自然分娩及產(chǎn)程管理

1、中國產(chǎn)科現(xiàn)狀中國產(chǎn)科現(xiàn)狀自然分娩產(chǎn)程管理自然分娩產(chǎn)程管理-睡，忍痛，慢臨盆睡，忍痛，慢臨盆,少干涉多觀察少干涉多觀察新產(chǎn)程標準與處理新產(chǎn)程標準與處理 高剖宮產(chǎn)率高剖宮產(chǎn)率 高側切率高側切率 高出生缺陷率高出生缺陷率 以產(chǎn)科醫(yī)生為主導，視產(chǎn)婦為病人以產(chǎn)科醫(yī)生為主導，視產(chǎn)婦為病人 醫(yī)務人員助產(chǎn)技能與責任心醫(yī)務人員助產(chǎn)技能與責任心 經(jīng)濟利益經(jīng)濟利益 行政監(jiān)管不到位行政監(jiān)管不到位 社會環(huán)境社會環(huán)境 助產(chǎn)士功能萎縮助產(chǎn)士功能萎縮 產(chǎn)時模式改變：變干預為手段的模式向以產(chǎn)時模式改變：變干預為手段的模式向以母嬰安全、健康為主體的模式轉變，倡導母嬰安全、健康為主體的模式轉變，倡導對產(chǎn)婦提供生理、心理、環(huán)境等的人

2、性化、對產(chǎn)婦提供生理、心理、環(huán)境等的人性化、個體化服務。個體化服務。 產(chǎn)科醫(yī)生與助產(chǎn)士平等和諧互相溝通產(chǎn)科醫(yī)生與助產(chǎn)士平等和諧互相溝通 助產(chǎn)士在自然分娩中占主導作用助產(chǎn)士在自然分娩中占主導作用 提倡自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率提倡自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率 提高自然分娩率提高自然分娩率 降低剖宮產(chǎn)率降低剖宮產(chǎn)率 降低會陰側切率降低會陰側切率 降低新生兒窒息率降低新生兒窒息率 降低產(chǎn)后出血率降低產(chǎn)后出血率 導樂分娩導樂分娩 家人陪伴家人陪伴 好的團隊（助產(chǎn)士、醫(yī)生）好的團隊（助產(chǎn)士、醫(yī)生） 良好的氛圍良好的氛圍 定期培訓定期培訓 產(chǎn)程管理產(chǎn)程管理 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程 第四產(chǎn)程拘泥于時間拘泥于時間

3、: : 順轉剖指征順轉剖指征胎兒窘迫胎兒窘迫: : 幾乎幾乎所有胎兒窘迫的新生兒評所有胎兒窘迫的新生兒評分良好分良好( (新生兒死亡新生兒死亡: :低孕周低孕周/ /畸形畸形) ) 正常產(chǎn)程：來源于對自然分娩的觀察正常產(chǎn)程：來源于對自然分娩的觀察 臨產(chǎn)起點？臨產(chǎn)起點？ 潛伏期潛伏期-臨產(chǎn)前期不容易區(qū)臨產(chǎn)前期不容易區(qū)分分 活躍期定義不明：活躍期定義不明：3 3， 4 4 ， 5 5 ，6 6？ 第二產(chǎn)程時間：第二產(chǎn)程時間：1 1， 2 2， 3 3？沒有客觀指標沒有客觀指標進行性的宮頸擴張：擴張到多少？進行性的宮頸擴張：擴張到多少？可以停止（不是延長?。┛梢酝Ｖ梗ú皇茄娱L?。?第一產(chǎn)程的潛伏期延

4、長最好用第一產(chǎn)程的潛伏期延長最好用“假臨產(chǎn)假臨產(chǎn)”來替代，因為產(chǎn)程可能還沒有真正開始。來替代，因為產(chǎn)程可能還沒有真正開始。 假臨產(chǎn)和臨產(chǎn)的區(qū)別，唯一的區(qū)分方法，假臨產(chǎn)和臨產(chǎn)的區(qū)別，唯一的區(qū)分方法，是經(jīng)過一段時間的觀察。是經(jīng)過一段時間的觀察。 多說少做多說少做 活躍期的起點？ 產(chǎn)程是一個統(tǒng)計學的概念，而不是一個機產(chǎn)程是一個統(tǒng)計學的概念，而不是一個機械的數(shù)據(jù)標準。械的數(shù)據(jù)標準。 目前臨床上應用的權威性的正常產(chǎn)程的定目前臨床上應用的權威性的正常產(chǎn)程的定義是義是FriedmanFriedman在在19501950年代建立的，是根據(jù)年代建立的，是根據(jù)對對五百例五百例“正常產(chǎn)婦的正常產(chǎn)程正常產(chǎn)婦的正常產(chǎn)程

