精神藥物急性中毒臨床路徑教學文案

1、精神藥物急性中毒臨床路徑（試行）精神藥物包括抗精神病藥、抗抑郁藥、抗躁狂藥以及抗焦慮藥。（一）適用對象診斷：精神藥物急性中毒的診斷。（二）診斷依據(jù)這種癥狀發(fā)生在那些曾使用精神藥物歷史的個體。1、病史詢問應掌握中毒藥物的類別、劑量、進入途徑、中毒時間、中毒后出現(xiàn)的癥狀、治療 經(jīng)過、既往健康 情況以及伴發(fā)軀體疾病等。2.結合常見精神藥物急性中毒的臨床表現(xiàn)鎮(zhèn)靜催眠藥臨床上常用的鎮(zhèn)靜催眠藥為巴比妥類和苯二氮卓類。巴比妥類藥物中毒臨床表現(xiàn)一般分為3級（見下表）表1、巴比妥類藥物中毒臨床癥狀中毒程度臨床表現(xiàn)輕度中毒頭痛、眩暈、反應遲鈍、嗜睡、語言不清、判斷力和定向力障礙、動作不協(xié)調(diào)、輕度中毒 覺遲 感 鈍

2、、腱反射減弱、但一般體溫、脈搏、呼吸、血壓無明顯變化中度中毒淺昏迷、用強刺激可喚醒、不能言語、呼吸正?；蚵月⒀獕喝哉?、眼球震顫、瞳孔略小、對光反 射遲鈍、健反射消失、角膜反射，咽反射仍存在重度中毒早期出現(xiàn)興奮、謔妄、躁狂、幻覺、驚厥及四肢強直、腱反射亢進、病理反射陽性。后期進 入昏迷、 全身松弛、瞳孔擴大、各種反射消失，呼吸淺、慢、不規(guī)則、心律不齊、尿少或無 尿、體溫下降、可 因腎功能、呼吸循環(huán)衰竭、休克或繼發(fā)肺部感染而死亡苯二氮卓類藥物的毒性作用比較低，超過治療劑量數(shù)倍時僅表現(xiàn)為無力、精神差、睡眠多等輕 微癥狀。中毒時常見癥狀為輕度中樞抑制、呆滯、嗜睡、短時記憶障礙、心動過速、意識障礙、

3、低迷 較少。體溫降低、反射減弱或亢進、構音障礙、抽搐、眼球震顫、幻覺癥、少數(shù)人有低血壓及體溫過 高，急性肌張力障礙。少見癥狀有明顯呼吸抑制、咽肌松弛而致吞咽困難。一般認為，苯二氮卓類中毒癥狀較輕，如果癥狀嚴重如深度昏 迷、持續(xù)低血壓、顯著呼吸抑制，提示可能合并其他藥物中毒，如抗精神病藥、三環(huán)類抗抑郁藥、巴 比妥類、阿片類或量飲酒。抗精神病藥常見抗精神病藥中毒癥狀表現(xiàn)（見下表）表2、常見抗精神病藥中毒臨床癥狀氯氮平吩曝嗪類（氯丙嗪）氟哌口定醇五氟利多奧氮平意識情況意識不清、嗜睡、昏迷、澹茨意識不清、昏迷、昏睡昏迷昏睡、昏迷瞳孔大小縮小縮小縮小遲鈍對光反射遲鈍、消失:遲鈍、消失消失體溫升高降低血壓

4、升高/降低:下降脈搏增快細弱呼吸呼吸困難、急促、不 規(guī)則呼吸困難、表淺皮膚口唇發(fā)絹、面色蒼 白、全身大汗、四肢 發(fā)涼口唇發(fā)組、顏面潮紅、全 身濕冷面色蒼白、多汗、濕 冷肺痰鳴音痰鳴音心臟心音遙遠、心律不 齊、心動過速心率快心律不齊、心動過辣、流流心動過速肌肉肌張力增高/降低、 抽搐、牙關緊閉肌張力增高/降低、震 顫、抽搐抽搐、眼上翻、頭 后仰、四肢強直、 震顫、角弓反張、 流涎震顫、腱反射亢進、失 語、吞咽障礙、痙攣、 斜頸、角弓反張、頭后 仰四肢強直、抽 搐、牙關緊閉并發(fā)癥肺水腫、吸入性肺 炎、上消化道出血、 急性呼吸窘迫綜合 征、腎衰肺水腫、腎衰、急性溶 血其他嘔吐、口吐白沫、大 小便失禁

