中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師課程講義

1、第四單元泌尿系統(tǒng)疾病第五單元血液及造血系統(tǒng)疾病第六單元內(nèi)分泌與代謝疾病第七單元風(fēng)濕性疾病第八單元神經(jīng)系統(tǒng)疾病細(xì)目一：癲癇了解內(nèi)容癲癇與中醫(yī)學(xué)的“癇證”相類似，可歸屬于“癲癇”、“羊癇風(fēng)”等范疇。一、臨床表現(xiàn)（一）部分性發(fā)作1. 單純部分性發(fā)作發(fā)作時(shí)程較短，一般不超過1分鐘，意識保持清醒。部分性運(yùn)動性發(fā)作；體覺性發(fā)作或特殊性感覺發(fā)作；自主神經(jīng)發(fā)作；精神性發(fā)作。2. 復(fù)雜部分性發(fā)作以意識障礙與精神癥狀為突出表現(xiàn)。主要特征是在意識障礙為背景的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)錯覺、幻覺等精神癥狀以及自動癥等，如起立徘徊、吞咽、咀嚼等。發(fā)作一般持續(xù)數(shù)分鐘至半小時(shí)，事后對其行為不能記憶。3. 單純或復(fù)雜性發(fā)作繼發(fā)為全面性強(qiáng)直

2、-陣攣發(fā)作部分性發(fā)作都可轉(zhuǎn)為全身性發(fā)作，病人意識喪失，全身強(qiáng)直-陣攣，癥狀與原發(fā)性全身性發(fā)作相同。（二）全面性發(fā)作1. 強(qiáng)直-陣攣發(fā)作全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作（GTCS）以往稱大發(fā)作，以意識喪失和全身對稱性抽搐為特征。強(qiáng)直期：突然意識喪失，跌倒，全身肌肉強(qiáng)直性收縮，喉部痙攣，發(fā)出叫聲，約持續(xù)1020秒后，肢端出現(xiàn)細(xì)微的震顫；陣攣期：震顫幅度增大并延及全身成為間歇性痙攣，約持20.51分鐘；驚厥后期：呼吸首先恢復(fù)，心率、血壓、瞳孔等恢復(fù)正常，意識恢復(fù)。自發(fā)作開始到意識恢復(fù)約歷時(shí)510分鐘，清醒后常感到頭昏、無力，對抽搐全無記憶。2. 強(qiáng)直性發(fā)作突然發(fā)生的肢體或軀干強(qiáng)直收縮，其后不出現(xiàn)陣攣期，時(shí)間較G

3、TCS短。3. 肌陣攣發(fā)作呈突然短暫的快速的某一肌肉或肌肉群收縮。4. 失神發(fā)作（1）典型失神發(fā)作通常稱小發(fā)作，表現(xiàn)為意識短暫喪失，失去知覺。突然動作中斷，雙目凝視，手中物件掉落，一般持續(xù)315秒，事后對發(fā)作全無記憶。發(fā)作終止立即清醒。（2）不典型失神發(fā)作意識障礙發(fā)生及休止緩慢，但肌張力改變較明顯。5. 無張力性發(fā)作表現(xiàn)為部分或全身肌肉張力的突然喪失而跌倒地上，但不發(fā)生肌肉的強(qiáng)直性收縮，持續(xù)13秒鐘，并很快恢復(fù)正常，可有短暫意識喪失。EEG示多棘-慢波或低電位快活動。（三）癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài)是指一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上，或連續(xù)多次發(fā)作、發(fā)作期間意識或神經(jīng)功能未恢復(fù)至正常水平。二、診斷

4、與鑒別診斷（一）診斷要點(diǎn)1. 癲癇的臨床診斷主要根據(jù)癲癇患者的發(fā)作病史，特別是可靠目擊者所提供的詳細(xì)的發(fā)作過程和表現(xiàn)，輔以腦電圖癇性放電即可診斷。2. 腦電圖是診斷癲癇最常用的一種輔助檢查方法，40%50%癲癇病人在發(fā)作間歇期的首次EEG檢查可見棘波、尖波或棘-慢、尖-慢波等癇性放電波形。3. 神經(jīng)影像學(xué)檢查可確定腦結(jié)構(gòu)性異?；驌p害。（二）鑒別診斷暈厥因全腦短暫缺血引起意識喪失和跌倒，但無抽搐，腦電圖正常。發(fā)病前常先有頭暈、心慌、黑朦等癥狀?？捎幸娧?、直立、排尿等誘因。清醒后常有肢體發(fā)冷、乏力等，平臥后可逐漸恢復(fù)。但無抽搐，腦電圖正常。三、西醫(yī)治療（一）藥物治療1 .藥物控制藥物的選擇主要取決

5、于發(fā)作類型。GTCS首選藥物為苯妥英鈉、卡馬西平；失神發(fā)作首選乙琥胺或丙戊酸鈉，其次為氯硝西泮（氯硝安定）；單純部分性發(fā)作者首選卡馬西平，其次為苯妥英鈉、撲癇酮、苯巴比妥；兒童肌陣攣發(fā)作首選丙戊酸鈉，其次為乙琥胺或氯硝西泮。2 .癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理地西泮（安定）為首選藥物；苯妥英鈉；苯巴比妥鈉（魯米那）肌注；異戊巴比妥鈉；對癥處理。（二）神經(jīng)外科治療主要掌握手術(shù)治療的適應(yīng)證。四、中醫(yī)辨證論治1. 風(fēng)痰上擾證證候：發(fā)則突然跌仆，目睛上視，口吐白沫，手足抽搐，喉間痰鳴，舌苔白膩，脈弦滑。治法：滌痰息風(fēng)，開竅定癇。方藥：定癇丸。2. 痰熱內(nèi)擾證證候：發(fā)作時(shí)猝然仆倒，不省人事，四肢抽搐，口中有聲，口吐

