技能考試之體格檢查

1、一般檢查1、 測體溫1）口測法：體溫計(jì)置于舌下，閉口，5分鐘后讀數(shù)，正常值為36.337.2?？跍y法測量結(jié)果可靠。嬰幼兒或神智不清者不能使用。2）肛測法：被檢查者側(cè)臥位，將肛門溫度計(jì)涂潤滑油后緩緩插入肛門，深度達(dá)溫度計(jì)長度的一半，5分鐘后讀數(shù)，正常值36.537.7。檢查結(jié)果可靠。適用于小兒或神志不清者。3)腋測法：測量前被檢查者應(yīng)安靜休息并擦干腋窩，移走附近冷熱物體，將體溫計(jì)放置腋窩頂部，上臂緊貼胸壁夾緊體溫計(jì)，10分鐘后讀數(shù)，正常值3637。腋測法使用最為廣泛，體溫高于正常為發(fā)熱，37.338為低熱，38.139為中度發(fā)熱，39.141為高熱，41以上為超高熱2、測脈搏A、測量部位：一般選

2、擇靠近骨骼的淺表大動(dòng)脈用于診脈，常選擇橈動(dòng)脈，其次為略動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈。B、方法 ：秒表、記錄本、筆 以橈動(dòng)脈為例1）向病人解釋以取得合作。診脈前病人須保持安靜，如激烈活動(dòng)后應(yīng)休息20分鐘再測。2）病人取坐位或臥位，將手臂放在舒適的位置。3）用手指食指、中指、無名指的指端按在橈動(dòng)脈上壓力適中，以清楚地觸到脈搏為度。4)計(jì)數(shù)30秒，所測得脈搏數(shù)乘以2即為脈率。異常脈搏應(yīng)測1分鐘。5）記錄。注意事項(xiàng)：1) 測脈搏時(shí)不可用拇指診脈，因?yàn)槟粗感?dòng)脈的搏動(dòng)易與病人的脈搏相混淆。2) 當(dāng)脈搏細(xì)弱而數(shù)不清時(shí)，以測1分鐘來代替診脈。3) 對于脈搏短促的病人，診脈時(shí)應(yīng)由倆

3、位護(hù)士在同一時(shí)間內(nèi)，同時(shí)開始測量，分別聽心率、測脈率，計(jì)數(shù)1分鐘。記錄方式為分?jǐn)?shù)式，即心率/脈率，如100/72次/分。3、 測呼吸A、正常男性和兒童的呼吸以腹式呼吸為主；女性的呼吸則以胸式呼吸為主。2分B、有無呼吸困難。2分C、視診呼吸運(yùn)動(dòng)的主要內(nèi)容時(shí)要能提到呼吸頻率、呼吸節(jié)律（觀察病人呼吸頻率，計(jì)數(shù)30秒）1分4、 測血壓A、查體前，愛傷意識。態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作B、考生操作：測血壓先檢查水銀柱是否在“0”點(diǎn)。 被檢者肘部置于心臟同一水平。氣袖均勻緊貼皮膚，纏于上臂（充氣皮管向下、向上均可），其下緣在肘窩以上約23cm。胸件置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處（不能塞在氣袖下，）。向氣袖內(nèi)充氣，邊充氣邊聽

4、診至肱動(dòng)脈搏動(dòng)聲消失，水銀柱再升高2030mmHg后，緩慢放氣并雙眼平視觀察汞柱，根據(jù)聽診和汞柱位置讀出收縮壓、舒張壓。C、查體結(jié)束愛傷意識：態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作向考官報(bào)告測得實(shí)際血壓讀數(shù)（先報(bào)收縮壓再報(bào)舒張壓）， 5、皮膚彈性、水腫檢查彈性：皮膚彈性與年齡、營養(yǎng)狀況、皮下脂肪及組織間隙水分多少有關(guān)。檢查皮膚彈性時(shí)常取被檢查者手背或上臂內(nèi)側(cè)部位，檢查者用示指和拇指將皮膚捏起，松手后正常人皺折迅速恢復(fù)，當(dāng)彈性減退時(shí)皺折平復(fù)緩慢。水腫：皮下組織的細(xì)胞及組織間隙內(nèi)液體積聚過多使稱為水腫，水腫的檢查應(yīng)以視診和觸診相結(jié)合。凹陷性水腫局部受壓后可出現(xiàn)凹陷，二粘液性水腫及橡皮腫（絲蟲?。┦軌汉鬅o組織凹陷

