帕金森疾病講稿

1、帕金森病診斷治療帕金森病診斷治療 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 彭彭 國(guó)國(guó) 光光 帕金森?。ㄅ两鹕。≒arkinson disease, PD）又稱震顫）又稱震顫麻痹（麻痹（paralysis agitans，shaking palsy） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)漸進(jìn)漸進(jìn)性性變性變性疾??；疾??； 好發(fā)好發(fā)年齡年齡 4070歲之間，發(fā)病高峰在歲之間，發(fā)病高峰在60歲左歲左右，右， 65歲以上人口的患病率約歲以上人口的患病率約2%； 病理病理變化變化 多巴胺（多巴胺（DA）能神經(jīng)元嚴(yán)重缺失，）能神經(jīng)元嚴(yán)重缺失，以黑質(zhì)最明顯；以黑質(zhì)最明顯； 主要主要癥狀癥狀 靜

2、止性震顫靜止性震顫動(dòng)作遲緩動(dòng)作遲緩 肌張力增高、姿勢(shì)不穩(wěn)肌張力增高、姿勢(shì)不穩(wěn) 病病 因因 PD的病因目前尚不完全清楚；的病因目前尚不完全清楚； 流行病學(xué)研究認(rèn)為最重要的致病原流行病學(xué)研究認(rèn)為最重要的致病原因：因： 環(huán)境因素環(huán)境因素 基因遺傳基因遺傳 年齡老化年齡老化 1. 環(huán)境因素環(huán)境因素 神經(jīng)毒素神經(jīng)毒素：1-甲基甲基-4-苯基苯基-1，2，3，6-四氫吡四氫吡啶（啶（MPTP）所致帕金森綜合征在臨床上和病理上）所致帕金森綜合征在臨床上和病理上都極類似都極類似PD，支持環(huán)境因素可能與，支持環(huán)境因素可能與PD發(fā)病有關(guān)；發(fā)病有關(guān)； 盡管外在的和內(nèi)在的許多因素都可能增加盡管外在的和內(nèi)在的許多因素都

3、可能增加PD發(fā)發(fā)生的危險(xiǎn)性，但是目前在生的危險(xiǎn)性，但是目前在PD患者腦中未能發(fā)現(xiàn)特殊患者腦中未能發(fā)現(xiàn)特殊的毒素；并且多數(shù)由毒素所致帕金森綜合征中，未的毒素；并且多數(shù)由毒素所致帕金森綜合征中，未能見到能見到PD患者典型的患者典型的Lewy體；目前體；目前PD患者中也尚患者中也尚未鑒定出未鑒定出MPTP樣因子；樣因子； 2. 基因遺傳基因遺傳 約約5%10%PD患者有常染色體顯性遺傳形式患者有常染色體顯性遺傳形式的家族史，尤其是發(fā)病年齡比較年輕的患者，表現(xiàn)的家族史，尤其是發(fā)病年齡比較年輕的患者，表現(xiàn)出出遺傳易患性遺傳易患性； 現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)至少一部分家族性現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)至少一部分家族性PD是單基因控制的是單基

4、因控制的遺傳性疾病，并發(fā)現(xiàn)有遺傳性疾病，并發(fā)現(xiàn)有4q2123的的-synuclein和和6q2527的的Parkin基因基因發(fā)生發(fā)生突變突變。但是在散發(fā)的。但是在散發(fā)的PD患者中患者中基因因素并沒有起到主要的作用；基因因素并沒有起到主要的作用； 因此目前認(rèn)為，因此目前認(rèn)為，PD可能是由于可能是由于多種基因突變多種基因突變間相互作用和間相互作用和/或基因突變加上環(huán)境毒素共同作用所或基因突變加上環(huán)境毒素共同作用所致致； 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) PD患者出現(xiàn)臨床癥狀的年齡平均約患者出現(xiàn)臨床癥狀的年齡平均約55歲，男歲，男多于女；多于女； PD起病隱襲起病隱襲，早期無特征性癥狀和體征，很，早期無特征性

5、癥狀和體征，很難察覺往往被忽視，病情難察覺往往被忽視，病情逐漸進(jìn)展逐漸進(jìn)展； 在病理證實(shí)的在病理證實(shí)的PD中約中約3/4的患者是的患者是單側(cè)起病單側(cè)起病； 其臨床表現(xiàn)可分為其臨床表現(xiàn)可分為主要癥狀主要癥狀和和次要癥狀次要癥狀；主要癥狀主要癥狀 次要癥狀次要癥狀運(yùn)動(dòng)癥狀運(yùn)動(dòng)癥狀 非非運(yùn)動(dòng)癥狀運(yùn)動(dòng)癥狀靜止性震顫靜止性震顫 精神癥狀精神癥狀肌強(qiáng)直肌強(qiáng)直 語言障礙語言障礙運(yùn)動(dòng)遲緩運(yùn)動(dòng)遲緩 認(rèn)知功能障礙認(rèn)知功能障礙姿勢(shì)障礙姿勢(shì)障礙 自主神經(jīng)功能障礙自主神經(jīng)功能障礙 一、一、主要癥狀主要癥狀 1 震 顫震 顫 ： 63%的患者的患者首發(fā)首發(fā)癥狀癥狀是震顫。震是震顫。震顫多由身體一側(cè)顫多由身體一側(cè)的遠(yuǎn)端的遠(yuǎn)