6、白沫，煩躁不安，氣高息粗，痰鳴轆轆，口臭，便干，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。治法：清熱化痰，息風(fēng)定癇。方藥：黃連溫膽湯。3. 肝郁痰火證證候：平素性情急躁，心煩失眠，口苦咽干，時(shí)吐痰涎，大便秘結(jié)，發(fā)作則昏仆抽搐，口吐涎沫，舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)。治法：清肝瀉火，化痰息風(fēng)。方藥：龍膽瀉肝湯合滌痰湯。4. 瘀阻清竅證證候：發(fā)則猝然昏仆、抽搐，或單見口角、眼角、肢體抽搐，顏面口唇青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或沉弦。治法：活血化瘀，通絡(luò)息風(fēng)。方藥：通竅活血湯。5. 脾虛痰濕證證候：癇病日久，神疲乏力，眩暈時(shí)作，面色不華，胸悶痰多，或惡心欲嘔，納少便溏，舌淡胖，苔白膩，脈濡弱。治法：健脾和胃，化痰息風(fēng)。方藥：醒

7、脾湯。6. 肝腎陰虛證證候：癇病久發(fā)，頭暈?zāi)垦?，兩目干澀，心煩失眠，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：補(bǔ)益肝腎，育陰息風(fēng)。方藥：左歸丸?！玖?xí)題】1. 兒童肌陣攣發(fā)作首選A. 丙戊酸鈉B. 乙琥胺C.苯妥英納D.卡馬西平E.氯硝西泮正確答案A2. 患者癇癥發(fā)作時(shí)昏仆抽搐，目睛上視，口吐白沫，喉間痰鳴，舌苔白膩，脈弦滑，治宜選用A. 黃連溫膽湯B. 定癇丸C.滌痰湯D.通竅活血湯E.醒脾湯正確答案B細(xì)目二：急性腦血管病掌握內(nèi)容一、西醫(yī)病因病理及發(fā)病機(jī)制（一）病因1. 血管壁病變最常見的是動脈硬化。2. 心臟病及血流動力學(xué)改變?nèi)绺哐獕?、低血壓或血壓的急驟波動、各種心臟疾患致心功能障礙等。3. 血液

8、成分改變及血液流變學(xué)異常（ 1）血液黏稠度增高如高黏血癥、脫水、紅細(xì)胞增多癥、高纖維蛋白原血癥等。（ 2）凝血機(jī)制異常如血小板減少性紫癜、血友病、應(yīng)用抗凝劑、彌散性血管內(nèi)凝血等。4. 其他（1）血管外因素的影響主要是大血管附近病變?nèi)珙i椎病、腫瘤等壓迫致腦供血不足。2）顱外形成的各種栓子如脂肪栓子、空氣栓子等進(jìn)入腦血循環(huán)。二、中醫(yī)病因1.病因積損正衰；勞倦內(nèi)傷；飲食不節(jié)；情志所傷；正虛邪中。三、臨床表現(xiàn)（一）短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）發(fā)病突然，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能或視網(wǎng)膜功能障礙，持續(xù)時(shí)間短暫，常為數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，最長不超過24小時(shí)，不留神經(jīng)功能缺損，常反復(fù)發(fā)作。1 .頸內(nèi)動脈

9、系統(tǒng)TIA主要表現(xiàn)為對側(cè)單肢無力或輕偏癱，對側(cè)感覺障礙，失語，一過性黑朦等。2 .椎-基底動脈系統(tǒng)TIA典型表現(xiàn)為突發(fā)性眩暈，伴有惡心、嘔吐。大腦后動脈栓塞可表現(xiàn)為視力減退、視野缺損和遺忘癥；腦干、小腦受累可出現(xiàn)復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、吞咽困難、構(gòu)音障礙及交叉癱瘓等表現(xiàn)。（二）腦血栓形成1 .由動脈粥樣硬化所致者以中老年人多見，常伴有高血壓、糖尿病、心臟病等病史。常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，約25%病例病前有TIA前驅(qū)癥狀。大多數(shù)病人意識清楚，嚴(yán)重病例可有意識障礙，甚至腦疝形成，進(jìn)而死亡。2 .可表現(xiàn)為一過性黑朦，對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲、失語、嗅覺障礙、共濟(jì)失調(diào)、吞咽困難等。（三）腦栓塞

10、1.任何年齡均可發(fā)病，但以青壯年多見。2.50%60%患者起病時(shí)有輕度意識障礙。3 .局限性神經(jīng)缺失癥狀與栓塞動脈供血區(qū)的功能相對應(yīng)。約45腦栓塞累及大腦中動脈主干及其分支，出現(xiàn)失語、偏癱、單癱、偏身感覺障礙和局限性癲癇發(fā)作等。4 .大多數(shù)病人有栓子來源的原發(fā)疾病，如風(fēng)濕性心臟病、冠心病和嚴(yán)重心律失常、心內(nèi)膜炎等。（四）腦出血發(fā)病年齡常在5070歲，多數(shù)有高血壓史，冬春季節(jié)發(fā)病較多。多在活動或情緒激動時(shí)發(fā)病，急性期常見的主要表現(xiàn)有頭痛、頭暈、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓、失語、大小便失禁等。發(fā)病時(shí)常有顯著的血壓升高，一般在180/110mmHg（23.9/14.9kPa）以上，體溫升高。（五）蛛網(wǎng)