5、、流涎口吐白沫、大小便失禁、 注意“反跳現(xiàn)象”主要為錐外系反抗抑郁藥表3、抗抑郁藥中毒常見癥狀三環(huán)類（TCA）嗎貝氯胺SSRI文拉法辛曲嗖酮（SARI）米氮平安非他酮(MAO)(SNRI)(NaSSA中樞鎮(zhèn)靜、謠妄、昏迷、抽搐嗜睡嗜睡驚厥鎮(zhèn)靜、頭 痛、昏迷共濟失調(diào)、眩暈嗜睡、意識模糊、昏迷嗜睡、全身抽搐、意識模糊瞳孔擴大擴大正常心血管竇性停搏、竇性心動 過緩、房顫、交界性 心動過速、室性心動 過速、室顫、束支阻 滯及STT改變QT間期延長竇性心動 過速、QRS 波增寬、QT 間期延長、心悸直立性低血壓、竇性 心動過速/過緩、QT 間期延長竇性心動過 速、輕度局血 壓心率加快、竇性心動 過速、心

6、臟停搏胃腸道口干、腸麻痹惡心口干惡心惡心、嘔吐、口干、 便秘惡心、嘔吐、腹痛嘔吐、全身抽搐其他QRS 寸間0.1S 時服藥劑量可能達 致死量反射減低、 定向障礙5-HT綜合癥5-HT綜合癥劑量3.5g可出現(xiàn) 陰莖異常勃起。少數(shù) 可有可逆性肝臟氨基 轉(zhuǎn)移酶升高和黃疸發(fā)生率21%,是其中毒 標志第四節(jié)抗躁狂藥碳酸鋰的治療窗很窄，急性治療期血藥濃度保持在0.61.2mmol/L為宜，維持治療期血藥濃度一 般保持在0.4-0.8mmol/L。治療上限為1.4mmol/L。碳酸鋰中毒臨床表 現(xiàn)（見表4）。表4、碳酸鋰中毒臨床癥狀癥狀類型臨床表現(xiàn)早期癥狀反復嘔吐和腹瀉、手震顫、困倦和輕度意識障礙典型癥狀意

7、識障礙、視物模糊、共濟失調(diào)、構音不清、錐外系反應、肌陣攣和反射嚴重癥狀主要是腦、心、腎功能抑制，腦功能抑制引起昏迷，心血管抑制引起心律失常和血氐下降，腎功能 抑制引起少尿和無尿3.鑒別診斷：急性藥物中毒應與顱腦外傷、硬膜下血腫、腦血管病、心血管病、 糖尿病酮癥及高滲性昏迷等疾病鑒別。（三）治療方案的選擇1 .清除體內(nèi)藥物：清除消化道尚未吸收的藥物：應盡快排出胃腸道中藥物，包括催吐、洗胃、導 瀉。2 促進已吸收藥物的排泄3 .使用解毒劑4 .對癥治療（四）標準住院日：17天。（五）進入路徑標準1 .診斷必須符合精神藥物急性中毒的診斷2 .當患者同時具有其他疾病診斷，不需要特殊處理也不影響第一診斷