5、性水腫。分輕、中、重三度。6、 蜘蛛痣和皮下出血蜘蛛痣與肝掌 皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張形成的血管痣，形似蜘蛛，稱為。，多出現(xiàn)于上腔靜脈分布的區(qū)域，如面、頸、手背、上臂、前胸、和肩部等處，檢查時(shí)用棉簽或火柴桿壓迫蜘蛛痣的中心，其輻射狀小血管即消退，去除壓力后又復(fù)出現(xiàn)。皮下出血 病理狀態(tài)下可出現(xiàn)皮膚下出血，小于2mm為瘀點(diǎn)，3-5mm紫癜，大于5mm瘀斑，片狀出血并伴有皮膚顯著隆起為血腫。肝掌 慢性肝癌患者在手掌大、小魚際處常發(fā)紅、加壓后退色，稱為肝掌。 7、淋巴結(jié)觸診1）頸部淋巴結(jié)觸診頸部淋巴結(jié)觸診:檢查時(shí),囑被檢者頭稍低或偏向檢查側(cè),放松,手指緊貼檢查部位,由淺入深滑動(dòng)觸診,一般順序:耳前,耳

6、后,乳突,枕骨下,頸后三角,頸前三角.3）鎖骨淋巴結(jié)觸診檢查者將示、中、環(huán)三指并攏，其指腹平放于被檢查部位的皮膚上進(jìn)行滑動(dòng)觸診。被檢查者取坐位或仰臥位，頭部稍向前屈，檢查者用左手觸病人右側(cè)，右手觸病人左側(cè)，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。2）腋窩淋巴結(jié)觸診（5）檢查者將示、中、環(huán)三指并攏，其指腹平放于被檢查部位的皮膚上進(jìn)行滑動(dòng)觸診。檢查腋窩時(shí)應(yīng)以手扶被檢查者前臂稍外展，檢查者以右手檢查左側(cè)，以左手檢查右側(cè)，觸診時(shí)由淺及深至腋窩頂部。腋窩淋巴結(jié)應(yīng)按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外側(cè)群的順序進(jìn)行。3）檢查滑車上淋巴結(jié)時(shí)，以左（右）手托起被檢查者左（右）前臂，以右（左）手向滑車上由淺及深進(jìn)行觸診。4）

7、腹股溝淋巴結(jié)觸診被檢者平臥，檢查者站在被檢者右側(cè)，右手四指并攏，以指腹觸及腹股溝，由淺及深滑動(dòng)觸診，先觸摸腹股溝韌帶下方水平組淋巴結(jié)，再觸摸腹股溝大隱靜脈處的垂直組淋巴結(jié)。左右腹股溝對比檢查。頭頸部 8、眼部A、環(huán)境適宜，順序正確。眼的檢查應(yīng)按由外向內(nèi)，先左后右的順序進(jìn)行。檢查眼外部時(shí)，在自然光或用手電筒斜照法進(jìn)行；檢查眼底時(shí)應(yīng)在暗室內(nèi)用檢眼鏡檢查。（1）B、檢查內(nèi)容及方法1）眼瞼 觀察眼瞼有無紅腫、浮腫、淤血、硬結(jié)、瘢痕、瞼緣有無內(nèi)、外翻，睫毛生長方向如何，根部有無膿茄，潰瘍，雙側(cè)瞼裂是否對稱，閉合功能是否正常。2）結(jié)膜 結(jié)膜分為瞼結(jié)膜、穹隆結(jié)膜和球結(jié)膜三部分。檢查時(shí)以拇指和食指將上、下瞼分

8、開，囑病人向上、下、左、右各方向轉(zhuǎn)動(dòng)眼球來觀察其顏色，表面是否光滑，有無充血、出血、水腫、乳頭肥大、濾泡增生、瘢痕形成，有無潰瘍、瞼球黏連、新生物及異物等。3）角膜 檢查時(shí)用斜照光更易觀察其透明度，注意有無云羽、白班、軟化、潰瘍、新生血管等。4)鞏膜 鞏膜正常為瓷白色、不透明。檢查時(shí)注意其顏色、有無黃染結(jié)節(jié)、充血及壓痛。5)虹膜 有無紋理模糊或消失，有無形態(tài)異?；蛴辛芽?。 3)兩側(cè)瞳孔正大等圓，正常瞳孔直徑34mm，等大等圓，縮小<2mm，散大>6mm4) 對光反射（間接、直接）檢查方法正確；主要目的：檢查瞳孔功能活動(dòng)的測驗(yàn)。直接對光反射是將光源直接照射被檢查者瞳孔，觀察瞳孔變化。

9、間接對光反射是指光線照射一眼時(shí)，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔擴(kuò)大。間接對光反射檢查時(shí)，應(yīng)以一手擋住光線，以防光線照射到要檢查之眼而形成直接對光反射，檢查方法同直接對光反射。5）眼球運(yùn)動(dòng)（5）A、 查體前愛傷。B、 檢查者執(zhí)目標(biāo)物，（如棉簽或筆尖或示指尖）于受檢查者眼前30-40cm，（1）告知被檢查者頭不要轉(zhuǎn)到，(1)眼球隨目標(biāo)物方向移動(dòng)，一般按被檢查者左、左上、左下、右、右上、右下6個(gè)方向的順序進(jìn)行。(1)C、 檢查后愛傷意識。6）眼球震顫告之被檢查者頭部不動(dòng)，眼球隨手指所示方向垂直、水平運(yùn)動(dòng)數(shù)次，觀察眼球是否出現(xiàn)一系列有規(guī)律的快速往返運(yùn)動(dòng)。7）眼調(diào)節(jié) 告知被檢查者頭部不動(dòng)，雙眼注視1

