胰腺炎與PPT學(xué)習教案

1、會計學(xué)1胰腺炎與胰腺炎與內(nèi)容概述第1頁/共57頁流行病學(xué)流行病學(xué)10%(2-22%) 10%(2-22%) 老年患者病死率老年患者病死率15-25%, 15-25%, 年輕患者年輕患者10%10%第2頁/共57頁流行病學(xué)流行病學(xué)紐約紐約瑞士瑞士新德里新德里膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石32%38.4%49%酗酒酗酒20%31.8%23.6%特發(fā)性特發(fā)性18%23.2%16.5%其它、多因素其它、多因素29%6.6%10%第3頁/共57頁第4頁/共57頁APAP的病理分類的病理分類第5頁/共57頁第6頁/共57頁 內(nèi)毒素,TNF,IL-1IL-6,IL-8,NO,白三烯,前列腺素 IL-4, IL-10, I

2、L-11 IL-13,PGE2, 等 創(chuàng)傷胰腺炎感染 燒傷炎癥反應(yīng)抗炎反應(yīng) SIRS 微循環(huán)異常 缺血/再灌注 毒性介質(zhì)MODSBone RC.Ann Intern Med 1996在復(fù)雜的細胞因子網(wǎng)絡(luò)中各細胞因子間存在著極其復(fù)雜的正、負反饋調(diào)節(jié)第7頁/共57頁病毒SIRS菌癥血其它創(chuàng)傷燒傷胰腺炎SIRSSIRS、全身性感染和感全身性感染和感染染的關(guān)系的關(guān)系全身性感染真菌支原體感染第8頁/共57頁第9頁/共57頁第10頁/共57頁第11頁/共57頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)CullenCullen癥癥Grey TurnerGrey Turner癥癥第12頁/共57頁急性胰腺炎局部及全身并發(fā)癥急性胰腺炎局

3、部及全身并發(fā)癥第13頁/共57頁急性胰腺炎的治急性胰腺炎的治療原則療原則第14頁/共57頁CVVH,CVVH,etcetc.重癥胰腺炎的治療原則重癥胰腺炎的治療原則第15頁/共57頁外科治療急性胰腺炎的循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)建議外科治療急性胰腺炎的循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)建議 - -2002 年國際胰腺病學(xué)聯(lián)合會制定年國際胰腺病學(xué)聯(lián)合會制定.德國海德堡德國海德堡第16頁/共57頁n連續(xù)性血液凈化（連續(xù)性血液凈化（HVHF, CPFAHVHF, CPFA）第17頁/共57頁清除炎癥介質(zhì)的意義第18頁/共57頁CRRT注射內(nèi)毒素LPSTNFIL-1IL-10IL-6IL-8血漿濃度時間動物注射內(nèi)毒素后，血漿中促炎和抗炎

4、癥濃度的峰值交替出現(xiàn)，而連續(xù)有效的血液凈化治療（包括CRRT、CPFA等）能削弱各峰的高度，降低炎癥反應(yīng)和細胞抑制的程度，減輕病情，改善體液和細胞免疫反應(yīng)。峰值濃度假說Ronco et al. Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2001第19頁/共57頁增加超濾容量對流增加膜的截留分子量通透性增加清除炎癥介質(zhì)能力的可能方法 增加炎癥介質(zhì)在膜內(nèi)降解和代謝第20頁/共57頁第21頁/共57頁第22頁/共57頁Yekebas EF,Ann Surg,1999,229）CBP治療急性胰腺炎觀察: CVVH的時機第23頁/共57頁0 02020

5、40406060808010010012012020020030030040040050050060060070070080080090090010001000 11001100 12001200對照組對照組晚期CVVH組晚期CVVH組早期CVVH組早期CVVH組生存時間（分）生存率()CBP治療急性胰腺炎Yekebas EF,Ann Surg,1999,229）第24頁/共57頁CBP治療急性胰腺炎Yekebas EF,Ann Surg,1999,229）第25頁/共57頁Yekebas EF et al. Crit Care Med 2001 CVVHAP (動物實驗1)觀察:低流量與高流

6、量CVVH對SAP的影響更換濾器對SAP的影響第26頁/共57頁Yekebas EF et al. Crit Care Med 2001 1組 對照組2組 低流量CVVH，不換濾器3組 低流量CVVH，換濾器4組 高流量，更換濾器PMNs:多形核中性白細胞第27頁/共57頁Yekebas EF et al. Crit Care Med 2001 1組 對照組2組 低流量CVVH，不換濾器3組 低流量CVVH，換濾器4組 高流量，更換濾器MHC：主要組織相容性(抗原)復(fù)合物Group2 Down-regulation of MHC II expression 40% compared with

