房顫診療新進(jìn)展課件

1、房顫診療新進(jìn)展心房顫動(dòng)診療(zhnlio)的新進(jìn)展 -2014級(jí)心內(nèi)科 趙慧第一頁(yè)，共二十八頁(yè)。房顫診療新進(jìn)展心房顫動(dòng)的診療心房顫動(dòng)的診療(zhnlio)心房顫動(dòng)的概述(i sh)心房顫動(dòng)的診斷(zhndun)與治療第二頁(yè)，共二十八頁(yè)。房顫診療新進(jìn)展 心房顫動(dòng)的概述心房顫動(dòng)的概述(i sh)心房顫動(dòng)是最常見(jiàn)的心律失常國(guó)14個(gè)省份和直轄市自然人群中29079例30-85歲成年人的流行病學(xué)調(diào)查提示，我國(guó)房顫總患病率為0.77%，在50-59歲人群中僅為0.5%，在80歲人群中高達(dá)7.5%。心房顫動(dòng)多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病的病人。心房顫動(dòng)可以引起血流動(dòng)力學(xué)異常和血栓栓塞，從而增加致病率、死亡率和醫(yī)療(yl

2、io)費(fèi)用。中國(guó)心臟(xnzng)起搏與心電生理雜志編輯部,中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心臟起搏與電生理分會(huì).關(guān)于心房顫動(dòng)病人治療的建議.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2002,16(3):161第三頁(yè)，共二十八頁(yè)。房顫診療新進(jìn)展心房顫動(dòng)的分類心房顫動(dòng)的分類(fn li) 首診房顫 陣發(fā)性房顫1，3（能自行(zxng)終止） 持續(xù)性房顫3（不能自行(zxng)終止，7天） 永久性房顫21 持續(xù)時(shí)間7天，絕大多數(shù)24h；2 復(fù)律無(wú)效或無(wú)指征；3 陣發(fā)性及持續(xù)性房顫均可復(fù)發(fā)。第四頁(yè)，共二十八頁(yè)。房顫診療新進(jìn)展心房顫動(dòng)的診斷心房顫動(dòng)的診斷(zhndun)1.臨床表現(xiàn)： 心房顫動(dòng)癥狀的輕重受心室率快慢的影響。（

3、心室率超過(guò)150次/分，患者可發(fā)生心絞痛與充血性心力衰竭；心室率不快時(shí)，患者可無(wú)癥狀。） 房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)性甚大。（栓子來(lái)自左心房，多在左心耳部。） 心臟聽(tīng)診：第一心音強(qiáng)弱不等，心律(xn l)極不規(guī)則，脈搏短絀。 第五頁(yè)，共二十八頁(yè)。房顫診療新進(jìn)展心房顫動(dòng)的診斷心房顫動(dòng)的診斷(zhndun)心電圖檢查(jinch) 第六頁(yè)，共二十八頁(yè)。房顫診療新進(jìn)展心房顫動(dòng)的診斷心房顫動(dòng)的診斷(zhndun) 心電圖檢查： P波消失，代之以小而不規(guī)則的基線波動(dòng)，形態(tài)與振幅均變化不定，稱為f波；頻率約350600次/分； 心室率極不規(guī)則，房顫未接受藥物治療、房室(fn sh)傳導(dǎo)正常者，心室率通常在1

4、00160次/分之間，藥物（兒茶酚胺類等）、運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)等均可縮短房室(fn sh)結(jié)不應(yīng)期，使心室率加速；相反，洋地黃延長(zhǎng)房室(fn sh)結(jié)不應(yīng)期，減慢心室率； QRS波形態(tài)通常正常，當(dāng)心室率過(guò)快，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波增寬變形。第七頁(yè)，共二十八頁(yè)。房顫診療新進(jìn)展010203抗凝治療(zhlio)轉(zhuǎn)復(fù)并維持(wich)竇性心律控制(kngzh)心室率第八頁(yè)，共二十八頁(yè)。房顫診療新進(jìn)展 房顫的治療房顫的治療(zhlio)抗凝治療抗凝治療 對(duì)于合并瓣膜病患者，需應(yīng)用華法林抗凝； 對(duì)于非瓣膜病患者，需使用(shyng)CHADS2評(píng)分法對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層。CHADS2評(píng)分2的

