CKD營養(yǎng)臨床實踐指南

1、主要內(nèi)容n 慢性腎病(CKD)的定義和分期n CKD流行病學(xué)n 營養(yǎng)不良的普遍存在、原因以及對CKD預(yù)后的影響n CKD營養(yǎng)不良的防治措施（監(jiān)測和治療）n 酮酸在CKD營養(yǎng)治療中的重要地位CKD的定義和分期慢性腎臟病定義和分期的依據(jù)n 慢性腎臟病的確定基于腎損傷的證據(jù)和腎小球濾過率，與病因無關(guān)n 確定慢性腎臟病的診斷后，應(yīng)根據(jù)腎功能水平而不是病因，對患者的腎臟病進行分期2002年K/DOQI-慢性腎臟病臨床實踐指南慢性腎臟病的定義n 腎損害(腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常) 3個月，伴或不伴腎小球濾過率(GFR)下降，可表現(xiàn)為下列之一： 病理學(xué)檢查異常 腎損害指標(biāo)（血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常）n GF

2、R60ml/min/1.73m2 3個月，有或無腎損害2002年K/DOQI-慢性腎臟病臨床實踐指南慢性腎臟病的分期分期描述GFR (ml/min/1.73m2)1腎損傷；GFR正?；蛟黾?02腎損傷伴GFR輕度下降60893GFR中度下降30594GFR重度下降15295腎衰竭15（或透析）2002年K/DOQI-慢性腎臟病臨床實踐指南CKD的流行病學(xué)FMC ESRD Patients in 2002 A Global Perspective全世界ESRD人群涉及全球230多個國家(63億人口)122個國家（58億人口）可為腎功能衰竭患者提供透析治療110多個國家（5億人口）沒有透析患者資料

3、記錄中國CKD的現(xiàn)狀n 18,000,000 CKD患者n 80,000100,000 透析患者n 100,000 每年新增終末期腎病患者Chinese Dialysis and Transplantation Registration Report in 20001999-2000年：我國血液透析患者數(shù)量患者數(shù)3425046796010000200003000040000500001999年2000年Chinese Dialysis and Transplantation Registration Report in 2000患者數(shù)444537630100020003000400050006

4、0001999年2000年1999-2000年：我國腹膜透析患者數(shù)量透析給患者帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)血液透析費用/人/年（元）常規(guī) 2 / w 3 / w41600 62400EPO(6000u/w) Domestic Imported9256 33280總費用50856-95680腹膜透析費用/人/年（元）CAPD69120EPO(6000u/w) Domestic Imported9256 33280總費用78376-102400Chinese Dialysis and Transplantation Registration Report in 2000營養(yǎng)不良的定義n 蛋白-能量營養(yǎng)不良(

5、PEM)指由于蛋白攝入減少、飲食蛋白質(zhì)量低下、疾病狀態(tài)下營養(yǎng)需求增加或營養(yǎng)丟失所致的體內(nèi)蛋白和能量不足以致不能滿足代謝需要的狀態(tài)。Martin K. Kuhlmann.et.al.OPTAmalnutrition in chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant (2007) 22 Suppl 3: iii13iii19我國CKD患者普遍存在營養(yǎng)不良100802040600營養(yǎng)不良發(fā)生率(%)透析前血液透析腹膜透析60.1%86%23%73%2040Revista Da Associacao Media Brasileirs ,2003 ,49

6、 (1) 72-78Nephrol Dial Transplant 2002,17:563-572, 腹膜透析患者中重度營養(yǎng)不良發(fā)生率為8% 多種原因?qū)е翪KD患者營養(yǎng)不良n 食物攝入嚴重不足n 高分解代謝：慢性炎癥狀態(tài)n 營養(yǎng)物質(zhì)丟失：蛋白尿和透析n 失血：胃腸出血、抽血、透析n 尿毒癥內(nèi)分泌紊亂：IGF-1 抵抗、高胰高血糖素血癥及甲狀旁腺功能亢進2002年K/DOQI-慢性腎臟病臨床實踐指南營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)攝入能量攝入CKD進展過程中營養(yǎng)素的自發(fā)攝入量GFR：60 ml/minGFR：30 ml/min發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險Denis Fouque MD. 2007慢性炎癥導(dǎo)致CKD患者營養(yǎng)不