6、端(手指或手手指或手)開始，經(jīng)數(shù)月或開始，經(jīng)數(shù)月或數(shù)年從手逐漸發(fā)數(shù)年從手逐漸發(fā)展到同側(cè)的下肢，展到同側(cè)的下肢，再擴(kuò)展到對(duì)側(cè)的再擴(kuò)展到對(duì)側(cè)的肢體，或者下頜、肢體，或者下頜、唇和舌。唇和舌。 2肌強(qiáng)直肌強(qiáng)直： 指讓患者的肢指讓患者的肢體作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)體作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，在整個(gè)關(guān)時(shí)，在整個(gè)關(guān)節(jié)的伸曲活動(dòng)節(jié)的伸曲活動(dòng)中均存在阻力，中均存在阻力，稱為稱為強(qiáng)直性肌強(qiáng)直性肌張力增高張力增高；3 3運(yùn)動(dòng)遲緩運(yùn)動(dòng)遲緩： 有不同程度主動(dòng)運(yùn)動(dòng)減慢和隨意運(yùn)動(dòng)減有不同程度主動(dòng)運(yùn)動(dòng)減慢和隨意運(yùn)動(dòng)減少，其少，其程度不同程度不同通常分別稱為運(yùn)動(dòng)遲緩、運(yùn)通常分別稱為運(yùn)動(dòng)遲緩、運(yùn)動(dòng)減少和運(yùn)動(dòng)不能。動(dòng)減少和運(yùn)動(dòng)不能。 表現(xiàn)為啟動(dòng)動(dòng)作困難，

7、行走時(shí)兩臂的擺表現(xiàn)為啟動(dòng)動(dòng)作困難，行走時(shí)兩臂的擺動(dòng)減少，伴隨動(dòng)作減少。動(dòng)減少，伴隨動(dòng)作減少。 4 4姿勢(shì)異姿勢(shì)異常常： 患者常出現(xiàn)患者常出現(xiàn)姿勢(shì)異常姿勢(shì)異常; ; 患者身體?；颊呱眢w常向影響較輕的一向影響較輕的一側(cè)凹，造成脊柱側(cè)凹，造成脊柱側(cè)彎，肩部一側(cè)側(cè)彎，肩部一側(cè)高一側(cè)低；軀干高一側(cè)低；軀干屈曲，彎腰曲背，屈曲，彎腰曲背，膝、肘和掌指關(guān)膝、肘和掌指關(guān)節(jié)屈曲；節(jié)屈曲；小寫癥小寫癥日常生活不能自理日常生活不能自理慌張步態(tài)慌張步態(tài)面具臉面具臉吞咽困難，流口水吞咽困難，流口水 二、二、次要癥狀次要癥狀 次要癥狀是指次要癥狀是指其他系統(tǒng)其他系統(tǒng)損害的臨損害的臨床表現(xiàn)。有些次要癥狀發(fā)生在主要癥床表現(xiàn)。

8、有些次要癥狀發(fā)生在主要癥狀之前，有些可成為運(yùn)動(dòng)功能障礙的狀之前，有些可成為運(yùn)動(dòng)功能障礙的主要原因，這些癥狀對(duì)目前的主要原因，這些癥狀對(duì)目前的治療治療反反應(yīng)應(yīng)差差。1精神癥狀精神癥狀： 許多許多PD患者中，精神癥狀可以表現(xiàn)為患者中，精神癥狀可以表現(xiàn)為抑郁抑郁、焦慮焦慮、幻覺幻覺、精神病精神?。?幻覺常見于老年患者，有癡呆或抑郁的患幻覺常見于老年患者，有癡呆或抑郁的患者，以及有睡眠障礙或病程晚期的患者，者，以及有睡眠障礙或病程晚期的患者， 疾病早期通常是多夢(mèng)，精神癥狀不常見，疾病早期通常是多夢(mèng)，精神癥狀不常見， 疾病晚期幻覺變成驚恐、偏執(zhí)、多疑和妄疾病晚期幻覺變成驚恐、偏執(zhí)、多疑和妄想想， 2認(rèn)知

9、功能障礙認(rèn)知功能障礙： PD的認(rèn)知障礙主要表現(xiàn)為保持注意比較困難的認(rèn)知障礙主要表現(xiàn)為保持注意比較困難和記憶減退；和記憶減退； 早期患者表現(xiàn)為執(zhí)行能力下降，患者不能計(jì)早期患者表現(xiàn)為執(zhí)行能力下降，患者不能計(jì)劃、開始和執(zhí)行任務(wù)，劃、開始和執(zhí)行任務(wù)，癡呆癡呆一般是晚期患者的表一般是晚期患者的表現(xiàn)；現(xiàn)； 至少有至少有20%的患者出現(xiàn)癡呆，的患者出現(xiàn)癡呆， PD癡呆具有皮質(zhì)下癡呆和皮質(zhì)性癡呆的特性，癡呆具有皮質(zhì)下癡呆和皮質(zhì)性癡呆的特性， 癡呆多見于老年發(fā)病的患者，青年起病的較癡呆多見于老年發(fā)病的患者，青年起病的較少出現(xiàn)，有運(yùn)動(dòng)徐緩和肌強(qiáng)直癥狀的患者常見認(rèn)少出現(xiàn)，有運(yùn)動(dòng)徐緩和肌強(qiáng)直癥狀的患者常見認(rèn)知功能下降

10、，有震顫癥狀者較少見；知功能下降，有震顫癥狀者較少見； 3睡眠障礙睡眠障礙： 震顫或肌強(qiáng)直癥狀使震顫或肌強(qiáng)直癥狀使67%的的PD患者患者入睡困難入睡困難，肌張力障礙癥狀使患者清晨，肌張力障礙癥狀使患者清晨從睡眠中從睡眠中早醒早醒，患者醒后難以再入睡；，患者醒后難以再入睡； 88%的患者持續(xù)睡眠困難，的患者持續(xù)睡眠困難， 睡眠障礙隨疾病的進(jìn)展而加重；睡眠障礙隨疾病的進(jìn)展而加重； 4植物神經(jīng)功能障礙植物神經(jīng)功能障礙： PD患者可有植物神經(jīng)功能障礙的表患者可有植物神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)；現(xiàn)； 早期可因副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙出現(xiàn)早期可因副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙出現(xiàn)心血管反射異常，但臨床通常無癥狀；心血管反射異常，但