10、m外的檢查者的示指，然后將示指緩慢移近距離眼球5-10cm，正常反應(yīng)是瞳孔縮小。輻輳反射 告知被檢查者頭部不動(dòng)，雙眼注視1m外的檢查者的示指，然后將示指緩慢移近距離眼球5-10cm，正常反應(yīng)是雙眼內(nèi)聚。提問：兩側(cè)瞳孔不等大，提示顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦腫瘤、中樞神經(jīng)梅毒、腦疝。雙側(cè)瞳孔不等且變化不定，可能是中樞神經(jīng)和虹膜的神經(jīng)支配障礙。 兩側(cè)瞳孔縮小，見于虹膜炎癥、中毒（有機(jī)磷）、藥物反應(yīng)（毛果蕓香堿、嗎啡、氯丙嗪）。 兩眼輻輳功能不良考慮動(dòng)眼神經(jīng)功能損害，睫狀肌和雙眼內(nèi)直肌麻痹，集合反射和調(diào)節(jié)反射消失。 正常瞳孔3-4mm，等大等圓，縮小小于2mm、散大大于6mm。 9、咽部、扁桃體檢查咽部檢

11、查：被檢查者取坐位，頭稍后仰，口張大并發(fā)啊音，此時(shí)醫(yī)師用壓舌板在舌的前2/3與后1/3交界處迅速下壓，此時(shí)軟腭上臺，在照明的配合下即可見軟腭、腭垂、軟腭弓、扁桃體、咽喉壁。扁桃體檢查(1)體位，操作方法正確（1分）被檢查者取坐位，頭略后仰，口張大并發(fā)“啊”音，此時(shí)醫(yī)師用壓舌板在舌的前23與后l3交界處迅速下壓，此時(shí)軟腭上抬，在照明的配合下即可見軟腭、腭垂、軟腭弓、扁桃體、咽后壁等。(2)指出主要檢查項(xiàng)目（2分）檢查時(shí)注意咽部黏膜有無充血、紅腫、分泌物，反射。有無腺樣體增生等，軟腭運(yùn)動(dòng)情況、懸壅垂是否居中。吞咽有無嗆咳。大小及有無充血和分泌物、假膜?？脊偬釂枺罕馓殷w發(fā)炎時(shí)有何表現(xiàn)？（1分）扁桃體

12、發(fā)炎時(shí)，腺體紅腫、增大，在扁桃體隱窩內(nèi)有黃白色分泌物，或滲出物形成的苔片狀假膜，很易剝離。扁桃體增大分幾度，標(biāo)準(zhǔn)？（1分）扁桃體增大一般分為三度：不超過咽腭弓者為l度：超過咽腭弓者為度：達(dá)到或超過咽后壁中線者為度。 10、甲狀腺檢查A、查體前，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作B、甲狀腺峽部觸診（4分）； 檢查者站于被檢查者前面，用拇指（或站于受檢者后面用示指）（1分），從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有無增厚（1分），此時(shí)請被檢者作吞咽動(dòng)作（1分），可感到此軟組織在手指下滑動(dòng)，判斷有無增大和腫塊（1分）。C、甲狀腺側(cè)葉觸診（6分）：前面觸診（3分）：檢查者用一手拇指施壓

13、于被檢查者一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，囑被檢查者配合做吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。以判斷甲狀腺大小、有無結(jié)節(jié)和震顫，用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。注意在前位檢查時(shí)，檢查者拇指應(yīng)交叉檢查對側(cè)，即右拇指查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)。后面觸診(3分)：被檢者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺，再配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。（在檢查過程中，如果沒有囑被檢查者作吞咽動(dòng)作的應(yīng)扣2

14、 分）。D、檢查結(jié)束，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作提問：甲亢時(shí)，甲狀腺腫大，質(zhì)地柔軟，并在其左右葉上下極可能觸到震顫，腫大處?？陕牭绞湛s期吹風(fēng)樣或連續(xù)性收縮期增強(qiáng)的血管雜音。 甲狀腺腫大分級：1度看不出能觸及； 2度能看出能觸及，在胸鎖乳突肌內(nèi)； 3度超過胸鎖乳突肌外緣 甲狀腺“冷結(jié)節(jié)” 指甲狀腺腫塊掃描圖上無濃集得131碘功能的結(jié)節(jié)，冷結(jié)節(jié)癌變發(fā)生率較高，建議手術(shù)治療。 11、氣管檢查檢查氣管方法、三手指放置部位正確并能表達(dá)氣管正中或偏移。檢查時(shí)讓受檢查者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然正中位置，檢查者將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在

