第三十三章門靜脈高壓癥病人的護(hù)理

1、 第四篇第四篇 消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理 第三十四章第三十四章 門靜脈高壓癥病人的護(hù)理門靜脈高壓癥病人的護(hù)理 湖北醫(yī)藥學(xué)院護(hù)理學(xué)院護(hù)理三系湖北醫(yī)藥學(xué)院護(hù)理學(xué)院護(hù)理三系成人健康護(hù)理學(xué)教研室成人健康護(hù)理學(xué)教研室冉小燕學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo) 掌握掌握 掌握門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)、護(hù)理及健康教育 熟悉熟悉 門靜脈高壓癥的概念、輔助檢查、治療原則 了解了解門靜脈系的解剖特點(diǎn)、門靜脈高壓癥的病理生理。重重 點(diǎn)點(diǎn)難難 點(diǎn)點(diǎn)門脈高壓癥的病人的護(hù)理及健康教育門靜脈系的解剖特點(diǎn)及病理變化門靜脈高壓癥：門靜脈壓力超過(guò)24cmH2O或2.35kPa時(shí)稱門靜脈高壓癥什么是門靜脈高壓癥？正常壓力正常壓力1.2

2、7 2.35kPa (1324cmH20) 定義定義解剖生理1、門靜脈=腸系膜上、下靜脈+脾靜脈20%2、肝門：肝膽管、門靜脈、肝固有動(dòng)脈胃底、食管下段交通支腹膜后交通支前腹壁交通支直腸下端、肛管交通支門靜脈與腔靜脈之間的交通支臨床上最有重要意義的是：A 胃底、食管下段交通支B 直腸下端、肛管交通支 C 前腹壁交通支D 腹膜后交通支E 以上都是門靜脈高壓癥肝內(nèi)型95%肝前型門靜脈血栓形成、先天性門靜脈畸形、單純性脾靜脈栓塞肝后型Budd-Chlarl綜合征、縮窄性心包炎、嚴(yán)重右心衰竇后阻塞肝炎后肝硬化竇前阻塞血吸蟲(chóng)肝硬化 病 因我國(guó)門靜脈高壓癥常見(jiàn)的病因是：A 血吸蟲(chóng)病B 門脈性肝硬化 C 肝

3、炎后肝硬化D 膽汁性肝硬化E 門靜脈血栓形成病理變化病理變化1、脾大、脾功能亢進(jìn)2、交通支擴(kuò)張3、腹水4、其他1、脾大、脾功能亢進(jìn)2、嘔血、黑便3、腹水4、其他臨床表現(xiàn)診斷門靜脈高壓最有意義的是：A 脾大、脾功能亢進(jìn)B 嘔血或黑便 C 腹水D 肝功能障礙E 胃底、食管下段交通支 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)、肝功能、肝炎全套血常規(guī)、肝功能、肝炎全套 凝血、凝血、AFP 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 X線鋇劑、造影線鋇劑、造影 B超和超和MRI，肝活檢，肝活檢u 內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查輔助檢查胃底靜脈曲張胃底靜脈曲張食管靜脈曲張食管靜脈曲張治療n一般治療n藥物治療n三腔二囊管壓迫止血n內(nèi)鏡治療n介入治療n手術(shù)

4、治療通食管氣囊通食管氣囊通胃氣囊通胃氣囊三腔二囊管三腔二囊管三腔管壓迫止血三腔管壓迫止血n原理：利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲靜脈，以達(dá)止血目的；n適應(yīng)證：對(duì)血管加壓素或內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張出血無(wú)效的病人；n構(gòu)造：一腔通圓形氣囊，充氣后壓迫胃底；一通橢圓形氣囊，充氣后壓迫食管下段；一通胃腔，經(jīng)此腔行吸引、沖洗和注入止血藥。內(nèi)鏡治療-對(duì)食管靜脈n硬化劑注射：主要并發(fā)癥是食管潰瘍、狹窄或穿孔。n內(nèi)鏡曲張靜脈套扎術(shù)介入治療n適應(yīng)征：急性靜脈曲張出血手術(shù)高危病例、急診或長(zhǎng)期硬化劑治療失敗病例、胃底靜脈曲張或門靜脈高壓性胃病出血病例及難治性腹水病例；n絕對(duì)禁忌證：進(jìn)行性肝功能不全、多囊肝、

