《β受體阻滯劑在高血壓應(yīng)用中的專家共識》(2019)要點

1、B受體阻滯劑在高血壓應(yīng)用中的專家共識（2019 ）要點F腎上腺素受體阻滯劑（以下簡稱F受體阻滯劑）自20世紀(jì)60年代以來 已廣泛用于防治心血管疾病，在高血壓、冠心病、心力衰竭、心律失常及 心肌病等的治療中發(fā)揮著極其重要的作用。F受體阻滯劑是治療高血壓的 五大類藥物之一，療效肯定。但自2005年起，因受到某些薈萃分析和英 國修改高血壓指南的影響，F(xiàn)受體阻滯劑的臨床價值受到質(zhì)疑，使臨床醫(yī) 生對其在無合并癥高血壓患者中的長期使用產(chǎn)生了顧慮。1 p受體阻滯劑在中國應(yīng)用的現(xiàn)狀1.1 指南推薦2010年及2018年中國高血壓防治指南推薦，常用降壓藥物包括鈣通道阻 滯齊! （ CCB X血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制

2、劑（ACEI 血管緊張素受體拮抗 劑（ARB 利尿劑及p受體阻滯劑，這五大類降壓藥物均可作為初始和維 持用藥，并應(yīng)根據(jù)患者的危險因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病 情況合理使用，進(jìn)行個體化治療。3受體阻滯劑尤其適用于伴快速性心律 失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動力狀態(tài)的高血 壓患者。1.2 F受體阻滯劑臨床應(yīng)用不足F受體阻滯劑在中國高血壓患者中的整體使用率較低。J受體阻滯劑在高血 壓患者中使用率較低的原因，主要是基層醫(yī)師擔(dān)憂0受體阻滯劑會導(dǎo)致心 動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、糖脂代謝異常及支氣管痙攣等不良事件。2 B受體阻滯劑的降壓療效、循證證據(jù)及應(yīng)用觀點2.1 F受體阻滯劑治

3、療高血壓的理論依據(jù)p受體阻滯劑的降壓作用與其減慢心率、降低心排血量、抑制腎素釋 放和血管緊張素的產(chǎn)生、阻斷突觸前B受體從而減少交感神經(jīng)末梢釋放去 甲腎上腺素、降低中樞縮血管活性、減少靜脈回流、減弱運動和應(yīng)激時兒 茶酚胺釋放引起的升壓反應(yīng)等作用有關(guān)。2.2 F受體阻滯劑治療高血壓的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)2.2.1 短期降壓療效研究2.2.2 長期治療預(yù)后研究2.2.3 0受體阻滯劑降壓效益的薈萃分析2.3 p受體阻滯劑在高血壓治療中的應(yīng)用觀點2.3.1 各國高血壓指南在0受體阻滯劑能否作為一線降壓藥物這一問題上 仍存在明顯分歧2.3.2 各國指南在F受體阻滯劑具有某些優(yōu)先適應(yīng)證的問題上觀點一致2.3.3

4、中國高血壓指南推薦0受體阻滯劑是聯(lián)合治療時的常用藥物之一2.3.4 F受體阻滯劑用于不同年齡患者時療效不盡相同2.3.5 0受體阻滯劑具有異質(zhì)性，不同藥物的藥代動力學(xué)、藥效學(xué)特性以 及臨床效益差別較大。2.3.6 0受體阻滯劑與其他降壓藥物一樣也存在不良反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)給予高度 重視2.3.7 3受體阻滯劑是高血壓患者控制心率的最常用藥物3 0受體阻滯劑的分類和常用藥物F受體阻滯劑的結(jié)構(gòu)與兒茶酚胺相似，故能選擇性地結(jié)合F腎上腺素能受體（B受體），競爭性和可逆性地拮抗內(nèi)源性B受體刺激物（去甲腎上腺素和 腎上腺素）對不同器官的作用。6受體有卬、02、陽受體三種亞型，分布 在不同的組織和器官，產(chǎn)生不同的生

5、理效應(yīng)，人體交感神經(jīng)活性主要由B 1和陽受體介導(dǎo)。根據(jù)對受體的選擇性不同，將F受體阻滯劑分為非選擇 性B受體阻滯劑（同時阻斷pi和陽受體x選擇性卬受體阻滯劑及有周 圍血管擴(kuò)張作用的F受體阻滯劑三類。幾種常用F受體阻滯劑的藥理特性 及用法見表4。4 p受體阻滯劑治療高血壓及高血壓相關(guān)疾病的臨床應(yīng)用4.1 無合并癥的高血壓患者我國的專家共識建議，高血壓患者應(yīng)該在強調(diào)血壓達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上兼顧心率 增快的治療，建議將我國高血壓患者心率干預(yù)的切點定義為靜息心率 80次/min , 24h動態(tài)心率 75次/min。不宜首選P受體阻滯劑的高血壓人群包括老年人和糖脂代謝異常者。高血 壓治療中不建議大劑量B受體阻滯