11、膜下腔出血可發(fā)生在任何年齡組。血管畸形破裂，多見于青少年。動脈瘤破裂易見中年。高血壓動脈硬化出血多見于老年。常在體力活動或排便、咳嗽時(shí)發(fā)病，發(fā)病前常有偏頭痛病史，起病急驟。典型表現(xiàn)是突然劇烈頭痛，惡心，嘔吐，短暫意識障礙，腦膜刺激征陽性及血性腦脊液改變等。少數(shù)病人可出現(xiàn)精神癥狀，定向障礙，部分表現(xiàn)一側(cè)肢體偏癱、失語、腦神經(jīng)麻痹、癲癇樣抽搐、眩暈、共濟(jì)失調(diào)等。病情兇險(xiǎn)者，發(fā)病后迅速進(jìn)入昏迷，形成腦疝者，可因呼吸衰竭而死亡。四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（一）短暫性腦缺血發(fā)作TIA無特定的實(shí)驗(yàn)室陽性指標(biāo)，EEG、頭顱CT或MRI檢查大多正常。（二）腦血栓形成1 .顱腦CT多數(shù)腦梗死病例于發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)CT

12、不顯示密度變化，2448小時(shí)后逐漸顯示與閉塞血管供血區(qū)一致的低密度梗死灶。2 .腦脊液檢查通常CSF壓力、常規(guī)及生化檢查正常。（三）腦栓塞CT和MRI可確診梗死部位和范圍，2448小時(shí)后表現(xiàn)為低密度缺血灶；腦脊液壓力增高,其他檢查正常；X線檢查可發(fā)現(xiàn)心、肺疾病，ECG及超聲診斷可進(jìn)一步明確心臟病情況；血培養(yǎng)陽性有助診斷細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；腦血管造影可發(fā)現(xiàn)主動脈及大血管病變。（四）腦出血CT、MRI檢查呈高密度出血灶，并能顯示腦出血部位、病灶大小，有否腦移位或破入腦室。腦血管造影可發(fā)現(xiàn)血管畸形、動脈瘤。腰穿腦脊液壓力增高，出血破入蛛網(wǎng)膜下腔可呈血性。有腦疝者禁做腰穿。（五）蛛網(wǎng)膜下腔出血腦脊液呈均勻

13、一致血性，CT顯示腦室、蛛網(wǎng)膜下腔出血高密度影及血管畸形等。腦血管造影或數(shù)字減影腦血管造影可明確動脈瘤及血管畸形部位、大小、單發(fā)或多發(fā)。五、診斷與鑒別診斷（一）診斷1 .短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)病突然，持續(xù)時(shí)間短暫，可反復(fù)發(fā)作；神經(jīng)功能障礙，僅局限于某血管分布范圍；癥狀、體征在24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)；間歇期無任何神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。2 .腦血栓形成發(fā)病年齡多較高；多有動脈硬化及高血壓病史；發(fā)病前可有TIA發(fā)作；常在安靜狀態(tài)下發(fā)??；多在幾個(gè)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)達(dá)到高峰，無明顯頭痛、嘔吐及意識障礙；有相應(yīng)的腦動脈供應(yīng)區(qū)的神經(jīng)功能缺失體征；腦脊液多正常，CT檢查在2448小時(shí)后出現(xiàn)低密度影。3 .腦栓塞無前驅(qū)癥狀，突然

14、發(fā)病，病情進(jìn)展迅速且多在幾分鐘內(nèi)達(dá)高峰；局灶性腦缺血癥狀明顯，伴有周圍皮膚、黏膜或（和）內(nèi)臟和肢體栓塞癥狀；明顯的原發(fā)疾病和栓子來源；腦CT和MRI能明確腦栓塞的部位、范圍、數(shù)目及性質(zhì)（出血性與缺血性）。4 .腦出血50歲以上，多有高血壓病史，在體力活動或情緒激動時(shí)突然起病，發(fā)病迅速；早期有意識障礙及頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，并有腦膜刺激征及偏癱、失語等局灶癥狀；頭顱CT示高密度陰影。5 .蛛網(wǎng)膜下腔出血突然劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性即高度提示本??；如眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血，腦脊液檢查呈均勻血性，壓力增高，則可臨床確診；應(yīng)進(jìn)行CT檢查證實(shí)臨床診斷。（二）鑒別診斷急性惱血管病的鑒別診斷

15、腦栓形成喃栓塞腦出業(yè)蛛網(wǎng)膜下腔出血好發(fā)年齡6。歲以上曹十年5090歲較多4060歲較多主要病因動脈粥樣硬化岡心痛局皿壓及項(xiàng)脈震匕動脈瘤、血管畸形、動脈粥樣硬化T工在史常有可看多無無常仕安靜時(shí).欽多在活動時(shí)，卜痛形式急發(fā)?。〞r(shí)小定，最急多在活動時(shí)，急驟急驟發(fā)病日）（分秒）卻（分、4時(shí)）（分）昏迷無少有深而持久少.輕而短暫頭痛無無清醒時(shí)有劇慰嘔吐少量少常有明顯血氏止L正或偏偏正常顯著增高正?；蛟龈咄锥嗾６嗾；紓?cè)可大多正常，動眼神經(jīng)肺屏?xí)r大偏癱有有有終無（續(xù)表）片發(fā)年齡60歲以上言*歲較多如60歲較多頸強(qiáng)直無無多有顯著胞脊液正常正常血性血性CT跑檢查征密度度低密度影局.生度瞽蛛剛膜卜腔可見周密

16、度影六、西醫(yī)治療（一）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）1 .病因治療2 .藥物治療抗血小板聚集劑，可選用阿司匹林；抗凝藥物，可用肝素等；血管擴(kuò)張藥和擴(kuò)容藥物，如脈栓通；腦保護(hù)治療，如用尼莫地平等。（二）腦血栓形成1 .一般治療包括維持生命功能、處理并發(fā)癥等基礎(chǔ)治療。（1）臥床休息，監(jiān)測生命體征，尤其是血壓變化。（2）維持呼吸道通暢及控制感染。（3）進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)（3天）以預(yù)防致死性心律失常和猝死；發(fā)病后2448小時(shí)血壓高于200/120mmHg者宜給予降壓藥治療，如卡托普利等。（4）腦水腫給予20%甘露醇。2 .超早期溶栓治療臨床常用的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶、重組的組織型纖溶酶原激活劑。3 .抗凝治