15、示指與環(huán)指中間，或以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來判斷氣管有無偏移。氣管健側(cè)移位-大量胸腔積液、積氣、縱膈腫瘤、單側(cè)甲狀腺腫大等。 患側(cè)移位-肺不張、肺硬化、胸膜黏連。胸部檢查 12、胸部視診（1）查體前人文關(guān)懷，愛傷意識告知相關(guān)事項(xiàng)取得患者合作。（2）被檢查者取仰臥位，合理暴露胸部，上至頸以下，下至中上腹，兩側(cè)至腋中線。（3）檢查者站在被檢查者的右側(cè)，俯視被檢查者胸部。（4）胸部的主要骨骼標(biāo)志有肋脊角、劍突、胸骨角、肋間隙，主要垂直標(biāo)志線有鎖骨中線、腋前線、肩胛線，主要自然陷窩有鎖骨上窩，鎖骨下窩、胸骨上窩、腋窩。（5）視診胸廓形態(tài)的內(nèi)容方面，能提到桶狀胸、扁平

16、胸、肋間隙是否飽滿、乳房是否對稱、脊柱形態(tài)等。（6）視診呼吸運(yùn)動(dòng)的主要內(nèi)容時(shí)，能提到呼吸頻率，呼吸節(jié)律。 13、胸部觸診1）胸廓擴(kuò)張度A、前胸廓擴(kuò)張度的測定，檢查者兩手掌置于被檢查者胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中錢兩側(cè)對稱部位，兩手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁。（3）B、囑被檢查者作深呼吸，觀察比較兩手感觸到胸廓活動(dòng)度情況。2）語音震顫查體前，愛傷意識。（1分）檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于被檢查者兩側(cè)胸壁的對稱部位，然后囑被檢查者用同等強(qiáng)度重復(fù)輕發(fā)“yi”長音（1分）。自上至下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位兩手感觸到語音震顫的異同、增強(qiáng)或減弱（1分）。檢查束，愛傷

17、意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作3)胸膜摩擦感檢查時(shí)受檢者取仰臥位，令受檢者反復(fù)作深呼吸運(yùn)動(dòng)，檢查者用手掌輕貼病人胸壁，并感覺有無兩層胸膜相互摩擦的感覺。部位常于胸廓的下前側(cè)部。當(dāng)被檢查者吸氣和呼氣時(shí)均可觸及。14、胸部叩診A、查體前愛傷意識B、間接叩診：以左手中指的第一、二指節(jié)作為叩診扳指，平緊貼叩診表面部位，右手中指指端為叩診錘，垂直方向叩擊左手中指第二指骨的前端或末梢指關(guān)節(jié)，以右腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，避免肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)參與運(yùn)動(dòng)，叩擊動(dòng)作要靈活、短促、富有彈性。叩擊后右手立即抬起，在同一部位可連續(xù)扣2-3次。C、胸部叩診順序從上到下，從前胸到側(cè)胸，最后背部。首先檢查前胸，囑被檢查

18、者胸部稍向前挺，叩診由鎖骨上窩開始，沿鎖骨中線腋前線自第一肋間隙從上到下逐一肋間隙兩側(cè)對比進(jìn)行叩診，其次檢查側(cè)胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開始向下叩診至肋緣。最后叩診背部，請被檢查者坐起告知其向前稍低頭，雙手交叉抱肘，由上至下進(jìn)行叩診，比較兩側(cè)叩診音的變化。A、 左肺下界叩診并說出被檢查者肺下界的位置。B、 肺下界移動(dòng)度患者在平靜呼吸時(shí)，檢查者先于被檢查者肩胛線叩出肺下界的位置，然后囑被檢查者作深吸氣后并屏住呼吸的同時(shí)，沿該線繼續(xù)向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肩胛線上肺下界的最低點(diǎn)。當(dāng)患者恢復(fù)平靜呼吸時(shí)，再囑作深呼氣并屏住呼吸，然后由上向下叩診，直至清音變?yōu)闈嵋?，即為肩胛線上肺

19、下界的最高點(diǎn)。最高至最低點(diǎn)之間距離即為肺下界移動(dòng)度的。一般為6-8cm提問：正常肺下界：鎖骨中線第6肋間腋中線 第8肋間 肩胛線 第10肋間肺下界降低：肺氣腫、腹腔內(nèi)臟器下垂肺下界上升：肺不張、腹水、氣腹、肝脾腫大15、胸部聽診A、愛傷意識B、雙耳戴上聽診器耳件，右手拇指與中指握住聽診器胸件，緊密適度地置于聽診部位，不可隔衣聽。C、聽診部位順序聽診的順序一般由肺尖開始，自上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部，而且要在上下、左右對稱部位進(jìn)行對比。D、 能表述肺部聽診四種主要音的名稱：正常呼吸音、異常呼吸音、羅音、胸膜摩擦音。E、 支氣管肺部呼吸音的位置：胸骨兩側(cè)第1、2肋間，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水

