手足口病診治

1、手足口病診治手足口病診治Hand-Foot-Mouth Disease, HFMD Hand-Foot-Mouth Disease, HFMD 提 綱腸道病毒腸道病毒病因與流行病學(xué)病因與流行病學(xué)防治原則防治原則普通病例普通病例重癥病例重癥病例各類標(biāo)準(zhǔn)各類標(biāo)準(zhǔn)腸道感染病毒糞糞口途徑感染口途徑感染包括包括腸道病毒腸道病毒常見胃腸道以外疾病常見胃腸道以外疾病其它其它輪狀病毒輪狀病毒腺病毒腺病毒杯狀病毒杯狀病毒星狀病毒星狀病毒胃腸癥狀為主胃腸癥狀為主腸道病毒腸道病毒腸道病毒在腸道內(nèi)增殖，但很少引起腸道疾病在腸道內(nèi)增殖，但很少引起腸道疾病小小RNARNA病毒科病毒科腸道病毒腸道病毒鼻病毒鼻病毒甲型肝炎病

2、毒甲型肝炎病毒包括包括脊髓灰質(zhì)炎（脊髓灰質(zhì)炎（1-31-3型）型）柯薩奇病毒柯薩奇病毒埃可病毒（?？刹《荆?-341-34型）型）新型腸道病毒新型腸道病毒6868、6969、7070、7171型（型（7272型型= =甲肝病毒）甲肝病毒）A A組（組（1-241-24型）型）B B組（組（1-61-6型）型）手足口病相關(guān)腸道病毒 CoxCox病毒：病毒：A 16/4/5/9/10A 16/4/5/9/10，B 2/5/13B 2/5/13 ECHOECHO病毒病毒:11:11 新型腸道病毒：新型腸道病毒：EV71EV71CoxACoxA組不引起細(xì)胞病變，癥狀輕組不引起細(xì)胞病變，癥狀輕手足口病相

3、關(guān)腸道病毒 對乙醚、脫氧膽酸鹽、去污劑、弱酸、對乙醚、脫氧膽酸鹽、去污劑、弱酸、7070酒酒精、精、5 5甲酚皂抵抗甲酚皂抵抗 紫外線、干燥、氧化劑（紫外線、干燥、氧化劑（1 1高錳酸鉀、高錳酸鉀、1 1雙雙氧水、含氯消毒劑）、甲醛、碘酒敏感氧水、含氯消毒劑）、甲醛、碘酒敏感 5050滅活、滅活、44存活存活1 1年，年，2020長期保存長期保存 EV71EV71無類脂膜，抵抗性強(qiáng)，但高溫、紫外線、無類脂膜，抵抗性強(qiáng)，但高溫、紫外線、氧化劑敏感氧化劑敏感手足口病 丙類傳染病丙類傳染病2008.052008.05 腸道病毒引起的常見傳染病之一，多發(fā)生于腸道病毒引起的常見傳染病之一，多發(fā)生于5 5

4、歲以歲以下的嬰幼兒下的嬰幼兒 主要表現(xiàn)為發(fā)熱和手、足、臀等部位的皮疹，口腔主要表現(xiàn)為發(fā)熱和手、足、臀等部位的皮疹，口腔潰瘍潰瘍 最常見為最常見為CoxA16CoxA16及及EV71EV71型型 無合并癥的患兒預(yù)后良好無合并癥的患兒預(yù)后良好, ,一般一般5 57 7自愈。自愈。 病毒致病機(jī)制 呼吸道呼吸道/ /消化道局部粘膜，上皮消化道局部粘膜，上皮/ /淋巴組織增殖，淋巴組織增殖，第一次血循環(huán)第一次血循環(huán) 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增殖，第二次病毒血癥網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增殖，第二次病毒血癥 器官累及器官累及 神經(jīng)系統(tǒng)：血管內(nèi)皮損害、組織炎癥、梗死神經(jīng)系統(tǒng)：血管內(nèi)皮損害、組織炎癥、梗死 組織（脊髓索、腦干、間腦、大