17、療常用藥物有肝素靜脈滴注，以后口服曝氯匹定維持療效。4 .腦保護(hù)治療包括采用鈣離子通道阻滯劑、鎂離子等。5 .降纖治療可選降纖酶等。6 .抗血小板聚集治療給予阿司匹林。7 .手術(shù)治療和介入治療8 .高壓氧治療9 .康復(fù)治療10 .預(yù)防性治療11淇他（三）腦栓塞1 .大面積腦栓塞以及小腦梗死可發(fā)生嚴(yán)重的腦水腫，繼發(fā)腦疝，應(yīng)積極進(jìn)行脫水、降顱壓治療，若顱內(nèi)高壓難以控制，或有腦疝形成，需進(jìn)行大顱瓣切除減壓。2 .大腦中動脈主干被栓塞者，若在發(fā)病的36小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)，可爭取溶栓治療。也可立即施行栓子摘除術(shù)。3 .防止栓塞復(fù)發(fā)可選用華法林或抗血小板聚集藥物阿司匹林、力抗栓等。4 .部分心源性腦栓塞患者發(fā)病

18、后23小時(shí)內(nèi)，用較強(qiáng)的血管擴(kuò)張劑如罌粟堿靜滴或吸入亞硝酸異戊酯有時(shí)可收到較好效果。（四）腦出血急性期的治療原則是：保持安靜，防止繼續(xù)出血；積極抗腦水腫，降低顱壓；調(diào)整血壓，改善循環(huán)；加強(qiáng)護(hù)理，防治并發(fā)癥。1. 一般處理2. 水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)3. 控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓立即使用脫水劑，可快速靜脈滴注20%甘露醇；若有腦疝形成征象，可快速靜脈推注利尿劑如速尿。4. 控制高血壓5. 止血藥和凝血藥常用的有6-氨基己酸。6. 并發(fā)癥的防治（五）蛛網(wǎng)膜下腔出血本病的治療原則是制止繼續(xù)出血，防治繼發(fā)性血管痙攣，去除引起出血的病因和預(yù)防復(fù)發(fā)。1. 一般處理2. 降顱壓治療可用20%甘露醇、速尿、白蛋白等。

19、3. 防止再出血常用藥物有6-氨基己酸、抗血纖溶芳酸等。4. 防治遲發(fā)性血管痙攣可用鈣通道拮抗劑如尼莫地平等。七、中醫(yī)辨證論治（一）短暫性腦缺血發(fā)作1. 肝腎陰虛，風(fēng)陽上擾證證候：頭暈?zāi)垦?，甚則欲仆，目脹耳鳴，心中煩熱，多夢健忘，肢體麻木，或卒然半身不遂，言語謇澀，但瞬時(shí)即過，舌質(zhì)紅，苔薄白或少苔，脈弦或細(xì)數(shù)。治法：平肝息風(fēng)，育陰潛陽。方藥：鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯加減。2. 氣虛血瘀，脈絡(luò)瘀阻證證候：頭暈?zāi)垦?，動則加劇，言語謇澀，或一側(cè)肢體軟弱無力，漸覺不遂，偶有肢體掣動，口角流涎，舌質(zhì)暗淡，或有瘀點(diǎn)，苔白，脈沉細(xì)無力或澀。治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)。方藥：補(bǔ)陽還五湯加減。3. 痰瘀互結(jié)，阻滯脈絡(luò)證證候：頭

20、暈?zāi)垦?，頭重如蒙，肢體麻木，胸脘痞悶，或卒然半身不遂，移時(shí)恢復(fù)如常，舌質(zhì)暗，苔白膩或黃厚膩，脈滑數(shù)或澀。治法：豁痰化瘀，通經(jīng)活絡(luò)。方藥：黃連溫膽湯合桃紅四物湯加減?！玖?xí)題】1 .患者，男，60歲，突然右側(cè)肢體活動不利，頭暈頭痛，眩暈耳鳴，心中煩熱，多夢健忘，腰膝酸軟，語言不利，但瞬時(shí)即過，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。其證型為A. 肝腎陰虛，風(fēng)陽上擾B. 肝陽暴亢，風(fēng)火上擾C. 痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾D. 痰瘀互結(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)E.氣虛血滯，脈絡(luò)瘀阻正確答案A（二）腦血栓形成1 .肝陽暴亢，風(fēng)陽上擾證證候：平素頭暈頭痛，耳鳴目眩，突然發(fā)生口眼陰斜。舌強(qiáng)語騫，或手足重滯，甚則半身不遂，或伴麻木等癥，舌質(zhì)紅苔黃，

21、脈弦。治法：平肝潛陽，活血通絡(luò)。方藥：天麻鉤藤飲加減。2 .風(fēng)痰瘀血，阻痹絡(luò)脈證證候：肌膚不仁，手足麻木，突然口眼喝斜，語言不利，口角流涎，舌強(qiáng)語騫，甚則半身不遂，或兼見手足拘攣，關(guān)節(jié)酸痛，惡寒發(fā)熱，舌苔薄白，脈浮數(shù)。治法：祛風(fēng)化痰通絡(luò)。方藥：真方白丸子加減。3 .痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾證證候：半身不遂，舌強(qiáng)語騫或不語，口眼有斜，偏身麻木，口黏痰多，腹脹便秘，頭暈?zāi)垦?，舌紅苔黃膩或黃厚燥，脈弦滑。治法：通腑瀉熱，化痰理氣。方藥：星簍承氣湯加減。4 .氣虛血瘀證證候：肢體不遂，軟弱無力，形體肥胖，氣短聲低，面色萎黃，舌質(zhì)淡暗或有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)弱或沉弱。治法：益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)。方藥：補(bǔ)陽還五湯加

