y慢 性 阻 塞 性 肺 病

1、 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease) COPD 泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)科教研室泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)科教研室 孟玲孟玲病例病例 患者男性，患者男性，60歲，因咳嗽、咳痰歲，因咳嗽、咳痰20年，加重伴發(fā)熱年，加重伴發(fā)熱1周入周入院。院?；颊哂诨颊哂?0年前起無明顯誘因常于秋冬季節(jié)出現(xiàn)咳嗽，咳年前起無明顯誘因常于秋冬季節(jié)出現(xiàn)咳嗽，咳痰，晨起及夜間入睡時為重。不伴發(fā)熱，胸痛、咯血等。痰，晨起及夜間入睡時為重。不伴發(fā)熱，胸痛、咯血等。7年年前上述癥狀較前加重，上前上述癥狀較前加重，上3層樓有明顯地氣促、喘憋，給予抗層樓有明顯地氣促

2、、喘憋，給予抗感染、解痙、平喘治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。感染、解痙、平喘治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。1周前受涼后出現(xiàn)發(fā)周前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫?zé)?，體溫38，痰量增多，為黃色膿痰，口唇發(fā)紺，氣短、，痰量增多，為黃色膿痰，口唇發(fā)紺，氣短、喘憋加重，為進(jìn)一步診治入院。吸煙喘憋加重，為進(jìn)一步診治入院。吸煙40年，每日年，每日20支。支。 查體：查體：T38 ，P100次分，次分，R25次分，次分，BP11070mmHg。慢性病容，端坐呼吸，口唇發(fā)紺。桶狀胸，雙肺。慢性病容，端坐呼吸，口唇發(fā)紺。桶狀胸，雙肺叩診過清音，呼吸音低，散在哮鳴音及少量濕啰音。心界不叩診過清音，呼吸音低，散在哮鳴音及少量濕啰音。心界不大，心音

3、低，心率大，心音低，心率100次分，律齊，無雜音。腹平軟，肝次分，律齊，無雜音。腹平軟，肝脾未及。雙下肢輕度可凹性水腫。脾未及。雙下肢輕度可凹性水腫。 實驗室檢查：實驗室檢查：血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 10109L，N 85%，PLT 180109L，Hb 160gL；尿常規(guī)（；尿常規(guī)（-）。肺功能檢查：）。肺功能檢查：FEV1FVC為為50%；FEV1占預(yù)計值占預(yù)計值40%。Global Initiative Obstructive Lung Disease定義定義 COPDCOPD是一種是一種可以預(yù)防、可以治療可以預(yù)防、可以治療的的疾病，以氣流受限為特征，疾病，以氣流受限為特征，氣流受限不氣

4、流受限不完全可逆完全可逆，并呈，并呈進(jìn)行性發(fā)展進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。炎癥反應(yīng)有關(guān)。 COPDCOPD主要累及肺臟，但也可引起主要累及肺臟，但也可引起全身全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)（或稱肺外）的不良效應(yīng)并與患者的疾并與患者的疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。病嚴(yán)重程度相關(guān)。正常正常COPDCOPD2009年年GOLD修訂版修訂版強調(diào)強調(diào)1、氣流受限不完全可逆、氣流受限不完全可逆2、呈進(jìn)行性發(fā)展、呈進(jìn)行性發(fā)展3、可以預(yù)防和治療、可以預(yù)防和治療4、全身（全身（肺外效應(yīng)）（肺外效應(yīng)）（Extrapulmonary Effects

5、） ：體重下降、營養(yǎng)不良和骨骼：體重下降、營養(yǎng)不良和骨骼肌功能障礙。肌功能障礙。5. 每個每個COPD患者的臨床病情取決于患者的臨床病情取決于: : 癥狀嚴(yán)重程度癥狀嚴(yán)重程度（特別是呼吸困難和運動能力的降低）（特別是呼吸困難和運動能力的降低） 全身效應(yīng)全身效應(yīng) 各種合并癥各種合并癥 并不是僅僅與氣流受限程度相關(guān)并不是僅僅與氣流受限程度相關(guān)6.合并存在的疾病合并存在的疾病常使常使COPD的治療變得復(fù)雜。的治療變得復(fù)雜。COPD患者發(fā)生心梗、心絞痛、骨質(zhì)疏松、呼患者發(fā)生心梗、心絞痛、骨質(zhì)疏松、呼吸道感染、骨折、抑郁癥、糖尿病、睡眠障礙、吸道感染、骨折、抑郁癥、糖尿病、睡眠障礙、貧血、青光眼和肺癌的

