病理生理學(xué)21

1、(Shock)休克休克(1)(1) 患者，男，40歲，入院前一天解黑便2次。有多年胃潰瘍病史。 入院查體：神志淡漠，血壓60/40mmHg,脈搏130次/min，脈細(xì)而弱，皮膚冰冷。入院后病人又解黑便1次。以往血常規(guī)檢查在正常范圍。給予止血治療，輸液和輸血共500ml。病人24h尿量約50ml.病例介紹病例介紹問(wèn)題？問(wèn)題？1.該患者發(fā)生休克了嗎？屬于哪種類(lèi)型？處于哪一期？2.該患者血壓為何降低？3.患者尿量為什么減少？4.該患者應(yīng)如何治療？ 多種原因引起的有效循環(huán)血量減少、組織微循環(huán)灌流量嚴(yán)重不足，使細(xì)胞損傷、各重要器官功能代謝發(fā)生嚴(yán)重障礙的全身性病理過(guò)程。休克的概念休克的概念(Concept

2、 of shock)充足的血容量充足的血容量維持組織灌流量的因素維持組織灌流量的因素心泵心泵毛細(xì)血管的舒縮功能毛細(xì)血管的舒縮功能休克的原因休克的原因1 .體液的大量、迅速丟失：失血、失液。失血: 外傷、胃潰瘍、食道靜脈曲張出血，宮外孕、產(chǎn)后出血，肝脾破裂 、骨折等失液: 劇烈嘔吐、腹瀉 、大汗淋漓 腸梗阻、中暑等休克的原因休克的原因2 .燒傷：失血、失液、疼痛、感染。3 .創(chuàng)傷：失血、疼痛、感染。4 .感染：細(xì)菌、病毒、立克次體等 。多發(fā)于老年人、嬰幼兒、慢性疾病、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能缺陷病人；惡性腫瘤或手術(shù)后體力恢復(fù)較差等革蘭氏陰性菌感染，約占感染性休克病因的70%80%。 5. 過(guò)敏：I

3、型變態(tài)反應(yīng)。 藥物、血清制劑或疫苗 （青霉素、卡鉑、碘海醇、傷風(fēng)抗毒素等 ）6 .強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激：疼痛、麻醉。 血管運(yùn)動(dòng)中樞抑制7. 心臟和大血管的病變：心輸出量急劇減少。失血、失液失血、失液休克的病因休克的病因心泵心泵疼痛、麻醉、感染、疼痛、麻醉、感染、過(guò)敏等過(guò)敏等(Causes and classification)第一節(jié)第一節(jié)休克分類(lèi)休克分類(lèi)一、按病因分類(lèi)一、按病因分類(lèi)(Classification of shock by causes) 失血性休克失血性休克 ( (Hemorrhagic shock)Hemorrhagic shock) 創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克 ( (Traumatic

4、shock)Traumatic shock) 燒傷性休克燒傷性休克 ( (Burn shock)Burn shock) 感染性休克感染性休克 ( (Infective shock)Infective shock) 心源性休克心源性休克 ( (Cardiogenic shock)Cardiogenic shock) 過(guò)敏性休克過(guò)敏性休克 ( (Anaphylactic shock)Anaphylactic shock) 神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克 ( (Neurogenic shock) Neurogenic shock) 二、按休克始動(dòng)環(huán)節(jié)分類(lèi)二、按休克始動(dòng)環(huán)節(jié)分類(lèi)(Classification

5、 of shock by initial changes)血容量血容量心輸出量心輸出量血管床容積血管床容積失血失血失液失液燒傷燒傷感染感染過(guò)敏過(guò)敏神經(jīng)源性神經(jīng)源性心源性心源性有有效效循循環(huán)環(huán)血血量量組組織織灌灌流流量量 休克發(fā)生起始環(huán)節(jié)和共同基礎(chǔ)休克發(fā)生起始環(huán)節(jié)和共同基礎(chǔ)v 低血容量性休克低血容量性休克 (Hypovolemic shock) 特點(diǎn)：三低特點(diǎn)：三低 中心靜脈壓、心輸出量、動(dòng)脈血壓降低中心靜脈壓、心輸出量、動(dòng)脈血壓降低 一高一高 總外周阻力增高總外周阻力增高v 心源性休克心源性休克 (Cardiogenic shock) 特點(diǎn)：心臟泵血功能衰竭特點(diǎn)：心臟泵血功能衰竭 v 血管源性