5、”的回的回顧性總結得到的一個臨床參數(shù)。顧性總結得到的一個臨床參數(shù)。 進一步更大規(guī)模的臨床觀察卻發(fā)現(xiàn)，正常進一步更大規(guī)模的臨床觀察卻發(fā)現(xiàn)，正常產(chǎn)婦進入活躍期后的時間跨度比產(chǎn)婦進入活躍期后的時間跨度比FriedmanFriedman的定義時間要長一些，據(jù)一個對的定義時間要長一些，據(jù)一個對13291329例初例初產(chǎn)婦正常產(chǎn)程時間觀察，自宮口開大產(chǎn)婦正常產(chǎn)程時間觀察，自宮口開大4 4到到開全的時間平均時間為開全的時間平均時間為5.55.5小時，平均擴張小時，平均擴張速度為速度為1.11.1/h/h。 而在另一項觀察研究中發(fā)現(xiàn)，而在另一項觀察研究中發(fā)現(xiàn)， 正常產(chǎn)婦在正常產(chǎn)婦在宮口開大宮口開大7 7前經(jīng)常

6、會有超過前經(jīng)常會有超過2 2小時或更長小時或更長時間宮口并不擴張（傳統(tǒng)定義上認為的停時間宮口并不擴張（傳統(tǒng)定義上認為的停滯）。滯）。 而胎兒在第二產(chǎn)程的下降過程也比傳統(tǒng)的而胎兒在第二產(chǎn)程的下降過程也比傳統(tǒng)的定義需要更長的定義需要更長的 時間。時間。 也也曾有過一定時間的規(guī)律宮縮而后又消失曾有過一定時間的規(guī)律宮縮而后又消失的初產(chǎn)婦。的初產(chǎn)婦。 這對于權威的產(chǎn)程時間性提出了質疑。這對于權威的產(chǎn)程時間性提出了質疑。 宮口開全宮口開全產(chǎn)婦就要用力產(chǎn)婦就要用力 *更寬松的第二產(chǎn)程時間管理更寬松的第二產(chǎn)程時間管理 * *自由體位自由體位分娩分娩 * *鼓勵產(chǎn)婦自主的用力（主動期用力）鼓勵產(chǎn)婦自主的用力（主

7、動期用力） * *等待胎肩自然娩出等待胎肩自然娩出-等待至少一次自然等待至少一次自然宮宮 縮（縮（1-21-2分鐘）！分鐘）！ 慢出頭、緩娩肩（防產(chǎn)傷）慢出頭、緩娩肩（防產(chǎn)傷） 來源：中華婦產(chǎn)科雜志 臨產(chǎn)：指規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒及以上，簡歇5-6分鐘，伴有進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露下降。用強鎮(zhèn)靜藥品不能抑制宮縮。 臨產(chǎn)時間的確定比較困難 臨產(chǎn)時間的確定過早導致過早過多干預 第一產(chǎn)程又稱宮頸擴張期，指臨產(chǎn)開始直至宮口完全擴張即宮口開全。 潛伏期：從臨產(chǎn)開始至宮口開6cm，宮口擴張速度較慢 活躍期：一宮口擴張6cm為標志，宮口擴張速度較快 潛伏期只要胎心監(jiān)測正常，母親狀態(tài)平

8、穩(wěn)，無需過多干預 活躍期以宮口擴張6cm為起點 活躍期停滯的標準需要調整 用階梯狀曲線取代連續(xù)的平滑曲線 潛伏期延長不作為剖宮產(chǎn)指征 除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫，緩慢仍然有進展（包括宮口擴張及先露下降的評估）的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征 活躍期停滯可作為剖宮產(chǎn)指征 破膜后至少給予縮宮素靜滴12-18h方可診斷為引產(chǎn)失敗 宮口開大6cm前不要過多干預，但應注意嚴密觀察 潛伏期比過去長，更要加強觀察和護理 活躍期末無減速期，宮口擴張速度可低至0.5cm/h 和祖國醫(yī)學的觀點不謀而合 第二產(chǎn)程延長診斷標準：（1）初產(chǎn)婦，如行硬脊膜外麻醉，第二產(chǎn)程超過4個小時，產(chǎn)程無進展（包括胎頭下降、旋轉）可診斷第二