22、減。5 .陰虛風(fēng)動證證候：半身不遂，口舌咽斜，舌強(qiáng)語騫，偏身麻木，煩躁失眠，眩暈耳鳴，手足心熱，舌紅少苔，脈細(xì)弦。方藥：鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯加減。6 .脈絡(luò)空虛，風(fēng)邪入中證證候：手足麻木，肌膚不仁, 惡寒發(fā)熱，肢體拘急，關(guān)節(jié)酸痛，治法：祛風(fēng)通絡(luò)，養(yǎng)血和營。方藥：大秦花湯加減。7 .痰熱內(nèi)閉清竅證證候：突然昏仆，口噤目張， 昏不知人，顏面潮紅，大便干結(jié),治法：清熱化痰，醒神開竅。治法：育陰潛陽。或突然口眼堵斜，語言不利，口角流涎，甚則半身不遂，或見舌苔薄白，脈浮弦或弦細(xì)。氣粗息高，或兩手握固，或躁擾不寧，口眼咽斜，半身不遂,舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。方藥：首先灌服（或鼻飼）至寶丹或安宮牛黃丸以辛涼開竅，繼用

23、羚羊角湯加減。8 .痰濕壅閉心神證證候：突然昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開，痰涎壅盛，靜而不煩，四肢欠溫，舌淡，苔白滑而膩，脈沉。治法：辛溫開竅，豁痰息風(fēng)。方藥：急用蘇合香丸灌服，繼用滌痰湯加減。9 .元?dú)鈹∶?，心神渙散證證候：突然昏仆，不省人事，目合口開，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多不止，二便自遺，肢體軟癱，舌痿，脈微欲絕。治法：益氣回陽，救陰固脫。方藥：立即用大劑參附湯合生脈散加減。（三）腦栓塞辨證論治參閱“腦血栓形成”。（四）腦出血辨證論治參見“腦血栓形成”。（五）蛛網(wǎng)膜下腔出血辨證論治參見“腦血栓形成”。第九單元理化因素所致疾病細(xì)目一：急性中毒總論熟悉內(nèi)容一、西醫(yī)病因及發(fā)病機(jī)制（一）病

24、因1. 根據(jù)毒物來源和用途可分為四類工業(yè)性毒物：A. 腐蝕性毒物：強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及消毒液（來蘇）；B. 金屬類：汞、鉛、三氯化二砷（砒霜）；C.有機(jī)溶劑：如甲醇、汽煤油、苯、四氯化碳；D.刺激性氣體：如氨、氯、二氯化氮、硫化氫、富化物、一氧化碳。農(nóng)藥：農(nóng)業(yè)殺蟲藥種類很多，我國目前仍以有機(jī)磷類使用最廣泛；有機(jī)磷類、氨基甲酸酯類、擬除蟲菊酯類和殺蟲脒類等、殺鼠藥等。藥物：較常見的藥物中毒為鎮(zhèn)靜安眠藥類中毒等；有毒動、植物。2.根據(jù)接觸毒物的方式可分為兩類：職業(yè)性中毒；生活性中毒。（二）發(fā)病機(jī)制中毒的主要機(jī)理：局部刺激、腐蝕作用；缺氧；麻醉作用；抑制酶的活力；干擾細(xì)胞或細(xì)胞器的生理功能；受體的競爭。二、

25、臨床表現(xiàn)急性中毒可產(chǎn)生嚴(yán)重的癥狀，如紫紺、昏迷、驚厥、呼吸困難、休克、尿閉等。1 .皮膚、黏膜癥狀:皮膚及口腔黏膜灼傷：見于強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、甲醛、苯酚、甲酚皂溶液等腐蝕性毒物灼傷。紫紺：引起氧合血紅蛋白不足的毒物可產(chǎn)生紫紺。麻醉藥、有機(jī)溶劑抑制呼吸中樞，刺激性氣體引起肺水腫等都可產(chǎn)生紫紺。亞硝酸鹽、硝基苯和苯胺等中毒能產(chǎn)生高鐵血紅蛋白癥而出現(xiàn)紫紺。黃疸：四氯化碳、毒蕈、魚膽中毒損害肝臟可致黃疸?？诖郊懊骖a櫻桃紅色：見于一氧化碳中毒（碳氧血紅蛋白血癥）。2 .眼癥狀瞳孔擴(kuò)大：見于阿托品、可卡因、麻黃堿、蔗若堿類中毒瞳孔縮?。阂娪谟袡C(jī)磷殺蟲藥、氨基甲酸酯類殺蟲藥中毒。視神經(jīng)炎：見于甲醇中毒。3 .神經(jīng)

26、系統(tǒng)癥狀昏迷：見于麻醉藥、催眠藥、安定藥等中毒；有機(jī)溶劑中毒；窒息性毒物中毒，如一氧化碳、硫化氫、氰化物等中毒；高鐵血紅蛋白生成性毒物中毒；農(nóng)藥中毒，如有機(jī)磷殺蟲藥、有機(jī)汞殺蟲藥、擬除蟲菊酯殺蟲藥、溴甲烷等中毒。澹妄：見于阿托品、乙醇、抗組胺藥中毒。肌纖維顫動：見于有機(jī)磷殺蟲藥、氨基甲酸酯類殺蟲藥中毒。驚厥：見于窒息性藥物中毒、有機(jī)氯殺蟲藥、擬除蟲菊酯類殺蟲藥中毒以及異煙肺中毒。癱瘓：見于可溶性鋼鹽、三氧化二碎、磷酸三鄰甲苯酯、正己烷、蛇毒等中毒。精神失常：見于四乙鉛、二硫化碳、一氧化碳、有機(jī)溶劑、酒精、阿托品、抗組胺藥等中毒。4 .呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸氣味：有機(jī)溶劑揮發(fā)性強(qiáng)，且有特殊氣味，如酒味

