冠心病心絞痛的辨證論治

1、會計學(xué)1冠心病心絞痛的辨證論治冠心病心絞痛的辨證論治第1頁/共39頁基本病機(jī)與基本治基本病機(jī)與基本治法法第2頁/共39頁第3頁/共39頁第4頁/共39頁第5頁/共39頁辨治論證分五型辨治論證分五型第6頁/共39頁n是指除氣虛血瘀引起心前區(qū)疼痛外，不存在其他臟腑與心痛相關(guān)的病癥，這是臨床上最多見的一個證型。其主要表現(xiàn)為心悸、氣短、胸悶、胸痛或其他不典型心絞痛癥狀。n若氣虛偏心陽不振者，則畏寒、面白少神、肢冷、舌淡苔白潤，脈沉細(xì)弱，用基本方加桂枝甘草湯溫通心陽，陽虛重者，再加制附片1520g；偏氣陰虛、虛陽浮亢者，則面紅、心煩、口苦口干，舌紅苔薄黃少津，脈多細(xì)數(shù)，基本方暫去黃芪加太子參、麥冬、苦參

2、或黃連。第7頁/共39頁n若血瘀夾氣郁者，則胸緊縮感或堵塞感，噯氣略舒，苔無定象，多有瘀點，脈弦，加延胡索、香櫞、郁金。如大便干結(jié)，腑氣不通，每加重心脈瘀滯，加瓜蔞仁30克。夾痰濕者，則胸憋悶，多形肥，舌淡胖苔白滑，加入薤白、全瓜蔞、法半夏。如睡眠不佳，更損氣陰，酌加合歡皮、酸棗仁。經(jīng)如此加減服藥3劑其心痛不能緩解者，為瘀滯甚，加失笑散、延胡索、降香，又服3劑其心痛緩解不明顯，或心痛原本較甚，或安裝支架，或搭橋手術(shù)后阻塞又致心痛者，均為心絡(luò)瘀阻太甚，當(dāng)搜剔絡(luò)脈，酌加水蛭、血竭、三七粉之類。n上述加減法也適用于其它證型。第8頁/共39頁n何，男，62歲。初診日期：2009-7-26n主訴：胸痛、

3、心悸反復(fù)發(fā)作近10年，前后安支架4根，疼痛復(fù)發(fā)1年半，加重3個月。n病史：患者于9年前的一個下午在伏案工作時突發(fā)左胸及胸骨后壓榨樣悶痛，進(jìn)行性加重，伴心悸、心累，出冷汗，有瀕死感，且覺上腹脹痛不適，放射至左肩、左手臂，經(jīng)檢查后診斷為“急性前壁心肌梗塞”，經(jīng)住院治療緩解。但出院后胸痛反復(fù)發(fā)作，8年前在華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院作冠脈造影，提示左冠狀動脈前降支多處狹窄達(dá)7080，一月后行PTCA（經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)）術(shù)，并置入支架1根。第9頁/共39頁n出院后的3年半，病情輕微，日常生活影響小。但隨后的半年，胸悶、胸痛再次頻發(fā)，遂于2005年再次住進(jìn)四川大學(xué)華西醫(yī)院，診斷為“冠心病，冠脈支架置入

4、術(shù)后再狹窄，陳舊性廣泛前壁心肌梗死，不穩(wěn)定型心絞痛”，再經(jīng)PTCA術(shù)，并置入支架3根，同時服用西藥、中成藥等，病情基本控制。但2008年又出現(xiàn)胸痛、心累，再次住進(jìn)華西醫(yī)院心內(nèi)科，冠脈造影提示“左冠狀動脈重度狹窄，支架內(nèi)完全閉塞”，擬做外科“搭橋”手術(shù)，心臟外科會診后卻認(rèn)為“前降支已無冠狀動脈移植位點，無法行外科手術(shù)”?；颊咧缓贸鲈?，繼續(xù)服用西藥維持，但病情近2月逐漸加重，動則心累氣短，以至無法行動，只得臥床不起。1月前在某醫(yī)院中醫(yī)門診接受治療，但病情未見好轉(zhuǎn)。后經(jīng)人介紹，由家人攙扶，拄著拐杖前來就診。n現(xiàn)癥：患者形體清瘦，面色白，口唇紫黯，精神疲乏。自覺心累心慌，短氣不續(xù)。上樓困難，動則汗出，