9、產(chǎn)程延長；如無硬脊膜外麻醉，第二產(chǎn)程超過3個小時，產(chǎn)程無進展（包括胎頭下降、旋轉）可診斷第二產(chǎn)程延長； 第二產(chǎn)程延長診斷標準：(2）經(jīng)產(chǎn)婦如行硬脊膜外麻醉，第二產(chǎn)程超過3個小時，產(chǎn)程無進展（包括胎頭下降、旋轉）可診斷第二產(chǎn)程延長；如無硬脊膜外麻醉，第二產(chǎn)程超過2個小時，產(chǎn)程無進展（包括胎頭下降、旋轉）可診斷第二產(chǎn)程延長； 由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師和助產(chǎn)士進行的陰道助產(chǎn)是安全的，對陰道助產(chǎn)技術培訓是必要的 當胎頭下降異常時，在考慮陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)之前，應對胎方位進行評估，必要時進行手轉胎頭到合適的胎方位 臨床醫(yī)師在產(chǎn)程管理時應該及時應用上述新的產(chǎn)程處理理念，在母兒安全的前提下，密切觀察產(chǎn)程的進展， 以促

10、進陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率， 最大程度為孕產(chǎn)婦的安全提供保障。 （1 1）宮口還沒有擴張至）宮口還沒有擴張至6cm6cm，不能認為產(chǎn)婦已進入了活躍，不能認為產(chǎn)婦已進入了活躍期。對產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士來說，宮口擴張到何種程度算是期。對產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士來說，宮口擴張到何種程度算是進入活躍期非常重要，可減少不必要的產(chǎn)程干預，改善母進入活躍期非常重要，可減少不必要的產(chǎn)程干預，改善母胎結局。活躍期的起點：胎結局?；钴S期的起點：FriedmanFriedman產(chǎn)程標準為產(chǎn)程標準為4 cm4 cm，新產(chǎn)，新產(chǎn)程標準為程標準為6cm6cm。 （2 2）正常情況下，活躍期宮口擴張速度可低至）正常情況下，活躍期宮口擴張

11、速度可低至0.5cm/h0.5cm/h。對產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士來說，了解產(chǎn)程不同階段宮口擴張速對產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士來說，了解產(chǎn)程不同階段宮口擴張速度非常重要，以便更好地管理產(chǎn)程，準確診斷活躍期的延度非常重要，以便更好地管理產(chǎn)程，準確診斷活躍期的延長或停滯，可減少不良分娩結局。活躍期宮口擴張速度：長或停滯，可減少不良分娩結局?；钴S期宮口擴張速度：FriedmanFriedman產(chǎn)程標準可低至產(chǎn)程標準可低至1.2cm/h1.2cm/h；新產(chǎn)程標準可低至；新產(chǎn)程標準可低至0.5cm/h0.5cm/h。 （3 3）應用硬脊膜外阻滯的初產(chǎn)婦，第二產(chǎn)程可長達）應用硬脊膜外阻滯的初產(chǎn)婦，第二產(chǎn)程可長達4h4h。第二產(chǎn)程時限：第二產(chǎn)程時限：FriedmanFriedman產(chǎn)程標準為硬脊膜外阻滯下，初產(chǎn)程標準為硬脊膜外阻滯下，初產(chǎn)婦不超過產(chǎn)婦不超過3h3h，經(jīng)產(chǎn)婦不超過，經(jīng)產(chǎn)婦不超過2h2h；新產(chǎn)程標準為硬脊膜外；新產(chǎn)程標準為硬脊膜外阻滯下，初產(chǎn)婦不超過阻滯下，初產(chǎn)婦不超過4h4h，經(jīng)產(chǎn)婦不超過，經(jīng)產(chǎn)婦不超過3 h3 h。 給與病人三樣東西：藥物、希望的語言、溫暖的雙手 您只是在觀察，而我是在體驗 醫(yī)學不僅是治療，而更需