6、劑與大劑量利尿劑聯(lián)合，無合并癥的高 血壓患者不推薦B受體阻滯劑與ACEI或ARB聯(lián)合。同時注意0受體阻滯劑 的禁忌證，建議參考藥品說明書。4.2 有合并癥的高血壓患者4.2.1 高血壓合并冠心病 國內(nèi)外冠心病指南均指出0受體阻滯劑是治 療冠心病的推薦藥物，尤其對于合并心絞痛、心肌梗死及心力衰竭的患者。 例如，急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南及非ST段抬高型 急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南（2016 ）均有如下推薦：無禁忌證 的急性冠狀動脈綜合征患者應(yīng)于發(fā)病后24H內(nèi)常規(guī)口服0受體阻滯劑（， B ）,并建議長期持續(xù)使用。對于高血壓合并冠心病患者，在控制血壓的 同時爭取減慢靜息心率至556

7、0次/min （圖2 1慢性穩(wěn)定型心絞痛患 者使用F受體阻滯劑后要求靜息心率降至55 60次/min ,嚴(yán)重心絞痛患 者如無心動過緩癥狀，心率可降至50次/min。4.2.2 高血壓合并左室射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭 HFpEF的最佳治療方 案目前尚未確定，但鑒于控制高血壓對心力衰竭患者有利，本共識建議0 受體阻滯劑可作為高血壓合并HFpEF患者常用治療藥物。4.2.3 高血壓合并左室射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭本共識建議所有病情 相對穩(wěn)定的左室射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF ）患者均應(yīng)使用F受體阻 滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。推薦采用琥珀酸美托洛爾緩釋片、比索 洛爾或卡維地洛。起始劑量宜小，每隔

8、2 4周劑量遞增1次，滴定的劑 量及過程需個體化。4.2.4 高血壓合并心房顫動陣發(fā)性、持續(xù)性及持久性心房顫動患者均 可采用B受體阻滯劑來控制心室率。無癥狀或左室功能正常的心房顫動患 者心室率 控制目標(biāo)為靜息心率90 110次/min。對于需 要緊急控制心 室率的不伴預(yù)激綜合征的急診心房顫動患者，推薦靜脈應(yīng)用艾司洛爾或美 托洛爾。4.2.5 高血壓合并主動脈夾層主動脈夾層常病情兇險，需要緊急處理。 無論患者是否手術(shù)，均應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，以防夾層血腫延展甚或破裂。主 動脈夾 層患者的收縮壓控制目標(biāo)為100 120 mmHg，心率目標(biāo)為 60 次/min ,或?qū)⒀獕汉托穆士刂圃诨颊吣苣褪艿淖畹退健?/p>

9、對于血壓中重 度升高合并主動夾層患者，臨床常用的治療方案之一是聯(lián)合應(yīng)用0受體阻 滯劑與硝普鈉，硝普鈉降壓效果可靠且起效迅速。美托洛爾是常用藥物之 ，初始治療可用美托洛爾2.5 5mg緩慢靜脈注射，必要時可于5min 后重復(fù)用藥，以確保血壓和心率達(dá)標(biāo)，也可使用艾司洛爾或拉貝洛爾。艾 司洛爾有更高的3受體選擇性，且半衰期極短，尤其適用于伴有支氣管 哮喘或外周動脈疾病患者。主動脈夾層患者出院后應(yīng)長期控制血壓和心 率，確保達(dá)標(biāo)。F受體阻滯劑是首選的降壓藥物。4.3 其他臨床情況下p受體阻滯劑的應(yīng)用4.3.1 妊娠高血壓 拉貝洛爾是妊娠高血壓患者首選降壓藥物。4.3.2 高血壓合并慢性阻塞性肺疾病在高血

10、壓伴慢阻肺患者需要接受P受體阻滯劑治療時，應(yīng)使用選擇性3受體阻滯劑。CIBIS-ELD研究結(jié)果 表明，在老年慢阻肺患者中，比索洛爾可以增加第一秒用力呼氣容積 （FEV1 ）,改善肺功能，且無明顯的不良反應(yīng)發(fā)生，但哮喘患者禁用任何 F受體阻滯劑。4.3.3 圍術(shù)期高血壓我國專家組仔細(xì)復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)后，認(rèn)為在這一領(lǐng) 域中迄今尚缺乏高質(zhì)量的隨機對照研究，并提出以下五點建議：非心臟 手術(shù)患者圍術(shù)期起始0受體阻滯劑治療不屬常規(guī)，應(yīng)按個體化原則在仔細(xì) 權(quán)衡獲益-風(fēng)險之后做出臨床決策；因心絞痛、冠心病、心力衰竭、有癥狀 心律失?；蚋哐獕旱葟娺m應(yīng)證而正在使用F受體阻滯劑治療的患者，圍術(shù) 期應(yīng)繼續(xù)使用；冠心病患者