5、每日需吸氧46次。胸前區(qū)悶痛頻發(fā)，含服硝酸甘油可暫時緩解。其四肢不溫。食欲尚可，大便正常。舌質(zhì)灰黯，苔白潤，根部略黃。脈細(xì)澀。第10頁/共39頁n處方：n 北黃芪50g、丹參30g、葛根30g、制首烏30g、川芎15g、薤白20g、法半夏15g、全瓜蔞15g、紅花10g、血竭5g、延胡索20g、當(dāng)歸尾15g、降香10g、炙甘草6g、川黃連6g。一日一劑，連服10劑。每劑冷水浸泡30分鐘，水煎2次，每次煎沸30分鐘，將兩次藥汁混合，分3次服完，即上午9點，下午4點，晚上9點服藥。n 復(fù)方丹參滴丸2瓶，胸悶心痛時立即含服10粒。第11頁/共39頁n2009-8-12二診n服藥后諸癥有所減輕，尤其胸

6、痛明顯緩解，舌根部黃苔已去。繼續(xù)以前方去黃連、血竭，加桃仁、水蛭。n北黃芪50g、丹參20g、葛根30g、制首烏30g、川芎15g、薤白20g、法半夏15g、全瓜蔞15g、水蛭5g、紅花10g、歸尾15g、延胡索20g、桃仁10g、炙甘草6g、炒稻芽30g。10劑。醫(yī)囑同前。n服至2009-9-6，患者病情明顯改善，不再臥床，外出已不用拐杖，吸氧基本停止。已不覺心累、氣短。胸痛由頻發(fā)變成偶發(fā)，一般10天左右發(fā)作一次，多因勞累誘發(fā)。仍以前方，加黃芪至60g，水蛭至7g，繼續(xù)服用。n后一直以上方為基礎(chǔ)加減，服至2010-3-14日，患者情況良好，精神面貌判若兩人。第12頁/共39頁第13頁/共39

7、頁n胃心不和當(dāng)胃心同治。如只治心不治胃效果不佳。若胃癥狀不重者，治心為主兼治胃，在單純型治法方藥中，偏濕熱者加黃連、法半夏、檳榔、煅瓦楞子；偏濕盛者酌加白豆蔻、法半夏、藿香、厚樸、茯苓、神曲。如胃癥狀特重者，治胃為主兼治心，偏濕熱盛者，黃連溫膽湯加丹參、延胡索、煅瓦楞子、郁金；偏濕盛者，藿、蔻、夏、苓加丹參、菖蒲、郁金、延胡索、神曲。胃癥狀緩解則改成治心為主。第14頁/共39頁n蔣，女，67歲n初診日期：2009-12-6n主訴：心前區(qū)時發(fā)疼痛3年，復(fù)發(fā)加重3天。n病史：3年前因心前區(qū)連及胸骨劍突部疼痛，胃脘脹滿疼痛在成都市某西醫(yī)院診斷為“ 冠心病，心絞痛； 慢性淺表性胃炎”，服用硝酸甘油、地

8、奧心血康、三九胃泰等藥緩解。以后每因勞累，偶有發(fā)作，自服前藥即可緩解。3天前頻發(fā)心前區(qū)疼痛，每次幾分鐘，自服前藥，雖能暫時緩解疼痛，但未能阻止復(fù)發(fā)，遂來就醫(yī)。第15頁/共39頁n現(xiàn)癥：自述心前區(qū)呈緊縮針刺樣疼痛，連及胸骨下段及胃脘部也脹滿疼痛、噯氣泛酸，有時胃脘部呈燒灼感，不思飲食，時時吐痰。察其形體中等，面色萎黃少神、懶言。舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈細(xì)滑。n辨治：胃心不和型，氣虛血瘀，挾中焦?jié)駸帷處方：n北黃芪30g、制首烏30g、葛根30g、丹參30g、川芎20g、延胡索20g、郁金15g、赤芍20g、薤白20g、法半夏15g、全瓜蔞15g、黃連10g、炒稻芽20g。一日一劑，連服7付。每劑冷水

