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1、膽囊切除的手術(shù)配合膽囊切除的手術(shù)配合手術(shù)室手術(shù)室u 膽囊的解剖膽囊的解剖u 膽囊切除的適應(yīng)癥膽囊切除的適應(yīng)癥u 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備u 手術(shù)配合手術(shù)配合u 注意事項(xiàng)及術(shù)后護(hù)理注意事項(xiàng)及術(shù)后護(hù)理 膽囊的解剖膽囊的解剖u膽囊呈梨狀,位于肝右葉下面膽囊呈梨狀,位于肝右葉下面 的膽囊窩內(nèi),借結(jié)締組織附于肝,的膽囊窩內(nèi),借結(jié)締組織附于肝,稱(chēng)膽囊床。膽囊分為底稱(chēng)膽囊床。膽囊分為底,體,頸三體,頸三部部。 膽囊三角是由膽囊管,肝總管,膽囊三角是由膽囊管,肝總管,肝臟下緣所構(gòu)成的三角區(qū)。膽囊肝臟下緣所構(gòu)成的三角區(qū)。膽囊淋巴結(jié)位于膽囊管與肝總管相匯淋巴結(jié)位于膽囊管與肝總管相匯處夾角的上方,可作為手術(shù)尋找處夾角的上方
2、,可作為手術(shù)尋找膽囊動(dòng)脈和膽管的重要標(biāo)志。膽囊動(dòng)脈和膽管的重要標(biāo)志。 膽囊切除的適應(yīng)癥膽囊切除的適應(yīng)癥 1.急性化膿性、壞疽性、出血性或急性化膿性、壞疽性、出血性或穿孔性膽囊炎。穿孔性膽囊炎。2.慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作,經(jīng)非手術(shù)慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作,經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者。治療無(wú)效者。3.膽囊結(jié)石,尤其是小結(jié)石容易造膽囊結(jié)石,尤其是小結(jié)石容易造成阻塞者。成阻塞者。 4.膽囊無(wú)功能,如膽囊積水和慢膽囊無(wú)功能,如膽囊積水和慢性萎縮性膽囊炎。性萎縮性膽囊炎。5.膽囊頸部梗阻癥。膽囊頸部梗阻癥。6.膽囊腫瘤。膽囊腫瘤。 7.作俄狄括約肌切開(kāi)成形術(shù),或作俄狄括約肌切開(kāi)成形術(shù),或膽總管十二指腸吻合術(shù)的同時(shí),膽總管十
3、二指腸吻合術(shù)的同時(shí),應(yīng)切除膽囊。應(yīng)切除膽囊。 8.膽囊瘺管、膽囊外傷破裂而全膽囊瘺管、膽囊外傷破裂而全身情況良好者。身情況良好者。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 1 心理護(hù)理心理護(hù)理 手術(shù)室護(hù)士于術(shù)前手術(shù)室護(hù)士于術(shù)前一天訪(fǎng)視患者,了解病情,查看一天訪(fǎng)視患者,了解病情,查看術(shù)前檢查是否完善。向其介紹手術(shù)前檢查是否完善。向其介紹手術(shù)方式,麻醉及手術(shù)有關(guān)注意事術(shù)方式,麻醉及手術(shù)有關(guān)注意事項(xiàng),與病人進(jìn)行良好的心理溝通,項(xiàng),與病人進(jìn)行良好的心理溝通,消除患者緊張焦慮的心情。消除患者緊張焦慮的心情。 2 麻醉方式麻醉方式 靜脈全身復(fù)合麻醉靜脈全身復(fù)合麻醉 3 體位體位 仰臥位仰臥位 4 禁飲禁食的時(shí)間,著病員服禁飲禁食