5、腦、小腦）組織（脊髓索、腦干、間腦、大腦、小腦） 血管炎和細(xì)胞損害血管炎和細(xì)胞損害EV71致病機(jī)制 二次病毒血癥二次病毒血癥 靶器官：腦膜、脊髓、皮膚等靶器官：腦膜、脊髓、皮膚等 具嗜神經(jīng)性具嗜神經(jīng)性 相同血清型毒株表現(xiàn)可能不同：皮膚、口相同血清型毒株表現(xiàn)可能不同：皮膚、口腔、神經(jīng)腔、神經(jīng)流行概況 全球性傳染病，世界大部分地區(qū)均有流行。全球性傳染病，世界大部分地區(qū)均有流行。19571957年加拿大首次報(bào)告，新西蘭年加拿大首次報(bào)告，新西蘭SeddonSeddon于于19571957年最早描述，年最早描述，19581958年加拿大年加拿大obinsonobinson從從糞便和咽拭中分離出糞便和咽拭

6、中分離出oxA16oxA16，同時(shí)血清抗體，同時(shí)血清抗體有四倍增長有四倍增長, ,初步明確初步明確oxA16oxA16為本病病原；為本病病原；19591959年提出年提出HFMDHFMD命名。命名。 國內(nèi)流行情況 19981998年臺灣省爆發(fā)年臺灣省爆發(fā)7171感染感染 大量手足口病和皰疹性咽峽炎，共大量手足口病和皰疹性咽峽炎，共129106129106例例 并發(fā)癥包括腦炎、無菌性腦膜炎、肺水腫或肺并發(fā)癥包括腦炎、無菌性腦膜炎、肺水腫或肺出血、急性軟癱和心肌炎，約出血、急性軟癱和心肌炎，約1010。 重癥重癥405405例，多為例，多為5 5歲以下兒童（歲以下兒童（91%91%） ，死亡，死亡

7、7878例（例（19.2%19.2%），其中），其中6565例有肺水腫或肺出血例有肺水腫或肺出血（83%83%）國內(nèi)流行情況 8181年起上海、北京、福建等零星報(bào)道，但缺乏病原學(xué)支持；年起上海、北京、福建等零星報(bào)道，但缺乏病原學(xué)支持； 天津天津8383年年CoxA16CoxA16爆發(fā)流行，爆發(fā)流行，5-105-10月間報(bào)告病例月間報(bào)告病例70007000，8686年又年又再度爆發(fā)再度爆發(fā) 20002000年年5-85-8月招遠(yuǎn)市立醫(yī)院接診月招遠(yuǎn)市立醫(yī)院接診16981698例，例，6 6月月15-715-7月月1515日發(fā)病日發(fā)病高峰，高峰，3 3例死亡，例死亡，1414例病毒性腦膜炎；例病毒性

8、腦膜炎； 20002000年蘇州某幼兒園因新加坡生病兒童返回引起爆發(fā)；年蘇州某幼兒園因新加坡生病兒童返回引起爆發(fā)； 20012001年年4 4月，北京昌平區(qū)某幼兒園爆發(fā)，患病率達(dá)月，北京昌平區(qū)某幼兒園爆發(fā)，患病率達(dá)6.65% 6.65% 。 20072007年山東臨沂爆發(fā)（主要為年山東臨沂爆發(fā)（主要為EV71EV71感染）感染） 20082008年阜陽、海南等地，全國至年阜陽、海南等地，全國至8 8月共月共379645379645例，重癥例，重癥11061106例，死亡例，死亡114114例例病例數(shù)病例數(shù)78.5% 3 yrs嚴(yán)重病例年齡傳染源/途徑 人人是腸道病毒唯一宿主，患者和隱性感染者。

