靜脈血栓栓塞癥的流行病學(xué)及診斷檢測

1、靜脈血栓栓塞癥的流行病學(xué)及診斷檢測Edwin JR van Beek，MD PhD FRCRparahippocampus (DXY) 譯靜脈血栓栓塞癥的流行病學(xué)及診斷檢測Edwin JR van Beek，MD PhD FRCR（英國皇家放射學(xué)會會員）英國謝菲爾德大學(xué)理論放射學(xué)部個人背景1980-87 醫(yī)學(xué)院，荷蘭鹿特丹1987 醫(yī)學(xué)博士，荷蘭鹿特丹1987-90 外科工作，英國和荷蘭1994 哲學(xué)博士，荷蘭阿姆斯特丹（肺栓塞）1994-99 放射學(xué)培訓(xùn)，荷蘭1999 英國皇家放射學(xué)會會員，英國倫敦靜脈血栓栓塞癥（VTE）存在兩種臨床表現(xiàn)：1.深靜脈血栓形成（DVT）2.肺栓塞（PE）兩者的

2、病因、治療及臨床結(jié)局密切相關(guān)。在確診DVT的患者中，50同時存在PE。在確診PE的患者中，70也存在DVT。靜脈血栓栓塞癥的發(fā)病率臨床疑診PE：每年每1000人2-3人確診PE：每年每1000人0.5人臨床疑診DVT：每年每1000人2-3人確診DVT：每年每1000人1人日本：少見，僅為上述發(fā)病率的50-100分之一危險因素：先天性缺乏癥：抗凝血酶，蛋白C，蛋白S， 纖溶酶原，XII因子突變：V因子Leiden突變（APC-R，活化蛋白C抵抗），凝血酶原20210A突變先天異常纖維蛋白原血癥高同型半胱氨酸血癥血栓調(diào)節(jié)蛋白異常異常纖溶酶原血癥抗心磷脂抗體纖溶酶原激活物抑制因子過多危險因素：獲得

3、性手術(shù)（包括：骨科、創(chuàng)傷、神經(jīng)外科）制動：骨折、卒中惡性腫瘤、化療、中心靜脈置管心衰、慢性靜脈功能不全妊娠、產(chǎn)褥、口服避孕藥白蛋白丟失：Crohn病、腎病綜合征高粘滯血癥（ 紅細(xì)胞增多癥、Waldenstrom巨球蛋白血癥）血小板異常診斷的重要性70疑診患者的診斷并不能被確證抗凝藥物可能會有嚴(yán)重的不良反應(yīng)（出血）每100治療年中有一例：致命性出血46嚴(yán)重出血事件漏診的危險性PE患者未經(jīng)治療，30會發(fā)生致命性的二次事件PE患者未經(jīng)治療，30會發(fā)生非致命性的二次事件發(fā)生肺動脈高壓的風(fēng)險增高？發(fā)生血栓形成后綜合征的風(fēng)險加大？診斷策略的作用在漏診和過度診斷間取得平衡初期再發(fā)生PE的危險性：醫(yī)生很可能會

4、對患者進(jìn)行治療診斷檢查能夠：1.提高替代診斷2.除外VTE3.確證VTE（這對治療所產(chǎn)生的影響最?。┮稍\患者的主要輔助診斷手段臨床診斷（病史、查體）心電圖，胸片傳統(tǒng)檢查：肺核素顯像、血管造影新的檢測手段：超聲檢查、CT、D二聚體、心臟超聲、核磁共振血管造影（MRA）VTE的臨床體征呼吸困難（常為突然發(fā)作）咯血虛脫瀕死感下肢發(fā)紅胸膜性胸痛心動過速紫紺（亞臨床性）咳嗽下肢腫脹腓腸肌壓痛病史中值得注意的幾點(diǎn)癥狀的發(fā)作方式VTE病史家族史危險因素（已知的因素正在不斷增多?。E有提示作用的胸片表現(xiàn)正常外周實(shí)變（“Hampton駝峰”）胸腔積液放射透亮區(qū)（“Westermark征”）對PE有提示作用的

