耳鼻喉科急癥處理

1、耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科急癥處理急癥處理急診醫(yī)學(xué)的特點急診醫(yī)學(xué)的特點 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展，特別隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展，特別是某些學(xué)科如心血管、神經(jīng)外科領(lǐng)域是某些學(xué)科如心血管、神經(jīng)外科領(lǐng)域的多方面突破性發(fā)展，使急救醫(yī)學(xué)這的多方面突破性發(fā)展，使急救醫(yī)學(xué)這一年輕學(xué)科在近年來更為專業(yè)化，更一年輕學(xué)科在近年來更為專業(yè)化，更引起了醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)引起了醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展帶來了社會節(jié)奏的提速，對急救醫(yī)展帶來了社會節(jié)奏的提速，對急救醫(yī)學(xué)的要求也越來越高。作為耳鼻咽喉學(xué)的要求也越來越高。作為耳鼻咽喉科專業(yè)的急救也隨著急救醫(yī)學(xué)的進(jìn)步科專業(yè)的急救也隨著急救醫(yī)學(xué)的進(jìn)步而趨于完善。而趨于完善。 有人

2、將急救工作中先救治病人有人將急救工作中先救治病人后明確診斷的過程稱為后明確診斷的過程稱為“先開槍后先開槍后瞄準(zhǔn)瞄準(zhǔn)”。在實際生活中，不得不先。在實際生活中，不得不先采取措施然后尋找原因的例子比比采取措施然后尋找原因的例子比比皆是皆是。 2002年年9-11事件后美國出兵阿事件后美國出兵阿富汗，圍剿本富汗，圍剿本-拉登，實際上美國拉登，實際上美國并不了解拉登的確切地理位置，而并不了解拉登的確切地理位置，而是先打了再說，盡管至今尚未抓住是先打了再說，盡管至今尚未抓住拉登，至少在當(dāng)時抑制了恐怖勢力；拉登，至少在當(dāng)時抑制了恐怖勢力； 2003年初，英法的協(xié)和飛機(jī)年初，英法的協(xié)和飛機(jī)在巴黎失事后，在原因

3、不明的情在巴黎失事后，在原因不明的情況下，先施行全世界所有協(xié)和飛況下，先施行全世界所有協(xié)和飛機(jī)的立即停飛；機(jī)的立即停飛； 前一陣前一陣Baxter血液透析儀在克血液透析儀在克羅地亞發(fā)生了八名病人在透析過程羅地亞發(fā)生了八名病人在透析過程中透析后不明原因死亡，結(jié)果制造中透析后不明原因死亡，結(jié)果制造商將相關(guān)商將相關(guān)A型及型及AF型的血透儀向全型的血透儀向全世界宣布停用，我國有類似機(jī)器世界宣布停用，我國有類似機(jī)器1.5萬臺，已有萬臺，已有70000多人次使用無不多人次使用無不良反應(yīng)，但也被全部召回。良反應(yīng)，但也被全部召回。 以上這些都是以上這些都是“先開槍后瞄準(zhǔn)先開槍后瞄準(zhǔn)”的例子。在生活中，尤其是緊

4、急情的例子。在生活中，尤其是緊急情況中，瞄準(zhǔn)與開槍是相輔相成的，況中，瞄準(zhǔn)與開槍是相輔相成的，臨床醫(yī)學(xué)，特別在病情危急時，更臨床醫(yī)學(xué)，特別在病情危急時，更需要用需要用“先開槍后瞄準(zhǔn)先開槍后瞄準(zhǔn)”的方法來的方法來對對 “先瞄準(zhǔn)后開槍先瞄準(zhǔn)后開槍”、“邊瞄準(zhǔn)邊邊瞄準(zhǔn)邊開槍開槍”進(jìn)行補(bǔ)充。進(jìn)行補(bǔ)充。 在平時我們的臨床思維是：在平時我們的臨床思維是：診斷上：追求準(zhǔn)確定位、定性。診斷上：追求準(zhǔn)確定位、定性。 時間時間治療上：強(qiáng)調(diào)對因舉措。治療上：強(qiáng)調(diào)對因舉措。 在急救醫(yī)學(xué)的思維上恰恰要搶的就在急救醫(yī)學(xué)的思維上恰恰要搶的就是時間。是時間。 首先探詢是否存在危及生命的首先探詢是否存在危及生命的緊急情況，運(yùn)用