11、臨床通常無癥狀； 少數(shù)可有少數(shù)可有直立性低血壓直立性低血壓，于站位或，于站位或行走時(shí)感到無力、頭昏或出現(xiàn)昏厥；行走時(shí)感到無力、頭昏或出現(xiàn)昏厥； 5語言障礙語言障礙 ： 約約1/2 PD患者有語言障礙，表現(xiàn)患者有語言障礙，表現(xiàn)為說話為說話猶豫不決猶豫不決，重復(fù)語言重復(fù)語言，語言困，語言困難；難； PD患者還可出現(xiàn)許多其它癥狀，患者還可出現(xiàn)許多其它癥狀，例如泌尿道癥狀、眼球掃視和跟隨運(yùn)例如泌尿道癥狀、眼球掃視和跟隨運(yùn)動(dòng)異常等；動(dòng)異常等； 診診 斷斷 確診確診PD除了應(yīng)有上述典型臨床表現(xiàn)外，還應(yīng)除了應(yīng)有上述典型臨床表現(xiàn)外，還應(yīng)加上病理診斷結(jié)果；加上病理診斷結(jié)果； 但但PD患者生前難于獲得其病理資料，

12、目前又患者生前難于獲得其病理資料，目前又無特異敏感的生化指標(biāo)和影像學(xué)改變作為診斷的依無特異敏感的生化指標(biāo)和影像學(xué)改變作為診斷的依據(jù)，所以據(jù)，所以 PD 的診斷主要依靠臨床；的診斷主要依靠臨床； 而臨床上尚無統(tǒng)一的而臨床上尚無統(tǒng)一的PD診斷標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)提供以診斷標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)提供以下三種診斷標(biāo)準(zhǔn)供參考；下三種診斷標(biāo)準(zhǔn)供參考；Koller 1992年提出的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除診斷標(biāo)準(zhǔn)年提出的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除診斷標(biāo)準(zhǔn) PD診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) PD三個(gè)主要運(yùn)動(dòng)癥狀中至少有兩個(gè)存在一年以上三個(gè)主要運(yùn)動(dòng)癥狀中至少有兩個(gè)存在一年以上 靜止性或姿勢(shì)性震顫靜止性或姿勢(shì)性震顫 運(yùn)動(dòng)徐緩運(yùn)動(dòng)徐緩 肌強(qiáng)直肌強(qiáng)直 左旋多巴治療反應(yīng)

13、（至少左旋多巴治療反應(yīng)（至少1000mg/天，治療天，治療1月）月） 改善程度：中改善程度：中顯著顯著 改善時(shí)間：改善時(shí)間：1年以上年以上 PD排除診斷標(biāo)準(zhǔn)排除診斷標(biāo)準(zhǔn) 癥狀突然發(fā)生癥狀突然發(fā)生 自發(fā)緩解的病程自發(fā)緩解的病程 階梯樣進(jìn)展階梯樣進(jìn)展 近年接受精神安定劑治療近年接受精神安定劑治療 接觸過已報(bào)道能引起帕金森綜合征的藥品或毒素接觸過已報(bào)道能引起帕金森綜合征的藥品或毒素 腦炎病史腦炎病史 動(dòng)眼危象動(dòng)眼危象 核上性下視或側(cè)視麻痹核上性下視或側(cè)視麻痹 小腦體征小腦體征 不能解釋的錐體束征不能解釋的錐體束征 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征 嚴(yán)重自主神經(jīng)衰竭（引起反復(fù)的暈厥）嚴(yán)重自主神經(jīng)衰竭（

14、引起反復(fù)的暈厥） 發(fā)病時(shí)即有癡呆發(fā)病時(shí)即有癡呆 病程早期就有跌到等姿勢(shì)不穩(wěn)病程早期就有跌到等姿勢(shì)不穩(wěn) 腦血管病證據(jù)腦血管病證據(jù) 有失用、皮質(zhì)性感覺缺失、單側(cè)肌張力障礙有失用、皮質(zhì)性感覺缺失、單側(cè)肌張力障礙中國(guó)帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)一、一、帕金森病診斷帕金森病診斷 1. 運(yùn)動(dòng)減少：隨意運(yùn)動(dòng)在始動(dòng)時(shí)緩慢，疾病進(jìn)展運(yùn)動(dòng)減少：隨意運(yùn)動(dòng)在始動(dòng)時(shí)緩慢，疾病進(jìn)展后，重復(fù)性動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)速度及幅度均降低。后，重復(fù)性動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)速度及幅度均降低。 2. 至少符合下述一項(xiàng)：至少符合下述一項(xiàng)： 肌肉僵直；肌肉僵直； 靜止性震顫靜止性震顫4-6Hz； 姿勢(shì)不穩(wěn)（非原發(fā)性視覺，前庭功能，腦功姿勢(shì)不穩(wěn)（非原發(fā)性視