9、浸泡30分鐘，水煎2次，每次煎沸2030分鐘，將兩次藥汁混合，餐后服藥，分3次服完。忌辛辣厚味。n速效救心丸2盒，備用，發(fā)作時含服15粒。第16頁/共39頁n2009-12-27 二診n患者服前方后心痛緩解，但胃脘仍脹滿，因未能掛到號，于是停藥。4天前心前區(qū)疼痛復(fù)發(fā)。且伴有頭昏痛。胃脘脹滿，惡心，噯氣、泛酸、痰多。睡眠不佳。舌淡紅，苔黃膩。脈細(xì)滑。中焦?jié)駸釟庥敉怀觯渣S連溫膽湯分消濕熱為主，加行氣活血配合治之。處方：n黃連10g、法半夏15g、陳皮15g、茯苓15g、炙甘草3g、枳殼15g、竹茹15g、延胡索15g、薤白15g、丹參30g、葛根30g、白蔻10g、煅瓦楞子30g、炒酸棗仁20g

10、。5付。醫(yī)囑同前。n后續(xù)情況：2010-4-4，患者因它病就診，稱二診后胃部癥狀迅速緩解，自動又用原方服20余劑，至今未發(fā)生心痛，胃脘部也無不適。第17頁/共39頁n是指心痛的同時伴有肝陽上亢（多有高血壓?。┑淖C型。因肝主疏泄、藏血，如肝陽上亢，疏泄太過，心為肝之子，木火太旺，耗傷心陰，常導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。其臨床表現(xiàn)，除有單純型脈證外，可見眩暈、項強(qiáng)、心煩、易怒、口苦口干以及面紅、眼紅、唇紅、舌紅（命名為肝陽上亢“四紅癥”）、舌苔黃干，脈弦滑數(shù)。n肝心同病當(dāng)肝心同治。若有高血壓病一直在服用西藥降壓者，當(dāng)按時與服，不可停藥。中藥則以治心為主兼平肝清肝潛陽治法，陽熱癥狀突出者可暫去黃芪，酌加石決明、

11、黃芩、梔子、菊花、地龍、赤芍、丹皮、川牛膝之類；失眠者酌加合歡皮、酸棗仁；便秘者，酌加瓜蔞仁、決明子。第18頁/共39頁n陳，男，71歲初診日期：2010年1月13日n主訴：心前區(qū)疼痛1年多，安支架7根，1月前又發(fā)疼痛。n病史：患者一年前因心前區(qū)緊縮樣疼痛，在成都市某西醫(yī)院診斷為“冠心病，心絞痛”，行PTCA（經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)）術(shù)，并置入支架7根。高血壓多年，一直服維爾亞(坎地沙坦酯，Candesartan Cilexetil )、北京降壓0號等。糖尿病多年，近一年空腹血糖多在15左右，每日注射胰島素控制。1月前，因胸痛、心累復(fù)發(fā)，在成都市某西醫(yī)院復(fù)診發(fā)現(xiàn)部分支架再次狹窄，未給予新的治療

12、藥物。遂求治于中醫(yī)。第19頁/共39頁n現(xiàn)癥：患者自覺心累、氣短。心前區(qū)疼痛，著急或運動容易誘發(fā)。上樓困難?；颊唧w型中等偏瘦，面色紅、唇紅，目略充血，目脹。夜晚睡眠欠佳。左手腕處有一腫塊，12cm，皮色（性質(zhì)不明）。舌質(zhì)紅，苔薄白。脈長。服藥后血壓為130/60mmHg。n辨治：肝心同病型。氣虛血瘀，肝陽上亢。n處方：n北黃芪40g、太子參40g、麥冬30g、黃精20g、丹參30g、當(dāng)歸15g、葛根30g、水蛭5g、紅花10g、桃仁15g、赤芍20g、丹皮15g、黃芩15g、酸棗仁20g、車前子15g。一日一劑，連服6付。每劑冷水浸泡30分鐘，水煎2次，每次煎沸2030分鐘，將兩次藥汁混合，餐