5、最簡單的、快捷的、緊急情況，運(yùn)用最簡單的、快捷的、可靠的方法作出大致的判斷：可靠的方法作出大致的判斷：1什么是當(dāng)前病人最致命、最痛苦什么是當(dāng)前病人最致命、最痛苦 的問題？嚴(yán)重度？的問題？嚴(yán)重度？2干預(yù)的必要性和最佳的方法是什干預(yù)的必要性和最佳的方法是什 么？么？3加重的因素加重的因素誘因是什么？誘因是什么？ 例如：例如： 前庭功能檢查：了解功能前庭功能檢查：了解功能一位突發(fā)性一位突發(fā)性 電測聽：電測聽： 了解功能了解功能耳聾伴有眩暈耳聾伴有眩暈 CT檢查：檢查： 排除腦占位排除腦占位嘔吐的病人嘔吐的病人 擴(kuò)血管：可能的病因治療擴(kuò)血管：可能的病因治療 抗眩、止吐：抗眩、止吐： 對癥治療對癥治療耳

6、鼻咽喉科耳鼻咽喉科急癥特點急癥特點 耳鼻咽喉耳鼻咽喉頭頸部是人體感覺頭頸部是人體感覺器官最集中的部位，血管豐富，神經(jīng)器官最集中的部位，血管豐富，神經(jīng)末梢敏感，十二對顱神經(jīng)經(jīng)顱底穿出，末梢敏感，十二對顱神經(jīng)經(jīng)顱底穿出，支配著人的視覺、聽覺、嗅覺、吞咽、支配著人的視覺、聽覺、嗅覺、吞咽、言語及面部表情等重要生理功能，耳言語及面部表情等重要生理功能，耳鼻咽喉與顱內(nèi)、氣管、食管、眼眶相鼻咽喉與顱內(nèi)、氣管、食管、眼眶相鄰，所以耳鼻喉科的疾病與這些器官鄰，所以耳鼻喉科的疾病與這些器官的疾病的關(guān)系是密切卻易混淆。的疾病的關(guān)系是密切卻易混淆。 近十余年來國際國內(nèi)將耳鼻喉與近十余年來國際國內(nèi)將耳鼻喉與頭頸外科逐

7、步融成了耳鼻喉頭頸外科逐步融成了耳鼻喉頭頸頭頸外科，已是一種必然趨勢。耳鼻咽喉外科，已是一種必然趨勢。耳鼻咽喉科急癥是本學(xué)科范疇內(nèi)一個很重要的科急癥是本學(xué)科范疇內(nèi)一個很重要的方面，倘若一位耳鼻喉科醫(yī)生在急癥方面，倘若一位耳鼻喉科醫(yī)生在急癥方面的處理能力很差，即使在其他方方面的處理能力很差，即使在其他方面成績斐然，那么他至少不是一位優(yōu)面成績斐然，那么他至少不是一位優(yōu)秀的耳鼻喉科醫(yī)生，或者說是一位秀的耳鼻喉科醫(yī)生，或者說是一位“畸形發(fā)展畸形發(fā)展”的耳鼻喉科醫(yī)生。的耳鼻喉科醫(yī)生。 我院五十多年來除了在硬件上我院五十多年來除了在硬件上對急癥處理有很大的投入，更重要對急癥處理有很大的投入，更重要的在急癥