4、的時(shí)間,著病員服 5 用物的準(zhǔn)備:用物的準(zhǔn)備:探查包探查包 剖腹包剖腹包 剖剖腹單腹單 手術(shù)衣手術(shù)衣 電刀(加長(zhǎng)柄)切口電刀(加長(zhǎng)柄)切口巾巾 四號(hào)絲線(xiàn)四號(hào)絲線(xiàn) 大小刀片大小刀片 敷貼敷貼 手術(shù)配合手術(shù)配合u消毒皮膚的范圍:上至劍突、下至大腿消毒皮膚的范圍:上至劍突、下至大腿上上1/3,兩側(cè)至腋中線(xiàn),兩側(cè)至腋中線(xiàn)u 鋪巾順序:遠(yuǎn)側(cè)鋪巾順序:遠(yuǎn)側(cè)-近側(cè)近側(cè) 相對(duì)污染相對(duì)污染-清潔清潔(四張治療巾(四張治療巾 中單中單 剖腹單兩層)剖腹單兩層) 層數(shù)層數(shù):4-6層層u 貼手術(shù)貼膜(普通式的貼手術(shù)貼膜(普通式的1/4)u 開(kāi)臺(tái)前清點(diǎn)器械開(kāi)臺(tái)前清點(diǎn)器械 紗布紗布 紗墊紗墊 縫針縫針u取肋緣下斜切口,切
5、開(kāi)皮膚及皮下組織取肋緣下斜切口,切開(kāi)皮膚及皮下組織 配合配合:遞:遞20號(hào)刀切開(kāi)號(hào)刀切開(kāi) 干紗布干紗布2張拭血,張拭血, 止血鉗鉗夾止血,皮膚拉鉤牽開(kāi)術(shù)野止血鉗鉗夾止血,皮膚拉鉤牽開(kāi)術(shù)野u 切開(kāi)腹直肌前鞘及腹外斜肌腱膜切開(kāi)腹直肌前鞘及腹外斜肌腱膜 配合:配合:遞遞20號(hào)刀片切一小切口,組織剪號(hào)刀片切一小切口,組織剪擴(kuò)大,紗布拭血擴(kuò)大,紗布拭血u 切斷腹直肌,切開(kāi)腹內(nèi)斜肌肌膜切斷腹直肌,切開(kāi)腹內(nèi)斜肌肌膜 配合:配合:遞中彎鉗分離、鉗夾,遞中彎鉗分離、鉗夾,20號(hào)刀號(hào)刀 切斷切斷u切開(kāi)腹直肌后鞘及腹膜切開(kāi)腹直肌后鞘及腹膜 配合:配合:中彎鉗兩把或者是兩把阿里氏提中彎鉗兩把或者是兩把阿里氏提起腹膜,
6、電刀切一小口、組織剪擴(kuò)大打起腹膜,電刀切一小口、組織剪擴(kuò)大打開(kāi)腹膜開(kāi)腹膜u濕手探查腹腔,首先探查肝臟色、質(zhì),濕手探查腹腔,首先探查肝臟色、質(zhì),有無(wú)腫大或萎縮、異常結(jié)節(jié)、硬變和膿有無(wú)腫大或萎縮、異常結(jié)節(jié)、硬變和膿腫。腫。 其次探查膽囊的形態(tài)、大小、有無(wú)水腫其次探查膽囊的形態(tài)、大小、有無(wú)水腫充血、壞死、穿孔等充血、壞死、穿孔等 。如膽囊膨脹明顯,。如膽囊膨脹明顯,又不能排空,應(yīng)先在膽囊底穿刺減壓。又不能排空,應(yīng)先在膽囊底穿刺減壓。 配合:配合:遞一濕方紗放在膽囊、橫結(jié)腸、遞一濕方紗放在膽囊、橫結(jié)腸、十二指腸之間,長(zhǎng)平鑷,一張濕紗布,十二指腸之間,長(zhǎng)平鑷,一張濕紗布,探查拉鉤,大探查拉鉤,大s拉鉤,
7、顯露手術(shù)野。拉鉤,顯露手術(shù)野。 u 分離膽囊周?chē)尺B組織分離膽囊周?chē)尺B組織 配合:配合:遞兩把大彎血管鉗、組織剪、四遞兩把大彎血管鉗、組織剪、四號(hào)絲線(xiàn)結(jié)扎,大血管鉗輕輕提吊膽囊,顯號(hào)絲線(xiàn)結(jié)扎,大血管鉗輕輕提吊膽囊,顯露肝十二指腸韌帶及膽囊頸部露肝十二指腸韌帶及膽囊頸部u切開(kāi)十二指腸右緣之腹膜分離顯露膽囊切開(kāi)十二指腸右緣之腹膜分離顯露膽囊管、膽囊動(dòng)脈管、膽囊動(dòng)脈 配合:配合:遞直角鉗、大彎血管鉗夾膽囊管,遞直角鉗、大彎血管鉗夾膽囊管,組織剪切斷,中彎帶四號(hào)絲線(xiàn)結(jié)扎,組織剪切斷,中彎帶四號(hào)絲線(xiàn)結(jié)扎,6x17圓針?biāo)奶?hào)絲線(xiàn)加強(qiáng)縫扎膽囊管和膽圓針?biāo)奶?hào)絲線(xiàn)加強(qiáng)縫扎膽囊管和膽囊動(dòng)脈囊動(dòng)脈u沿膽囊邊緣切開(kāi)漿