20、平及肺尖前、后部的肺野部分。F、 愛傷意識提問:大葉性肺炎在胸壁左前下側(cè)可聽到胸膜摩擦音，當(dāng)屏住呼吸時(shí)可消失，而心包摩擦音與心臟搏動(dòng)有關(guān)。支氣管呼吸音：在喉部，鎖骨上窩，背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近。支氣管肺泡呼吸音：在胸骨兩側(cè)第1、2肋間，肩胛區(qū)第3、4胸椎水平，以及肺尖前后的肺野部位。肺泡呼吸音：在其余的部位。16、胸膜摩擦音17、乳房視診（1）、觀察兩側(cè)乳房是否對稱（0.5分），乳房有無溢液（0.5分）；（2）、乳房表觀情況：皮膚顏色，皮下淺表靜脈，皮膚有無紅腫，“橘皮”征，“酒窩”征，潰瘍等（1分）。（3）、乳頭：位置、大小、對稱，內(nèi)陷等。（118、乳房觸診A、查體前愛傷意識B、

21、觸診手法正確一手的手掌和手指平置于乳房上，用指腹被檢查者取仰臥位，雙臂放松平放于身體兩側(cè)，可以用一小枕頭墊高肩部有助于檢查；檢查者首先將自己的雙手對搓使之暖和，然后將一手的手掌和手指平置于乳房上，用指腹輕施壓力，以旋轉(zhuǎn)或來回進(jìn)行觸診。C、觸診順序 先由健側(cè)開始，后檢查患側(cè)，外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上區(qū)域，最后是乳房中間的乳頭及乳暈區(qū)。G、 檢查后愛傷意識。提問：觸診乳房時(shí)要注意哪些物理征像 硬度和彈性、壓痛、包塊（部位、大小、外形、硬度、壓痛、活動(dòng)度19、心臟視診考官指定考生做心臟視診，并要求考生正確敘述被檢查者心尖搏動(dòng)的范圍（12分）。A、查體前，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作B、被

22、檢查者仰臥位（或坐位），正確暴露胸部。（1分）例：仰臥位時(shí)，上至頸以下，下至中上腹，兩側(cè)至腋中線。（暴露不規(guī)范扣分）C、視診法正確（5分）20、心臟觸診為被檢查者做心尖搏動(dòng)區(qū)觸診（可用單一示指指腹觸診，需確認(rèn)和指出心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)所在體表位置）以及做心臟震顫觸診和心包摩擦感觸診（12分）。A、查體前，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作B、心尖搏動(dòng)觸診手法正確（4分）觸診手法正確（3分）考生先將雙手搓擦暖和（1分），然后用右手全手掌開始檢查，置于心前區(qū)（1分），然后用手掌尺側(cè)（小魚際）或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時(shí)觸診（1分），也可用單一手指指腹觸診。指出被檢查者心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)正確（1分）

23、心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)在第幾肋間？在鎖骨中線內(nèi)側(cè)或外側(cè)。（指點(diǎn)不正確不能得分）C、考生做心臟震顫觸診和心包摩擦感觸診（6分）心臟震顫觸診（2分） 用手掌或手掌尺側(cè)小魚際肌平貼于心前區(qū)各個(gè)部位，以觸知有無微細(xì)的震動(dòng)感。心包摩擦感觸診（4分）觸診手法正確：用上述觸診手法；正確部位：在胸骨左緣第34肋間觸診（2分），能說出如何讓觸診滿意的條件：被檢查者胸前傾位，注意收縮期、呼氣末觸診感覺。（2分）D、檢查結(jié)束愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作提問：臨床上凡心前區(qū)觸到震顫即肯定心臟有器質(zhì)性病變，因?yàn)樾呐K瓣膜病變尤其主動(dòng)脈瓣、二尖瓣狹窄或重度二尖瓣關(guān)閉不全及室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，均可引起震顫。有震顫

24、一定有雜音，有雜音不一定有震顫。22、心臟聽診考官指定考生在被檢查者人體上正確指出常用的心臟5個(gè)聽診區(qū)的名稱和位置（5分）。A、查體前，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作B、考生在被檢查者人體上指出5個(gè)聽診區(qū)的名稱和位置（2分）講出聽診區(qū)名稱指出具體位置二尖瓣區(qū)（又稱心尖區(qū)）（0.5分）位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，正常位于左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間處肺動(dòng)脈瓣區(qū)（0.5分）在胸骨左緣第二肋間主動(dòng)脈瓣區(qū)（0.5分）在胸骨右緣第二肋間主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)（0.5分）在胸骨左緣第三肋間三尖瓣區(qū)（0.5分）在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4-5肋間C、聽診演示順序正確（1分）從二尖瓣區(qū)開始肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)

