羊水栓塞（課堂PPT）

1、1湘潭市“810”產(chǎn)婦死亡事件2湖南湘潭市“810”產(chǎn)婦死亡事件聯(lián)合調(diào)查組11日晚通報，湘潭縣婦幼保健院產(chǎn)婦死亡事件調(diào)查結(jié)論為死亡原因符合肺羊水栓塞所致全身多器官功能衰竭，不構(gòu)成醫(yī)療事故。事件中醫(yī)方與患者家屬信息溝通不夠充分有效，引起家屬不滿和質(zhì)疑引發(fā)的暴力事件3羊水栓塞的急救與處理厚街醫(yī)院徐博媛4一、定義羊水栓塞（Amniotic fluid ambolism，AFE）是指分娩過程中，羊水物質(zhì)進入母血循環(huán)引起肺栓塞、休克、DIC等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征羊水栓塞發(fā)生在足月妊娠、早產(chǎn)、晚期流產(chǎn)、中期引產(chǎn)是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一5羊水栓塞（AFE）是由于羊水進入母體血循環(huán)引起的一系列嚴(yán)重癥狀的綜

2、合癥。并發(fā)癥發(fā)生率1 ：8000 1：80000病死率高達80%以上由AFE引起死亡的孕產(chǎn)婦約占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的1/10，6二、發(fā)生率、死亡率差異大 原因：主要根據(jù)臨床美國：1:80001:80000，死亡率80%以上澳大利亞：發(fā)病率1.03/10萬，孕產(chǎn)婦死亡第二位原因羊水栓塞引起死亡占孕產(chǎn)婦死亡的10% ，英國占7%7三、病因（1）羊水中內(nèi)容物有胎兒角化上皮細胞、毳毛、胎脂、胎糞、粘液等有形物質(zhì)，這些物質(zhì)進入母體循環(huán)引起肺動脈栓塞，羊水中另有促凝物質(zhì)進入母血中引起DIC，羊水中有形成分對母體是一種致敏原，導(dǎo)致過敏性休克8三、病因（2）過去認為，AFE導(dǎo)致肺部血管機械性梗阻，引起肺動脈高壓、

3、急性肺水腫、肺心病、左心衰低血壓、低氧血癥，以致全身多器官功能衰竭近來，認為正常羊水進入母血循環(huán)可能無害，而羊水入血后引起血管活性物質(zhì)的釋放才是重要因素9三、病因（3）目前認為，AFE并不是IgE參與的I型變態(tài)反 應(yīng)， AFE可能是無抗體參加的過敏樣反應(yīng)。在反應(yīng)中異體物質(zhì)引起肥大細胞脫顆粒，異常的花生四烯酸代謝產(chǎn)物產(chǎn)生。包括白三烯、前列腺素、血栓素等進入母體血循環(huán)，引起一系列嚴(yán)重的病理生理改變故有學(xué)者主張稱為“妊娠過敏樣綜合征”（Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy）10高危因素宮縮過強：病例中86%有引產(chǎn)或產(chǎn)后過量使用催產(chǎn)素或前列腺素制劑的病史胎膜早破、人工

4、破膜高齡初產(chǎn)、多胎初產(chǎn)過期妊娠、巨大兒死胎前置胎盤、胎盤早剝、手術(shù)產(chǎn)、中期引產(chǎn)等11羊水進入母體途徑宮頸內(nèi)膜靜脈胎盤附著處或附近胎膜周圍血管 蛻膜血管通道病理性開放的血竇有作者提到：羊水栓塞病例中60%有剖宮產(chǎn)史12四、臨床表現(xiàn)（1）前驅(qū)癥狀心功能衰竭凝血功能障礙急性腎功能衰竭胎兒宮內(nèi)缺氧13四、臨床表現(xiàn)（2）前驅(qū)癥狀*煩躁不安，寒戰(zhàn)，氣急，嘔吐心功能衰竭：肺A高壓表現(xiàn)*呼吸困難，心率加快，紫紺，血壓下降，昏迷，抽搐*也可尖叫一聲，呼吸心跳驟停*多發(fā)生在第一產(chǎn)程，也可發(fā)生在第二、三產(chǎn)程，1/3病人產(chǎn)后半小時內(nèi)死亡14四、臨床表現(xiàn)（3）凝血功能障礙*高凝期：抽血時血液迅速凝固*出血：陰道出血，牙