5、門靜脈血栓形成和肝上方下腔靜脈梗阻；n相對(duì)禁忌征：心力衰竭、凝血病、肝細(xì)胞癌和膿毒癥；手術(shù)方式門體分流術(shù)斷流術(shù)賁門周圍 血管離斷術(shù)脾-腎靜脈分流術(shù)脾靜脈細(xì)x門-腔靜脈分流術(shù)肝性腦病 手術(shù)治療胃后靜脈胃短靜脈冠狀靜脈左膈下靜脈聯(lián)合斷流術(shù)分流術(shù)斷流術(shù)分流術(shù)的目的是：A 糾正脾亢B 控制腹水 C 糾正貧血D 治療肝性腦病E 降低門靜脈壓力手術(shù)治療重點(diǎn)n制止食管胃底曲張靜脈破裂所致的大出血；n消除脾功能亢進(jìn)及脾腫大；n消除或減輕頑固性腹水；護(hù)理n護(hù)理評(píng)估n護(hù)理診斷/護(hù)理問(wèn)題n急診術(shù)前護(hù)理n三腔管的護(hù)理n擇期手術(shù)病人的護(hù)理n手術(shù)后護(hù)理n出院健康指導(dǎo)護(hù)理評(píng)估-術(shù)前評(píng)估n詳細(xì)詢問(wèn)病人健康史：n身體狀況：腹圍

6、大小，有無(wú)腹水、下肢水腫等n心理和社會(huì)支持狀況：護(hù)理評(píng)估-術(shù)后評(píng)估n手術(shù)情況n生命體征n體液平衡情況n胃腸減壓管、腹腔引流管是否通暢，引流液的顏色、性狀和量有何變化；護(hù)理診斷n恐懼：n體液不足：n體液過(guò)多：n知識(shí)缺乏：n營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：n潛在并發(fā)癥：出血、肝性腦病、感染、靜脈血栓護(hù)理措施n一般護(hù)理n上消化道大出血的搶救護(hù)理n控制或減少腹水形成n提供預(yù)防上消化道出血的健康知識(shí)n手術(shù)病人護(hù)理n并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理一般護(hù)理n休息：勞逸結(jié)合注意休息，適當(dāng)活動(dòng)，避免勞累n飲食：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食。n心理護(hù)理：安定患者情緒，消除恐懼、焦慮，幫助患者樹(shù)立信心上消化道大出血的搶救護(hù)理n絕對(duì)臥床休息、

7、平臥位n恢復(fù)血容量：輸液、輸血n止血：止血藥n嚴(yán)密觀察病情：尿量、嘔血、黑便n放置三腔管并做好護(hù)理n預(yù)防肝性腦病三腔管壓迫止血注意n病人應(yīng)側(cè)臥或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，便于吐出唾液，吸盡病人咽喉部分泌物，以防吸入性肺炎；n嚴(yán)密觀察，慎防氣囊上滑堵塞咽喉引起窒息；n一般放置24小時(shí)，如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察12-24小時(shí)，如確已止血，才將管慢慢拉出；n放置時(shí)間不宜持續(xù)超過(guò)3-5天，每隔12小時(shí)，應(yīng)將氣囊放空10-20分鐘；如有出血即再充氣壓迫。三腔管的缺點(diǎn)n使80%食管胃底曲張靜脈出血得到控制，約一半的病人排空氣囊后立即再出血；n即使技術(shù)熟練的醫(yī)師使用氣囊壓迫裝置，其并發(fā)癥的發(fā)生率有

8、10%20%，并發(fā)癥有吸入性肺炎、食管破裂、窒息?？刂苹驕p少腹水形成n注意休息：盡量平臥，以增加肝、腎血流灌注；若有下肢水腫，可抬高患肢減輕水腫。n限制液體和鈉的攝入：每日鈉攝入量限制在500800mg（氯化鈉1.22.0g）內(nèi)，進(jìn)液量約為1000ml；少食含鈉高的食物，如咸肉、醬菜、醬油、罐頭和含鈉味精等。n測(cè)量腹圍和體重：每天測(cè)腹圍一次，每周測(cè)體重一次；標(biāo)記腹圍測(cè)量部位。n按醫(yī)囑使用利尿劑：如氨苯喋啶同時(shí)記錄每日出入液量，并觀察有無(wú)低鉀、低鈉血癥。提供預(yù)防上消化道出血的健康知識(shí)n休息與活動(dòng)：一旦出現(xiàn)頭暈、心慌和出汗，立即臥床n飲食：避免粗糙、干硬食物，避免過(guò)熱食物n避免引起腹壓升高的因素：

9、咳嗽、排便、負(fù)重手術(shù)病人的護(hù)理n術(shù)前23天口服腸道不吸收的抗生素，以減少腸道氨的產(chǎn)生、預(yù)防術(shù)后肝性腦病；n術(shù)前1日晚作清潔灌腸，避免術(shù)后因脹氣而致血管吻合口受壓；n脾腎分流術(shù)前要明確腎功能是否腎功能是否正常；術(shù)后護(hù)理n1.術(shù)后一般護(hù)理：斷流術(shù)和脾切除術(shù)后半坐臥位。分流術(shù)者1周內(nèi)平臥位或低坡半臥位（15 )。不鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)。n飲食：流質(zhì)飲食逐步過(guò)渡到普食n2.疼痛護(hù)理 ：臥位及止痛藥n3.病情觀察：生命體征、神志及腹部情況，切口滲血、滲液情況。引流管護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理n出血：嘔血、黑便n保護(hù)肝功能預(yù)防肝性腦病（ 護(hù)肝藥物的使用；糾正休克；氧氣吸入；保持大便通暢；充分的腸道準(zhǔn)備；觀察患