7、group1severe immunoparalysis occurred in significantly delayedgroup 4: MHC II expression was arrested at approximately control levels.第28頁/共57頁Yekebas EF et al. Crit Care Med 2001 1組 對照組2組 低流量CVVH，不換濾器3組 低流量CVVH，換濾器4組 高流量，更換濾器第29頁/共57頁Yekebas EF et al. Crit Care Med 2001 結(jié) 果0 00 033%33%67%67%0 00.10

8、.10.20.20.30.30.40.40.50.50.60.60.70.71組1組2組2組3組3組4組4組1組1組2組2組3組3組4組4組第30頁/共57頁CVVHAP (動物實驗2)第31頁/共57頁CVVHAP (動物實驗2)觀察: CVVH的時機 低流量與高流量CVVH對SAP的影響 更換濾器對SAP的影響 CVVH防止并發(fā)癥第32頁/共57頁CVVHCVVHAP (AP (動物實驗動物實驗2)2) （血流動力學(xué)）血流動力學(xué)）3、5、7組“immediately” CVVH CI未見下降第33頁/共57頁CVVHCVVHAP (AP (動物實驗動物實驗2)2) （生存率）生存率）第34

9、頁/共57頁CVVHCVVHAP (AP (動物實驗動物實驗2)2) （炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)TNF-aTNF-a）第35頁/共57頁CVVHCVVHAP (AP (動物實驗動物實驗2)2) （組織相容性抗原表達）組織相容性抗原表達）Controls： Down-regulation of MHC II（單核細胞）expression 40% indicating severe immunoparalysisCVVH即使未更換濾柱，也能明顯延緩免疫抑制的發(fā)生 第36頁/共57頁CVVHCVVHAP (AP (動物實驗動物實驗2)2) （內(nèi)毒素濃度）內(nèi)毒素濃度）第37頁/共57頁CVVHCVVHAP

10、(AP (動物實驗動物實驗2)2) （肺損傷病理）肺損傷病理）第38頁/共57頁CVVHCVVHAP (AP (動物實驗動物實驗2)2) （腎損傷病理）腎損傷病理）第39頁/共57頁CVVHCVVHAP (AP (動物實驗動物實驗2)2)結(jié)結(jié) 論論第40頁/共57頁Clicinal effects of CVVH on SAP Clicinal effects of CVVH on SAP (methods)(methods)第41頁/共57頁Clicinal effects of CVVH on SAP Clicinal effects of CVVH on SAP (Results)(Re

11、sults)第42頁/共57頁Clicinal effects of CVVH on SAP Clicinal effects of CVVH on SAP (Results)(Results)第43頁/共57頁Clicinal effects of CVVH on SAP Clicinal effects of CVVH on SAP (Results)(Results)第44頁/共57頁Effects of CVVH on ANPEffects of CVVH on ANP(conclusion)(conclusion)第45頁/共57頁高容量血液濾過(HVHF)-實驗研究第46頁/共57

12、頁HVHF的臨床應(yīng)用第47頁/共57頁高容量血液濾過治療急性胰腺炎Pre-HF24 hr48 hr72 hr24 hrsPost-HFAPACHE II12.6 4.58.9 3.66.7 2.6*6.1 2.9*8.4 2.9*#CRP (mg/L)326 164255 99242 128*191 135*176 111* * P 0.05 vs pre-HF* P 0.01 vs pre-HF #P 0.05 vs 72 hr after HF initiationHonglang et al, Blood Purif 2002第48頁/共57頁ParameterGroupT = 0 mi

13、nT = 240 minCardiac Index (L/min/m2)R1.95 0.494.71 0.20#NR2.06 0.472.01 0.31MAP (mm Hg)R47.0 4.8 70.7 5.8#NR46.8 5.743.9 5.7Epinephrine Req. (g/min)R45.0 10.418.1 3.3#NR49.3 12.749.6 12.0Arterial pHR7.05 0.07 7.31 0.02#NR7.07 0.097.10 0.07Lactate (mmoL/L)R9.8 2.9 9.2 2.9NR9.1 3.510.3 2.7* R: respond

14、er; NR: non-responder #: P 0.05 vs balance and vs NR group第49頁/共57頁第50頁/共57頁小結(jié)小結(jié)( (一一) )&沒有證明使用抑肽酶、胰高沒有證明使用抑肽酶、胰高血糖素抑制劑、生長抑素血糖素抑制劑、生長抑素 、解痙劑更有益解痙劑更有益第51頁/共57頁小結(jié)小結(jié)( (二二) )第52頁/共57頁小結(jié)小結(jié)( (三三) )第53頁/共57頁小結(jié)小結(jié)( (四四)-)-降低體溫 便于液體管理應(yīng)用藥物、營養(yǎng)支持 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定血流動力學(xué)清除炎癥介質(zhì)、控制炎癥反應(yīng)阻斷病理生理過程，促進康復(fù)和減少并發(fā)癥不限于AP合并ARF的腎臟替代治療，還對AP本身、