8、工作的經(jīng)驗總結(jié)及規(guī)章制的在急癥工作的經(jīng)驗總結(jié)及規(guī)章制度的建立上投入更大，許多規(guī)章制度的建立上投入更大，許多規(guī)章制度都是通過一個個實例用鮮血和生度都是通過一個個實例用鮮血和生命換來，希望大家能夠共同享用這命換來，希望大家能夠共同享用這些珍貴的財富。些珍貴的財富。耳鼻喉科急癥耳鼻喉科急癥的特點如下的特點如下 1 起病急驟，無先兆：起病急驟，無先兆： 大部分耳鼻喉急癥起病突然，大部分耳鼻喉急癥起病突然，如氣道異物、食道異物、鼻出血、如氣道異物、食道異物、鼻出血、小兒急性喉炎、耳源性眩暈等?？尚杭毙院硌?、耳源性眩暈等?？梢詻]有任何的先兆癥狀下突發(fā)疾病，以沒有任何的先兆癥狀下突發(fā)疾病，即使給予針對性處

9、理，短則即使給予針對性處理，短則1-2天長天長則數(shù)星期方能奏效。則數(shù)星期方能奏效。 2 體征隱蔽，易忽視：體征隱蔽，易忽視： 有不少耳鼻喉急癥存在著相當(dāng)有不少耳鼻喉急癥存在著相當(dāng)大的潛在性危險性，但由于體征隱大的潛在性危險性，但由于體征隱蔽，極易誤診、漏診。蔽，極易誤診、漏診。 因口咽部沒有明顯的體征將急性因口咽部沒有明顯的體征將急性會厭炎作一般處理而導(dǎo)致喉梗阻；因會厭炎作一般處理而導(dǎo)致喉梗阻；因頸部沒有明顯的傷口而忽視喉腔內(nèi)的頸部沒有明顯的傷口而忽視喉腔內(nèi)的出血腫脹而窒息；因鼻后部的出血咽出血腫脹而窒息；因鼻后部的出血咽入而誤作為上消化道出血處理；并不入而誤作為上消化道出血處理；并不起眼的鼻

10、前庭感染而直接導(dǎo)致顱內(nèi)感起眼的鼻前庭感染而直接導(dǎo)致顱內(nèi)感染。以上事例并不鮮見。染。以上事例并不鮮見。 3 累及鄰近，癥多變：累及鄰近，癥多變： 耳鼻喉科疾病毗鄰眼眶、胸腔、耳鼻喉科疾病毗鄰眼眶、胸腔、 顱腦。反復(fù)發(fā)作的腦膜炎很可能為化顱腦。反復(fù)發(fā)作的腦膜炎很可能為化膿性中耳炎所致；急性鼻竇炎會引起膿性中耳炎所致；急性鼻竇炎會引起眼球突出、視力減退或失明；反復(fù)發(fā)眼球突出、視力減退或失明；反復(fù)發(fā)生的肺部感染是否有氣道異物；食道生的肺部感染是否有氣道異物；食道異物可致縱隔感染、大出血而致命。異物可致縱隔感染、大出血而致命。 4 全身疾病，局部現(xiàn)：全身疾病，局部現(xiàn)： 鼻出血除了鼻部本身原因外鼻出血除了

11、鼻部本身原因外相當(dāng)一部分是由于高血壓、心臟相當(dāng)一部分是由于高血壓、心臟病、糖尿病引起的血管病變所致；病、糖尿病引起的血管病變所致； 突發(fā)性耳聾有大部分為內(nèi)突發(fā)性耳聾有大部分為內(nèi)耳的微小血管阻塞或出血，故有耳的微小血管阻塞或出血，故有的書中將其稱為的書中將其稱為“耳卒中耳卒中”（耳（耳中風(fēng)）；中風(fēng)）； 反復(fù)的發(fā)熱、咽喉腫痛潰瘍反復(fù)的發(fā)熱、咽喉腫痛潰瘍不愈，可能為系統(tǒng)性結(jié)核病在局不愈，可能為系統(tǒng)性結(jié)核病在局部的表現(xiàn)，也可能為血液病、性部的表現(xiàn)，也可能為血液病、性病、甚至是艾滋病在局部的體現(xiàn)。病、甚至是艾滋病在局部的體現(xiàn)。耳鼻喉科急癥范圍耳鼻喉科急癥范圍耳鼻喉科外傷：耳鼻喉科外傷： 鼻竇、顳骨、喉部