6、危險增加。貧血、青光眼和肺癌的危險增加。 Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, U.S., 1965-199800.51.01.52.02.53.0Proportion of 1965 Rate 1965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 199859%64%35%+163%7%CoronaryHeartDiseaseStrokeOther CVDCOPDAll OtherCauses病因和發(fā)病機制：病因和發(fā)病機制： 對有害氣體和有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)對有害氣體和有害顆粒的異常炎癥反

7、應(yīng)有關(guān)1.吸煙吸煙2.職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)3.空氣污染空氣污染4.感染：感染：是是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素發(fā)生發(fā)展的重要因素 5.蛋白酶蛋白酶抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡6.氧化應(yīng)激增加氧化應(yīng)激增加7.炎癥機制炎癥機制吸煙是吸煙是COPD 最常見的危險因素，去除這一危最常見的危險因素，去除這一危險因素是預(yù)防和控制險因素是預(yù)防和控制COPD 一個重要的步驟。一個重要的步驟。然而，在可能存在的情況下應(yīng)考慮然而，在可能存在的情況下應(yīng)考慮COPD的其的其他險因素他險因素,包括包括:職業(yè)性的粉劑職業(yè)性的粉劑和和化學(xué)物質(zhì)化學(xué)物質(zhì)，在通，在通風(fēng)不良的居室中使用生物燃料進(jìn)行烹飪和加熱風(fēng)不良的

8、居室中使用生物燃料進(jìn)行烹飪和加熱導(dǎo)致的導(dǎo)致的室內(nèi)空氣污染室內(nèi)空氣污染，后者特別常見于發(fā)展中，后者特別常見于發(fā)展中國家的婦女中）國家的婦女中） 引自引自GOLD 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征體征視診：桶狀胸視診：桶狀胸 1、視診：、視診：桶狀胸、縮唇呼吸、胸腹部反常運動桶狀胸、縮唇呼吸、胸腹部反常運動2、觸診、觸診: 觸覺語顫降低觸覺語顫降低3、叩診：、叩診：叩診呈叩診呈過清音，肺下界下移過清音，肺下界下移 4、聽診：、聽診：肺部有不固定的干鳴音和哮鳴音，肺心病體征肺部有不固定的干鳴音和哮鳴音，肺心病體征如第二心音分裂、肺動脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全雜音。如第二心音分裂、肺動脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全雜音。5、全身

9、體征：包括頸靜脈擴張、肝大和外周水腫，肌肉全身體征：包括頸靜脈擴張、肝大和外周水腫，肌肉質(zhì)量下降和外周肌肉無力，紫紺質(zhì)量下降和外周肌肉無力，紫紺。體征體征實驗室及特殊檢查實驗室及特殊檢查一、肺功能檢查一、肺功能檢查二、胸部二、胸部X線檢查：線檢查：三、胸部三、胸部CT檢查：檢查：四、血氣分析檢查：四、血氣分析檢查：五、其他：血常規(guī)、痰培養(yǎng)五、其他：血常規(guī)、痰培養(yǎng)判斷氣流受限的判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)、金標(biāo)準(zhǔn)、金主要客觀指標(biāo)、金標(biāo)準(zhǔn)、金指標(biāo)指標(biāo)。對對COPD診斷、嚴(yán)重程度評價、疾病進(jìn)展、診斷、嚴(yán)重程度評價、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。1、FEV1 / FV

10、C：評價氣流受限的敏感指標(biāo)。評價氣流受限的敏感指標(biāo)。FEV1預(yù)計值：評估嚴(yán)重程度的指標(biāo)。預(yù)計值：評估嚴(yán)重程度的指標(biāo)。2、TLC、FRC和和RV增加，增加，VC下降下降，由于由于TLC增增加不及加不及RV增高程度明顯，故增高程度明顯，故RV/TLC增高。增高。 3、一氧化碳彌散量一氧化碳彌散量(DLco)及及DLco與肺泡通氣與肺泡通氣量量(VA)比值比值(DLco/VA)下降下降，該項指標(biāo)供診斷，該項指標(biāo)供診斷參考。參考。肺功能檢查肺功能檢查肺功能肺功能: 正常人和正常人和COPD患者患者正常人正常人主要表現(xiàn)為主要表現(xiàn)為阻塞性肺通阻塞性肺通氣功能障礙。氣功能障礙。目的：目的：確定肺部并發(fā)癥及與

