等級(jí)醫(yī)院評(píng)審基礎(chǔ)知識(shí)

1、第一章等級(jí)醫(yī)院評(píng)審基礎(chǔ)知識(shí)一、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中心思想醫(yī)院評(píng)審圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效，體現(xiàn)以病人為中心。二、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審周期醫(yī)院評(píng)審周期：4年醫(yī)院評(píng)審自評(píng)周期：不少于6個(gè)月（本院自評(píng)周期為2017年1月1日6月30日）三、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)材料1醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)；2醫(yī)院自評(píng)報(bào)告；3評(píng)審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門(mén)及其他有關(guān)部門(mén)檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；4評(píng)審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁(yè)信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；5衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定提交的其他材料。四、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審方式醫(yī)院評(píng)審從四個(gè)維度方面綜合評(píng)審：1書(shū)面評(píng)價(jià)：醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)、醫(yī)院自評(píng)報(bào)告書(shū)、行政核查報(bào)告書(shū)，不定期重點(diǎn)

2、評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告，省級(jí)及以上衛(wèi)生行政部門(mén)組織的專(zhuān)科評(píng)價(jià)、技術(shù)評(píng)估、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)及整改情況。2.醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)：評(píng)審周期年度出院患者病案首頁(yè)數(shù)據(jù)、質(zhì)量檢測(cè)系統(tǒng)（HQMS）信息，醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量、合理用藥等檢測(cè)指標(biāo)的評(píng)價(jià)。3現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)：醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況，醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況，醫(yī)院圍繞以病人為中心開(kāi)展各項(xiàng)工作的情況（追蹤法，包括個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤），公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開(kāi)展情況（臨床路徑管理、單病種質(zhì)量管理等），省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查看、訪談工作人員和患者、查看相關(guān)資料等三種形式，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)判原則：自評(píng)A的條款必查，涉及核心條款必查，涉及安全條款必查。4社會(huì)評(píng)價(jià)

3、：醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議結(jié)果和滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果（由衛(wèi)生行政部門(mén)或委托第三方社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)開(kāi)展）。五、評(píng)審判定方式評(píng)審表達(dá)方式：A-優(yōu)秀：持續(xù)改進(jìn)后有成效；B-良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果；C-合格：能有效執(zhí)行；D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程；E-不適用（指衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)或同意不設(shè)置的項(xiàng)目）評(píng)審判定原則：要達(dá)到B檔（良好）者，必須先符合C檔（合格）的要求；要達(dá)到A檔（優(yōu)秀）者，必須先符合B檔（良好）的要求。評(píng)審結(jié)論分類(lèi)：甲等、乙等、不合格。六、評(píng)分說(shuō)明遵循原理評(píng)分說(shuō)明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制定及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。PDCA是質(zhì)量管理的基本程

4、序，也是持續(xù)改進(jìn)的重要方法：P-plan計(jì)劃：界定問(wèn)題，確定目標(biāo)，規(guī)劃人、事、物、對(duì)策實(shí)施步驟及活動(dòng)計(jì)劃；D-do執(zhí)行：確實(shí)執(zhí)行計(jì)劃；C-check檢查：總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注意效果，找出問(wèn)題；Aaction處理：對(duì)總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，對(duì)為達(dá)到目標(biāo)的項(xiàng)目采取對(duì)策進(jìn)一步PDCA循環(huán)，以達(dá)到目標(biāo)，若已達(dá)成或超越目標(biāo)，則將次對(duì)策標(biāo)準(zhǔn)化。七、常用質(zhì)量管理工具1傳統(tǒng)工具7種：檢查表、魚(yú)骨圖、控制圖、排列圖、散布圖、直方圖、分層法。2PDCA循環(huán)。3追蹤方法學(xué)：是經(jīng)由接受過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的專(zhuān)家使用特殊的追查方法去檢視和感受病人所接受過(guò)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。評(píng)價(jià)專(zhuān)家沿著病人接受過(guò)的診療與服務(wù)的科室進(jìn)行訪查，同時(shí)從病人的角度實(shí)地

5、了解服務(wù)流程和效果，以確定病人的安全、權(quán)利及隱私是否真正受到保障。4根本原因分析：是一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化的問(wèn)題處理法，用以逐步找出問(wèn)題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問(wèn)題的表征。根本原因分析是一個(gè)系統(tǒng)化的問(wèn)題處理過(guò)程，包括確定和分析問(wèn)題原因，找出問(wèn)題解決辦法，并制定問(wèn)題預(yù)防措施。5全面質(zhì)量管理：指一個(gè)組織以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，目的在于通過(guò)顧客滿(mǎn)意和本組織所有成員及社會(huì)受益而達(dá)到長(zhǎng)期成功的管理途徑。6品管圈：是由相同、相近或互補(bǔ)之工作場(chǎng)所的人們自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一圈的小圈團(tuán)體（又稱(chēng)QC小組，一般6人左右），全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序來(lái)解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理、文化等方面所發(fā)生的問(wèn)題。八、

6、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)果要求項(xiàng)目類(lèi)別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，49項(xiàng)核心條款要求C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)三級(jí)甲等三90%三60%三20%100%三70%三20%三級(jí)乙等三80%三50%三10%100%三60%三10%九、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)組織機(jī)構(gòu)我院成立東區(qū)醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室，負(fù)責(zé)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審迎檢工作管理。十、院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織1院級(jí)：為完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系，醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、臨床用血管理委員會(huì)、藥事管理和藥物治療委員會(huì)、倫理委員會(huì)、放射防護(hù)安全管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)和消防安全委員會(huì)。各

7、質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)要求具備的公共資料項(xiàng)目：（1）成立或者調(diào)整的相關(guān)文件；（2）具備明確的職責(zé)與人員組成，各委員會(huì)人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，確保發(fā)揮委員會(huì)功能；（3）定期召開(kāi)相關(guān)質(zhì)量與安全會(huì)議，每年不少于2次，有記錄；組織定期專(zhuān)題研究質(zhì)量與安全工作，有記錄；（4）各相關(guān)委員會(huì)定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)做工作匯報(bào)，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃，提供決策支持。（5）依據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問(wèn)題，提出改進(jìn)方案，推動(dòng)與督導(dǎo)全院或相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作。（6）運(yùn)行良好，在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)中發(fā)揮作用，院領(lǐng)導(dǎo)、各部門(mén)負(fù)責(zé)人應(yīng)致力于質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院質(zhì)量安全管理委員*院質(zhì)量控制辦公室*2.科級(jí)：科室質(zhì)量與安全管理小組醫(yī)務(wù)科院感科公共衛(wèi)生科科鞍科