12、骨折，鼻竇、顳骨、喉部骨折， 銳器傷、鈍性傷銳器傷、鈍性傷耳鼻喉科蜂窩織炎：耳鼻喉科蜂窩織炎： 鼻前庭，耳部，顏面部鼻前庭，耳部，顏面部鼻出血：局部或全身的原因鼻出血：局部或全身的原因 急性鼻竇炎：急性鼻竇炎： 上頜竇，額竇，篩竇，蝶竇上頜竇，額竇，篩竇，蝶竇 咽后壁膿腫：咽后壁膿腫： 有有“冷或熱冷或熱”膿腫膿腫之分 急性扁桃體炎，扁桃體周圍急性扁桃體炎，扁桃體周圍 炎、炎、 周圍膿腫，扁桃體術(shù)后出血周圍膿腫，扁桃體術(shù)后出血 急性喉阻塞：炎性、外傷性、急性喉阻塞：炎性、外傷性、 占位性、異物性占位性、異物性急性中耳炎，乳突炎，急性外急性中耳炎，乳突炎，急性外 傷性鼓膜穿孔，急性耳源性顱傷性鼓

13、膜穿孔，急性耳源性顱 內(nèi)顱內(nèi)顱 外并發(fā)癥外并發(fā)癥耳鼻咽喉、氣管、食管異物耳鼻咽喉、氣管、食管異物耳源性眩暈，突發(fā)性耳聾耳源性眩暈，突發(fā)性耳聾 耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科急癥處理急癥處理 炎炎 癥癥耳鼻咽喉科急性炎癥涉及面很廣耳鼻咽喉科急性炎癥涉及面很廣 A. 急性會厭炎（解剖特點）急性會厭炎（解剖特點） 變化快、危險大、口咽部體征不明變化快、危險大、口咽部體征不明 顯（例舉過敏、飲酒二例）顯（例舉過敏、飲酒二例） 致病菌較為特殊（嗜血桿菌、致病菌較為特殊（嗜血桿菌、 厭氧菌）厭氧菌） 激素的應(yīng)用（注意副作用問題）激素的應(yīng)用（注意副作用問題） 診斷要點：癥狀與體征不符診斷要點：癥狀與體征不符 重視間接

14、喉鏡的檢查重視間接喉鏡的檢查B. 咽喉部的特殊性炎癥：咽喉部的特殊性炎癥： 結(jié)核病、血液病、性病、艾滋病結(jié)核病、血液病、性病、艾滋病 潰瘍深、范圍廣、局部污穢潰瘍深、范圍廣、局部污穢 局部病損重、全身情況輕或反之局部病損重、全身情況輕或反之 白血球過高或過低白血球過高或過低 有毒癮的表現(xiàn)有毒癮的表現(xiàn) 外外 傷傷警惕致命的顱內(nèi)出血及喉梗阻警惕致命的顱內(nèi)出血及喉梗阻 處理上以腦外傷為先，其次為處理上以腦外傷為先，其次為 本科疾病本科疾病 預(yù)測喉外傷（尤其是鈍性傷預(yù)測喉外傷（尤其是鈍性傷 拐杖）拐杖） 開放性開放性喉外傷喉外傷 氣管切開氣管切開 閉合性閉合性 喉及氣管成形術(shù)喉及氣管成形術(shù) （保護(hù)喉支