6、休克血管源性休克 (Vasogenic shock) 特點(diǎn)：血管床容積擴(kuò)大特點(diǎn)：血管床容積擴(kuò)大三、按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類(lèi)三、按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類(lèi)(Classification of shock by hemodynamic characteristics)低排高阻型休克低排高阻型休克（冷休克）（冷休克）高排低阻型休克高排低阻型休克（暖休克）（暖休克）類(lèi)類(lèi) 型型特特 點(diǎn)點(diǎn)心輸出量心輸出量，外周阻力，外周阻力，BP ，脈壓差，脈壓差心輸出量心輸出量，外周阻，外周阻力力，脈壓差，脈壓差低排低阻型休克低排低阻型休克心輸出量心輸出量，外周阻，外周阻力力 ，BP (Mechanism of microcir

7、culatory disorder of shock)第二節(jié)第二節(jié) 休克微循環(huán)障礙的機(jī)制休克微循環(huán)障礙的機(jī)制一、微循環(huán)灌流一、微循環(huán)灌流(Microcirculatory perfusion)(一一) 微循環(huán)結(jié)構(gòu)與調(diào)節(jié)微循環(huán)結(jié)構(gòu)與調(diào)節(jié)(Construction and regulation of microcirculation) 直捷通路直捷通路 動(dòng)靜脈短路動(dòng)靜脈短路 真毛細(xì)血管通路真毛細(xì)血管通路v體液因素: 縮血管: CA， ET， Ang等 擴(kuò)血管: 乳酸、組胺、激肽等 v神經(jīng)因素: 交感神經(jīng)興奮關(guān)閉真毛細(xì)血管通路開(kāi)放和關(guān)閉的調(diào)節(jié)Cap前括約肌前括約肌與后微與后微A收縮收縮真真Cap網(wǎng)網(wǎng)

8、血流血流局部代謝局部代謝產(chǎn)物聚積產(chǎn)物聚積平滑肌對(duì)縮血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性物質(zhì)反應(yīng)性Cap前括約肌前括約肌與后微與后微A舒張舒張真真CapCap網(wǎng)網(wǎng)血流血流局部代謝局部代謝產(chǎn)物產(chǎn)物被稀釋或沖走被稀釋或沖走平滑肌對(duì)縮血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性物質(zhì)反應(yīng)性 Cap灌流的局部反饋調(diào)節(jié)灌流的局部反饋調(diào)節(jié)v 有效循環(huán)血量v 灌注壓 微動(dòng)脈、微靜脈內(nèi)血壓差v 血流阻力 毛細(xì)血管前括約肌、毛細(xì)血 管床瘀血(二二) 影響微循環(huán)灌流的主要因素影響微循環(huán)灌流的主要因素(Factors affecting microcirculatory perfusion)二、休克微循環(huán)二、休克微循環(huán)障礙的分期及其機(jī)制障礙的

9、分期及其機(jī)制(The stages and mechanisms of microcirculatory disorder of shock)休克休克I I期期(缺血缺氧期缺血缺氧期)休克休克II II期期(瘀血缺氧期瘀血缺氧期)休克休克IIIIII期期(微循環(huán)衰竭期微循環(huán)衰竭期)(一一) 缺血缺氧期缺血缺氧期(Ischemic hypoxic stage)1.缺血缺氧期微循環(huán)變化缺血缺氧期微循環(huán)變化(the alteration of microcirculation) 毛細(xì)血管前阻力后阻力 灌流特點(diǎn)：少灌少流、灌少于流 血液經(jīng)動(dòng)靜脈短路和直捷通路迅速流 入微靜脈 微循環(huán)小血管持續(xù)收縮 關(guān)閉

10、的毛細(xì)血管增多 特征：缺血2. 微循環(huán)缺血缺氧的機(jī)制微循環(huán)缺血缺氧的機(jī)制(the mechanism of microcirculatory ischemic hypoxia) 動(dòng)動(dòng)- -靜脈短路開(kāi)放靜脈短路開(kāi)放減壓反射抑制減壓反射抑制交感交感- -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮微血管顯著收縮微血管顯著收縮皮膚、骨骼皮膚、骨骼肌、腹腔內(nèi)肌、腹腔內(nèi)臟微血管的臟微血管的受體受體動(dòng)動(dòng)- -靜脈短路靜脈短路的的受體受體CA大量釋放大量釋放疼痛疼痛內(nèi)毒素內(nèi)毒素3. 微循環(huán)缺血缺氧對(duì)機(jī)體的影響微循環(huán)缺血缺氧對(duì)機(jī)體的影響(the effect of microcirculatory ischemic