11、或有明確心肌缺血證據(jù)的高危患者，如尚未 使用F受體阻滯劑，在擇期血管手術(shù)前可考慮根據(jù)心率和血壓滴定使用0受 體阻滯劑，并注意劑量調(diào)整；擇期手術(shù)患者如考慮p受體阻滯劑治療，應(yīng) 于術(shù)前至少2d （爭取1周）起始，從較小劑量開始，按心率和血壓滴定 劑量和逐步上調(diào)劑量（圍術(shù)期的目標(biāo)心率為60 80次/min ,同時收縮壓 10OmmHg ）,術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用；不推薦術(shù)前短時間內(nèi)不經(jīng)滴定而直接起 始大劑量F受體阻滯劑治療。5臨床建議5.1 中國高血壓防治指南（2018年修訂版）確認(rèn)包括0受體阻滯劑在內(nèi) 的五大類藥物均為一線降壓藥物，在同等程度降低血壓的情況下，五大類藥物降低心血管事件和死亡率的效益基本相同。

12、5.2 F受體阻滯劑尤其適用于高血壓伴心房顫動合并快速心室率、其他快 速性室上性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高 動力狀態(tài)的患者。這些高血壓患者可首選或聯(lián)合使用p受體阻滯劑，從血 壓達(dá)標(biāo)的角度，口受體阻滯劑聯(lián)合CCB是常用方案。5.3 F受體阻滯劑在不同年齡患者中療效不同，主要適用于高交感神經(jīng)活 性的中青年高血壓患者。不建議作為之60歲老年無合并癥的高血壓患者的 常規(guī)一線降壓藥物。5.4 無合并癥高血壓伴靜息心率 80次/min、24h動態(tài)心率 75次/min 或家庭自測靜息心率 75次/min的患者，無p受體阻滯劑治療禁忌證時, 推薦使用選擇性3受體阻滯劑以控制心率；但

13、應(yīng)注意嚴(yán)重乏力、房室傳 導(dǎo)阻滯及支氣管痙攣等不良反應(yīng)。F受體阻滯劑禁用于病態(tài)竇房結(jié)綜合征、 二或三度房室傳導(dǎo)阻滯及哮喘患者，慎用于運動員、周圍血管病、代謝 綜合征或糖代謝異常患者。5.5 F受體阻滯劑防治心腦血管疾病的臨床療效存在異質(zhì)性。阿替洛爾的 臨床療效較差；美托洛爾、比索洛爾及卡維地洛在高血壓、冠心病及心 力衰竭患者中的臨床效益在多項隨機對照試驗中均已得到證實；阿羅洛爾 的降壓療效和安全性也有較多研究證據(jù)支持。5.6 F受體阻滯劑臨床應(yīng)用的其他重要關(guān)注點：高度選擇性3受體阻滯 劑用于無哮喘慢阻肺患者是安全的；對因冠心病、心力衰竭、有癥狀心律 失?；蚋哐獕旱日谑褂肂受體阻滯劑治療的圍術(shù)期

14、患者，突然撤藥會增 加風(fēng)險，應(yīng)繼續(xù)使用B受體阻滯劑；拉貝洛爾是妊娠期高血壓的推薦藥物； F受體阻滯劑是主動脈夾層患者首選的降壓藥物，應(yīng)盡快將血壓和心率控 制在患者能耐受的目標(biāo)水平。6小結(jié)交感神經(jīng)過度激活是高血壓重要的發(fā)病機制之一。F受體阻滯劑是臨床廣 泛使用的降壓藥物，在降低血壓的同時，具有明確的心血管保護(hù)作用，可 作為高血壓患者降壓治療的初始和維持用藥。B受體阻滯劑尤其適用于伴 交感神經(jīng)活性增高、伴高動力狀態(tài)、快速性心律失常、冠心病或慢性心力 衰竭的高血壓患者。對于不同p受體阻滯劑，以選擇性叩受體阻滯劑（如 比索洛爾和美托洛爾）以及兼有血管擴(kuò)張作用的F受體阻滯劑（如卡維地 洛、阿羅洛爾或奈必洛爾）作為優(yōu)先選擇。對使用F受體阻滯劑治療后血 壓未達(dá)標(biāo)者可聯(lián)合長效ccb，這二者的聯(lián)合在