7、良加速蛋白質(zhì)分解抑制蛋白質(zhì)合成提高患者基礎(chǔ)代謝水平促進脂肪細胞合成瘦素直接抑制下丘腦食欲抑制胃酸分泌抑制腸蠕動抑制中樞神經(jīng)食欲慢性炎癥Peter Stenvinkel. Inflammation in end-stage renal failure: could it be treated?Nephrol Dial Transplant (2002) 17 Suppl 8: 3338營養(yǎng)不良進一步損害殘余腎功能n 營養(yǎng)不良可使腎臟GFR下降和腎血流量下降n 腎素-血管緊張素系統(tǒng)、激肽、前列腺素、腎上腺素參與營養(yǎng)不良對腎功能的損害n 晚期營養(yǎng)不良可出現(xiàn)低蛋白血癥，進而出現(xiàn)血容量及心輸出量下降n

8、腎功能下降或透析不充分又可加重營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良對CKD預(yù)后具有決定性的影響n 在成人，營養(yǎng)不良是預(yù)測合并癥和死亡率的最強烈指標(biāo)之一n 營養(yǎng)不良的兒童患者雖然死亡較成人少見，卻是導(dǎo)致生長延緩的關(guān)鍵因素n 在CRF早期就會出現(xiàn)，是臨床預(yù)后差的標(biāo)志n 終末期腎病中有9.6%死于嚴重營養(yǎng)不良2007年EBPG 營養(yǎng)指南 2002年 K/DOQI CKD臨床實踐指南2007年 “CKD營養(yǎng)治療新視點”高峰論壇J Am Diet Assoc. 2004; 104: 404-409. 腹膜透析 血液透析2.52.53.03.03.53.54.04.0血清白蛋白(g/dl)死亡風(fēng)險比率024681210營養(yǎng)不

9、良的患者死亡風(fēng)險顯著增加CKD營養(yǎng)不良的防治措施n有效的營養(yǎng)監(jiān)測是防治營養(yǎng)不良的基礎(chǔ)n合理的營養(yǎng)治療是防治營養(yǎng)不良的關(guān)鍵2007年EBPG 營養(yǎng)指南 2002年 K/DOQI CKD臨床實踐指南2005年 中國慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識有效的營養(yǎng)監(jiān)測是防治CKD營養(yǎng)不良的基礎(chǔ)應(yīng)及時且有規(guī)律地監(jiān)測CKD患者的營養(yǎng)狀態(tài)n 從GFR60ml/min起CKD患者即易發(fā)生營養(yǎng)不良，故應(yīng)從此開始對患者的營養(yǎng)狀態(tài)進行監(jiān)測。n 對患者實施低蛋白飲食治療后，更應(yīng)有規(guī)律地密切監(jiān)測，治療初或存在營養(yǎng)不良時推薦每月監(jiān)測1次，此后每23月監(jiān)測1次2005年 中國慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識應(yīng)采用綜合、有效的方法評估患者的

10、營養(yǎng)狀態(tài)n 沒有任何一種單一的方法能綜合反映蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)狀態(tài)n 多種方法相結(jié)合可使?fàn)I養(yǎng)不良的判斷更具敏感性和特異性。2002年 K/DOQI CKD臨床實踐指南理想的營養(yǎng)監(jiān)測需綜合評估多種營養(yǎng)指標(biāo) (1)所有患者常規(guī)檢測的營養(yǎng)指標(biāo)測量的最小頻率透析前或穩(wěn)定的血白蛋白%每月通常的透析后體重(血液透析)%或通常的排液后體重(腹膜透析)%每月標(biāo)準體重(NHANES )每4個月主觀綜合營養(yǎng)評估(SGA)每6個月飲食記錄每6個月氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量(nPNA)HD病人每月，PD患者每34個月2002年 K/DOQI CKD臨床實踐指南理想的營養(yǎng)監(jiān)測需綜合評估多種營養(yǎng)指標(biāo)(2)進一步參照的營養(yǎng)指標(biāo)測量的最