27、；氰化物有苦杏仁味；有機(jī)磷殺蟲藥、黃磷、鉈等有蒜味；苯酚、甲酚皂溶液有苯酚味。呼吸加快：引起酸中毒的毒物如水楊酸類、甲醇等可興奮呼吸中樞，使呼吸加快。刺激性氣體引起腦水腫時(shí)，呼吸加快。呼吸減慢：見于催眠藥、嗎啡中毒，也見于中毒性腦水腫。呼吸中樞過度抑制可導(dǎo)致呼吸麻痹。肺水腫：刺激性氣體、安妥、磷化鋅、有機(jī)磷殺蟲藥、百草枯等中毒可引起肺水腫。5 .循環(huán)系統(tǒng)癥狀心律失常：洋地黃、夾竹桃、烏頭、蟾蛛等興奮迷走神經(jīng)，擬腎上腺素類、三環(huán)抗抑郁藥等興奮交感神經(jīng)，均可引起心律失常。心臟驟停：由于毒物直接作用于心?。阂娪谘蟮攸S、奎尼丁、氨茶堿、睇劑、吐根堿等中毒；缺氧：如窒息性毒物中毒；低鉀血癥：見于可溶性鋇

28、鹽、棉酚、排鉀性利尿藥等中毒。休克：由于劇烈的吐瀉導(dǎo)致血容量減少，如三氧化二砷中毒；產(chǎn)生化學(xué)灼傷，血漿滲出而血容量降低，如強(qiáng)酸強(qiáng)堿等中毒；毒物抑制血管舒縮中樞，引起周圍血管擴(kuò)張，有效血容量不足，如三氧化二砷、巴比妥類等中毒。心肌損害：如睇、碑等中毒。6 .泌尿系統(tǒng)癥狀：急性腎功能衰竭多見。中毒后腎小管受損害，出現(xiàn)尿少以至無尿，可伴惡心、嘔吐、腹瀉、貧血、出血、代謝性酸中毒、水及電解質(zhì)紊亂、昏迷、血壓下降等。見于三種情況：腎小管壞死：如升汞、四氯化碳、頭抱菌素類、氨基糖昔類抗生素、毒蕈、蛇毒、生魚膽、斑蝥等中毒。腎缺血：產(chǎn)生休克的毒物可導(dǎo)致腎缺血。腎小管堵塞：碎化氫中毒可引起血管內(nèi)溶血，游離血紅

29、蛋白由尿排出時(shí)可堵塞腎小管，磺胺結(jié)晶也可堵塞腎小管。7 .血液系統(tǒng)癥狀溶血性貧血：工業(yè)毒物如碎化物、苯胺、鉛、鋰、磷等，化學(xué)農(nóng)藥及滅鼠藥如有機(jī)磷、有機(jī)氯、磷化鋅等，化學(xué)藥物如奎尼丁、甲基多巴、奎寧、呋喃唑酮等均可引起急性中毒性溶血。中毒后紅細(xì)胞破壞增速，量多時(shí)發(fā)生貧血和黃疸。白細(xì)胞減少和再生障礙性貧血：如氯霉素、抗癌藥、苯等中毒。出血：因出現(xiàn)血小板量或質(zhì)的異常，多由阿司匹林、氯霉素、氫氯曝嗪、抗癌藥等引起。血液凝固障礙：多由肝素、雙香豆素、水楊酸類、蛇毒等引起。8 .發(fā)熱如抗膽堿能藥（阿托品等）、二硝基酚、棉酚等中毒以及金屬煙熱。三、診斷中毒診斷主要依據(jù)接觸史和臨床表現(xiàn)。1. 毒物接觸史對任何

30、中毒都要了解發(fā)病現(xiàn)場情況，并尋找接觸毒物的證據(jù)。2. 臨床表現(xiàn)對突然出現(xiàn)紫紺、嘔吐、昏迷、驚厥、呼吸困難、休克而原因不明的患者，要考慮急性中毒的可能。對原因不明的貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少、周圍神經(jīng)病、肝病的病人也要考慮中毒的可能性。四、處理原則急性中毒情況危重時(shí)，首先應(yīng)迅速對呼吸、循環(huán)功能、生命體征進(jìn)行檢查，并采取必要的緊急治療措施。1.立即終止接觸毒物毒物由呼吸道或皮膚侵入時(shí)，要立即將病人撤離中毒現(xiàn)場，轉(zhuǎn)到空氣新鮮的地方，迅速脫去污染的衣服，清潔接觸部位的皮膚、黏膜。由胃腸道進(jìn)入的毒物應(yīng)立即停止服用。2 .清除尚未吸收的毒物清除胃腸道尚未被吸收的毒物，常用催吐法或洗胃法。早期消除毒物可使

31、病情明顯改善。（ 1）催吐患者神志清楚且能合作時(shí)，催吐法簡便易行。藥物催吐首選吐根糖漿。患者處于昏迷、驚厥狀態(tài)及吞服石油蒸餾物、腐蝕劑時(shí)不應(yīng)催吐。吞服腐蝕性毒物者，催吐可能引起出血或食管、胃穿孔。（ 2）洗胃適應(yīng)于催吐劑無效或口服非腐蝕性毒物后6小時(shí)內(nèi)者。但安眠、鎮(zhèn)靜劑中毒引起胃腸蠕動減弱，即使超過6小時(shí)，部分毒物仍可滯留于胃內(nèi)，多數(shù)仍有洗胃的必要。吞服強(qiáng)腐蝕性毒物的患者，插胃管可能引起消化道穿孔或大出血，一般不宜進(jìn)行。對昏迷患者洗胃要慎重，插胃管易導(dǎo)致吸入性肺炎。食道靜脈曲張患者也不宜洗胃。洗胃液可根據(jù)毒物的種類不同，選用適當(dāng)?shù)慕舛疚镔|(zhì)。如：保護(hù)胃黏膜劑：吞服腐蝕性毒物后，可用牛奶、蛋清、米