25、脈第二聽診區(qū)三尖瓣瓣區(qū)。逆時(shí)針方向。聽診過程中漏一項(xiàng)扣分。E能表達(dá)心臟聽診內(nèi)容：心率、心律、正常心音、心音改變、心臟雜音、心包摩擦音D、查體結(jié)束，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作提問:房顫聽診特點(diǎn)：心律絕對不規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不等；短絀脈見于甲亢、冠心病、二窄。23、心臟叩診考官指定考生做心界叩診演示（10分）。A、查體前，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作B、叩診手法、姿勢正確（2分）考生將自己的雙手搓擦使之暖和（0.5分），然后以左手中指第一、二指節(jié)為叩診板指（0.5分），平置于心前區(qū)擬叩診的部位（0.5分），右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手指板（0.5分）。C、叩出實(shí)

26、際心濁音界，并能在被檢查者胸廓體表量出心濁音界（8分）。叩診手法同前，自左側(cè)心尖搏動(dòng)外2-3cm處開始叩診（1分），由外向內(nèi)叩至由清變濁時(shí)作出標(biāo)記（1分），再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標(biāo)記點(diǎn)記錄下來（1分）。并測量其與前正中線距離（1分），右側(cè)自肝濁音界上一肋間叩起（1分），方法同上（2分）。測量左鎖骨中線與前正中線的距離（1分），其結(jié)果應(yīng)與正常人濁音界基本相符。正常人心相對濁音界（參考值）：右 界（cm） 肋 間 左 界（cm）2-3 2-32-3 3-4 5-6 7-9（左鎖骨中線距胸骨中線為8-10cm）提問：心包積液時(shí)臥位心底部濁音界增寬，座位時(shí)濁音界呈三角形燒瓶樣。 靴形心-

27、左室增大、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高心 梨形心-左房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大、二尖瓣狹窄腹部24、腹部視診A、查體前，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作B、視診方法正確（4分）；檢查者站在被檢查者右側(cè)（1分），首先檢查者俯瞰正視全腹（1分），視診順序自上腹部至下腹部視診全腹（1分），然后視線處于與被檢查者腹平面同水平（0.5分），自側(cè)面沿切線方向觀察（0.5分）。醫(yī)學(xué)全在線C、在人體上指點(diǎn)體表標(biāo)志及口述幾種分區(qū)法（4分）體表標(biāo)志：肋弓下緣、腹上角、腹中線、腹直肌外緣，髂前上棘、腹股溝韌帶、臍（答對1個(gè)得0.5分，答對6個(gè)或以上滿分）（2分）；分區(qū)法：4區(qū)法、9區(qū)法、7區(qū)法（2分）；D、查體結(jié)束，愛傷意識

28、。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作(3)提問（3分） 病理性全腹部膨隆可見于什么情況？ 答：腹腔大量積液、腹內(nèi)積氣（氣腹）（1分）；腸積氣（如腸梗阻）（1分）；腹內(nèi)巨大包塊（1分）等疾病。四區(qū)分法 通過臍劃一水平線與一垂直線，兩線相交將腹部分為四區(qū)，即左、右上腹部和左、右下腹部九區(qū)法 由兩側(cè)肋弓下緣連線和兩側(cè)髂前上棘連線為兩條水平線，左右髂前上棘至腹中線連線的中點(diǎn)為兩條垂直線，四線相交將腹部劃分為井字形九區(qū)。提問：板狀腹提示臟器有炎癥，例如囊胃炎或胃腸穿孔，腹膜壁層已受炎癥累及。25、腹部觸診囑患者仰臥位，頭低枕，兩手平放身體兩側(cè)，兩腿屈起并稍分開，張口做腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，使腹肌放松，檢查肝脾時(shí)可

29、分別用左右側(cè)臥位，檢查腎臟可用坐或立位。檢查者位于患者右側(cè)，觸診手法應(yīng)柔軟，由淺入深，從健康部位開始，漸移向病變區(qū)域，一般先從左下腹部開始，循逆時(shí)針，由下而上，先左后右，按各區(qū)仔細(xì)觸診。據(jù)檢查部位和目的的不同，可用淺部或深部觸診法，觸診的內(nèi)容包括，腹部皮膚彈性，皮疹顏色及加壓后變化，腹壁靜脈血流方向，結(jié)節(jié)的深淺，固定和觸痛情況，腹壁緊張度，壓痛和反跳痛，腹部包塊，液波震顫及肝脾等腹腔臟器情況。 反跳痛在痛處輕輕按壓,然后迅速抬手,在抬手的一瞬間,有明顯的痛感,便稱之為反跳痛,往往是代表按壓處腹膜有炎癥。在闌尾炎的診斷中也有重要作用，一般闌尾炎有壓痛，較嚴(yán)重的有壓痛也有反跳痛腹壁緊張度正常人腹壁