11、小頻率透析前或穩(wěn)定的血前白蛋白需要時皮褶厚度需要時臂中肌直徑、周徑和面積需要時雙能X線吸收測量法需要時臨床有用的營養(yǎng)指標(biāo)(若低則提示需要進行更詳盡的蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)狀態(tài)的評估)測量的最小頻率透析前或穩(wěn)定的肌酐/尿素氮/膽固醇需要時肌酐指數(shù)需要時2002年 K/DOQI CKD臨床實踐指南主觀綜合性營養(yǎng)評估(SGA) 維持性腹膜透析共識 中華腎臟病雜志,2006;22:513-516. 維持性腹膜透析共識 中華腎臟病雜志,2006;22:513-516. 主觀綜合性營養(yǎng)評估(SGA) 飲食治療依從性的監(jiān)測n 在實施低蛋白飲食治療時，必須對患者治療依從性及營養(yǎng)狀況進行密切監(jiān)測，以防營養(yǎng)不良的發(fā)生n

12、蛋白入量監(jiān)測 氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量(PNA)或蛋白分解代謝率(PCR)，在氮平衡情況下，其值應(yīng)與蛋白入量相等。n 熱量攝入監(jiān)測 根據(jù)病人3日飲食記錄，來計算病人實際攝入熱量2005 中國慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識PNA計算公式: PNA(g/24h)=7.62UNA(g/24h)+19.0(g/24h)其中：UNA(g/24h)=UUN(g/24h)+BUNBW60%或UNA(g/24h)=UUN(g/24h)+DUN(g/24h)+BUNBW60%(透析病人)UUN(尿尿素氮量g)=尿尿素氮濃度(g/L)24小時尿量(L)DUN(透析液尿素氮量g)=透析液尿素氮濃度(g/L)24小時透析液總量

13、(L)BUN(血尿素氮變化g/24h)=(BUNf-BUNi)間隔天數(shù) BUNf=最后日BUN(g/L)；BUNi=開始日BUN(g/L)BW=體重(kg)(透析病人的體重，應(yīng)在血液透析結(jié)束后或在腹透液排出后再測定)PCR計算公式：PCR(g/d)=9.35GU+11其中:GU(mg/min)=Curea(ml/min)(BUN(mg/ml)Uurea(mg/ml) 尿量(ml)BUN(mg/ml) 時間(min)注：GU 尿素生成率Curea 尿素清除率Uurea 尿尿素濃度BUN 血尿素氮合理的營養(yǎng)治療是防治CKD營養(yǎng)不良的關(guān)鍵低蛋白飲食+足夠的熱量低蛋白飲食(LPD)是一個重要的CKD治

14、療手段低蛋白飲食的主要目的：n 減少患者體內(nèi)無法經(jīng)腎排出的代謝廢物聚集n 保持患者有一個良好的營養(yǎng)狀態(tài)n降低患者死亡率或延遲透析n降低蛋白尿(減少蛋白尿是CKD治療的一個重要目標(biāo))n減輕腎單位負荷n 改善胰島素抵抗n 降低氧化應(yīng)激n 降低血清甲狀旁腺激素水平n 改善脂質(zhì)代謝n 與ACEI有協(xié)同的降蛋白尿作用Denis Fouque. Eleven reasons to control the protein intake of patients with chronic kidney disease. 2007 3( 7)：383-392LPD的腎臟保護益處高蛋白/氨基酸誘導(dǎo)腎臟高濾過氨基酸支

15、鏈氨基酸低蛋白飲食酮酸c AMP胰高血糖素211 + 2 增加腎臟血流 高濾過Lang et al. (1995), Sem. Nephrol. 15, 415-418高蛋白蛋白尿是CKD預(yù)后的獨立預(yù)測指標(biāo)Iseki et al. Kidney Int 2003ESRD的累積發(fā)生率（%）1614121086420+2+3+蛋白尿LPD延緩腎病進展，降低死亡ANDREW S. LEVEY.et.al.Dietary Protein Restriction and the Progression of Chronic Renal Disease. J Am Soc Nephrol，1999，10:

16、 24262439016481220242840363244隨訪時間（月）ESRD或死亡的累積患者數(shù)6301291518RR=0.63P=0.056常規(guī)蛋白飲食LPDLPD能成有效降低蛋白尿Gansevoort et al, NDT 1992 蛋白質(zhì)攝入基礎(chǔ)值 1 g/kg/d蛋白質(zhì)攝入變化（%）0 0 -20 -20 -60 -40 -40 -60 蛋白尿變化 （%）低蛋白飲食不會造成營養(yǎng)不良Aparicio et al., J Am Soc Nephrol, 199945051015202530354045血清白蛋白(g/L)0510152025303540BMI (kg/m2)研究開始研