8、膜,將膽囊從膽囊床沿膽囊邊緣切開(kāi)漿膜,將膽囊從膽囊床剝離剝離 配合:配合:遞電刀,大彎血管鉗,電凝止血。遞電刀,大彎血管鉗,電凝止血。 6x17圓針?biāo)奶?hào)絲線(xiàn)縫合膽囊床。若繼續(xù)圓針?biāo)奶?hào)絲線(xiàn)縫合膽囊床。若繼續(xù) 出血可放明膠或者止血紗。如需放置引出血可放明膠或者止血紗。如需放置引流,沿膽囊窩向右上腹壁另作一小口引流,沿膽囊窩向右上腹壁另作一小口引出出 ,大三角針?biāo)奶?hào)絲線(xiàn)固定于腹壁外。大三角針?biāo)奶?hào)絲線(xiàn)固定于腹壁外。u沖洗腹腔,清腹沖洗腹腔,清腹 配合:配合:用術(shù)爾泰沖洗腹腔,遞長(zhǎng)用術(shù)爾泰沖洗腹腔,遞長(zhǎng) 平鑷、平鑷、濕紗布檢查腹腔情況濕紗布檢查腹腔情況u關(guān)腹關(guān)腹 配合配合:關(guān)腹前與巡回護(hù)士清點(diǎn)器械、紗布
9、、關(guān)腹前與巡回護(hù)士清點(diǎn)器械、紗布、紗墊、縫針等數(shù)量,清點(diǎn)無(wú)誤后遞阿里紗墊、縫針等數(shù)量,清點(diǎn)無(wú)誤后遞阿里氏提起腹膜遞解剖鑷、針持夾持氏提起腹膜遞解剖鑷、針持夾持2-0 可吸收線(xiàn)縫合腹膜可吸收線(xiàn)縫合腹膜 。關(guān)閉腹腔后,再次。關(guān)閉腹腔后,再次與巡回護(hù)士清點(diǎn)用物。與巡回護(hù)士清點(diǎn)用物。u沖洗切口沖洗切口 配合:配合:遞生理鹽水沖洗,吸引器頭吸引,遞生理鹽水沖洗,吸引器頭吸引,更換干凈紗布。更換干凈紗布。u縫合皮下組織縫合皮下組織 配合:配合:遞阿里氏夾酒精沙球消毒皮遞阿里氏夾酒精沙球消毒皮膚,遞有齒鑷,膚,遞有齒鑷,9x18圓針圓針1號(hào)絲線(xiàn)號(hào)絲線(xiàn)間斷縫合,再次清點(diǎn)物品數(shù)目間斷縫合,再次清點(diǎn)物品數(shù)目。u縫
10、合皮膚,覆蓋切口縫合皮膚,覆蓋切口 配合:配合:遞遞8x24大三角針間斷縫合皮膚大三角針間斷縫合皮膚或者用或者用4-0的可吸收線(xiàn)皮內(nèi)縫合,也的可吸收線(xiàn)皮內(nèi)縫合,也可用可用3-0的扣線(xiàn)皮內(nèi)縫合。遞阿里氏的扣線(xiàn)皮內(nèi)縫合。遞阿里氏夾酒精沙球消毒皮膚,紗布敷貼覆蓋夾酒精沙球消毒皮膚,紗布敷貼覆蓋切口切口 術(shù)中注意事項(xiàng)術(shù)中注意事項(xiàng) 1.避免誤傷膽總管、右肝管術(shù)前應(yīng)避免誤傷膽總管、右肝管術(shù)前應(yīng)該復(fù)習(xí)膽道解剖,做到心中有數(shù)。該復(fù)習(xí)膽道解剖,做到心中有數(shù)。肝外膽管和膽囊動(dòng)脈常有變異,加肝外膽管和膽囊動(dòng)脈常有變異,加之炎癥性粘連,更不易辨清。因此,之炎癥性粘連,更不易辨清。因此,膽囊切除術(shù)的所有操作,要求有充膽