5、齦出血，皮膚出血，血尿，全身出血急性腎功能衰竭*少尿，無尿，BUN上升，尿酸、肌酐上升胎兒宮內(nèi)缺氧15四、臨床表現(xiàn)（4）注意幾個特點（1）前驅(qū)癥狀后很快進入深度休克休克無法用出血解釋較早出現(xiàn)深昏迷及抽搐肺底較早出現(xiàn)濕羅音癥狀不一定同時出現(xiàn)，也不是從第一癥狀發(fā)展到第二癥狀，再發(fā)展到第三癥狀?？梢孕菘藶橹饕憩F(xiàn)，也可以DIC為主要表現(xiàn)，千萬不要把羊水栓塞導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，誤診為宮縮乏力性出血，延誤搶救與治療16四、 臨床表現(xiàn)（5）注意幾個特點（2）可以猝死為表現(xiàn)胎膜也可以不破裂也可以發(fā)生在中期妊娠脈壓差減小，心率加快早于血壓下降17五、病理、實驗室診斷（1）尸體解剖：右心室肥大，肺水腫，肺泡出血，肺

6、內(nèi)直徑小于1mm的微動脈和毛細血管中有胎兒皮膚的鱗狀上皮細胞、毳毛、胎脂和來自胎兒腸道的粘蛋白、胎糞中膽汁微栓。這種微栓可見于腎、心、腦組織中，常見于子宮靜脈中18尸解肺臟毛細血管內(nèi)粉染角化上皮，此為羊水內(nèi)脫落的胎兒的表皮細胞19六、預(yù)防合理使用催產(chǎn)素宮縮劑非常重要，要有指征，記錄，家屬簽字人工破膜應(yīng)在活躍早期進行產(chǎn)力過強、急產(chǎn)縮宮素抑制劑嚴(yán)格掌握羊水穿刺指征及技術(shù)對有誘發(fā)因素的產(chǎn)婦提高警惕剖腹產(chǎn)時先吸羊水再出胎頭，大月份鉗刮手術(shù)時應(yīng)先破膜羊水流凈再鉗刮20七、治療早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療國外主張針對三方面：改善低氧血癥，保持心輸出量和血壓，防止血管內(nèi)凝血建議備有面罩、呼吸機、血氧飽和度監(jiān)測儀要

7、多科協(xié)作，快速敏捷，分秒必爭，采取以下措施。國外提出：在分娩過程中，不明原因血氧飽和度下降使用宮縮劑過程中，出現(xiàn)過敏樣反應(yīng) 以上兩點應(yīng)視為羊水栓塞的表現(xiàn)21(一)、緊急處理 立即給氧，改善肺泡毛細血管低氧，預(yù)防肺水腫發(fā)生，減輕心臟負擔(dān)。對羊水栓塞所致的呼吸困難，用一般的鼻導(dǎo)管法給氧效果常不滿意，應(yīng)用面罩加壓給氧，流量510L/min。病情嚴(yán)重時行氣管插管以保證氧供給。保持血氧飽和度在90%以上。盡快開放至少兩條靜脈通道，便于用藥及輸液，同時抽取下腔靜脈血5ml用于診斷。心跳驟停者立即徒手心肺復(fù)蘇。22(二)、抗過敏 羊水栓塞致肺循環(huán)病變的原因不完全是羊水中有形成分引起的機械栓塞，羊水入血后引起

8、一些血管活性物質(zhì)的釋放才是重要因素。一旦疑診羊水栓塞應(yīng)立即靜脈推注地塞米松20mg，然后根據(jù)病情再繼續(xù)滴注地塞米松20mg。腎上腺皮質(zhì)激素可解除痙攣，穩(wěn)定溶酶體，不僅可保護細胞而且還可抗過敏。23(三)、糾正呼吸循環(huán)衰竭1 1、解除肺動脈高壓、解除肺動脈高壓 為了減輕肺動脈栓塞，阻斷栓塞后迷走神經(jīng)反射引起的肺血管及支氣管痙攣，以緩解肺動脈高壓及缺氧，應(yīng)立即應(yīng)用解痙藥，常用藥物有如下幾種。（1）鹽酸罌粟堿 首次用量3090mg加入5%10%GS250500ml中靜滴。與阿托品同時應(yīng)用，為解除肺動脈高壓的首選藥物。（2）阿托品 用12mg或654-2 10mg加5%10%GS10ml中，每1530