11、hypoxia) 回心血量自身輸血:肝脾儲(chǔ)血、血管床容量自身輸液: 組織間液進(jìn)入毛細(xì)血管 心輸出量(心源性休克除外) 心率，收縮力，回心血量 外周阻力小血管持續(xù)收縮(1) 有利于維持動(dòng)脈BP醛固酮和ADH : 腎小管重吸收鈉水(2) 有利于心腦血供 腦血管: 交感縮血管纖維分布稀疏； 受體密度低 冠狀動(dòng)脈: 受體興奮擴(kuò)血管效應(yīng)強(qiáng)于受體興奮縮血管效應(yīng) BP維持正常4.微循環(huán)缺血期的主要表現(xiàn)微循環(huán)缺血期的主要表現(xiàn)(manifestations of microcirculatory ischemia stage)交感交感- -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺兒茶酚胺 出冷汗出冷汗腹腔內(nèi)

12、臟、皮腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮膚小血管收縮皮膚缺血皮膚缺血汗腺汗腺分泌分泌中樞神中樞神經(jīng)系統(tǒng)經(jīng)系統(tǒng)興奮興奮外周阻力外周阻力BP ( () )脈搏細(xì)速脈搏細(xì)速脈壓差脈壓差腎缺血腎缺血少尿少尿面色蒼白面色蒼白四肢冰冷四肢冰冷煩躁煩躁不安不安心率心率心肌收縮力心肌收縮力(二二) 瘀血缺氧期（可逆性失代償期）瘀血缺氧期（可逆性失代償期） (Stagnant hypoxic stage)1.瘀血期微循環(huán)變化瘀血期微循環(huán)變化(microcirculatory alteration on stagnant hypoxic stage) 前阻力血管擴(kuò)張，微靜脈持續(xù)收縮 前阻力小于后阻力 毛細(xì)血管開(kāi)放數(shù)目增多

13、灌流特點(diǎn): 灌而少流，灌大于流特征：瘀血特征：瘀血2. 微循環(huán)微循環(huán)瘀瘀血的機(jī)制血的機(jī)制(mechanism of microcirculatory stasis)v 酸中毒 CO2、乳酸v 局部擴(kuò)血管物質(zhì)堆積 組胺、腺苷 、激肽 ；血管平滑肌細(xì)胞膜CaV抑制。v 內(nèi)毒素的作用 NO v 血細(xì)胞黏附、聚集加重，血黏度失血、創(chuàng)傷等失血、創(chuàng)傷等肥大細(xì)胞肥大細(xì)胞腸黏膜屏障腸黏膜屏障內(nèi)毒素內(nèi)毒素入血入血革蘭陰性菌感染革蘭陰性菌感染組胺組胺巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞TNF-、IL-1等等激肽系統(tǒng)激肽系統(tǒng)激肽激肽血管擴(kuò)張，通透性血管擴(kuò)張，通透性3.微循環(huán)微循環(huán)瘀瘀血對(duì)機(jī)體的影響血對(duì)機(jī)體的影響(the

14、 effect of microcirculatory stasis) 血液瘀滯在微循環(huán) 血漿外滲至組織間隙 血細(xì)胞黏附、聚集、血液濃縮(1) 有效循環(huán)血量進(jìn)行性有效循環(huán)血量進(jìn)行性(2) 血流阻力進(jìn)行性增大 有效循環(huán)血量 外周阻力(3) BP進(jìn)行性進(jìn)行性(4) 重要器官供血、功能障礙 心肌舒縮功能障礙，心輸出量4.微循環(huán)瘀血期的主要表現(xiàn)微循環(huán)瘀血期的主要表現(xiàn)(the symptom of microcirculatory stagnant stage)微循環(huán)微循環(huán)瘀瘀血血腎血流量腎血流量心輸出量心輸出量回心血量回心血量BP腦缺血腦缺血神志淡漠神志淡漠腎瘀血腎瘀血發(fā)紺、花斑發(fā)紺、花斑皮膚瘀血皮膚