8、的臨床路徑流程實施時，可 以進入路徑。（六）確診后的主要檢查項目應根據(jù)病史及體格檢查情況制定醫(yī)學檢查方案。三、實驗室檢查1 .盡量收集血、尿、糞、胃內(nèi)容物標本以及遺留的藥品，對藥物、毒物鑒定或篩查。2 .血、尿、糞常規(guī)化驗，電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析、心電圖、胸部X光檢查，以及根據(jù)需要做其他必要的檢查。3 .如有必要，治療中可進行血藥濃度監(jiān)測。實驗室檢測（即藥物定性、定量）結果必須與臨床結合，并以臨床表現(xiàn)為診斷治療的主要依據(jù)，即急性藥物中毒的診斷主要依據(jù)詢問病史所獲得的可靠的 過量服藥史，結合體格檢查、臨床表現(xiàn)來確實。對急 性中毒患者在實驗室結果出來之前必須爭分奪秒 地進行搶救治療。（七）選擇

9、用藥1 .輸液及強力利尿利尿可促使藥物及其活性代謝產(chǎn)物由尿中排泄，可用于苯巴比妥中毒及鋰中毒，對其他藥物中毒 的治療作用較小。靜脈輸入葡萄糖溶液及生理鹽水，補液速度以200-400ml/h為宜。在輸液的基礎上 給予吠曝米（速尿）20-40mg靜脈注入，每日2-3次，或甘露醇250ml，每日2次，注意電解質(zhì)變化并及時補充。2 .堿化尿液用于苯巴比妥中毒。增加血液pH值可加速苯巴比妥離子化，有利于排泄。苯巴比妥在堿性利尿 時經(jīng)腎排泄增加7倍。對短效、中效巴比妥類藥物及吩睡嗪類，三環(huán)類抗抑郁藥無效。5%碳酸氫 2mmol/kg （60kg體重約100-200ml）靜滴，可完成堿化利 尿，然后根據(jù)血、

10、尿pH值決定劑量。尿 pH值維持在7-8之間。輸入大量碳酸氫鈉時必須做動脈血氣分析，防止發(fā)生代謝性堿中毒。低鉀、低 鈣為常見并發(fā)癥，應補鉀，利尿時間過長如超過12小時應補鈣。3 .使用解毒劑使用特異性解毒劑是藥物中毒治療中的重要環(huán)節(jié)，有可能決定患者的病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。但多數(shù)精 神藥物尚無特異性解毒劑或拮抗劑，對癥治療具有非常重要的作用。拮抗劑作用（見表5）表5、精神科常用中毒拮抗劑WlTflJ用途劑量、用法氟馬西尼苯二氮卓類中毒0.2-5mg （合并TCA中毒不能用）碳酸氫鈉:環(huán)類中毒成人44-88mmol/次，兒童次毒扁豆堿抗膽堿能藥中毒成人l-2mg,iv;兒童0.5mg,iv 用于澹妄、心

11、律失常納洛酮阿片類中毒0.40.8mg,iv,可重復（兒童劑量向成人）阿托品有機磷中毒成人iv;兒童0.03mg/kg,劑量漸加至呼吸道分泌減少維生素B1酒精中毒lOOmg im 或 iv賽庚咤5 羥色胺綜合征4mgtpo（注：1g碳酸氫鈉約等于12mm。）4.對癥支持治療對癥支持治療是精神藥物中毒治療的主線。其目的在于保護或恢復重要臟器功能，維持機體正常代謝狀態(tài)，幫助重癥患者轉(zhuǎn)危為安。1、對重癥患者嚴密觀察，如意識、瞳孔、呼吸、循環(huán)、尿量等情況，加強護理，防止褥瘡。 2、保持呼吸道暢通，吸氧，必要時用呼吸興奮劑、氣管插管或切開，人工呼吸器。3、維持循環(huán)功能：強心利尿，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡

12、，如發(fā)生心跳驟停，進行心肺復蘇。4、使用納洛酮：納洛酮為阿片類受體拮抗劑，鎮(zhèn)靜催眠藥中毒時體內(nèi)B -內(nèi)啡肽增加，加重中樞神 經(jīng)系統(tǒng)抑制，納洛酮與內(nèi)啡肽競爭阿片受體，具有催醒及減輕中樞呼吸抑制作用。用法用量：輕度中毒0.4-0.8mg/h ，中度中毒0.8-1.2mg/h，重度中毒1.2-2.0mg/h，靜脈推注?；?.01- 0.04/kg*h加入5%GS500n#脈滴注至醒。有文獻報道納洛酮最大用量達64mg。5、深昏迷患者可用中樞興奮劑：貝美格(美解眠)50mg靜注，每10分鐘重復一次，至睫毛 反射恢復為止。也可用哌醋甲酯(利他林)4060mg,肌注。目的是維持有 效呼吸及減輕中樞抑制，

