yīng)商生產(chǎn)、運(yùn)輸及院內(nèi)分送場所的設(shè)施與衛(wèi)生條件符合國家食品衛(wèi)生法規(guī)要求，并具有政府監(jiān)管部門的證明文件。4. 醫(yī)院相關(guān)監(jiān)管人員應(yīng)知曉食品安全相關(guān)法律法規(guī)和食品衛(wèi)生知識?！綛】符合“C”，并1. 建立以食品衛(wèi)生為核心的餐飲服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管制度與程序，保障食品安全，滿足供應(yīng)，開展監(jiān)管評價(jià)。2. 有下送餐飲為醫(yī)療工作服務(wù)的措施并落實(shí)。【A】符合“B”，并定期征求就餐人員意

6、見，開展膳食服務(wù)追蹤與評價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)。首次：內(nèi)部審核（自我評價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在冋題：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：6.832食品原料采購、倉儲和食品加工規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求?！綜】1. 有食品原料采購、倉儲、加工的衛(wèi)生管理相關(guān)制度和規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求。2. 有食品留樣相關(guān)制度。3. 相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并1. 有措施保障食品衛(wèi)生管理相關(guān)制度和規(guī)范的落實(shí)。2.

7、有監(jiān)管評價(jià)及相關(guān)記錄?！続】符合“B”，并根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)食品衛(wèi)生管理。首次：內(nèi)部審核（自我評價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在冋題：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：6.833有突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案?！綜】1. 有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)制定的突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案。2. 相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的應(yīng)急職責(zé)與應(yīng)急流程?！綛】符合“C”，并有根據(jù)預(yù)案開展的應(yīng)急演練，有記錄、有總結(jié)和改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)措施

8、得到落實(shí)。首次：內(nèi)部審核（自我評價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在冋題：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：6.841建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)早制度和岡位職責(zé)?！綜】1. 有醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)。2. 污水處理系統(tǒng)符合相關(guān)法律法規(guī)的要求。3. 有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物和污水處理工作，上崗前經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)合格。【B】符合“C”，并職能部門對制度與崗位職責(zé)落實(shí)情況有監(jiān)管評價(jià)和記錄?！続】符合“B”，并有根

9、據(jù)監(jiān)管情況的改進(jìn)措施并得到落實(shí)。首次：內(nèi)部審核（自我評價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在冋題：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：6.842工作人員的安全防護(hù)符合規(guī)定?！綜】1. 有安全防護(hù)規(guī)定。2. 工作人員經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)合格?！綛】符合“C”，并有安全防護(hù)的監(jiān)管和完整的監(jiān)管資料?！続】符合“B”，并有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)安全防護(hù)的措施并得到落實(shí)。首次：內(nèi)部審核（自我評價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并

10、；存在冋題：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：6.843醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。（）【C】1. 醫(yī)療廢物處置設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志。2. 污水處理系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志與監(jiān)測的原始記錄。3. 醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評價(jià)。【B】符合“C”，并職能部門依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管?！続】符合“B”，并1. 有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)工作的具體措施并得到落實(shí)。2. 無環(huán)保安全事故。首次：內(nèi)部審核（自我評價(jià)）結(jié)果：【C】

11、；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在冋題：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：685.1安全保衛(wèi)組織健全，制度完善；保衛(wèi)科人員配備結(jié)構(gòu)合理，崗位職責(zé)明確?！綜】1. 安全保衛(wèi)組織健全。2. 有全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度。3. 保衛(wèi)人員配備結(jié)構(gòu)合理，崗位職責(zé)明確。4. 保衛(wèi)人員知曉相關(guān)制度和崗位職責(zé)?！綛】符合“C”，并安全保衛(wèi)人員經(jīng)過相應(yīng)的技能培訓(xùn)?！続】符合“B”，并有職能部門對安全保衛(wèi)工作進(jìn)行監(jiān)管，并有持續(xù)改進(jìn)成效。首次：內(nèi)部審核（自

12、我評價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在冋題：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：685.2有應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練?！綜】1. 有安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案。2. 相關(guān)人員知曉安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案的相關(guān)內(nèi)容和要求?！綛】符合“C”，并定期（至少每年一次）組織演練?！続】符合“B”，并有根據(jù)演練評價(jià)提出的整改措施并得到落實(shí)。首次：內(nèi)部審核（自我評價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在冋題：1.2.3.內(nèi)部審核人：

13、日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：6.861安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施完好，重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)?！綜】1. 各種安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施配置完好，滿足管理要求。2. 有完整的全院安全網(wǎng)絡(luò)信息庫和設(shè)備設(shè)施清單。3. 有視頻監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用解決方案，在重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位（如財(cái)務(wù)、倉庫、檔案室、計(jì)算機(jī)中心、新生兒室等）安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，有完善的防盜監(jiān)控系統(tǒng)。4. 視頻監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有嚴(yán)格管理制度。5. 視頻監(jiān)控系統(tǒng)的技術(shù)要求應(yīng)符合公安部視頻安防監(jiān)控系統(tǒng)技術(shù)要求GA

