2021年中醫(yī)住院病案首數據填寫質量規(guī)范暫行

1、*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07中醫(yī)住院病案首頁數據填寫質量規(guī)范歐陽光明（2021.03.07）（暫行）第一章基本要求第一條為加強中醫(yī)住院病案首頁管理，提高中醫(yī)病案信息質量，保障醫(yī)療安全，依據中華人民共和國統(tǒng)計法、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、住院病案首頁數據填寫質量規(guī)范（暫行）等相關法律法規(guī)和規(guī)范，制定本規(guī)范。第二條中醫(yī)住院病案首頁是醫(yī)務人員使用文字、符號、代碼、數字等方式，將患者住院期間相關信息精煉匯總在特定的表格中，形成的病例數據摘要。中醫(yī)住院病案首頁包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息。第三條中醫(yī)住院病案首頁填寫應當客觀、真實、及時、規(guī)范，項目填寫完整，準確反映住院期間中醫(yī)診

2、療信息。第四條中醫(yī)住院病案首頁中常用的標量、稱量應當使用國家計量標準和衛(wèi)生行業(yè)通用標準。第五條中醫(yī)住院病案首頁應當使用規(guī)范的疾病、證候診斷和手術操作名稱。診斷依據應在病歷中可追溯。第六條門（急）診診斷指患者住院的理由，分別有門（急）診中醫(yī)診斷及疾病編碼、門（急）診西醫(yī)診斷及疾病編碼。第七條中醫(yī)診斷名稱由中醫(yī)病名和證候名構成，西醫(yī)診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現、病理診斷等要素構成。中醫(yī)病證診斷編碼應當統(tǒng)一使用中醫(yī)病證分類與代碼（GB/T15657-1995,簡稱TCD）,西醫(yī)疾病診斷編碼應當統(tǒng)一使用ICD-10,手術和操作編碼應當統(tǒng)一使用ICD-9-CM-3。使用西醫(yī)疾病診斷相關分組（DRG

3、s）開展醫(yī)院績效評價的地區(qū)，應當使用統(tǒng)計版ICD-10和統(tǒng)計版ICD-9-CM-3。第八條醫(yī)療機構應當建立中醫(yī)病案質量管理與控制工作制度，確保中醫(yī)住院病案首頁數據質量。第二章填寫規(guī)范第九條入院時間是指患者實際入病房的接診時間；出院時間是指患者治療結束或終止治療離開病房的時間，其中死亡患者是指其死亡時間；記錄時間應當精確到分鐘。第十條治療類別是指患者住院期間接受治療的類別，中醫(yī)治療是指針對中醫(yī)主病主證采用以中醫(yī)藥（含民族醫(yī)藥）為主進行的治療；中西醫(yī)治療是指針對中醫(yī)主病主證和西醫(yī)第一診斷采用中醫(yī)藥（含民族醫(yī)藥）和現代醫(yī)學技術方法進行的治療；西醫(yī)治療是指針對西醫(yī)診斷實施的現代醫(yī)學治療。實施中醫(yī)臨床路

4、徑是指住院病人在院期間實施了中醫(yī)臨床路徑。使用醫(yī)療機構中藥制劑是指對住院病人使用經省級以上藥監(jiān)部門批準而配制、自用的固定處方制劑，包括本院注冊的醫(yī)療機構中藥制劑以及省級食品藥品監(jiān)督管理局批準的外院調劑使用的中藥制劑進行治療，醫(yī)囑單中應有記錄。使用中醫(yī)診療設備是指對住院病人使用在中醫(yī)理論指導下應用的儀器、設備、器具、材料及其他物品（含民族醫(yī)診療設備）進行治療，醫(yī)囑單中應有記錄。使用中醫(yī)診療技術是指對住院病人使用以中醫(yī)理論為指導，能發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的臨床實用技術。使用中醫(yī)診療技術應當符合全國中醫(yī)醫(yī)療統(tǒng)計報表制度中中醫(yī)診療技術目錄有關項目。辨證施護是指對住院病人根據臨床辨證的結果，針對某種（類）疾