13、恢復防御反射。凡有抽搐的患者不宜用中樞興奮劑。6、恰當使用抗生素：預防、治療肺及泌尿系統(tǒng)感染。7、治療休克：抗精神病藥物，特別是氯丙嗪，對a 受體有阻斷作用，又直接舒張 血管及抑制血管運動中樞，使血壓下降，出現(xiàn)休克。在輸液擴容的基礎上使用升壓藥，只能用a -受體 興奮劑如去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺，不能用具有a、B-受體興奮的藥物如腎上腺素。鎮(zhèn)靜催眠藥如巴比妥類可使血液淤積在靜脈中，導致循環(huán)血量減少而發(fā)生休克 應在輸液的基礎上用升壓藥。去甲腎上腺素1-2mg加入5%葡萄糖500ml中，以4-8ug/min的速度 滴注，維持量2-4ug/min滴入。間羥胺20-1 OOmg加入500ml液體，

14、以20-30滴/分速度滴注。多巴胺40mg加入500ml液體 中，以 2-10ug/kg*min 滴注。8、控制抽搐：抽搐在精神藥物中毒患者中多見，頻繁發(fā)作可導致高熱，加重腦水腫等嚴重并發(fā)癥，應積極治療。首選地西泮1020mg,靜注也可用氯硝西泮及巴比妥 類，如苯巴比妥 0.2-0.4g，肌注每6-8小時一次。癲癇持續(xù)狀態(tài)可用異戊巴比妥0.5g,緩慢靜注。9、糾正酸中毒：精神藥物中毒可引起呼吸抑制，換氣不足，CO2排出受阻，體內(nèi)pH值下降，出現(xiàn)呼吸性酸中毒。繼之，過量的乳酸生成，又出現(xiàn)代謝性酸中毒。處理措施為保持氣道通暢及通氣功能，必要時插管、加壓給氧或機械通氣，以改善呼吸性酸中毒； 補充血容

15、量，維持循環(huán)功能；5%碳酸氫鈉80120mmol靜脈滴注，然后根據(jù)血氣分析調(diào)整劑 量10、治療中毒性肺水腫：由于血氣屏障、組織滲透性增加及腺體分泌旺盛而出現(xiàn)急性肺泡間質(zhì) 性肺水腫。應強調(diào)早期診治，在潛伏期即作預防性處理。(1)及時清除呼吸道分泌物，必要時氣管切開，保持氣道通暢，改善通氣功能。(2)氧療及使用抗泡沫劑，氧療要盡早使用，抗泡沫劑用1 %二甲基硅油霧化，反復吸入，每次5分鐘，可有效消除氣道內(nèi)氣泡，減少呼吸道阻力。(3)糖皮質(zhì)激素，可改善毛細血管通透性，減少組織液體滲出。地塞米松每日40mg或氫化 可的松每日400mg。(4)膽堿能阻滯劑，山葭碧堿(654-2 )、阿托品、東甚碧堿用于

16、肺水腫，可減少分泌，解除 血管痙攣，改善微循環(huán)，興奮呼吸中樞。(5)糾正酸堿及電解質(zhì)失衡，可用碳酸氫鈉。如有低氯、低鉀，給予補充。(6)肺水腫的治療不宜用脫水劑甘露醇，有可能加重肺間質(zhì)水腫。利尿劑療效差，不宜應用。 洋地黃類強心劑療效不明顯，易發(fā)生毒性反應，應慎重。11、急性中毒性腦病治療原則：急性中毒性腦病為藥物中毒的嚴重病變，是致死原因之一。處 理措施為：(1 )積極進行抗毒治療，呼吸衰竭，心跳驟停者立即進行心肺復蘇。(2)維持呼吸功能，如發(fā)現(xiàn)呼吸微弱立即氣管插管，使用人工呼吸器。(3)防治腦缺氧，用各種方法供氧，提高血氧飽和度。(4)設法降低腦的耗氧量，及時處理抽搐，防止感染，治療高熱及