30、緊張度適中，觸之柔軟，稱腹壁柔軟。有些人因怕癢而致自主性痙攣，在轉(zhuǎn)移注意力后可消失，不屬異常。腹壁緊張度增加急性腹膜炎時(shí)腹壁緊張，強(qiáng)直硬如木板，稱為板狀腹。全腹緊張度增加，觸之如揉面團(tuán)一樣，稱為揉面感或柔韌感，常見于結(jié)核性腹膜炎，亦可見于癌性腹膜炎。如腸脹氣或腹腔內(nèi)大量腹水者，無肌痙攣，亦無壓痛，稱為腹部飽滿。局部腹壁緊張常因該處臟器炎癥波及腹膜而引起，如急性闌尾炎時(shí)右下腹緊張，右上腹壁緊張多見于急性膽囊炎。年老體弱或過度肥胖者，腹膜有炎癥，但腹壁可不緊張。腹壁緊張度減低多為腹肌張力降低或消失所致。見于慢性消耗性疾病、經(jīng)產(chǎn)婦、年老體弱者。脊髓損傷所致腹肌癱瘓和重癥肌無力可使全腹緊張度減低，局部

31、緊張度減低少見，可見于局部腹肌癱瘓或疝等。 26、腹部包快觸診A、查體前愛傷意識B、淺部觸診 檢查手法 檢查者立于被檢查者右側(cè)，檢查者將手溫暖，指甲短，前臂應(yīng)在被檢查者得腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使檢查者適應(yīng)片刻，檢查者此刻可感受被檢查者腹壁緊張程度，然后以輕柔動(dòng)作開始觸診。觸診時(shí)應(yīng)避免指尖猛戳腹壁。檢查每個(gè)區(qū)域后，檢查者手應(yīng)提起并離開腹壁，再以上述手法檢查下一區(qū)域。C、深部觸診法 檢查者以并攏的2、3、4指端逐漸觸向腹腔包塊，并在其上做上下左右滑行觸摸D、雙手觸診法 將左手置于被檢查包塊的后部，并將被檢部位向右手方向推動(dòng)，以有助于右手觸診。D、檢查結(jié)束，愛傷意識。（1分）態(tài)度、

32、語言（告知）、動(dòng)作提問：炎癥性包快常有腹痛和肌緊張，不易推動(dòng)，腫瘤性包塊一般觸痛不明顯，與肝、脾、腎有關(guān)者可隨呼吸移動(dòng)。27、肝臟觸診A、查體前愛傷意識B、肝臟觸診單手觸診手法正確（3分）首先將自己雙手搓擦暖和（1），檢查者站在其右側(cè)，然后將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍上方，估計(jì)肝下緣的下方（1）。隨被檢查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，吸氣時(shí)，手指向前上迎觸下移的肝緣（1）。如此反復(fù)進(jìn)行中手指不能離開腹壁并逐漸向肝緣滑動(dòng)，直到觸及肝緣或肋緣為止。雙手觸診法正確（2分）檢查者右手位置同單手觸診手法（1分），而用左手托住被檢查者右腰部，拇指張開置于肋部，觸診時(shí)左

33、手向上托推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，并限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果（1分）。C、查體結(jié)束，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作28、脾臟觸診A、查體前，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作B、平臥位觸診（5分） 檢查者站在被檢查者右側(cè)，先將雙手搓擦暖和（1分），然后左手繞過腹前方，手掌置于左腰部第911肋處，試將其脾從后向前托起（2分），右手掌平放于左上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣（2分）。C、側(cè)臥位觸診（4分）當(dāng)平臥位觸診不到脾臟時(shí)，請被檢查者取右側(cè)臥位（1分），右下肢伸直，左下肢屈曲（1分），用雙手觸診法操

34、作：檢查者左手掌置于被檢查者左腰部第911肋處，試將其脾臟從背腰部向腹部緊推（1分），右手示指、中指、無名指、小指伸直與肋緣大致呈垂直方向，配合呼吸，以手指的力量壓腹壁，直至能觸到脾緣或左肋緣（1分）。D、查體結(jié)束，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作(3)提問（2分） 在臨床上，常將脾腫大分為輕、中、高三度，請敘述如何分法。答：深吸氣時(shí)，脾緣不超過肋下2cm為輕度腫大（1分）；超過2cm至臍平線以上為中度腫大（0.5分）；超過臍水平線或前正中線則為高度腫大，即巨脾。（0.5分）。）29、肝濁音界30、移動(dòng)性濁音A、查體前，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作 B、叩診手法、方法正

35、確（10分）叩診自腹中部開始（1分），向左側(cè)腹部叩診，出現(xiàn)濁音時(shí)，板指手不離開腹壁（2分），令被檢查者右側(cè)臥繼續(xù)叩診，使板指直至腹的最高點(diǎn)，叩診呈鼓音（2分），當(dāng)叩診向腹下側(cè)時(shí)，叩診音又為濁音（2分），再令被檢查者左側(cè)臥，同樣方法叩擊（2分），這種因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動(dòng)現(xiàn)象稱移動(dòng)性濁音（1分）。 C、查體結(jié)束，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作31、膀胱叩診叩診在恥骨聯(lián)合上方進(jìn)行，當(dāng)膀胱充盈時(shí)，自臍向下叩，當(dāng)鼓音變?yōu)闈嵋魰r(shí)即為膀胱濁音界，排尿后可轉(zhuǎn)為鼓音32、腹壁靜脈曲張辨別腹壁靜脈曲張來源和其血流方向（邊操作演示邊口述）（12分）。A、查體前，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知