5、心電圖表現(xiàn)右束支阻滯電軸右偏心動過速或新發(fā)房顫S1Q3T3征肺血管造影金標(biāo)準(zhǔn)血管造影的結(jié)果正常能夠有效的除外PE但醫(yī)師并不樂于進(jìn)行該檢查：懼怕、“有創(chuàng)”、是否有條件進(jìn)行重要的改進(jìn)：造影劑、導(dǎo)管、導(dǎo)絲、數(shù)字減影血管造影（DSA）肺血管造影：安全性1990年以前的研究：2203名患者5例死亡（0.2）42例并發(fā)癥（1.9）1990年以后的研究：3613名患者1例死亡（0.03）17例并發(fā)癥（0.47）肺核素顯像：PIOPED分類正常（1PE）極低概率（10PE）低概率（19PE）中間概率（20-79PE）高概率結(jié)果（80PE）肺核素顯像：關(guān)于分類法的探討低概率有多低？PIOPED ：極低：10PE

6、；低16PE臨床醫(yī)師并未意識到這一點(diǎn)！建議：正常、高概率、和無診斷意義肺核素掃描：正常的灌注結(jié)果2030？的PE患者表現(xiàn)出正常的結(jié)果3項(xiàng)研究共693名患者：停用抗凝藥并隨訪3-6個月復(fù)發(fā)的風(fēng)險：0.3（95CI 0.20.4）肺核素顯像：高概率通氣血流（VQ）顯像2030？的PE患者表現(xiàn)出高概率的結(jié)果9項(xiàng)研究共350名患者，與肺血管造影相比較陽性預(yù)測值：88（95CI 8491）肺核素顯像：無診斷意義的（VQ）顯像4060的PE患者表現(xiàn)出此種結(jié)果12項(xiàng)研究共1529名患者，與肺血管造影相比較存在PE：25（95CI 2428）深靜脈系統(tǒng)的超聲檢查PE和DVT時，直接看到血栓確診PE中DVT的患

7、病率為7090，此為該檢測的基礎(chǔ)。在710天內(nèi)重復(fù)超聲檢查：在疑診DVT的患者中替代靜脈造影在疑診PE的患者中有可能替代血管造影當(dāng)疑診PE時，對深靜脈系統(tǒng)進(jìn)行超聲檢查單個實(shí)驗(yàn)：敏感性30，特異性97僅能用來證實(shí)PE！問題：假陽性導(dǎo)致治療。成本效益比仍是問題。血漿D二聚體交聯(lián)后的纖維蛋白的降解產(chǎn)物。只有酶標(biāo)記免疫吸附測定法（ELISA）和最近出現(xiàn)的快速整體（unitary）ELISA法的敏感性能夠接近100。能夠安全的除外35急診疑診患者。基礎(chǔ)疾病也會增加D二聚體的水平（特異性約50）。螺旋CT肺血管成像：實(shí)驗(yàn)12項(xiàng)實(shí)驗(yàn)將CT與核素顯像/血管造影相比較1171名患者，PE的患病率為39敏感性88

8、，特異性92問題1：高患病率問題2：亞段PE的結(jié)果較差PE 的解剖學(xué)分布3項(xiàng)研究使用肺血管造影1項(xiàng)回顧性，2項(xiàng)前瞻性1530為孤立性亞段PE在所用疑診PE的患者中：58為孤立性亞段PE螺旋CT：兩項(xiàng)處置研究研究1：164名患者：無診斷意義的肺核素掃描。正常超聲。PE患病率24，僅對109名患者進(jìn)行了隨訪。復(fù)發(fā)VTE：6（5.5；95CI 2-12）致死PE：1（1；95CI 0.02-4.3）研究2：398名患者螺旋CT，285名正常（72）僅對198名患者進(jìn)行了隨訪（70）。復(fù)發(fā)PE：2（1；95CI 0.123.57）致死PE：1（0.5；95CI 0.01-2.75）疑診PE時超聲心動圖的應(yīng)用直觀的看到（中央型）血栓評價右室功能測定肺動脈壓在疑診大塊PE時有作用在治療監(jiān)測中有潛在的價值核磁共振血管成像無電離輻射，無創(chuàng)。很有前景的新技術(shù)，迅速發(fā)展。能夠研究肺灌注。初步的結(jié)果顯示