15、覺，前庭功能，腦功能及本體感受功能障礙造成）能及本體感受功能障礙造成） 3. 3.還需要至少符合下列各項(xiàng)條件中還需要至少符合下列各項(xiàng)條件中3 3個(gè)或個(gè)或3 3個(gè)以上個(gè)以上 單側(cè)起病，單側(cè)起病， 靜止性震顫，靜止性震顫， 逐漸進(jìn)展，逐漸進(jìn)展， 發(fā)病后多為持續(xù)性的不對(duì)稱性受累，發(fā)病后多為持續(xù)性的不對(duì)稱性受累， 對(duì)左旋多巴的治療反應(yīng)非常好，對(duì)左旋多巴的治療反應(yīng)非常好， 左旋多巴導(dǎo)致的嚴(yán)重的異動(dòng)癥，左旋多巴導(dǎo)致的嚴(yán)重的異動(dòng)癥， 左旋多巴的治療效果持續(xù)左旋多巴的治療效果持續(xù)5 5年或年或5 5年以上，年以上， 臨床病程臨床病程1010年或年或1010年以上年以上二、二、排除非帕金森病的診斷排除非帕金森病

16、的診斷1. 帕金森疊加綜合征帕金森疊加綜合征 有動(dòng)眼危象，有動(dòng)眼危象， 病情持續(xù)性緩解，或發(fā)展迅速，病情持續(xù)性緩解，或發(fā)展迅速， 發(fā)病發(fā)病3年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累，年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累， 核上性麻痹，核上性麻痹， 小腦征，小腦征， 早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累，早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累， 早期即有嚴(yán)重的癡呆，伴有記憶力，語言早期即有嚴(yán)重的癡呆，伴有記憶力，語言和執(zhí)行障礙，和執(zhí)行障礙， 錐體束征陽性，錐體束征陽性， 用大劑量左旋多巴治療無效（除外吸收障用大劑量左旋多巴治療無效（除外吸收障礙），礙）， 早期出現(xiàn)摔倒，早期出現(xiàn)摔倒， 軀體僵直重于肢體僵直軀體僵直重于肢體僵直,2. 繼發(fā)帕金森癥

17、繼發(fā)帕金森癥 反復(fù)的腦卒中發(fā)作史，伴帕金森特征的階梯狀反復(fù)的腦卒中發(fā)作史，伴帕金森特征的階梯狀進(jìn)展，進(jìn)展， 反復(fù)的腦損傷史，反復(fù)的腦損傷史， 確切的腦炎病史，確切的腦炎病史， 在癥狀出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)用精神抑制藥物，在癥狀出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)用精神抑制藥物， 1個(gè)以上的親屬患病，個(gè)以上的親屬患病， CT掃描可見顱內(nèi)腫瘤或交通性腦積水，掃描可見顱內(nèi)腫瘤或交通性腦積水， 接受過接受過MPTP（一種阿片類鎮(zhèn)痛劑的衍生物，（一種阿片類鎮(zhèn)痛劑的衍生物，對(duì)黑質(zhì)細(xì)胞有特異性毒性）對(duì)黑質(zhì)細(xì)胞有特異性毒性）可能的特發(fā)性帕金森病可能的特發(fā)性帕金森病 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)A 2/4, (二條中必須有一條是運(yùn)動(dòng)減少二條中必須有一條是運(yùn)動(dòng)減少或靜止

18、性震顫或靜止性震顫) 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)B 不符合不符合 & 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)C 符合符合很可能的特發(fā)性帕金森病很可能的特發(fā)性帕金森病 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)A 3/4, (三條中必須有一條是運(yùn)動(dòng)減少三條中必須有一條是運(yùn)動(dòng)減少或靜止性震顫或靜止性震顫) 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)B 不符合不符合 & 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)C 符合符合肯定的特發(fā)性帕金森病肯定的特發(fā)性帕金森病 符合帕金森病組織病理學(xué)所見符合帕金森病組織病理學(xué)所見注釋注釋： 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)A: 運(yùn)動(dòng)減少、僵直、靜止性震顫、不對(duì)稱運(yùn)動(dòng)減少、僵直、靜止性震顫、不對(duì)稱性受累性受累 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)B (提示為其他診斷提示為其他診斷)：發(fā)?。喊l(fā)病最初三年最初三年出現(xiàn)出現(xiàn)不典型的體征，核上性凝視麻痹，

19、眼球垂直運(yùn)動(dòng)不典型的體征，核上性凝視麻痹，眼球垂直運(yùn)動(dòng)緩慢，和治療無關(guān)的嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能不良緩慢，和治療無關(guān)的嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能不良 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)C: 對(duì)左旋多巴或多巴胺能受體激動(dòng)劑反應(yīng)對(duì)左旋多巴或多巴胺能受體激動(dòng)劑反應(yīng)良好良好帕金森病病理診斷標(biāo)準(zhǔn)帕金森病病理診斷標(biāo)準(zhǔn) 多巴胺能神經(jīng)元減少多巴胺能神經(jīng)元減少 (50%)和黑質(zhì)中存在和黑質(zhì)中存在膠質(zhì)細(xì)胞膠質(zhì)細(xì)胞 在黑質(zhì)或藍(lán)斑中至少存在一個(gè)路易小體在黑質(zhì)或藍(lán)斑中至少存在一個(gè)路易小體(在在這些區(qū)域的這些區(qū)域的34張病理切片，不重疊張病理切片，不重疊 ) 沒有能產(chǎn)生其他帕金森癥的病理證據(jù)沒有能產(chǎn)生其他帕金森癥的病理證據(jù) 病理證實(shí)病理證實(shí)PD患者臨床體征的敏