9、是腸道病毒唯一宿主，患者和隱性感染者。 主要經(jīng)糞主要經(jīng)糞- -口和口和/ /或呼吸道飛沫傳播，亦可經(jīng)或呼吸道飛沫傳播，亦可經(jīng)接觸病人皮膚、粘膜泡疹液而感染。經(jīng)水或接觸病人皮膚、粘膜泡疹液而感染。經(jīng)水或食物傳播尚不明確。生活環(huán)境和生活接觸食物傳播尚不明確。生活環(huán)境和生活接觸 發(fā)病前數(shù)天，感染者咽部與糞便即可檢出病發(fā)病前數(shù)天，感染者咽部與糞便即可檢出病毒，通常以發(fā)病后一周內(nèi)傳染性最強(qiáng)。毒，通常以發(fā)病后一周內(nèi)傳染性最強(qiáng)。 水系統(tǒng)污染，謹(jǐn)慎處理分泌物和糞便水系統(tǒng)污染，謹(jǐn)慎處理分泌物和糞便 EV71EV71可持續(xù)排毒可持續(xù)排毒6 68 8周周易感人群 普遍易感普遍易感, ,隱性感染與顯性感染之比為隱性感

10、染與顯性感染之比為10011001，受感染后可獲得免疫力；，受感染后可獲得免疫力； 成人多通過隱性感染獲得抗體；病毒的成人多通過隱性感染獲得抗體；病毒的各型間無交叉免疫。各型間無交叉免疫。 患者主要為學(xué)齡前兒童，患者主要為學(xué)齡前兒童，3 3歲年齡組發(fā)歲年齡組發(fā)病率最高病率最高,4,4歲以內(nèi)占?xì)q以內(nèi)占85%85%95%95%。感染免疫 感染后數(shù)天（發(fā)病前）中和抗體，持久，感染后數(shù)天（發(fā)病前）中和抗體，持久，終止感染終止感染 局部局部SIgASIgA，持續(xù)較短，持續(xù)較短 腸道病毒之間無交叉免疫腸道病毒之間無交叉免疫 20002000年深圳，年深圳，EV71EV71抗體抗體55歲易感人群，歲易感人群

11、，11歲感染率最高歲感染率最高病原學(xué)監(jiān)測 病毒分離病毒分離 不同標(biāo)本撿出率不同，糞便結(jié)果需慎重（健康帶毒）不同標(biāo)本撿出率不同，糞便結(jié)果需慎重（健康帶毒） 皰疹液病毒監(jiān)測較高，而腦脊液較低皰疹液病毒監(jiān)測較高，而腦脊液較低 血清學(xué)血清學(xué) 中和抗體準(zhǔn)確且型特異性，常用中和抗體準(zhǔn)確且型特異性，常用 補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)：感染期出現(xiàn)，但存在交叉反應(yīng)補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)：感染期出現(xiàn)，但存在交叉反應(yīng) ELISAELISA 核酸監(jiān)測：核酸監(jiān)測：RTRTPCR/PCR/熒光定量熒光定量RTRTPCRPCR預(yù)防與控制 高發(fā)區(qū)防控高發(fā)區(qū)防控 年齡段防控（年齡段防控（5 5歲以下，歲以下，36sec)6sec)，面色蒼白，口，面色蒼

12、白，口唇發(fā)紺唇發(fā)紺; ; 血壓升高（血壓升高（150150180/70180/70110mmHg110mmHg）或下降）或下降; ; 心律反復(fù)驟停。心律反復(fù)驟停。神經(jīng)源性心臟損害 心電圖改變：心電圖改變：心肌缺血心肌缺血心律失常心律失常 共同發(fā)病機(jī)制：共同發(fā)病機(jī)制：循環(huán)系統(tǒng)中兒茶酚胺的大量增加循環(huán)系統(tǒng)中兒茶酚胺的大量增加神經(jīng)源性肺水腫 1-31-3天內(nèi)突然發(fā)生呼吸困難、紫紺，口吐白色、天內(nèi)突然發(fā)生呼吸困難、紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰），肺部可聞及痰鳴粉紅色或血性泡沫液（痰），肺部可聞及痰鳴音或濕羅音音或濕羅音, ,血氧下降；血氧下降； 胸片：非心源性肺水腫胸片：非心源性肺水腫間質(zhì)性