11、其他疾病確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質(zhì)纖維化、如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等肺結(jié)核等)鑒別。鑒別。除外其它疾病除外其它疾病: : 肺炎、腫瘤、心衰、胸腔積液和氣胸，肺炎、腫瘤、心衰、胸腔積液和氣胸，發(fā)現(xiàn)肺大皰。發(fā)現(xiàn)肺大皰。早期胸片：早期胸片：無明顯變化，無明顯變化，后期胸片：后期胸片：肺紋理增多、紊亂等非特征性改變；肺紋理增多、紊亂等非特征性改變；胸部胸部X線檢查：線檢查：X線檢查線檢查 早期無特異性，可出早期無特異性，可出現(xiàn)肺氣腫征象，表現(xiàn)為現(xiàn)肺氣腫征象，表現(xiàn)為胸廓擴張，肋間隙增寬，胸廓擴張，肋間隙增寬，膈低平，兩肺透亮度增膈低平，兩肺透亮度增加，心影狹長，呈垂位加，心影狹長，呈垂位心。心。

12、小葉中心型：多發(fā)、小低密度區(qū)，無壁，上、中葉為著，可融小葉中心型：多發(fā)、小低密度區(qū)，無壁，上、中葉為著，可融合成大片低密度區(qū)。合成大片低密度區(qū)。 1cm以下者在常規(guī)以下者在常規(guī)CT上不易發(fā)現(xiàn)。上不易發(fā)現(xiàn)。 CT檢查檢查全小葉型：肺容積增加，密度減低，肺血管減少，結(jié)構(gòu)簡化。全小葉型：肺容積增加，密度減低，肺血管減少，結(jié)構(gòu)簡化。肺大泡：肺大泡：120cm，多為，多為28cm,邊緣清楚，壁薄，胸膜邊緣清楚，壁薄，胸膜下多見。常伴有小葉中心央型肺氣腫。下多見。常伴有小葉中心央型肺氣腫。旁間隔氣腫旁間隔氣腫全小葉肺氣腫全小葉肺氣腫實驗室檢查實驗室檢查動脈血氣：判斷有無呼吸衰竭動脈血氣：判斷有無呼吸衰竭

13、血液檢查：判斷有無感染血液檢查：判斷有無感染 痰液檢查：檢出病原菌，指導(dǎo)抗生素痰液檢查：檢出病原菌，指導(dǎo)抗生素使用使用 COPD 的漏診和誤診的漏診和誤診56-85 %56-85 % COPD COPD患者被患者被漏診和誤診漏診和誤診診斷診斷1.1.根據(jù)吸煙等根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查及肺功能檢查等綜合分析確定。等綜合分析確定。暴露于危險因子暴露于危險因子煙草煙草職業(yè)職業(yè)室內(nèi)室內(nèi)/ /室外污染室外污染肺功能測定肺功能測定癥狀癥狀咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困難呼吸困難COPD 的診斷的診斷診斷診斷2.2.必備條件：不完全可逆的氣流受限。必備條件：不完全可

14、逆的氣流受限。 吸入支氣管舒張藥后：吸入支氣管舒張藥后： FEV1 / FVC 70% FEV1 80% 預(yù)計值預(yù)計值診斷診斷3.3.無癥狀無癥狀COPD:無咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺無咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功 能 檢 查 時功 能 檢 查 時 F E V1 / F VC 60mmHg和和SaO290% 注意注意: 滿意的氧合兼顧避免滿意的氧合兼顧避免CO2儲留的發(fā)生儲留的發(fā)生 給氧方式給氧方式: 鼻導(dǎo)管、面罩鼻導(dǎo)管、面罩 持續(xù)低流量吸氧持續(xù)低流量吸氧 氧濃度氧濃度28%-30%28%-30%AECOPD時嚴(yán)重度分層和潛在病原體時嚴(yán)重度分層和潛在病原體 分組分組定義定義病原體病原體A組組輕度加重：