13、后服藥，分3次服完。n速效救心丸2盒，備用，發(fā)作時含服15粒。第20頁/共39頁n2010-3-7復(fù)診，前方已服30余劑，諸癥好轉(zhuǎn)，前方去黃精、車前子，加川芎20g、川牛膝15g繼續(xù)服用。n2010-4-11復(fù)診，心絞痛發(fā)作稀疏，即使運動也沒有以前容易發(fā)作，原來上4樓困難，現(xiàn)在可以上4樓了，左手腕處腫塊服藥后消失了。仍以前方加減，繼續(xù)鞏固。第21頁/共39頁n是指心痛的同時伴有膽氣郁滯所致脅痛（多有膽囊炎膽結(jié)石）的證型。因膽為中正之官，膽氣升則臟腑之氣皆升，故有“凡十一臟，取決于膽也”之說。如膽氣不疏則心氣必郁滯，也是誘發(fā)或加重心痛的常見證型。其臨床表現(xiàn)，除有單純型脈證外，可見右脅痛，有的痛引

14、右肩，常在多吃油葷食物后加重，或惡心欲吐，或大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃滑厚膩，脈滑數(shù)。n膽心不和當(dāng)膽心同治。膽癥狀輕者，治心為主兼治膽，在單純型治法方藥中加黃芩、郁金、茵陳、延胡索即可。如膽癥狀重者，暫停治心藥而治膽，如惡心欲吐、舌紅苔黃，濕熱偏盛者，用黃連溫膽湯加黃芩、郁金、茵陳、延胡索；氣郁偏盛，腑氣郁滯，大便秘結(jié)者，大柴胡湯加金錢草、延胡索。膽的癥狀緩解則轉(zhuǎn)入上述輕證治法。由于膽囊手術(shù)改進(jìn)，病人樂于手術(shù)摘除，此型近年較少見了。第22頁/共39頁病案病案舉例舉例n張，女，68歲。初診日期：1988年8月14日n主訴：心前區(qū)針刺樣疼痛8年余，加重1月。n病史：1月前，患者因頻發(fā)心前區(qū)針刺樣疼痛而

15、入住本市某職工醫(yī)院，西醫(yī)診斷為：冠心病心絞痛，頻發(fā)室性早搏，左前束支傳導(dǎo)阻滯，膽結(jié)石伴膽囊炎。8年前，患者就因心前區(qū)疼痛和心律失常住過醫(yī)院，當(dāng)時診斷為冠心病服中西藥緩解。幾年來常因勞累、緊張而復(fù)發(fā)，服中西藥也能緩解。一月前因家務(wù)操勞而復(fù)發(fā)加重，心前區(qū)連及右上腹部頻發(fā)針刺樣疼痛或悶脹痛，含化硝酸甘油可暫時緩解，但不如過去效果好了，同時心悸氣短，上三樓需歇息一次，因心臟功能不良，不能做手術(shù)，征得主治醫(yī)師同意，慕名前來就診，希望中醫(yī)藥治療，持方回醫(yī)院由主治醫(yī)師轉(zhuǎn)方配藥煎服。第23頁/共39頁n現(xiàn)癥：心前區(qū)頻發(fā)針刺樣疼痛，并連及右上腹部陣陣脹痛，心悸氣短，口苦口干，心煩欲嘔，悶油，不思食，大便干結(jié)，小