20、感性和特異性患者臨床體征的敏感性和特異性 - 診診 斷斷 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) 敏感性敏感性 特異性特異性 -有二個(gè)主要癥狀：震顫、肌強(qiáng)直或運(yùn)動(dòng)遲緩有二個(gè)主要癥狀：震顫、肌強(qiáng)直或運(yùn)動(dòng)遲緩 0. 99 0 . 08無無PD不典型表現(xiàn)不典型表現(xiàn) 0 . 97 0 . 38LD治療有明顯反應(yīng)治療有明顯反應(yīng) 0 . 79 0 . 33單側(cè)起病單側(cè)起病 0 . 77 0 . 57震顫震顫 0 . 76 0 . 50單側(cè)起病和無不典型表現(xiàn)單側(cè)起病和無不典型表現(xiàn) 0 . 75 0 . 75全部癥狀：震顫、肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)遲緩全部癥狀：震顫、肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)遲緩 0 . 65 0 . 71不對(duì)稱體征不對(duì)稱體征 0 . 59 0

21、 . 67有突出的震顫有突出的震顫 0 . 14 0 . 96- 治治 療療 作出帕金森病的診斷，就必須決定是否開始作出帕金森病的診斷，就必須決定是否開始治療和使用何種藥物治療，治療和使用何種藥物治療， 藥物治療的目的是重建神經(jīng)介質(zhì)功能間的平藥物治療的目的是重建神經(jīng)介質(zhì)功能間的平衡，盡可能長(zhǎng)時(shí)間的控制患者的癥狀和體征，并衡，盡可能長(zhǎng)時(shí)間的控制患者的癥狀和體征，并減少副作用減少副作用 整個(gè)治療過程中都必須考慮運(yùn)用目前的藥物整個(gè)治療過程中都必須考慮運(yùn)用目前的藥物怎樣才能更好地控制癥狀，怎樣才能更好地控制癥狀， 通常藥物治療可有通常藥物治療可有 46 年的癥狀良好控制期，年的癥狀良好控制期， 疾病的

22、早期藥物選擇、使用劑量、藥物服用疾病的早期藥物選擇、使用劑量、藥物服用時(shí)間、用藥先后都可能影響長(zhǎng)期預(yù)后，時(shí)間、用藥先后都可能影響長(zhǎng)期預(yù)后， 目前早期采用的治療方案，基本上還沒有可目前早期采用的治療方案，基本上還沒有可靠的長(zhǎng)期臨床試驗(yàn)的結(jié)果能對(duì)治療選擇提供參考，靠的長(zhǎng)期臨床試驗(yàn)的結(jié)果能對(duì)治療選擇提供參考， 癥狀性治療癥狀性治療 保護(hù)性治療和修復(fù)性治療。癥保護(hù)性治療和修復(fù)性治療。癥狀性治療是減輕患者的癥狀，以便盡快地恢復(fù)患者狀性治療是減輕患者的癥狀，以便盡快地恢復(fù)患者的功能，為達(dá)到治療的即刻目的；的功能，為達(dá)到治療的即刻目的； 保護(hù)性治療保護(hù)性治療 指盡可能消除病因或干預(yù)發(fā)病的指盡可能消除病因或干

23、預(yù)發(fā)病的病理生理機(jī)制，以便有可能阻止疾病或至少能減慢病理生理機(jī)制，以便有可能阻止疾病或至少能減慢疾病的進(jìn)展，這是治療的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)；疾病的進(jìn)展，這是治療的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)； 修復(fù)性治療修復(fù)性治療 是通過腦移植術(shù)提供新的神經(jīng)元是通過腦移植術(shù)提供新的神經(jīng)元或使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子以刺激細(xì)胞產(chǎn)生更多的多巴胺，或使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子以刺激細(xì)胞產(chǎn)生更多的多巴胺，來達(dá)到治療目的；來達(dá)到治療目的； 一、一、癥狀性治療癥狀性治療 1. 1. 早期治療早期治療 2. 2. 晚期治療晚期治療( (一一) ) 、早期治療早期治療 由于由于PD是紋狀體多巴胺缺乏，其治療主要是紋狀體多巴胺缺乏，其治療主要是增加紋狀體內(nèi)是增加紋狀體內(nèi)DA或或

24、DA激動(dòng)劑的水平，激動(dòng)劑的水平， 或用抗膽堿能制劑減少膽堿能活性，或用抗膽堿能制劑減少膽堿能活性， 盡快地減輕患者的癥狀，恢復(fù)患者的功能；盡快地減輕患者的癥狀，恢復(fù)患者的功能； 目前在疾病早期尚無最好的治療選擇；目前在疾病早期尚無最好的治療選擇； 治療的選擇取決于患者的年齡和功能障礙治療的選擇取決于患者的年齡和功能障礙的程度；的程度； 1. 左旋多巴左旋多巴： 使用使用LD治療起到了治療起到了替代替代DA神經(jīng)介質(zhì)的作用；神經(jīng)介質(zhì)的作用； 目前，目前，LD治療治療PD運(yùn)動(dòng)癥狀仍然最有效，使用運(yùn)動(dòng)癥狀仍然最有效，使用方便、價(jià)格便利、起效快、副作用較少；方便、價(jià)格便利、起效快、副作用較少； LD治療

25、后，治療后，PD的主要癥狀和體征會(huì)迅速的改的主要癥狀和體征會(huì)迅速的改善，運(yùn)動(dòng)遲緩和肌強(qiáng)直對(duì)治療的反應(yīng)最好，姿勢(shì)障善，運(yùn)動(dòng)遲緩和肌強(qiáng)直對(duì)治療的反應(yīng)最好，姿勢(shì)障礙對(duì)治療一般無反應(yīng)，震顫對(duì)治療的反應(yīng)雖難以預(yù)礙對(duì)治療一般無反應(yīng)，震顫對(duì)治療的反應(yīng)雖難以預(yù)料，但是仍然是料，但是仍然是最有效最有效的；的； LD替代性治療不僅可改善患者的生替代性治療不僅可改善患者的生活質(zhì)量，而且可延長(zhǎng)患者的預(yù)期壽命；活質(zhì)量，而且可延長(zhǎng)患者的預(yù)期壽命； 用用LD治療應(yīng)從小劑量開始，以治療應(yīng)從小劑量開始，以100mg每日每日23次，餐前半小時(shí)服用，逐漸增次，餐前半小時(shí)服用，逐漸增量，劑量增加到最適水平必須通過一個(gè)緩量，劑量增加到