10、者意識(shí)等）n預(yù)防和控制感染（糾正營(yíng)養(yǎng)不良；嚴(yán)格無(wú)菌操作；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理）n預(yù)防靜脈血栓形成（檢測(cè)血小板，抗凝治療；避免下肢輸液；指導(dǎo)病人活動(dòng)；觀察血栓形成癥狀）健康教育n飲食： 進(jìn)食無(wú)渣軟食，避免粗糙、干硬及刺激性食物，以免誘發(fā)大出血。n避免引起腹內(nèi)壓增高的因素：如咳嗽、打噴嚏、用力大便、提舉重物等，以免誘發(fā)曲張靜脈破裂出血。n勞逸結(jié)合，避免勞累，保持樂(lè)觀、穩(wěn)定的情緒。n注意自身防護(hù)：防止外傷，用軟毛牙刷刷牙，避免牙齦出血。n定時(shí)復(fù)診 ：指導(dǎo)病人及家屬掌握出血先兆，一旦出現(xiàn)頭昏、心慌、出汗等癥狀，應(yīng)立即臥床休息并及時(shí)就診。 【一般資料】 患者，男，72歲，退休教師， 【主訴】 因“疲乏、腹脹3年

11、，加重2個(gè)月”于2016-08-08入院。 【現(xiàn)病史】 患者3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)疲乏、無(wú)力、腹脹，未予重視，癥狀逐漸加重，我院體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)脾大，查血常規(guī)示白細(xì)胞及血小板升高，遂來(lái)我院住院，彩超示“肝內(nèi)光點(diǎn)均勻密集增粗，肝增大，門靜脈高壓聲像，脾內(nèi)多發(fā)實(shí)性光團(tuán)，考慮多發(fā)血管瘤與脾浸潤(rùn)鑒別，巨脾，脾囊腫，大量腹水”。 【既往史】 30年前有“肝炎”史，有輸血史，無(wú)外傷史。否認(rèn)藥物與食物過(guò)敏史。 病例分析【個(gè)人史】 原籍出生，否認(rèn)疫水接觸史，否認(rèn)煙、酒等不良嗜好?；橛罚阂鸦橐延?，配偶及子女均體健。【家族史】 家族成員均體健，否認(rèn)類似患者，否認(rèn)遺傳病史，否認(rèn)傳染病史?！倔w格檢查】 入院查體：T：36.

12、7，R：20次/分，P：100次/分，BP：122/72mmHg，體重：51Kg 。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)不良，神志清醒，自主體位，體檢合作。皮膚粘膜蒼白，無(wú)黃染、皮疹或出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。心率 100次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及心臟雜音，腹部膨隆，腹壁靜脈無(wú)曲張，緊張度適中，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝肋下未觸及，脾平臍，質(zhì)韌，無(wú)壓痛。移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。腎區(qū)無(wú)叩痛。腸鳴音正常，4次/分，深淺反射存在，病理反射未引出。 病例分析n【輔助檢查】 2010-08-05 B超（我院門診）：肝小低回聲區(qū)，性質(zhì)待定。肝內(nèi)光點(diǎn)均勻密集增粗，肝增大，請(qǐng)結(jié)合臨床注意肝彌漫性病變。門靜脈高壓聲像（門靜脈明顯增寬，附臍靜脈開(kāi)放）。脾內(nèi)多發(fā)實(shí)性光團(tuán)，考慮多發(fā)血管瘤與脾浸潤(rùn)鑒別。巨脾，脾囊腫。大量腹水。血常規(guī)： WBC *10E9/l, 大便常規(guī)：9/8 ：OB陽(yáng)性11/8 未見(jiàn)異常。 尿常規(guī)：9/8 BLD ：微量，蛋白：微量，白細(xì)胞：1+，白細(xì)胞：4個(gè)/L， 15/8 BLD：微量，心電圖：左胸導(dǎo)聯(lián)低電壓，心臟逆鐘向轉(zhuǎn)位，T波改變。 上腹部CT示：肝脾腫大，肝內(nèi)多發(fā)小片狀、脾臟多發(fā)結(jié)節(jié)狀延遲強(qiáng)化病灶，多發(fā)肝臟小囊腫，膽囊結(jié)石，門脈高壓，食道下段胃底靜脈曲張，中