11、囊切除術(shù)的所有操作,要求有充分顯露的手術(shù)野,操作在直視下進(jìn)分顯露的手術(shù)野,操作在直視下進(jìn)行,準(zhǔn)確辨認(rèn)膽總管、膽囊管及膽行,準(zhǔn)確辨認(rèn)膽總管、膽囊管及膽囊動(dòng)脈,以免發(fā)生誤傷。囊動(dòng)脈,以免發(fā)生誤傷。 2.避免損傷血管通常在下列情況避免損傷血管通常在下列情況下容易損傷血管,應(yīng)注意預(yù)防。下容易損傷血管,應(yīng)注意預(yù)防。3.膽囊床滲血不止,可以由黃疸膽囊床滲血不止,可以由黃疸日久,凝血機(jī)制障礙而術(shù)前準(zhǔn)備日久,凝血機(jī)制障礙而術(shù)前準(zhǔn)備不足所致,可縫閉膽囊床或用堵不足所致,可縫閉膽囊床或用堵塞法止血。塞法止血。 4.膽囊極度膨脹,妨礙手術(shù)進(jìn)行時(shí),膽囊極度膨脹,妨礙手術(shù)進(jìn)行時(shí),可穿刺抽吸內(nèi)容物,但不要全部吸可穿刺抽吸
12、內(nèi)容物,但不要全部吸盡,以免膽囊癟縮,影響剝離。應(yīng)盡,以免膽囊癟縮,影響剝離。應(yīng)保留原來(lái)內(nèi)容的保留原來(lái)內(nèi)容的1/3,使膽囊輕度充,使膽囊輕度充盈,易于盈,易于分離。分離。 5.在膽囊萎縮、粘連緊密、解剖關(guān)在膽囊萎縮、粘連緊密、解剖關(guān)系不清楚時(shí),可先切開(kāi)膽總管,用系不清楚時(shí),可先切開(kāi)膽總管,用金屬探條插入膽總管、右肝管內(nèi)作金屬探條插入膽總管、右肝管內(nèi)作為辨認(rèn)膽總管的標(biāo)記,再行分離,為辨認(rèn)膽總管的標(biāo)記,再行分離,以免誤傷。以免誤傷。 6.如炎癥嚴(yán)重、粘連緊密,膽囊如炎癥嚴(yán)重、粘連緊密,膽囊切除既困難又危險(xiǎn)者,可切開(kāi)并切除既困難又危險(xiǎn)者,可切開(kāi)并部分切除膽囊,從內(nèi)部刮除殘余部分切除膽囊,從內(nèi)部刮除殘
13、余膽囊粘膜、縫閉膽囊管開(kāi)口,也膽囊粘膜、縫閉膽囊管開(kāi)口,也可達(dá)到膽囊切除的要求,有時(shí)也可達(dá)到膽囊切除的要求,有時(shí)也可用碘酒、酒精燒灼難以切除的可用碘酒、酒精燒灼難以切除的膽囊粘膜,達(dá)到破壞分泌粘液的膽囊粘膜,達(dá)到破壞分泌粘液的粘膜。粘膜。 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理1.術(shù)后平臥。無(wú)休克者次日改半坐位。術(shù)后平臥。無(wú)休克者次日改半坐位。2.腹脹、嘔吐不嚴(yán)重,術(shù)后次日可開(kāi)始進(jìn)腹脹、嘔吐不嚴(yán)重,術(shù)后次日可開(kāi)始進(jìn)不脹氣流質(zhì)飲食,并逐步增加飲食量。不脹氣流質(zhì)飲食,并逐步增加飲食量。有嚴(yán)重腹脹腸麻痹者,術(shù)后繼續(xù)禁食有嚴(yán)重腹脹腸麻痹者,術(shù)后繼續(xù)禁食12日,必要時(shí)作胃腸減壓。服用中藥日,必要時(shí)作胃腸減壓。服用中藥胃腸復(fù)元湯,每日一劑,分兩次服,可胃腸復(fù)元湯,每日一劑,分兩次服,可促進(jìn)腸蠕動(dòng)早期恢復(fù)。禁食期間應(yīng)靜脈促進(jìn)腸蠕動(dòng)早期恢復(fù)。禁食期間應(yīng)靜脈輸液。輸液。3.繼續(xù)應(yīng)用青、鏈霉素,或根據(jù)膽繼續(xù)應(yīng)用青、鏈霉素,或根據(jù)膽汁細(xì)菌培養(yǎng)敏感度測(cè)定結(jié)果選用抗汁細(xì)菌培養(yǎng)敏感度測(cè)定結(jié)果選用抗生素。生素。 4.有黃疸者,繼續(xù)用大量維生素有黃疸者,繼續(xù)用大量維生素B1、C、K及高滲葡萄糖等保肝藥物。及高滲葡萄糖等保肝藥物。 5.香煙引流一般于術(shù)后香煙引流一般于術(shù)
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