26、最適水平必須通過一個(gè)緩慢耐心地調(diào)節(jié)過程來確定；慢耐心地調(diào)節(jié)過程來確定； 成人維持量成人維持量1000mg6000mg/d； LD的副作用有厭食、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者有的副作用有厭食、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者有低血壓、心律失常、各種不自主運(yùn)動(dòng)（如舞蹈樣動(dòng)低血壓、心律失常、各種不自主運(yùn)動(dòng)（如舞蹈樣動(dòng)作，手足徐動(dòng)癥等）；作，手足徐動(dòng)癥等）； 單獨(dú)使用單獨(dú)使用LD治療可頻繁地出現(xiàn)副作用，這種治療可頻繁地出現(xiàn)副作用，這種副作用是可逆的，暫時(shí)減量就可控制；副作用是可逆的，暫時(shí)減量就可控制； ( 1 ) 美多巴美多巴（Madopar）是）是LD與芐絲肼按與芐絲肼按4：1的混合制劑，的混合制劑，LD200mg芐絲肼芐

27、絲肼50mg或或LD100mg芐絲肼芐絲肼25mg； 疾病早期階段的一般用量是每次疾病早期階段的一般用量是每次62.5mg，日，日3次，維持劑量每天美多巴次，維持劑量每天美多巴14片；片； 美多巴對(duì)癥狀和體征起效慢，一般在治療開美多巴對(duì)癥狀和體征起效慢，一般在治療開始后始后兩周出現(xiàn)明顯的作用兩周出現(xiàn)明顯的作用，最佳的效果需要在幾，最佳的效果需要在幾周以后才能達(dá)到；周以后才能達(dá)到； ( 2 ) 帕金寧帕金寧（Sinemet，信尼麥）是，信尼麥）是LD與卡與卡比多巴按比多巴按10：1或或4：1的混合制劑，的混合制劑，LD100mg卡卡比多巴比多巴10mg、LD250mg卡比多巴卡比多巴25mg或或

28、LD100mg卡比多巴卡比多巴25mg； 開始治療可給予開始治療可給予LD100mg / 卡比多巴卡比多巴10mg，日日3次；逐漸加量，每隔數(shù)日每日增加次；逐漸加量，每隔數(shù)日每日增加1片，每日片，每日最大劑量不要超過最大劑量不要超過LD250mg / 卡比多巴卡比多巴25mg，34片；片； 副作用與副作用與LD相比，其外周副作用（胃腸道相比，其外周副作用（胃腸道和心血管）發(fā)生的次數(shù)明顯減少，程度較輕。但和心血管）發(fā)生的次數(shù)明顯減少，程度較輕。但中樞的副作用（不自主運(yùn)動(dòng)，精神障礙）和長(zhǎng)期中樞的副作用（不自主運(yùn)動(dòng)，精神障礙）和長(zhǎng)期用藥后發(fā)生的并發(fā)癥仍可出現(xiàn)；用藥后發(fā)生的并發(fā)癥仍可出現(xiàn)； 2. DA

29、激動(dòng)劑激動(dòng)劑： DA受體激動(dòng)劑可直接作用于突觸后的多巴胺受體激動(dòng)劑可直接作用于突觸后的多巴胺受體而起到癥狀性治療作用；受體而起到癥狀性治療作用； 最初，最初，DA受體激動(dòng)劑主要用于晚期患者受體激動(dòng)劑主要用于晚期患者LD制制劑的輔助性用藥，現(xiàn)在長(zhǎng)效劑的輔助性用藥，現(xiàn)在長(zhǎng)效DA受體激動(dòng)劑已單獨(dú)受體激動(dòng)劑已單獨(dú)用于治療早期用于治療早期PD患者；患者； 單獨(dú)使用緩解單獨(dú)使用緩解PD癥狀的療效不如癥狀的療效不如LD制劑，且制劑，且獲得較好治療效果所需的時(shí)間比獲得較好治療效果所需的時(shí)間比LD制劑的長(zhǎng)；制劑的長(zhǎng)； 普拉克索普拉克索(pramipexole)： 是非麥角類是非麥角類D2、D1受體激動(dòng)劑，與受體

30、激動(dòng)劑，與D3受體有非常高的親合性，每日受體有非常高的親合性，每日最大劑量尚未確定最大劑量尚未確定, 每日劑量分每日劑量分3次口服；次口服； 單藥單藥治療可改善新診斷治療可改善新診斷PD患者的日常生活和患者的日常生活和運(yùn)動(dòng)功能；運(yùn)動(dòng)功能； 輔助治療輔助治療晚期晚期PD患者，可減少患者，可減少LD劑量劑量25%，減輕臨床波動(dòng)。在改善減輕臨床波動(dòng)。在改善PD運(yùn)動(dòng)評(píng)分中與溴隱亭比運(yùn)動(dòng)評(píng)分中與溴隱亭比較，其對(duì)晚期較，其對(duì)晚期PD和有癥狀波動(dòng)患者更有效；和有癥狀波動(dòng)患者更有效； 對(duì)對(duì)PD患者的情感和癥狀也有效，并可減少患者的情感和癥狀也有效，并可減少LD每日劑量約每日劑量約25%。此外，普拉克索可清除。