16、便黃，睡眠不佳。察其形體偏胖，精神苦悶，面色晦暗少華，右上腹皮緊急壓痛明顯，舌質(zhì)紅暗邊有瘀點，舌苔黃干厚膩，脈弦滑，歇止頻繁。n辨治：膽心不和，氣虛血瘀，濕熱偏盛。六腑以通為用，當(dāng)先通下腑實，清除濕熱，配以活血化瘀，待腑氣通行，方可議補(bǔ)。用大柴胡湯加減。n處方：柴胡15g、黃芩20g、法半夏15g、枳實15g、白芍20g、大黃10g（另包，泡服，解便停后服）、金錢草30g、郁金15g、丹參20g、赤芍20g、延胡索20g。冷水將藥浸泡30分鐘，煎2次，每次煎沸20分鐘，兩次藥液混合分3次服，一日一劑，服4劑。第24頁/共39頁n8月20日復(fù)診：諸癥緩解，右上腹部已不覺脹痛了，心前區(qū)疼痛的程度顯

17、著減輕，發(fā)生疼痛的次數(shù)也顯著減少，飲食香，大便調(diào)暢，小便正常，但仍心悸氣短，睡眠不佳。察其神情愉快，面有悅色，右上腹輕度壓痛，舌質(zhì)如前，苔薄黃而潤，脈弦仍有歇止。腑氣通行，濕熱未盡，氣虛血瘀突出，處方：n上方去大黃，再服4劑后服下述方。n北黃芪40g、丹參20g、制首烏20g、葛根30g、川芎15g、郁金15g、太子參30g、延胡索15g、苦參15g、赤芍15g、酸棗仁20g、三七粉6g(沖服)。n復(fù)方丹參滴丸2盒，備用。胸悶時服10丸。第25頁/共39頁n9月16日三診：患者昨日出院，陳述在醫(yī)院一直服用上述中藥處方，心前區(qū)疼痛停止已1周了，心悸氣短也有明顯改善，上3樓不覺很累了，眠食、二便正

18、常，并述心電圖報告偶有早搏，心肌缺血有改善。察其舌正常，脈略弦。守法守方治療，書上第方去郁金，以免過用耗氣，繼續(xù)鞏固治療，兩日一劑，服1月。病人攜處方去南方女兒家去了。第26頁/共39頁n是指心痛的同時伴有痰飲咳喘（多有慢性阻塞性肺疾?。┑淖C型。多是肺中陳痰宿飲阻滯氣道，使肺失肅降而引起。由于“肺朝百脈”而“肺之下為心，心有系絡(luò)，上絡(luò)于肺，肺受清氣，下乃灌注”（醫(yī)貫），如痰飲壅遏，肺氣郁滯，則心脈受阻，不通則痛。其臨床表現(xiàn)，除有單純型脈證外，伴有咳嗽、氣喘、吐痰、胸緊、或面唇紫紺等癥狀，且有多年反復(fù)病史。若痰熱盛者，痰黃而稠粘，舌紅苔黃滑，脈滑數(shù)；痰濕盛者，痰白而稀薄，舌淡苔白。n肺心同病亦當(dāng)

19、肺心同治。肺系癥狀不重者，治心為主兼治肺，用單純型治法方藥，偏痰濕者，加二陳湯、矮地茶；偏痰熱者，暫去黃芪，加小陷胸湯、浙貝母、魚腥草。若肺癥狀突出者當(dāng)治肺為主兼治心，偏痰熱盛者，用千金葦莖湯合小陷胸湯加浙貝母、魚腥草、薤白、丹參、葛根、赤芍；偏痰濕盛者，用小青龍湯合二陳湯去麻黃（因麻黃升散耗氣，心痛各型皆忌用），酌加薤白、丹參、葛根、當(dāng)歸。肺系癥狀緩解即轉(zhuǎn)入治心為主。第27頁/共39頁n蔣，女，67歲n初診日期：2009年9月23日n主訴：反復(fù)胸痛、心累6年，咳嗽、氣緊4年，復(fù)發(fā)5天。n病史：患者6年前因反復(fù)多日出現(xiàn)胸部悶痛，遂到成都市某西醫(yī)院就診，經(jīng)檢查診斷為“冠心病心絞痛”。4年前因反復(fù)