13、肺泡性（均以右側(cè)為著）快速間質(zhì)性肺泡性（均以右側(cè)為著）快速進(jìn)展為雙側(cè)肺水腫。進(jìn)展為雙側(cè)肺水腫。病理變化 大部肺泡腔內(nèi)淡紅色水樣物質(zhì)；大部肺泡腔內(nèi)淡紅色水樣物質(zhì)； 支氣管周圍有淋巴細(xì)胞浸潤；支氣管周圍有淋巴細(xì)胞浸潤； 間質(zhì)血管、肺泡毛細(xì)血管充滿紅細(xì)胞。間質(zhì)血管、肺泡毛細(xì)血管充滿紅細(xì)胞。神經(jīng)源性肺水腫（神經(jīng)源性肺水腫（NPENPE）？）？EV71引起NPE 1-31-3天內(nèi)突然發(fā)生心動過速，呼吸困難、天內(nèi)突然發(fā)生心動過速，呼吸困難、紫紺和休克，胸片示雙側(cè)對稱性非心紫紺和休克，胸片示雙側(cè)對稱性非心源性肺水腫源性肺水腫 大量尸檢和組織病理學(xué)研究證實(shí)：神大量尸檢和組織病理學(xué)研究證實(shí)：神經(jīng)源性肺水腫經(jīng)源性

14、肺水腫EV71引起NPE 高血糖高血糖 白細(xì)胞升高白細(xì)胞升高 急性遲緩性麻痹急性遲緩性麻痹 共同構(gòu)成了手足口病并發(fā)神經(jīng)共同構(gòu)成了手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫的高危因素。源性肺水腫的高危因素。NPE臨床表現(xiàn) 起病急；起病急； 輕癥：煩躁、輕癥：煩躁、HRHR、胸悶。雙肺細(xì)濕羅音、胸悶。雙肺細(xì)濕羅音 重癥：氣促、咳白色或血性泡沫樣痰、咯重癥：氣促、咳白色或血性泡沫樣痰、咯血，皮膚蒼白、濕冷、瀕死感。血，皮膚蒼白、濕冷、瀕死感。 血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯篜aO2PaO2、PaCO2;PaCO2; 胸片：肺間質(zhì)性胸片：肺間質(zhì)性/ /泡性肺水腫；肺泡狀增密泡性肺水腫；肺泡狀增密陰影，形狀大小不一，可融合成片狀

15、，肺陰影，形狀大小不一，可融合成片狀，肺門兩側(cè)由內(nèi)向外逐漸變淡，形成蝴蝶狀。門兩側(cè)由內(nèi)向外逐漸變淡，形成蝴蝶狀。重癥EV 71 感染的實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血常規(guī)（一）血常規(guī): :白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。（二）血生化（二）血生化: :重癥病例血糖升高。重癥病例血糖升高。（三）腦脊液檢查：白細(xì)胞增多（多核多于單核）（三）腦脊液檢查：白細(xì)胞增多（多核多于單核）（四）（四）CRPCRP、PCTPCT升高不著升高不著病重病例表現(xiàn)1 1）年齡）年齡3150(150mg/dl)mg/dl)重癥病例前趨癥狀及危險(xiǎn)因子 II 重癥病例肺水重癥病例肺水腫的腫的危危險(xiǎn)險(xiǎn)因子因子 年年齡齡小小于于三三