5、患者發(fā)生血栓栓塞危險(xiǎn)性較高，應(yīng)接受華法林抗凝治療。（房顫24小時(shí)，復(fù)律前無(wú)需作抗凝治療；24小時(shí)，應(yīng)在復(fù)律前接受3周華法林治療，待心律轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)治療34周。） 第九頁(yè)，共二十八頁(yè)。房顫診療新進(jìn)展CHADS2近期心力衰竭(xn l shui ji)（cardiac failure，1分）高血壓（hypertension，1分）年齡75歲（age，1分）糖尿病（diabetes，1分）血栓栓塞病史（stroke【doubled】，2分）第十頁(yè)，共二十八頁(yè)。房顫診療新進(jìn)展CHA2DS2VASc血栓血栓(xushun)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素評(píng)分評(píng)分充血性心衰充血性心衰/左室功能不全左室功能不

6、全1高血壓高血壓1年齡年齡75歲歲2糖尿病糖尿病1卒中卒中/TIA/血栓栓塞血栓栓塞2血管疾病血管疾病1年齡年齡65-74歲歲1性別（女性）性別（女性）1總分總分9第十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。房顫診療新進(jìn)展房顫患者血栓房顫患者血栓(xushun)預(yù)防的方法預(yù)防的方法CHA2DS2VASc 分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)建議的抗栓治療建議的抗栓治療2華法林華法林1華法林或阿司匹林，首選華法林或阿司匹林，首選華法林華法林0阿司匹林或無(wú)抗栓治療，阿司匹林或無(wú)抗栓治療，首選無(wú)抗栓治療首選無(wú)抗栓治療第十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。房顫診療新進(jìn)展關(guān)于關(guān)于(guny)INR強(qiáng)調(diào)抗凝治療強(qiáng)調(diào)抗凝治療INR達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)2.0-3.0。研究顯示研究顯示I

7、NR在在1.5-2.0時(shí)，卒中風(fēng)險(xiǎn)升高兩倍，故不建議時(shí)，卒中風(fēng)險(xiǎn)升高兩倍，故不建議INR2.0。由于種族差異，這一標(biāo)準(zhǔn)并不一定完全適合由于種族差異，這一標(biāo)準(zhǔn)并不一定完全適合(shh)中國(guó)患者。中國(guó)患者。第十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。房顫診療新進(jìn)展抗血栓治療抗血栓治療HAS-BLED出血出血(ch xi)風(fēng)險(xiǎn)積分風(fēng)險(xiǎn)積分字母字母臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)積分積分H高血壓高血壓1A肝腎功能異常（各肝腎功能異常（各1分）分）1或或2S卒中卒中1B出血出血1LINR值波動(dòng)值波動(dòng)1E老年（如年齡老年（如年齡65歲）歲）1D藥物或嗜酒（各藥物或嗜酒（各1分）分）1或或2第十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。房顫診療新進(jìn)展 房顫的治療房顫的

8、治療(zhlio)轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律藥物轉(zhuǎn)復(fù)：A（奎尼丁、普魯卡因胺）、C（普羅帕酮）、類（胺碘酮）抗心律失常藥均可能轉(zhuǎn)復(fù)房顫，成功率達(dá)60%左右。 *奎尼丁可誘發(fā)(yuf)致命性室性心律失常，目前已很少使用； C類藥不宜用于嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者，可致室性心律失常； 胺碘酮特別適用于合并器質(zhì)性心臟病患者，目前常用的維持竇性心律藥物。第十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。房顫診療新進(jìn)展 房顫的治療房顫的治療(zhlio)轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律電轉(zhuǎn)復(fù) 藥物轉(zhuǎn)復(fù)無(wú)效時(shí)，可改為電轉(zhuǎn)復(fù)； 緊急(jnj)電轉(zhuǎn)復(fù)：患者發(fā)作開始時(shí)已呈現(xiàn)急性心力衰竭或者血壓下降明顯。 （復(fù)律治療成功與否與房顫持

9、續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短、左心房大小和年齡有關(guān)） 第十六頁(yè)，共二十八頁(yè)。房顫診療新進(jìn)展 房顫的治療房顫的治療(zhlio)轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律導(dǎo)管消融治療 仍被列為二線治療，不推薦作為首選治療方法。 此外(cwi)，外科迷宮手術(shù)也可用于維持竇性心律，且具有較高的成功率。第十七頁(yè)，共二十八頁(yè)。房顫診療新進(jìn)展射頻射頻(sh pn)消融術(shù)消融術(shù)原理：通過(guò)一種微創(chuàng)導(dǎo)管技術(shù)，穿刺大腿根部或者頭頸部血 管，將普通圓珠筆芯大小的導(dǎo)管，放到心臟內(nèi)，以射 頻的方式治療疾患； 射頻消融術(shù)能在左心房與肺靜脈相連的部位發(fā)放射頻 能量，形成一層隔離帶。若其他(qt)部位引起的異常沖動(dòng)， 也可以通過(guò)射頻消融的方法予以