15、無預(yù)后不輕度加重：無預(yù)后不良的危險因素良的危險因素流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌肺炎衣原體肺炎衣原體病毒病毒B組組中度加重伴有預(yù)后不中度加重伴有預(yù)后不良的危險因素良的危險因素組病原體加上耐藥菌（產(chǎn)組病原體加上耐藥菌（產(chǎn)-內(nèi)內(nèi)酰胺酶，青霉素耐藥的肺炎鏈球酰胺酶，青霉素耐藥的肺炎鏈球菌），腸桿菌科（肺炎克雷伯菌，菌），腸桿菌科（肺炎克雷伯菌，大腸桿菌大腸桿菌，變形桿菌，腸桿菌等）變形桿菌，腸桿菌等）C組組重度加重有銅綠假單重度加重有銅綠假單孢菌感染的危險因素孢菌感染的危險因素組病原體加上銅綠假單孢組病原體加上銅綠假單孢菌菌COPD急性加重時的抗菌藥物治療急性加重時

16、的抗菌藥物治療 分分組組首選口服治療藥物首選口服治療藥物二線口服藥物二線口服藥物靜脈注射藥物靜脈注射藥物A組組如只有一項主要癥狀，不如只有一項主要癥狀，不需進(jìn)行抗生素治療。需進(jìn)行抗生素治療。如有指征：如有指征：-內(nèi)酰胺類抗內(nèi)酰胺類抗生素（青霉素，氨比西林生素（青霉素，氨比西林/阿莫西林）、四環(huán)素、阿莫西林）、四環(huán)素、甲氧芐氨嘧啶甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲噁磺胺甲噁唑唑-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺酶抑制劑（復(fù)方阿酶抑制劑（復(fù)方阿莫西林）大環(huán)內(nèi)酯莫西林）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（阿奇、類抗生素（阿奇、克拉、羅紅霉素）克拉、羅紅霉素）第二、三代頭孢菌第二、三代頭孢菌素泰利霉素素泰利霉素 B組組-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/-

17、內(nèi)酰胺酶抑制內(nèi)酰胺酶抑制劑（復(fù)方阿莫西林）劑（復(fù)方阿莫西林）氟喹諾酮（吉米沙氟喹諾酮（吉米沙星，左氧氟沙星、星，左氧氟沙星、莫西沙星）莫西沙星）-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶抑制劑（復(fù)方阿莫西抑制劑（復(fù)方阿莫西林，阿莫西林林，阿莫西林/舒巴舒巴坦）第二、三代頭孢坦）第二、三代頭孢菌素、氟喹諾酮（左菌素、氟喹諾酮（左氧、莫西）氧、莫西）C組組有銅綠假單孢菌感染的危有銅綠假單孢菌感染的危險因素：險因素：氟喹諾酮（環(huán)丙沙星，左氟喹諾酮（環(huán)丙沙星，左氧氟沙星氧氟沙星大劑量）大劑量） 氟喹諾酮（環(huán)丙，左氟喹諾酮（環(huán)丙，左氧氧大劑量）或有抗大劑量）或有抗銅綠假單孢菌活性的銅綠假單孢菌活性的-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類糖皮質(zhì)激素在糖皮質(zhì)激素在AECOPD中的應(yīng)用中的應(yīng)用全身用糖皮質(zhì)激素（口服或靜脈使用）全身用糖皮質(zhì)激素（口服或靜脈使用）推薦用于治療推薦用于治療AECOPD：潑尼松口服：潑尼松口服 3040 mg/d，710 d 縮短康復(fù)時間縮短康復(fù)時間改善肺功能（改善肺功能（FEV1）和低氧血癥（）和低氧血癥（PaO2）減少早期復(fù)發(fā)，治療失敗，延長住院時間的風(fēng)險減少早期復(fù)發(fā)，治療失敗，延長住院時間的風(fēng)險糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用-全身糖皮質(zhì)激素的副作用全身糖皮質(zhì)激素的副作用滿月臉滿月臉其他治療措施其他治療措施l監(jiān)測營養(yǎng)狀態(tài)、監(jiān)測營養(yǎng)狀