16、歲歲 高血糖高血糖(15(150mg0mg/ /dLdL) ) 肢肢體無體無力力白血球升高白血球升高臨床分期2 2期即神經(jīng)系統(tǒng)累及的特征為病重期即神經(jīng)系統(tǒng)累及的特征為病重進(jìn)入進(jìn)入3A3A期實(shí)際上已經(jīng)病危期實(shí)際上已經(jīng)病危呼吸節(jié)律改變和腦疝也為病危呼吸節(jié)律改變和腦疝也為病危 重癥重癥包含包含IIII期、期、IIIIII期期臨床診斷病例（普通）1 1、急性起病，發(fā)熱，手掌或腳掌部出現(xiàn)斑丘、急性起病，發(fā)熱，手掌或腳掌部出現(xiàn)斑丘疹和皰疹，臀部或膝蓋也可出現(xiàn)皮疹。皮疹疹和皰疹，臀部或膝蓋也可出現(xiàn)皮疹。皮疹周圍有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少周圍有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少2 2、口腔粘膜出現(xiàn)散在的皰疹，疼痛明顯。、口

17、腔粘膜出現(xiàn)散在的皰疹，疼痛明顯。3 3、部分患兒可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、部分患兒可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐和頭疼等癥狀。惡心、嘔吐和頭疼等癥狀。 臨床診斷病例（重癥）1.1.有手足口病的臨床表現(xiàn)的患者，同時(shí)伴有肌有手足口病的臨床表現(xiàn)的患者，同時(shí)伴有肌陣攣，或腦炎、急性遲緩性麻痹、心肺衰竭、陣攣，或腦炎、急性遲緩性麻痹、心肺衰竭、肺水腫等。肺水腫等。2.2.手足口病流行地區(qū)的嬰幼兒雖無手足口病典手足口病流行地區(qū)的嬰幼兒雖無手足口病典型表現(xiàn)，但有發(fā)熱伴肌陣攣，或腦炎、急性型表現(xiàn)，但有發(fā)熱伴肌陣攣，或腦炎、急性遲緩性麻痹、心肺衰竭、肺水腫等遲緩性麻痹、心肺衰竭、肺水腫等注意：皮疹可不

18、典型甚至不出現(xiàn)注意：皮疹可不典型甚至不出現(xiàn)病重表現(xiàn)持續(xù)高熱；持續(xù)高熱；精神差、嘔吐、易驚、肢體無力等中精神差、嘔吐、易驚、肢體無力等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；血常規(guī)血常規(guī)WBCWBC計(jì)數(shù)增高或明顯降低；計(jì)數(shù)增高或明顯降低； 血糖輕度升高。血糖輕度升高。 主要體現(xiàn)進(jìn)入主要體現(xiàn)進(jìn)入IIII期的特征期的特征病危標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重腦、心、肺及伴隨臟器功嚴(yán)重腦、心、肺及伴隨臟器功能不全能不全 主要體現(xiàn)進(jìn)入主要體現(xiàn)進(jìn)入3A3A期后的特征期后的特征留觀3 3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在病程在5 5天以內(nèi)應(yīng)留觀。天以內(nèi)應(yīng)留觀。留觀期間出現(xiàn)符合住院病例條件，應(yīng)立留

19、觀期間出現(xiàn)符合住院病例條件，應(yīng)立即住院治療。即住院治療。4848小時(shí)內(nèi)病情好轉(zhuǎn)可解除小時(shí)內(nèi)病情好轉(zhuǎn)可解除留觀留觀留觀期間密切觀察心、肺、腦等重要臟留觀期間密切觀察心、肺、腦等重要臟器功能。器功能。住院具備以下情況之一者應(yīng)住院治療具備以下情況之一者應(yīng)住院治療. .嗜睡、易驚、煩躁不安、抽搐。嗜睡、易驚、煩躁不安、抽搐。. .肢體肌陣攣、無力或癱瘓。肢體肌陣攣、無力或癱瘓。. .呼吸淺促、困難。呼吸淺促、困難。. .面色蒼白、出冷汗、心率增快或減慢面色蒼白、出冷汗、心率增快或減慢（與發(fā)熱程度不相稱）、末梢循環(huán)不良。（與發(fā)熱程度不相稱）、末梢循環(huán)不良。具備上述第具備上述第3 3、4 4條之一者應(yīng)收入