15、瘀血少尿、無(wú)尿少尿、無(wú)尿(Microcirculation failure stage)(三三) 微循環(huán)衰竭期微循環(huán)衰竭期1.衰竭期微循環(huán)變化衰竭期微循環(huán)變化(the alteration of microcirculation failure of shock) 微循環(huán)血管麻痹擴(kuò)張 血細(xì)胞黏附聚集加重，微血栓形成 灌流特點(diǎn): 不灌不流，灌流停止 特征：嚴(yán)重瘀血特征：嚴(yán)重瘀血血漿外滲血漿外滲后阻力后阻力前阻力前阻力血液粘滯度血液粘滯度 紅細(xì)胞聚集紅細(xì)胞聚集有效循環(huán)有效循環(huán)血量血量回心血量回心血量心輸出量心輸出量血壓血壓交感交感- -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮組織灌流組織灌流量量 重要

16、器官重要器官功能衰竭功能衰竭DIC 2. 微循環(huán)衰竭期的臨床表現(xiàn)微循環(huán)衰竭期的臨床表現(xiàn)(manifestations of microcirculation failure) 循環(huán)衰竭 升壓藥無(wú)效 脈搏細(xì)速、中心靜脈壓、靜脈塌陷 毛細(xì)血管無(wú)復(fù)流 補(bǔ)液無(wú)效 重要器官和功能障礙、衰竭 (Alterations of cellar metabolism and structure and impairment of organic function)第三節(jié)第三節(jié) 休克中的細(xì)胞代謝、休克中的細(xì)胞代謝、結(jié)構(gòu)改變和器官功能障礙結(jié)構(gòu)改變和器官功能障礙一、細(xì)胞損傷一、細(xì)胞損傷v 細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能受損 v 線(xiàn)粒

17、體受損v 溶酶體酶釋放v 細(xì)胞壞死和凋亡(Cell damage)v 能量生成嚴(yán)重障礙v鈉泵功能障礙細(xì)胞水腫、高鉀血癥v 糖酵解、脂肪氧化不全酸中毒 二、休克中的代謝障礙二、休克中的代謝障礙(Metabolic disorder in shock)三、器官功能障礙三、器官功能障礙(Impairment of organic function)(一一) 腎功能障礙腎功能障礙早期早期腎血流腎血流灌注灌注腎小球?yàn)V腎小球?yàn)V過(guò)率過(guò)率 少尿、無(wú)尿少尿、無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、氮質(zhì)血癥急性功能性腎衰急性功能性腎衰(Renal failure)急性器質(zhì)性腎衰急性器質(zhì)性腎衰持續(xù)腎缺血持續(xù)腎缺血及微血栓形成及微血栓形成無(wú)

18、尿無(wú)尿晚期晚期急性急性腎小管壞死腎小管壞死(二二)肺功能障礙肺功能障礙 在休克早期，休克動(dòng)因通過(guò)延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞間接興奮呼吸中樞，使呼吸增強(qiáng)，甚至通氣過(guò)度，從而引起低碳酸血癥和呼吸性堿中毒。如果休克持續(xù)較久，病人肺組織可出現(xiàn)水腫、出血、充血、血栓形成、肺不張以及肺泡內(nèi)透明膜形成等病理變化，具有這些特征的肺稱(chēng)為休克肺（shock lung），屬于成人呼吸窘迫綜合征。(Respiration failure)(三三) 心功能障礙心功能障礙休克過(guò)程中心功能障礙的機(jī)制v 冠脈血流量 v 心肌耗氧量 v 酸中毒及高鉀血癥心肌收縮力v 心肌內(nèi)DICv 多種毒性因子抑制心功能(Impairment of cardiac function)(四四) 消化系統(tǒng)功能障礙消化系統(tǒng)功能障礙(Impairment of digestive system)胃腸粘膜損傷、腸缺血、應(yīng)激性潰瘍(五五) 腦功能改變腦功能改變(The alteration of brain function) 在休克早期，血液重新分布使腦血流量基本正常，但由于交感神經(jīng)興奮，患者表現(xiàn)為煩躁不安。隨著休克的發(fā)展，血壓的進(jìn)行性下降，腦內(nèi)DIC形成，患者可因腦