5、病、證候（體征）在臨床護理中的突出問題，采取相應的中醫(yī)護理措施。第十一條出院診斷包括出院中醫(yī)診斷和出院西醫(yī)診斷，出院中醫(yī)診斷應有主病及編碼、主證及編碼，出院西醫(yī)診斷應有主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥和合并癥）及編碼。第十二條主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。第十三條主要診斷選擇的一般原則（一）中醫(yī)診斷以整體審察、診法合參、病證結合、動靜統(tǒng)一為原則，包括主病和主證。（二）西醫(yī)病因診斷能包括疾病的臨床表現，則選擇病因診斷作為主要診斷。（三）以手術治療為住院目的的，則選擇與手術治療相一致的疾病作為主要診斷。（四）以疑似診斷入院

6、，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。（五）因某種癥狀、體征或檢查結果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結果作為主要診斷。（六）疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現不同危害程度的臨床表現，且本次住院以某種臨床表現為診治目的，則選擇該臨床表現作為主要診斷。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。（七）本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進行治療時，則該并發(fā)癥作為主要診斷。第十四條住院過程中出現比入院診斷更為嚴重的并發(fā)癥或疾病時，按以下原則選擇主要診斷：（一）手術導致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。（二）非手術治療或出現與手術無直接相關性的疾病，按第十三條選

7、擇主要診斷。第十五條腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：（一）本次住院針對腫瘤進行手術治療或進行確診的，選擇腫瘤為主要診斷。（二）本次住院針對繼發(fā)腫瘤進行手術治療或進行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。（三）本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。（四）本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。第十六條產科的主要診斷應當選擇產科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應當由妊娠、分娩情況構成，包括宮內妊娠周數、胎數（G）、產次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。第十七條多部位損傷，以對健康危害最大

8、的損傷或主要治療的*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07損傷作為主要診斷。第十八條多部位灼傷，以灼傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷。第十九條以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現為其他診斷。第二十條其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。合并癥是指一種疾病在發(fā)展過程中出現的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現的。

9、第二十一條填寫其他診斷時，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾病；先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。第二十二條下列情況應當寫入其他診斷：入院前及住院期間與主要疾病相關的并發(fā)癥；現病史中涉及的疾病和臨床表現；住院期間新發(fā)生或新發(fā)現的疾病和異常所見；對本次住院診治及預后有影響的既往疾病。第二十三條由于各種原因導致原診療計劃未執(zhí)行、且無其他治療出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療計劃執(zhí)行的原因（疾病或其他情況等）寫入其他診斷。第二十四條手術及操作名稱一般由部位、術式、入路、疾病性質等要素構成。多個術式時，主要手術首先選擇與主要診斷相對

10、應的手術。一般是技術難度最大、過程最復雜、風險最高的手術，應當填寫在首頁手術操作名稱欄中第一行。既有手術又有操作時，按手術優(yōu)先原則，依手術、操作時間順序逐行填寫。僅有操作時，首先填寫與主要診斷相對應的、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時間順序逐行填寫其他操作。第三章填報人員要求第二十五條臨床醫(yī)師、編碼員及各類信息采集錄入人員，在填寫病案首頁時應當按照規(guī)定的格式和內容及時、完整和準確填報。第二十六條臨床醫(yī)師應當按照本規(guī)范要求填寫中、西醫(yī)診斷及手術操作等診療信息，并對填寫內容負責。第二十七條編碼員應當按照本規(guī)范要求，根據中醫(yī)病證分類與代碼GB/T15657-1995）準確編寫中醫(yī)病證代碼和西醫(yī)疾病分類與手術操作代碼。臨床醫(yī)師已作出明確診斷，但書寫格式不符合疾病分類規(guī)則的，編碼員可按分類規(guī)則實施編碼。第二十八條信息管理人員應當按照國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）（國中醫(yī)藥發(fā)2010第18號）中數據傳輸接口標準及時上傳數據，確保住院病案首頁數據完整、準確。第四章其他第二十九條醫(yī)療機構應當做好中醫(yī)住院病案首頁費用歸類，確保每筆費用類別清晰、準確。醫(yī)療機構中醫(yī)住院病案首頁費用歸類執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于修訂中醫(yī)