31、此外，普拉克索可清除H2O2和增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的活性而具有神經(jīng)保護(hù)和增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的活性而具有神經(jīng)保護(hù)作用；作用； 其它激動(dòng)劑其它激動(dòng)劑 阿樸嗎啡阿樸嗎啡（Apomorphine）：）： 阿樸嗎啡是阿樸嗎啡是D2受體激動(dòng)劑，為一種穩(wěn)定的水溶性制劑，可受體激動(dòng)劑，為一種穩(wěn)定的水溶性制劑，可靜脈、皮下、鼻腔內(nèi)和舌下使用；靜脈、皮下、鼻腔內(nèi)和舌下使用； 一種有效的抗一種有效的抗PD藥物，能減少難治性關(guān)期藥物，能減少難治性關(guān)期的次數(shù)和嚴(yán)重程度；的次數(shù)和嚴(yán)重程度； 阿樸嗎啡皮下注射后，一般阿樸嗎啡皮下注射后，一般515分鐘起效分鐘起效，持續(xù)約持續(xù)約60分鐘；分鐘； 阿樸嗎啡用量阿樸嗎啡用量1mg3mg

32、/次，皮下注射次，皮下注射26次次/d?？砷g斷的或持續(xù)的皮下注射，采取何種皮下?？砷g斷的或持續(xù)的皮下注射，采取何種皮下注射方法主要取決于為控制關(guān)期每天所需注射的注射方法主要取決于為控制關(guān)期每天所需注射的次數(shù)；次數(shù)； 泰舒達(dá)泰舒達(dá)緩釋片緩釋片(Trastal)：是一種多巴胺：是一種多巴胺D2和和D3受體激動(dòng)劑；受體激動(dòng)劑； 單獨(dú)單獨(dú)應(yīng)用對(duì)帕金森病的主要癥狀均有效，對(duì)應(yīng)用對(duì)帕金森病的主要癥狀均有效，對(duì)震顫特別有效，可快速持久地減輕震顫的幅度和震顫特別有效，可快速持久地減輕震顫的幅度和嚴(yán)重程度。與嚴(yán)重程度。與LD制劑聯(lián)合應(yīng)用，可減少制劑聯(lián)合應(yīng)用，可減少LD劑量；劑量； 第一周第一周50mg/d，從小

33、劑量開始，緩慢加量，從小劑量開始，緩慢加量，以 后 每 周 增 加以 后 每 周 增 加 5 0 m g / d 。 維 持 量 在 單 用 時(shí)。 維 持 量 在 單 用 時(shí)150mg250mg/d； 聯(lián)合聯(lián)合使用時(shí)使用時(shí)50mg150mg/d，每粒泰舒達(dá)緩，每粒泰舒達(dá)緩釋片釋片50mg配左旋多巴配左旋多巴250mg； 副作用有惡心，嘔吐；對(duì)于急性心肌梗塞，副作用有惡心，嘔吐；對(duì)于急性心肌梗塞，心血管衰竭患者禁用；心血管衰竭患者禁用；3. 抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物： 可通過阻斷紋狀體毒蕈堿類膽堿能神經(jīng)元的可通過阻斷紋狀體毒蕈堿類膽堿能神經(jīng)元的作用達(dá)到治療目的，作用達(dá)到治療目的， 抗膽堿能藥物治

34、療對(duì)震顫有效，但對(duì)肌強(qiáng)直抗膽堿能藥物治療對(duì)震顫有效，但對(duì)肌強(qiáng)直效果差，對(duì)運(yùn)動(dòng)遲緩無效；效果差，對(duì)運(yùn)動(dòng)遲緩無效； 主要用于治療震顫較突出的病例，主要用于治療震顫較突出的病例， 震顫可對(duì)于某一種抗膽堿能藥物有效，而對(duì)震顫可對(duì)于某一種抗膽堿能藥物有效，而對(duì)于另一種無效，所以于另一種無效，所以 PD 患者對(duì)一種抗膽堿能藥患者對(duì)一種抗膽堿能藥物效果不好時(shí)可換另一種試用；物效果不好時(shí)可換另一種試用；Trihexyphenidyl Benztropine mesylate Ethopropazine Procyclidine Artane Cogentin Parsidol Kemadrin 安安 坦坦 芐

35、托品芐托品 普羅芬胺普羅芬胺 開馬君開馬君 620mg/d 16mg/d 150300mg/d 7530mg/d 抗膽堿能藥物的效果有限，抗膽堿能藥物的效果有限， 對(duì)震顫的療效不會(huì)超過對(duì)震顫的療效不會(huì)超過LD， 常作為常作為L(zhǎng)D的輔助用藥，或用在癥狀較輕的患者，的輔助用藥，或用在癥狀較輕的患者， 常用的藥物有以下幾種：常用的藥物有以下幾種： 4金剛烷胺金剛烷胺（amantadine）：該藥準(zhǔn)確的作）：該藥準(zhǔn)確的作用機(jī)制不清；用機(jī)制不清； 常用于癥狀和體征都較輕的早期患者，少用常用于癥狀和體征都較輕的早期患者，少用作單藥治療，將其與作單藥治療，將其與LD聯(lián)合運(yùn)用于癥狀波動(dòng)患者，聯(lián)合運(yùn)用于癥狀波動(dòng)