14、/T367-2001?！綛】符合“C”，并1. 視頻監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)采用數(shù)字硬盤錄像機(jī)等作為圖像記錄設(shè)備。2. 醫(yī)院有一定維護(hù)能力或外包服務(wù)，做到在岀現(xiàn)故障時(shí)，能在1小時(shí)內(nèi)現(xiàn)場響應(yīng)，并保證故障現(xiàn)場解決時(shí)間降低到2小時(shí)。3. 有完整的監(jiān)管記錄和維護(hù)記錄。【A】符合“B”，并監(jiān)控設(shè)備設(shè)施完好率100%，監(jiān)控安全有效。首次：內(nèi)部審核（自我評價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在冋題：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：6.862合理使用視頻

15、監(jiān)控資源?！綜】1. 有視頻監(jiān)控資源使用有制度與程序，有明確的隱私保護(hù)規(guī)定。2. 進(jìn)行24小時(shí)圖像記錄，保存時(shí)間至少不少于30天。3. 系統(tǒng)應(yīng)具有時(shí)間、日期的顯示、記錄和調(diào)整功能，時(shí)間誤差應(yīng)在30秒以內(nèi)。【B】符合“C”，并1. 嚴(yán)格執(zhí)行視頻監(jiān)控資源使用權(quán)限管理規(guī)定。2. 保護(hù)隱私的具體措施能到位。3. 有嚴(yán)格的資源使用審批和完整的資源使用記錄?！続】符合“B”，并1. 視頻監(jiān)控資源保存真實(shí)、完好、有效，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)無信息丟失。2. 有監(jiān)管記錄及根據(jù)存在問題采取相應(yīng)的管理措施并得到落實(shí)。首次：內(nèi)部審核（自我評價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在冋題：1.2.3.內(nèi)

16、部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：687.1消防安全管理。（）【C】1. 有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。2. 有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)。3. 消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職工的消防安全教育。4. 每月至少組織一次消防安全檢查，同時(shí)根據(jù)消防安全要求，開展年度檢查、季節(jié)性檢查、專項(xiàng)檢查等，有完整的檢查記錄。5. 消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。6. 加強(qiáng)消

17、防安全重點(diǎn)部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄?！綛】符合“C”，并1. 定期（至少每年一次）進(jìn)行特殊部門的消防演練。2. 全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報(bào)警、初起火災(zāi)的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人。3. 科室消防安全職責(zé)管理落實(shí)到人，每班人員有火災(zāi)時(shí)的應(yīng)急分工?！続】符合“B”，并醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。首次：內(nèi)部審核（自我評價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在冋題：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進(jìn)措施：1.

18、2.3.改進(jìn)成效：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：687.2加強(qiáng)特種設(shè)備管理?！綜】1. 有管理制度和管理人員崗位職責(zé)。2. 有操作規(guī)程，專人負(fù)責(zé)，作業(yè)人員持證上崗，有相關(guān)操作記錄。3. 有維護(hù)、維修、驗(yàn)收記錄。4. 年檢合格，并公示年檢標(biāo)簽?！綛】符合“C”，并1. 定期進(jìn)行培訓(xùn)教育，有三級安全教育卡。2. 主管職能部門有完整的特種設(shè)備清單和檔案資料，有監(jiān)管記錄?！続】符合“B”，并特種設(shè)備完好率100%。首次：內(nèi)部審核（自我評價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在冋題：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A

19、】符合“B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：687.3加強(qiáng)危險(xiǎn)品管理?！綜】1. 有危險(xiǎn)品安全管理部門、制度和人員崗位職責(zé)。2. 作業(yè)人員熟悉崗位職責(zé)和管理要求，經(jīng)過相應(yīng)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資質(zhì)。3. 有完整的危險(xiǎn)品采購、使用、消耗等登記資料，帳物相符。4. 有相應(yīng)的危險(xiǎn)品安全事件處置預(yù)案，相關(guān)人員熟悉預(yù)案及處置程序。【B】符合“C”，并1. 加強(qiáng)危險(xiǎn)品監(jiān)管，重點(diǎn)為易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危險(xiǎn)品和危險(xiǎn)設(shè)施。2. 疋期進(jìn)行巡查，專人負(fù)責(zé)，有相關(guān)記錄。【A】符合“B”，并職能部門有根據(jù)監(jiān)管情況進(jìn)行整改的措施并得到落實(shí)。首次：內(nèi)部審核（自我評價(jià)）結(jié)果：【C】；

20、【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在冋題：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：6.881遵守國家法律、法規(guī)要求，相關(guān)崗位操作人員應(yīng)具有上崗證、操作證，且操作人員應(yīng)掌握技術(shù)操作規(guī)程。【C】1. 遵守國家法律、法規(guī)要求，相關(guān)崗位操作人員應(yīng)具有上崗證、操作證，法律、法規(guī)無特別要求的其他非專業(yè)特殊工種，經(jīng)相關(guān)省級行業(yè)協(xié)會的培訓(xùn)合格。2. 操作人員均掌握技術(shù)操作規(guī)程?！綛】符合“C”，并定期參加或舉辦相關(guān)教育培訓(xùn)活動?！続】符合“B”，并有對相關(guān)人員進(jìn)行監(jiān)管考核機(jī)制，有監(jiān)管和考核記錄。首次：內(nèi)部審核（自我評價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在冋題：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：6.891環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運(yùn)動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，環(huán)境美化、綠化，道路硬化，做到優(yōu)美、整潔、舒適?！綜】1. 有愛國衛(wèi)生運(yùn)動委員會，有指定的部門和人員負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生工作，制訂環(huán)境衛(wèi)生工作計(jì)劃并組織實(shí)施。2. 醫(yī)院環(huán)境優(yōu)美、整潔、舒適，