9、min靜脈注射一次，直至患者面部潮紅或癥狀好轉(zhuǎn)為止。若心率在120/min以上時應(yīng)慎用。（3）氨茶緘 250mg加入5%10%GS20ml中靜脈緩慢推注。必要時可重復(fù)使用12次/24h。（4）腎上腺素能抑制劑 可用酚妥拉明以0.3mg/min的速度靜脈滴注。一般應(yīng)用510mg觀察癥狀有無改善，再根據(jù)病情決定用量。242、抗休克 羊水栓塞引起的休克與多種因素有關(guān)。發(fā)病早期休克因過敏反應(yīng)。后期可因心衰、呼衰、出血而致。（1）擴張血容量 可根據(jù)中心靜脈指導(dǎo)輸液。首選低分子右旋糖苷，但用量不宜超過1000ml，以免影響凝血功能。伴失血者應(yīng)補充新鮮血及平衡液。（2）糾正酸中毒 首次可給5%碳酸氫鈉100

10、200ml，以后根據(jù)動脈血血氣分析及酸堿測定酌情給藥。（3）血管活性藥物的應(yīng)用 如果血容量基本補足，血壓仍不上升時可用血管活性藥物。常用多巴胺20mg加入GS250ml中滴入。3、防治心力衰竭 盡早進行心肌保護治療，常用西地蘭0.20.4mg加入50%GS20ml靜脈注射，還可用輔酶A、ATP和細胞色素C等營養(yǎng)心肌藥物。25(四)、防治DIC 國內(nèi)外一致主張盡快應(yīng)用肝素，于癥狀發(fā)作后10min內(nèi)應(yīng)用效果最好，癥狀典型可不等實驗室結(jié)果。首次肝素用量為2550mg加入100ml生理鹽水中60min內(nèi)靜脈滴入。試管法凝血時間為20min左右，大于30min提示肝素過量，應(yīng)及時停用肝素，小于12min

11、提示肝素劑量不足，可酌情增加肝素用量。對DIC患者早期應(yīng)用肝素，可防止新微血栓的形成。由于大量凝血因子及血小板的消耗，再使用肝素治療后，靜脈輸注新鮮全血、纖維蛋白原、血小板懸液、洗滌紅細胞和新鮮冰凍血漿，可用于治療繼發(fā)于DIC的出血傾向。26(五)、防治腎功能衰竭 羊水栓塞時受累器官除肺與心臟外，其次是腎臟。為防止腎功能衰竭，在抗休克時必須注意腎的灌注量，當(dāng)血容量補足后，血壓回升而每小時尿量仍少于17ml時，應(yīng)給予甘露醇250ml或速尿2040mg等利尿劑治療。無效者常提示急性腎功能衰竭，應(yīng)盡早采取血液透析等急救處理。27(六)、產(chǎn)科處理 羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出前者，應(yīng)積極改善孕婦呼吸循環(huán)功能

12、、防治DIC及搶救休克，病情好轉(zhuǎn)后迅速終止妊娠。宮口未開全者行剖宮產(chǎn)，盆腔留置引流管，便于觀察出血情況。宮口已開全者行產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn)。無論何種分娩方式均應(yīng)作好新生兒窒息的復(fù)蘇準(zhǔn)備。產(chǎn)后密切注意子宮出血情況。對凝血功能不良致大出血者，在糾正凝血功能的同時，應(yīng)盡早行全子宮切除術(shù)。對全子宮切除術(shù)后創(chuàng)面滲血者，行雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)是解決大面積創(chuàng)面滲血的根本辦法。切忌反復(fù)多次加大宮縮劑的應(yīng)用，拖延觀察時間而耽誤切除子宮挽救生命的時機。28(七)、正確使用抗生素 羊水栓塞的患者由于休克、出血等，機體抗感染能力低下，有需要大量的手術(shù)操作，因此應(yīng)積極預(yù)防肺部感染和盆腔感染。29案例介紹患者毛小莉、38歲、347250。入院診斷：孕2產(chǎn)1孕39周，疤痕子宮、左枕前位臨產(chǎn)，妊娠高血壓癥。入院后擬2015年5月07日10時行剖宮產(chǎn)術(shù)，10:56胎兒娩出時患者出現(xiàn)咳嗽2聲，呼吸困難，心率加快110次/分，血壓下降60/40mmHg，血氧飽和度95%、抽搐 意識模糊立即給以正壓面罩給氧氣、地塞米