36、患者，可使可使LD的用量及其副作用減少；的用量及其副作用減少； 常用劑量常用劑量200300mg/d，分次口服；，分次口服； 金剛烷胺是一種安全、有用和耐受性很好的金剛烷胺是一種安全、有用和耐受性很好的藥物，對(duì)改善運(yùn)動(dòng)遲緩和肌強(qiáng)直效果較好，但對(duì)藥物，對(duì)改善運(yùn)動(dòng)遲緩和肌強(qiáng)直效果較好，但對(duì)震顫作用?。徽痤澴饔眯?；5MAO-B抑制劑抑制劑： 臨床上常用的司來吉蘭（臨床上常用的司來吉蘭（selegiline）是一種）是一種選擇性不可逆選擇性不可逆MAO-B的抑制劑，的抑制劑， 10 mg /d，可阻止，可阻止DA的降解，增加的降解，增加DA的蓄的蓄積，延長(zhǎng)積，延長(zhǎng)DA的作用時(shí)間，減少的作用時(shí)間，減少L

37、D的用量；的用量； 司來吉蘭是通過選擇性抑制司來吉蘭是通過選擇性抑制MAO-B，來增，來增加腦加腦DA的水平；的水平； 司來吉蘭宜早晨服用，以免引起夜間失眠；司來吉蘭宜早晨服用，以免引起夜間失眠； （二）、（二）、晚期治療晚期治療 LD制劑在治療的最初幾年效果很好，患者制劑在治療的最初幾年效果很好，患者常有一種從該病中解脫出來的感覺，這種良好的常有一種從該病中解脫出來的感覺，這種良好的初期效果往往被稱之為初期效果往往被稱之為“治療密月期治療密月期”； 但這種治療并不能阻止疾病的進(jìn)展，無論是但這種治療并不能阻止疾病的進(jìn)展，無論是用用LD、美多巴或帕金寧治療，在治療、美多巴或帕金寧治療，在治療51

38、0年后，年后，隨著疾病的進(jìn)展，大多數(shù)患者可出現(xiàn)隨著疾病的進(jìn)展，大多數(shù)患者可出現(xiàn)LD誘導(dǎo)的誘導(dǎo)的副作用：副作用： 運(yùn)動(dòng)障礙運(yùn)動(dòng)障礙 癥狀波動(dòng)癥狀波動(dòng) 精神障礙精神障礙 30%80%的患者會(huì)發(fā)生癥狀波動(dòng)；的患者會(huì)發(fā)生癥狀波動(dòng)； 約約50%75%的患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙；的患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙； 目前，產(chǎn)生這些并發(fā)癥的機(jī)制還不目前，產(chǎn)生這些并發(fā)癥的機(jī)制還不清楚；清楚； 許多晚期患者變得對(duì)血中許多晚期患者變得對(duì)血中LD濃度的濃度的微小變化更為敏感，致使標(biāo)準(zhǔn)微小變化更為敏感，致使標(biāo)準(zhǔn)LD制劑每制劑每劑服用后血中濃度在劑服用后血中濃度在23小時(shí)內(nèi)突然升高小時(shí)內(nèi)突然升高和下降，都可能成為和下降，都可能成為L(zhǎng)D長(zhǎng)期治療

39、中發(fā)生長(zhǎng)期治療中發(fā)生某些并發(fā)癥的基礎(chǔ)；某些并發(fā)癥的基礎(chǔ)； (三三)、保護(hù)性治療保護(hù)性治療 神經(jīng)保護(hù)性治療方法是為了延遲疾病的發(fā)生，神經(jīng)保護(hù)性治療方法是為了延遲疾病的發(fā)生，減緩或阻止疾病的自然進(jìn)程。要達(dá)到保護(hù)性治療的減緩或阻止疾病的自然進(jìn)程。要達(dá)到保護(hù)性治療的目的，首先藥物必須能通過血腦屏障，并在中樞神目的，首先藥物必須能通過血腦屏障，并在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)達(dá)到必要達(dá)到必要的的治療濃度治療濃度； 其次，由于不同藥物在保護(hù)核酸、蛋白、脂肪其次，由于不同藥物在保護(hù)核酸、蛋白、脂肪免遭各種損害時(shí)作用不同，而不同藥物是在特定的免遭各種損害時(shí)作用不同，而不同藥物是在特定的細(xì)胞器中發(fā)揮作用，因此細(xì)胞器中

40、發(fā)揮作用，因此聯(lián)合運(yùn)用聯(lián)合運(yùn)用具有不同作用和具有不同作用和協(xié)同作用的藥物，其療效會(huì)超過單藥治療；協(xié)同作用的藥物，其療效會(huì)超過單藥治療； 最后，治療應(yīng)在疾病的早期就開始進(jìn)行；最后，治療應(yīng)在疾病的早期就開始進(jìn)行；1. 抗氧化劑抗氧化劑 抗氧化劑可減少因抗氧化劑可減少因 DA 代謝增加所誘發(fā)的代謝增加所誘發(fā)的氧化應(yīng)激；氧化應(yīng)激； MAO-B抑制劑：可抑制隨抑制劑：可抑制隨DA更新率增加更新率增加而發(fā)生的氧化應(yīng)激反應(yīng)，起到神經(jīng)保護(hù)性作用；而發(fā)生的氧化應(yīng)激反應(yīng)，起到神經(jīng)保護(hù)性作用； 司來吉蘭是一種具有司來吉蘭是一種具有MAO-B抑制劑作用，抑制劑作用，能影響能影響PD癥狀和體征進(jìn)展的藥物；癥狀和體征進(jìn)展的藥物；DA激動(dòng)劑激動(dòng)劑： DA激動(dòng)劑模擬內(nèi)源性神經(jīng)介質(zhì)直接作用激動(dòng)劑模擬內(nèi)