36、）、動(dòng)作B、視診方法正確（5分）；檢查者站在被檢查者右側(cè)（1分），首先檢查者俯瞰正視全腹（1分），視診順序自上腹部至下腹部視診全腹（1分），然后視線處于與被檢查者腹平面同水平（1分），自側(cè)面沿切線方向觀察（1分）。C、辨別腹壁靜脈曲張血流方向操作正確（5分） 考生將一手的示指和中指并攏在曲張的靜脈上（1分），然后一只手指緊壓靜脈向外滑動(dòng)，擠出該段靜脈內(nèi)血液，至一定距離（約3-4cm）放松該手指（1分），另一手指緊壓不動(dòng)，看靜脈是否充盈，如迅速充盈，則血流方向是從放松的一端流向緊壓手指的一端（1分）。再用同法放松另一手指（2分），則可看出血流方向。D、檢查結(jié)束，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知

37、）、動(dòng)作問:頸前后屈各可達(dá)多少度.提問：門脈高壓時(shí)腹部可見到以臍為中心向四周放射曲張靜脈，“水母頭”，常在此可聽到靜脈血管雜音。33、腎的雙手觸診被檢查者仰臥。兩腿屈曲，醫(yī)師立于被檢查者右側(cè)，囑被檢查者做較深呼吸，醫(yī)師以左手掌托住其右腹部向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋緣而橫向，于被檢查者吸氣時(shí)雙手夾觸腎臟觸診，若可觸到光滑鈍圓臟器包塊-腎臟。34、膽囊觸診A、查體前愛傷意識B、單手觸診法：被檢查者仰臥，兩腿屈曲，檢查者站在被檢查者的右側(cè)。將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部，然后隨被檢查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)，手指向前上在膽囊

38、點(diǎn)下方稍左右滑行觸診下移的膽囊。（3分）C、勾指觸診手法（Murphy征檢查）：左手拇指指腹勾壓于膽囊點(diǎn)，告之被檢查者緩慢作深吸氣，判斷Murphy征陽性標(biāo)準(zhǔn)（突然因疼痛而摒住呼吸）。（3分）D、查體結(jié)束愛傷意識提問（2個(gè)）（2分） 脾臟腫大應(yīng)如何分度？各提示什么病變？（1分） 答：小于肋下2cm為輕度，肋下2cm致臍中線間為中度，大于臍中線或前正中線為高度。 Murphy征陽性，提示什么？（1分） 答：在深吸氣時(shí)，被檢者因疼痛而突然屏氣，即膽囊觸痛征，又稱墨菲征陽性，提示急性膽囊炎。3）黃疸進(jìn)行性加深時(shí)體檢觸及腫大的膽囊且有實(shí)性感，提示胰頭癌或壺腹周圍癌，膽囊癌或膽石癥，膽囊炎。35、胸膜摩

39、擦感觸診檢查時(shí)受檢者取仰臥位，令受檢者反復(fù)作深呼吸運(yùn)動(dòng)，檢查者用手掌輕貼病人胸壁，并感覺有無兩層胸膜相互摩擦的感覺。部位常于胸廓的下前側(cè)部。當(dāng)被檢查者吸氣和呼氣時(shí)均可觸及。36、腹部聽診A、將聽診器胸件置于腹壁上，全面聽診各區(qū)。順序：左至右、下至上，注意在上腹部、臍部、右下腹部及肝、脾區(qū)聽診。B、正常腸鳴音4-5次每分，亢進(jìn)-10次以上每分，且腸鳴音響亮、高亢，消失是3-5分鐘聽不到腸鳴音C、腹部血管雜音動(dòng)脈性雜音常在腹中部或腹部一側(cè)，靜脈性雜音常在臍周或上腹部。提問：動(dòng)脈性雜音-中腹部收縮期噴射性雜音（腹主動(dòng)脈瘤或狹窄） 左右腹部收縮期雜音（腎動(dòng)脈狹窄） 下腹兩側(cè)（髂動(dòng)脈狹窄） 靜脈性雜音-連續(xù)翁鳴聲，無收縮與舒張期性質(zhì)，腹壁靜脈曲張嚴(yán)重時(shí)，提示門靜脈高壓側(cè)枝循環(huán)形成。脊柱、四肢、肛門37、脊柱檢查A、病人體位：脊柱檢查可采用立位、坐位、臥位，檢查時(shí)肌肉放松，上肢自然下垂，如俯臥位檢查則頭部不放枕頭。注意防止應(yīng)姿勢不當(dāng)造成的誤差。B、檢查內(nèi)容及方法脊柱彎曲度：從病人背后觀察軀干是否對稱，注意脊柱有無彎曲及畸形（前凸、后凸、側(cè)凸）。脊柱活動(dòng)度：囑病人做前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作