10、隔離。第十八頁(yè)，共二十八頁(yè)。房顫診療新進(jìn)展射頻射頻(sh pn)消融術(shù)消融術(shù)適應(yīng)癥： 發(fā)作頻繁的陣發(fā)性房顫或有癥狀的持續(xù)性房顫患者； 藥物治療無(wú)效或不愿服用藥物的房顫患者； 不能耐受(nai shu)抗心律失常藥物，或用藥后出現(xiàn)嚴(yán)重副作用者； 已經(jīng)植入永久性心臟起搏器、植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器或人工心臟瓣膜的患者亦可接受該治療； 年齡80歲，年齡80歲患者需視患者一般狀況決定。 第十九頁(yè)，共二十八頁(yè)。房顫診療新進(jìn)展射頻射頻(sh pn)消融術(shù)消融術(shù)手術(shù)： 術(shù)前準(zhǔn)備(zhnbi)（檢查、既往病歷、術(shù)前6小時(shí)禁食禁水、摘除假牙）； 手術(shù)過(guò)程（消毒、局麻、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、大概2-6小時(shí)）； 術(shù)后注意事項(xiàng)（12

11、小時(shí)雙下肢不動(dòng)、48小時(shí)即可正?；顒?dòng)、5天內(nèi)保持穿刺點(diǎn)清潔干燥）。 第二十頁(yè)，共二十八頁(yè)。房顫診療新進(jìn)展房顫的治療房顫的治療(zhlio)控制心室率控制心室率藥物治療： 受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、地高辛 目標(biāo)：無(wú)器質(zhì)性心臟病者，控制心室率110次/分；有器 質(zhì)性心臟病者，個(gè)體化治療。手術(shù)治療： 房顫伴快速心室率、藥物治療無(wú)效者，施行(shxng)房室結(jié)阻斷消融術(shù)，并安置心室按需或雙腔起搏器； 心室率較慢的房顫患者，最長(zhǎng)RR間歇5s或癥狀顯著者，可植入起搏器治療。 第二十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。房顫診療新進(jìn)展控制控制(kngzh)心室率心室率 嚴(yán)格心室率控制嚴(yán)格心室率控制(靜息靜息(jn x)時(shí)在時(shí)在

12、6080 次次/min，運(yùn)動(dòng)時(shí)，運(yùn)動(dòng)時(shí)115 次次/min)寬松心室率控制寬松心室率控制(靜息時(shí)靜息時(shí)110 次次/min) 第二十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。房顫診療新進(jìn)展血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者 口服口服受體阻滯劑或非二受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑氫吡啶類鈣拮抗劑 伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者患者 首選靜脈應(yīng)用首選靜脈應(yīng)用受體阻滯受體阻滯劑及非二氫砒啶類鈣拮抗劑及非二氫砒啶類鈣拮抗劑劑 伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及嚴(yán)重心力衰竭的患者嚴(yán)重心力衰竭的患者 擇胺碘酮作為控制心室率擇胺碘酮作為控制心室率的一線用藥的一線用藥(類適應(yīng)證，類適應(yīng)證，證據(jù)水平

13、證據(jù)水平A)第二十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。房顫診療新進(jìn)展房顫的治療房顫的治療(zhlio)藥物治療，有效性較低；微創(chuàng)導(dǎo)管消融治療，成功率較高；外科手術(shù)治療，創(chuàng)傷(chungshng)較大，較少應(yīng)用；起搏治療，極少應(yīng)用。第二十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。房顫診療新進(jìn)展病例病例(bngl)分析分析患者王某，男，70歲。主因“發(fā)作性心悸、氣短11年，加重3天”入院。既往心房顫動(dòng)病史11年，分別于2005年5月、11月兩次行“射頻消融術(shù)”。動(dòng)態(tài)心電圖示：總心搏124190，平均心率87次/分，心房顫動(dòng)。心臟彩超示：左房（42mm）、右房(6448mm)、右室(33mm)增大(zn d)，EF57%，左室舒張功能減低，二尖瓣少量返流，主動(dòng)脈瓣少量返流，肺動(dòng)脈高壓（中度，PASP55-60mmHg）。診療經(jīng)過(guò)：予口服阿司匹林腸溶片 100mg/次 1次/日；琥珀酸美托洛爾緩釋片 95mg/次 1次/日。第二十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。房顫診療新進(jìn)展病例病例(bngl)分析分析第二十六頁(yè)，共二十八頁(yè)。房顫診療新進(jìn)展 Thank You第二十七頁(yè)，共二十八頁(yè)。房顫診療新進(jìn)展內(nèi)容(nirng)總結(jié)心房顫