32、湯、植物油等保護(hù)胃黏膜。溶劑：飲入脂溶性毒物如汽油、煤油等有機(jī)溶劑時(shí)，可選用液狀石蠟，然后再洗胃。吸附劑：活性炭由胃管灌入可吸附多種毒物。解毒藥：如用1:5000高鎰酸鉀液，可使生物堿、蕈類氧化解毒。中和劑：吞服強(qiáng)酸時(shí)可用弱堿如鎂乳、氫氧化鋁凝膠等中和，不可用碳酸氫鈉，因其遇酸后可生成二氧化碳，使胃腸充氣鼓脹，有造成穿孔的危險(xiǎn)。強(qiáng)堿可用食醋、果汁等弱酸類物質(zhì)。沉淀劑：有些化學(xué)物質(zhì)與毒物作用，生成溶解度低、毒性小的物質(zhì)，因而可用作洗胃。乳酸鈣或葡萄糖酸鈣與氟化物或草酸鹽作用，生成氟化鈣或草酸鈣沉淀。（ 3）導(dǎo)瀉應(yīng)用瀉藥的目的是清除進(jìn)入腸道的毒物。導(dǎo)瀉常用鹽類瀉藥，如硫酸鈉或硫酸鎂1530g加水2

33、00ml,口服或胃管灌人。鎂離子對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，腎功能不全或昏迷患者及磷化鋅和有機(jī)磷中毒晚期者均不宜使用。一般不用油類瀉藥以防促進(jìn)脂溶性毒物吸收。（ 4）灌腸除腐蝕性毒物中毒外，適用于口服中毒、超過6小時(shí)以上、導(dǎo)瀉無效及抑制腸蠕動的毒物（顛茄類、阿片類、巴比妥類）。3 .促進(jìn)已吸收毒物的排出（ 1）利尿靜脈滴注葡萄糖可增加尿量而促進(jìn)毒物的排出。（ 2）吸氧一氧化碳中毒時(shí)，吸氧可促使碳氧血紅蛋白解離，加速一氧化碳排出。（ 3）人工透析腹膜透析；血液透析。（ 4）血液灌流此法能清除血液中巴比妥類、百草枯等。血液透析和血液灌流一般用于中毒嚴(yán)重、血液中毒物濃度明顯增高、昏迷時(shí)間長、有并發(fā)癥、

34、經(jīng)積極支持療法而情況日趨惡化者。4 .特殊解毒藥物的應(yīng)用（1）金屬中毒解毒藥依地酸二鈉鈣：用于治療鉛中毒。二疏丙醇：用于治療碎、汞中毒。二疏丙醇磺酸鈉：用于治療汞、碑、銅、睇等中毒。二疏丁二酸鈉：用于治療睇、鉛、汞、碑、銅等中毒。（2）高鐵血紅蛋白血癥解毒藥小劑量亞甲藍(lán)（美藍(lán)）用于治療亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯等中毒引起的高鐵血紅蛋白血癥。（ 3）氰化物中毒解毒藥氰化物中毒一般采用亞硝酸鹽硫代硫酸鈉療法。（ 4）有機(jī)磷農(nóng)藥中毒解毒藥阿托品、解磷定等。（ 5）中樞神經(jīng)抑制劑解毒藥納洛酮：納洛酮是阿片類麻醉藥的解毒藥。氟馬西尼:本藥是苯二氮類中毒的拮抗藥。5.對癥治療【習(xí)題】急性中毒者，呼吸帶有苦杏仁

35、味，可見于A. 有機(jī)磷殺蟲藥中毒B. 乙醇中毒C.富化物中毒D.一氧化碳中毒E.氯丙嗪中毒正確答案C細(xì)目二：急性一氧化碳中毒熟悉內(nèi)容一、臨床表現(xiàn)（一）急性中毒正常人血液中COHb含量可達(dá)5%10%。急性一氧化碳中毒的癥狀與血液中COHb百分比有密切關(guān)系，同時(shí)也與患者中毒前的健康狀況，如有無心血管疾病和腦血管病，以及中毒時(shí)體力活動等情況有關(guān)。按中毒程度可分為三級。1 .輕度中毒血7COHb濃度達(dá)10%20%（此處指南上為20%30%是錯誤的）。出現(xiàn)劇烈的頭痛、頭暈、乏力、惡心、嘔吐、嗜睡、視力模糊等。原有冠心病的患者可出現(xiàn)心絞痛。脫離中毒環(huán)境，吸人新鮮空氣或氧療，癥狀很快消失。2 .中度中毒血7

36、COHb濃度高于30%40%。出現(xiàn)不同程度的意識障礙，皮膚、口唇黏膜、甲床偶可呈現(xiàn)櫻桃紅色，對疼痛刺激可有反應(yīng)，瞳孔對光反射和角膜反射可遲鈍，腱反射減弱，呼吸、血壓和脈搏可有改變。經(jīng)治療可恢復(fù)且無明顯并發(fā)癥。3 .重度中毒血液COHb濃度高于50%。出現(xiàn)深昏迷，各種反射消失?？沙嗜ゴ竽X皮層狀態(tài)，可以睜眼，但無意識，不語，不動，不主動進(jìn)食或大小便，呼之不應(yīng)，推之不動，并有肌張力增強(qiáng)。常有腦水腫而伴有驚厥、呼吸抑制?？捎行菘撕蛧?yán)重的心肌損害，出現(xiàn)心律失常，偶可發(fā)生心肌梗死。有時(shí)并發(fā)肺水腫、上消化道出血，出現(xiàn)錐體系或錐體外系損害體征。皮膚可出現(xiàn)大水皰和紅腫，多見于昏迷時(shí)肢體障礙壓迫部位。該部肌肉血液