15、架、軟組織）（保護(hù)喉支架、軟組織）異異 物物 A： 咽、食道異物咽、食道異物 尖刺狀異物易停留在尖刺狀異物易停留在 咽喉部咽喉部 間接喉鏡間接喉鏡 骨、團(tuán)、塊狀異物易嵌頓在骨、團(tuán)、塊狀異物易嵌頓在 食道內(nèi)食道內(nèi) 食道鋇透食道鋇透 病史的長短對處理意義較大，尤病史的長短對處理意義較大，尤 應(yīng)注意并發(fā)癥應(yīng)注意并發(fā)癥 咽、食道異物異物咽、食道異物異物 注意注意 1 病史細(xì)問病史細(xì)問 2 檢查到位檢查到位 3 解釋要留有余地解釋要留有余地 B： 喉、氣管異物喉、氣管異物 病史、聽診、透視病史、聽診、透視三步曲三步曲 若有聲音嘶啞、喘鳴，可行頸若有聲音嘶啞、喘鳴，可行頸 側(cè)位攝片側(cè)位攝片 喉、氣管異物喉

16、、氣管異物 注意注意 1 診斷標(biāo)準(zhǔn)上寧緊勿松診斷標(biāo)準(zhǔn)上寧緊勿松 2 處理上抓緊時間，每處理上抓緊時間，每 一秒鐘都是珍貴的一秒鐘都是珍貴的 3 氣道異物不過夜（綠氣道異物不過夜（綠 色通道的體現(xiàn)）色通道的體現(xiàn)） 凡疑氣道、食道異物的病人接凡疑氣道、食道異物的病人接診時告知禁食，以備手術(shù)診時告知禁食，以備手術(shù) 收住入院時告知病情及手術(shù)的收住入院時告知病情及手術(shù)的危險性（病人知情權(quán)，醫(yī)生告知權(quán)）危險性（病人知情權(quán)，醫(yī)生告知權(quán)）鼻鼻 出出 血血 首先注意有否休克情況：血壓？首先注意有否休克情況：血壓？ 開放靜脈通道？開放靜脈通道？ 血、心電圖檢查：掌握原始情況，血、心電圖檢查：掌握原始情況， 及時處

17、理（尤其應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)血液及時處理（尤其應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)血液 系統(tǒng)疾?。┫到y(tǒng)疾?。?填塞掌握適應(yīng)癥（收斂、表麻、填塞掌握適應(yīng)癥（收斂、表麻、 后鼻孔紗球固定線保護(hù)）后鼻孔紗球固定線保護(hù)） 填塞后并發(fā)癥的防治（感染、填塞后并發(fā)癥的防治（感染、 CO2麻醉、飲食、低鉀癥）麻醉、飲食、低鉀癥） 張口受限的后鼻孔填塞張口受限的后鼻孔填塞 顱、鼻外傷后的鼻出血（外傷性顱、鼻外傷后的鼻出血（外傷性 動脈瘤）動脈瘤） 精神安慰的重要性精神安慰的重要性 對出血原因的考慮思路廣些，治對出血原因的考慮思路廣些，治 療全面些（心血管、糖尿病、療全面些（心血管、糖尿病、 血液病、藥物）血液病、藥物）顱內(nèi)外并發(fā)癥顱內(nèi)外并發(fā)癥 耳

18、鼻咽喉外傷、感染，均可產(chǎn)耳鼻咽喉外傷、感染，均可產(chǎn) 生顱內(nèi)并發(fā)癥生顱內(nèi)并發(fā)癥 由于抗生素的廣泛使用，并發(fā)癥由于抗生素的廣泛使用，并發(fā)癥 的臨床表現(xiàn)不典型，易忽視的臨床表現(xiàn)不典型，易忽視 充分利用充分利用CT檢查（往往醫(yī)生未想檢查（往往醫(yī)生未想 到）到）喉喉 阻阻 塞塞 炎癥炎癥盡可能通過藥物，尤盡可能通過藥物，尤 其是激素治療，其次氣管切開其是激素治療，其次氣管切開 異物異物盡早取出異物盡早取出異物 腫瘤腫瘤氣管切開指征放寬，氣管切開指征放寬， 盡早手術(shù)（盡早手術(shù)（“定時炸彈定時炸彈”） 外傷外傷盡早氣管切開盡早氣管切開眩眩 暈暈突突 發(fā)發(fā) 性性 耳耳 聾聾 首先排除心、腦血管疾?。ㄐ碾娛紫扰?/p>