20、冬季咳嗽、咯痰、氣緊，在某醫(yī)院診斷為“慢性支氣管炎、肺氣腫”。近幾年，冬季咳喘常發(fā)，多在醫(yī)院輸液治療。平時受涼勞累，又常有心前區(qū)疼痛，服用復(fù)方丹參片、地奧心血康等均可緩解。5天前因參加老年活動外出受涼，出現(xiàn)惡寒，身痛、清涕、咳嗽等癥狀，自購白加黑感冒片等，服用后惡寒、身痛消失。但咳嗽、胸悶氣緊、咯痰加重，并出現(xiàn)發(fā)作性心前區(qū)針刺樣疼痛，伴有心累、心慌癥狀，加用丹參片等療效不佳。第28頁/共39頁n現(xiàn)癥：患者咳嗽頻繁，咳聲洪亮，痰黃多，咯痰不暢，胸悶不舒，氣緊。時有呃逆。上樓或運動時，常伴發(fā)心前區(qū)針刺樣疼痛，持續(xù)時間短。每天發(fā)作35次，伴心悸、心累、心慌。舌紅苔黃，脈滑數(shù)。n辨治：此為肺心同病?；?/p>

21、者素有咳喘、心痹，平時處于靜止期，現(xiàn)因感受風(fēng)寒，誘發(fā)咳喘，出現(xiàn)痰熱蘊肺，肺氣不展，氣郁血滯，加重心脈氣血瘀滯，而出現(xiàn)心痹。雖然其本證為氣虛，兼有痰瘀。但急則治其標(biāo)，當(dāng)以治肺為主，兼顧心脈痹阻。方用葦莖湯、小陷胸湯加味。第29頁/共39頁n處方：n葦莖30g、冬瓜仁20g、薏苡仁30g、桃仁15g、黃連10g、瓜蔞殼20g、法半夏15g、薤白20g、魚腥草30g、浙貝母15g、生甘草10g、延胡索20g、葛根20g、川芎15g。冷水將藥浸泡30分鐘，煎2次，每次煎沸2030分鐘，兩次藥液混合分3次服，一日一劑，服4劑。n速效救心丸2盒，備用，發(fā)作時含服15粒。n2009年9月27日二診：服前方后

22、咳嗽減輕，咯痰減少，呈白色。仍感胸悶、氣緊。胸痛發(fā)作次數(shù)減少，一日僅有一次發(fā)作。食欲略減。苔黃，脈滑數(shù)。效不更方，前方加炒稻芽20g，繼服4劑。n復(fù)診情況：患者于2009年10月11日復(fù)診，因國慶放假，患者按原方共購8劑藥，連續(xù)服至今日。現(xiàn)咳嗽稀疏，一日之內(nèi)，偶有一兩聲，已不咯痰，胸悶氣緊緩解。胸痛近一周未再發(fā)作。遂以芪葛基本方加味，鞏固療效。第30頁/共39頁第31頁/共39頁 治療心絞痛應(yīng)注意強(qiáng)調(diào)藥物與非藥物治療的結(jié)合。一些生活細(xì)節(jié)常常是疾病發(fā)作的誘因，因此臨床上“非處方醫(yī)囑”對心絞痛而言尤為重要。 治療中不排斥西藥治療，如患者正在服用降壓藥、降糖藥者，要按常規(guī)服用，不要突然中止。第32頁/共39頁 由于心絞痛發(fā)無定時，疼痛程度較重者，暫時中止疼痛，可因便選用速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸、麝香保心丸、蘇合香丸等。 各型心絞痛病人，如出現(xiàn)下列三項癥狀之一，乃是心陽暴脫的先兆：心痛部位改變，程度突然增加；心痛甚伴有惡心嘔吐（尤其非胃心、膽心不和型）；以往能迅速緩解心痛的藥物無效。第33頁/共39頁第34頁/共39頁第35頁/共