37、供給障礙可導(dǎo)致壓迫性肌肉壞死，還可引起急性腎小管壞死和腎衰。（二）急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦?。ㄉ窠?jīng)精神后發(fā)癡）在意識障礙恢復(fù)后，約10%30%的患者經(jīng)過約260天的假愈期”（多數(shù)為34周），可出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)之一：精神意識障礙。錐體外系神經(jīng)障礙。錐體系神經(jīng)損害。大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙。周圍神經(jīng)炎。二、診斷（一）診斷要點(diǎn)1 .急性一氧化碳中毒根據(jù)吸入較高濃度一氧化碳的接觸史和急性發(fā)生的中樞神經(jīng)損害的癥狀及體征，診斷一般并不困難。血液COHb測定有確診價(jià)值，但采取血標(biāo)本要早，因?yàn)槊撾x現(xiàn)場數(shù)小時(shí)后COHb即逐漸消失。2 .遲發(fā)腦病根據(jù)急性一氧化碳中毒病史、意識障礙恢復(fù)后的假愈期和臨床表現(xiàn)診斷。三、治療

38、1 .立即將患者移離中毒現(xiàn)場至空氣新鮮處，靜臥保暖。2 .保持呼吸道通暢。3 .輕度中毒者經(jīng)吸氧等對癥治療很快恢復(fù)。4 .中度和重度中毒患者應(yīng)及早用高壓氧（23個(gè)大氣壓）治療。5 .重度中毒者應(yīng)積極防治腦水腫，可用20%甘露醇按1gkg的劑量快速靜脈滴注，每日24次。給予改善腦血液循環(huán)和促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)的藥物。6 .對遲發(fā)腦病者，可給予高壓氧、糖皮質(zhì)激素、血管擴(kuò)張劑、神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)藥、抗帕金森病藥物以及其他對癥和支持治療?！玖?xí)題】對診斷一氧化碳中毒最有意義的輔助檢查是A. 心電圖檢查B. 血液碳氧血紅蛋白濃度測定C.血氧飽和度測定D.腦電圖檢查E.頭顱CT檢查正確答案B細(xì)目三：有機(jī)磷殺蟲藥中毒熟

39、悉內(nèi)容一、病因及發(fā)病機(jī)制（一）病因1 .中毒常見原因?yàn)樯a(chǎn)和使用中違反操作規(guī)程或防護(hù)不當(dāng)而發(fā)生中毒，或由于誤服、自服而發(fā)生中毒。2 .毒物的吸收和代謝有機(jī)磷殺蟲藥可迅速從胃腸道、呼吸道或皮膚途徑進(jìn)入人體內(nèi)。有機(jī)磷殺蟲藥排泄較快，主要通過腎臟排出。（二）發(fā)病機(jī)制有機(jī)磷殺蟲藥在體內(nèi)迅速與膽堿酯酶結(jié)合成磷酸化膽堿酯酶，使膽堿酯酶失去催化乙酰膽堿水解的能力，造成乙酰膽堿大量積聚，引起中樞神經(jīng)和膽堿能神經(jīng)興奮，并由過度興奮轉(zhuǎn)入抑制。大量乙酰膽堿與乙酰膽堿毒蕈堿受體結(jié)合，產(chǎn)生毒蕈堿樣癥狀；在運(yùn)動神經(jīng)肌肉接頭中蓄積，與乙酰膽堿煙堿受體結(jié)合，產(chǎn)生煙堿樣癥狀；在中樞神經(jīng)細(xì)胞間突觸處蓄積，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。二

40、、臨床表現(xiàn)（一）急性中毒表現(xiàn)急性中毒發(fā)病時(shí)間與毒物品種、劑量和侵入途徑密切相關(guān)?？诜卸炯s520分鐘后發(fā)病;呼吸道吸入約30分鐘后發(fā)??；皮膚吸收中毒，一般在接觸26小時(shí)后出現(xiàn)癥狀。（ .主要癥狀和體征（ 1）毒蕈堿樣癥狀又稱為M樣癥狀。主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致。這組癥狀出現(xiàn)最早，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)先有蒼白、皮膚濕冷多汗、惡心、嘔吐、腹痛，還有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小、支氣管痙攣、呼吸道分泌物增多、咳嗽、氣急，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫。（ 2）煙堿樣癥狀又稱為N樣癥狀。乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過度蓄積和刺激使運(yùn)動神經(jīng)終板興奮，表現(xiàn)為橫紋

41、肌肌束顫動至全身肌肉抽搐，肌無力至全身癱瘓，血壓升高或陡降，心率緩慢或增快等，最后可因呼吸肌麻痹而死亡。（ 3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄，嚴(yán)重者抽搐、昏迷，可因中樞性呼吸衰竭而死亡。2 .遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病少數(shù)重度中毒患者在癥狀消失后23周可出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)病，主要累及肢體末端，且可出現(xiàn)下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。3 .中間型綜合征在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病發(fā)病前，一般在急性中毒后2496小時(shí)突然發(fā)生死亡，稱“中間型綜合征”。4 .局部損害（二）慢性中毒表現(xiàn)癥狀多為神經(jīng)衰弱綜合征，如頭痛、頭昏、惡心、食欲不振、乏力、容易出汗