19、除心、腦血管疾?。ㄐ碾?圖、眼底檢查、肢體運(yùn)動）圖、眼底檢查、肢體運(yùn)動） 應(yīng)視為急癥處理，因大部分原因應(yīng)視為急癥處理，因大部分原因 是為耳微血管循環(huán)障礙，治療方是為耳微血管循環(huán)障礙，治療方 法雖無突破，但時機(jī)掌握十分重要法雖無突破，但時機(jī)掌握十分重要 應(yīng)排除聽神經(jīng)腫瘤所引起的眩暈、應(yīng)排除聽神經(jīng)腫瘤所引起的眩暈、 耳聾耳聾急診工作急診工作注意事項注意事項 古言道古言道“醫(yī)為仁者醫(yī)為仁者”、“醫(yī)乃醫(yī)乃生命所寄，責(zé)任非輕生命所寄，責(zé)任非輕”。作為一名。作為一名急診工作人員必須理解病人的心情，急診工作人員必須理解病人的心情，家屬的心情，工作再忙再緊張要化家屬的心情，工作再忙再緊張要化一點時間去做一些解

20、釋工作。一點時間去做一些解釋工作。 “磨刀不誤砍柴功磨刀不誤砍柴功”，當(dāng)病人與，當(dāng)病人與家屬理解了你的一切做法后，矛盾家屬理解了你的一切做法后，矛盾就會大大減少。就會大大減少?！叭颂幖矂t貴醫(yī)人處疾則貴醫(yī)”說得就是人在病中大多十分尊重醫(yī)說得就是人在病中大多十分尊重醫(yī)生的，生的，“良言一句三冬暖，惡語傷良言一句三冬暖，惡語傷人六月寒。人六月寒?！痹卺t(yī)患糾紛中無理取在醫(yī)患糾紛中無理取鬧則為少數(shù)，而往往是鬧則為少數(shù)，而往往是“有理取有理取鬧鬧”。 因此我們的行為舉止對病因此我們的行為舉止對病人的病情影響很大，對醫(yī)院的形人的病情影響很大，對醫(yī)院的形象影響也很大，所以應(yīng)克服以下象影響也很大，所以應(yīng)克服以下

21、不足：不足： 對疾病認(rèn)識不足：對疾病認(rèn)識不足： 如對會厭炎，喉部鈍性傷可能如對會厭炎，喉部鈍性傷可能 發(fā)生喉阻塞而估計不足。發(fā)生喉阻塞而估計不足。 對社會了解不足：對社會了解不足： 醫(yī)生是個社會工作者，工作中對醫(yī)生是個社會工作者，工作中對 社會的治安糾紛、交通事故、吸社會的治安糾紛、交通事故、吸 毒、兇殺、性病應(yīng)了解、應(yīng)警惕。毒、兇殺、性病應(yīng)了解、應(yīng)警惕。 （犯人吞食旅行剪刀、打火機(jī)、（犯人吞食旅行剪刀、打火機(jī)、 手表、筷子）（協(xié)查某些特殊傷手表、筷子）（協(xié)查某些特殊傷 的嫌疑人）不要被毒癮發(fā)作的怪的嫌疑人）不要被毒癮發(fā)作的怪 異表現(xiàn)所迷惑或不知所措。異表現(xiàn)所迷惑或不知所措。 醫(yī)患溝通不足：醫(yī)患溝通不足： 醫(yī)生的舉止、言語使病人不醫(yī)生的舉止、言語使病人不 信任，抵觸、投述。如電腦信任，抵觸、投述。如電腦 上看武狹小說；聽著耳機(jī)接上看武狹小說；聽著耳機(jī)接 待病人。待病人。 臨床思維不足：臨床思維不足： 先入為主、偏重局部、習(xí)慣思先入為主、偏重局部、習(xí)慣思 維（非個體化）忽視全身疾病維（非個體化）忽視全身疾病 可局部表現(xiàn)，局部疾病可影響可局部表現(xiàn)，局