20、條之一者應(yīng)收入ICUICU普通病例治療1.1.一般治療：一般治療：注意隔離，避免交叉感染。注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食適當(dāng)休息，清淡飲食做好口腔和皮膚護(hù)理做好口腔和皮膚護(hù)理2 2對癥治療：對癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療3. 3. 病毒唑可能有效病毒唑可能有效重癥病例治療早撿出重癥病例、早治療阻斷各期進(jìn)展早撿出重癥病例、早治療阻斷各期進(jìn)展是治療最為關(guān)鍵的內(nèi)容！是治療最為關(guān)鍵的內(nèi)容！生命指征嚴(yán)重表現(xiàn)T T：持續(xù)高熱：持續(xù)高熱 P P：增快：增快R R：呼吸急促、困難、節(jié)律改變：呼吸急促、困難、節(jié)律改變BPBP：血壓明顯升高，或休克：血壓明顯升高，或

21、休克神志：嗜睡神志：嗜睡血象、胸片血象、胸片判斷分期和檢出重癥病例的重要早期指標(biāo)判斷分期和檢出重癥病例的重要早期指標(biāo)治療措施 心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇 五大重要治療措施五大重要治療措施 降顱壓降顱壓 大劑量丙種球蛋白大劑量丙種球蛋白 激素激素 心血管保護(hù)心血管保護(hù) 呼吸支持呼吸支持治療措施顱內(nèi)高壓顱內(nèi)高壓（積極降低顱內(nèi)壓、減輕細(xì)胞水腫）（積極降低顱內(nèi)壓、減輕細(xì)胞水腫）20甘露醇甘露醇25ml/kg.次次20甘油果糖甘油果糖25ml/kg.次次 q46h（病重），（病重）， q24h（病危）（病危）速尿速尿12mg/kg.次次糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 甲強(qiáng)龍等甲強(qiáng)龍等 高通氣低高通氣低CO2（腦疝）、亞低溫

22、（腦疝）、亞低溫治療措施大劑量丙球大劑量丙球 1g/kg.次次2，2g/kg.次次1 治療措施激素治療（有爭論）激素治療（有爭論）一般甲強(qiáng)龍一般甲強(qiáng)龍 12mg/kg.d，我們體會不小于我們體會不小于 4mg/kg.d，病重病例（病重病例（2期）：期）：510mg/kg.d病危病例（病危病例（3期）：沖擊期）：沖擊1020mg/kg.d三天后減量，小劑量三天后減量，小劑量4天天治療措施心血管功能心血管功能米力儂：米力儂：0.350.40ug/kg.min654-2：0.31.0mg/kg.次，次，q15min1h東莨菪堿：東莨菪堿：0.010.1mg/kg.次，次，q1030min酚妥拉明：酚

23、妥拉明：25ug/kg.min米力儂莨菪堿米力儂莨菪堿/酚妥拉明配合首選酚妥拉明配合首選莨菪堿等不能撤除太早，劑量要足、持續(xù)時(shí)間長莨菪堿等不能撤除太早，劑量要足、持續(xù)時(shí)間長兒茶酚胺類（多巴胺等）在休克時(shí)才考慮加用兒茶酚胺類（多巴胺等）在休克時(shí)才考慮加用呼吸系統(tǒng)神經(jīng)源性肺水腫密切注意呼吸頻率與節(jié)律、肺部羅音密切注意呼吸頻率與節(jié)律、肺部羅音氣道開放、給氧：鼻導(dǎo)管、面罩、插管氣道開放、給氧：鼻導(dǎo)管、面罩、插管氣道分泌物吸引氣道分泌物吸引及早氣管插管及早氣管插管神經(jīng)源性肺水腫插管建議指征插管建議指征出現(xiàn)呼吸急促或血氧下降出現(xiàn)呼吸急促或血氧下降氣道分泌物氣道分泌物胸片示肺滲出（即使單側(cè)）胸片示肺滲出（即使單側(cè)）GCS15.0mmol/L 使用胰島素使用胰島素0.030.1u/kg.h（30min一次監(jiān)測），控制糖輸一次監(jiān)測），控制糖輸 入速度