營養(yǎng)系列量表

1、附件一：患者一一般情況調(diào)查表編號(hào)日期請根據(jù)您的個(gè)人情況,在最適合您情況的內(nèi)容前面打勾,或在橫線上填寫相應(yīng)內(nèi)容.您提供的信息,我們將絕對保密.1、姓名2、性別：男女3、年齡：歲4、民族：族5、婚姻狀況：未婚已婚離異喪偶6、最高教育程度：未上過學(xué)小學(xué)初中高中或中專大學(xué)或以上7、 聯(lián)系 ：8、 QQ號(hào)或微信號(hào)：9、習(xí)慣睡覺時(shí)間：19:00以后20:00以后21:00以后22:00以后23:00以后10、家庭住址：以下條目由責(zé)任護(hù)士填寫11、疾病診斷：12、手術(shù)方式：13、臨床分期：14、病理結(jié)果：15、是否做基因檢測：是結(jié)果否三期愈合16、刀口愈合情況：一期愈合二期愈合17、營養(yǎng)狀況：良好一般差18

2、、自理水平：不能自理局部自理完全自理19、心理狀態(tài)：良好焦慮抑郁恐懼20、家庭經(jīng)濟(jì)狀況：好一般差21、豕庭支持：好一般差22、23、疼痛分級：出院時(shí)間：0級I級II級III24、25、疾病轉(zhuǎn)歸：出院后照顧者：治愈獨(dú)居好轉(zhuǎn)與家人居住自動(dòng)出院26、門診復(fù)診時(shí)間：附件二：住院病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表病區(qū)：床號(hào)：住院號(hào)：姓名：性別：年齡:一營養(yǎng)受損評分小結(jié)：分工程是否評分評分標(biāo)準(zhǔn)BMI18.53分假設(shè)嚴(yán)重胸腹水、水腫得不到準(zhǔn)確BMI值時(shí),用白蛋白替代按ESPEN2006,即5%是在：3個(gè)月內(nèi)1分；2個(gè)月內(nèi)2分；1個(gè)月內(nèi)3分在最近1周內(nèi)啟膳食攝入減少較從前減少：25%-50%1分50%-75%2分75%-10

3、0%3分注：小結(jié)得分取表中1個(gè)最高平均值；或以上工程均不符合評分標(biāo)準(zhǔn)者,小結(jié)得分為0分.二疾病嚴(yán)重程度評分小結(jié)：分NRS2002列出了有文獻(xiàn)支持的疾病診斷否是評分營養(yǎng)需要量輕度增加懿骨骨折,慢性疾病有急性并發(fā)癥,肝硬化,COPD,血液透析,糖尿病1營養(yǎng)需要量中度增加腹部大手術(shù),腦卒中,嚴(yán)重肺炎,血液惡性疾病2營養(yǎng)需要量重度增加顱腦損傷,骨髓移植,ICU住院,強(qiáng)者APACHE10分3注：1對于符合上述列出的明確診斷者,那么無需評價(jià)下表.2對于不符合上述列出的明確診斷者,請參考下表標(biāo)準(zhǔn),依照調(diào)查者的理解進(jìn)行分析.疾病程度嚴(yán)重否是評分輕度慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療.患者虛弱但不需臥床.蛋白質(zhì)

4、需要量略有增加,但可以通過口服和補(bǔ)充來彌補(bǔ).1中度患者需要臥床,如大手術(shù)后,蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加,但大多數(shù)人仍可以通過人工營養(yǎng)得到恢復(fù).2重度患者在增強(qiáng)病房中靠機(jī)械通氣支持,蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持所彌補(bǔ),但是通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持可使蛋白質(zhì)分解和氮喪失明顯減少.3注：小結(jié)得分取表中相應(yīng)的評分值；假設(shè)以上工程均不符合疾病營養(yǎng)需要量程度者,小結(jié)得分為0分.三年齡評分評分標(biāo)準(zhǔn)：年齡9迫切需要改善病癥的治療舉措和恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持附件四：患者術(shù)后營養(yǎng)治理評價(jià)指標(biāo)記錄表病區(qū)：床號(hào)：住院號(hào)：姓名：性別：年齡:疾病診斷：手術(shù)方式：返回病房時(shí)間：出院時(shí)間：1 .患者術(shù)后饑餓感：無輕度中度重度

5、患者術(shù)后口渴感：無輕度中度重度患者術(shù)后咽喉不適感：無輕度中度重度2 .康復(fù)指標(biāo)：平均住院日：首次排氣時(shí)間：小時(shí)隨訪復(fù)查時(shí)間：3 .實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：出院前一天血清白蛋白水平：g/L4 .并發(fā)癥指標(biāo)：患者術(shù)后24小時(shí)是否發(fā)生惡心、嘔吐：是否護(hù)士簽名:記錄日期:附件五：護(hù)理效勞質(zhì)量滿意度調(diào)查表住院患者護(hù)理效勞滿意度調(diào)查表尊敬的病友/家屬：您好!為了深入貫徹落實(shí)衛(wèi)生部以“夯實(shí)根底護(hù)理、提供滿意效勞優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞示范工程活動(dòng),不斷完善和提升護(hù)理效勞質(zhì)量,請您對我們的工作給予客觀、真實(shí)的評價(jià),非常感謝您的支持與配合！請您在所選擇的工程上打.工程根本滿意不兩點(diǎn)、5分4分1分1、當(dāng)您入院來到病房時(shí),護(hù)士是否對您熱情

6、接待2、您在住院期間,是否知道你的主治醫(yī)生主管護(hù)士是誰3、護(hù)士有給您介紹呼叫器的使用方法、病床操作方式、衛(wèi)浴設(shè)施嗎4、住院期間護(hù)士能主動(dòng)幫助、指導(dǎo)您保持個(gè)人清潔衛(wèi)生嗎5、您在住院期間床單、被套、病人服能保持清潔整潔嗎6、當(dāng)您遇到問題或有疑問時(shí),護(hù)士對您說話的態(tài)度是否親切7、當(dāng)您呼喚護(hù)士時(shí),護(hù)士是否及時(shí)來到8、護(hù)士給您做治療時(shí),是否事先為您做解釋9、護(hù)士給您做護(hù)理時(shí),是否耐心細(xì)致10、護(hù)士操作時(shí)會(huì)保護(hù)您的隱私嗎11、夜班護(hù)士是否認(rèn)時(shí)巡視病房12、夜班護(hù)士對您的效勞是否周到13、護(hù)士為您主動(dòng)提供飲食指導(dǎo)嗎14、護(hù)士主動(dòng)為您介紹用藥、檢查、手術(shù)等相關(guān)知識(shí)及考前須知嗎15、護(hù)士長是否經(jīng)常深入病房了解情況或征求您的意見16、您對護(hù)士長的工作表現(xiàn)17、您對護(hù)士的效勞態(tài)度18、您對護(hù)士的技術(shù)操作