17、短程低溫療法。(5)改善腦和血液灌注，維持有效血循環(huán)，防治心律失常，治療水、電解質(zhì)酸堿平衡。(6)降低顱內(nèi)壓，使用脫水劑及糖皮質(zhì)激素。20%甘露醇250ml，靜注，每日12次，重者 4-6次。地塞米松5-1 Omg,靜滴，2-3次/日。(7)增加能量，改善腦細胞代謝，補充ATR輔酶A、肌苗等。12、急性腎功能不全的治療：呼吸抑制、缺氧、酸中毒、肺水腫等并發(fā)癥相繼引起循環(huán)衰竭，腎 血流減少。腎長期缺血、缺氧，會導致腎臟嚴重損傷，腎小管廣泛壞死，引起腎功能不全。急性腎功 能不全的表現(xiàn)為尿量減少，24小時尿量少于400ml，嚴重者少于100ml。患者可有氮質(zhì) 血癥、高鉀血 癥、低鈉血癥及代謝性酸中毒

18、。可有昏迷、驚厥、呼吸困難等。高鉀血 癥可致心律失常，甚至心搏驟 停。處理措施為：少尿期：(1 )控制人量：每日以500ml液體為基數(shù)，加上前一日尿量，如有發(fā)熱、出汗、嘔吐時，酌 情增加液量。(2)補充熱量：充分供給碳水化合物，減少體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝。(3)限制鉀攝入：可用碳酸氫鈉、乳酸鈉、葡萄糖酸鈣及胰島素，靜脈滴注。(4)糾正低鈉血癥：血鈉低于120mmol/L時，酌情補充。(5)抗感染：選擇對腎無毒、低毒的抗生素。多尿期：為尿毒癥的高峰，按少尿期原則處理。此后尿量增多，水腫消退，水、鹽大量排出。此 時應補鉀，防止發(fā)生低鉀血癥。水腫消退后，尿量仍多，可適當補充 葡萄糖氯化鈉溶液，用量為尿量

19、 的1/52/3，并測血鈉、血鉀，觀察補液是否足夠。(八)出院標準1 陽性和陰性癥狀(PANS量表)評分與基線相比，減分率50%2 .對醫(yī)療護理合作，生活能自理；3 .能主動或被動依從服藥。（九）變異及原因分析1 .輔助檢查異常，需要復查和明確異常原因，導致住院治療時間延長和住院費用增力口；2 .住院期間病情加重，或出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導致住院治療時間延長和住院費用增 加；3 .既往合并有其他精神或軀體疾病，住院期間合并疾病加重而需要治療，從而延長住院治療時間和增加住院費用。精神藥物急性中毒臨床路徑表單患者姓名：性別： 年齡：門診號：住院號：住院日期：年 月日出院日期：年 月日標準住院日：17天時間住院第1天住院第2天住院第36天住院第7天主要診療工作病史采集、體格檢查，精神檢查開具醫(yī)囑，輔助檢查Z1完成入院記錄（病歷、首次病程）Z1明確初步診斷和搶救治療方案簽署知情同意書（病危通知書？）藥物中毒不良反應評估及處理上級醫(yī)師查房明確診斷口確定搶救治療方案完成病程記錄藥物不良反應評估及處理風險評估藥物不良反應評估及處理上級醫(yī)師查房明確診斷確定搶救治療方案心理測查、PANSS量表僉評估完成病程記錄藥物不良反應評估及處理臨床評估完成病程記錄藥物不良反應評估及處理確認檢查結果完整并記錄重 占 人醫(yī)囑長期醫(yī)囑：監(jiān)測生命體征對癥搶救措