17、究結(jié)束研究結(jié)束研究開始SVLPD：每公斤體重每天提供0.3g蛋白、35kcal能量和57mg無機磷、補充開同SVLPD中血清白蛋白和體重指數(shù)整體上保持穩(wěn)定LPD時代償性代謝適應(yīng)可以維持機體的蛋白儲備Bernhard et al, J Am Soc Nephrol 2001 3個月內(nèi)蛋白攝入從1.1減少到0.7 g/kg/day基線LPD亮氨酸氧化速率(mol/kg.min)0.500.400.300.200.10隨著飲食蛋白攝入的減少，亮氨酸氧化也減少 保證患者營養(yǎng)狀態(tài)的蛋白攝入量n最小攝入量0.46 g/kg/d (FAO/WHO, RDA)混合性蛋白： +30% = 0.59 g/kg/d

18、安全性： +30% = 0.77 g/kg/dn氮平衡 (Kopple)n亮氨酸代謝速率 (Maroni, Fouque) n代謝分析 (Aparicio)0.6-0.7 g/kg/j各指南推薦的CKD患者的蛋白攝入量n 2007EBPG 營養(yǎng)指南 n維持性血液透析患者：至少1.1g/kg/d；nPNA不低于1.0g/kg/dn 2002 K/DOQI CKD臨床實踐指南n非透析患者(GFR20 ml/min)：蛋白攝入：0.60.75g/(kg.d)n維持性血液透析（MHD）患者：1.2g/(kg.d)n慢性腹膜透析透析（CPD）患者：1.21.3g/(kg.d)CKD患者的蛋白攝入n 非透

19、析患者：0.60.8g/kg/dn 維持性血液透析(MHD)患者：1.2g/kg/dn 慢性腹膜透析透析(CPD)患者：1.21.3g/kg/d基本一致 2005年中國慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識 2002年 K/DOQI CKD臨床實踐指南 2007年EBPG 營養(yǎng)指南實施低蛋白飲食的障礙n 患者對飲食治療的益處所知有限n 腎臟病學(xué)家對于限蛋白飲食的有效性不肯定n 營養(yǎng)學(xué)家缺乏，對CKD患者的飲食治療和衛(wèi)生治療不當(dāng)或不充分DOPPS，Hecking et al. 2004 迫切需要組建包括腎臟營養(yǎng)學(xué)家在內(nèi)的、遵從有關(guān)CKD患者治療的特定指南的隊伍，保證充分的能量攝入非常重要 n 能量攝入減少是

20、CKD患者能量代謝障礙的主要原因n CKD患者的能量消耗與健康人相似n 給與35 kcal/kg/d的能量攝入，對于維持正氮平衡、提高血清白蛋白濃度及人體測量參數(shù)、減少UNA(即增加蛋白質(zhì)的利用度)來說是必需的2007年EBPG 營養(yǎng)指南2002年 K/DOQI CKD臨床實踐指南能量攝入與年齡、性別、體力活動量有關(guān)n 2002年 K/DOQI CKD臨床實踐指南 年齡60歲：30-35 kcal/(kg.d)n 2007年EBPG 營養(yǎng)指南 維持性血液透析患者：3040kcal/kg/d 隨性別、年齡和體力活動量調(diào)整小 結(jié)n 多種原因?qū)е翪KD患者普遍存在營養(yǎng)不良n 營養(yǎng)不良對CKD預(yù)后產(chǎn)生

21、決定性的影響n 有效的營養(yǎng)監(jiān)測以及合理的營養(yǎng)治療是防治CKD營養(yǎng)不良的重要手段n 低蛋白飲食以及保證足夠的熱量是CKD營養(yǎng)治療的基礎(chǔ)n LPD的應(yīng)用是有效且安全的酮酸在CKD營養(yǎng)治療中的重要地位n CKD透析前患者n CKD透析患者n 施行LPD、尤其極低蛋白飲食(VLPD)治療時，為防止?fàn)I養(yǎng)不良，建議給病人同時補充復(fù)方-酮酸制劑或必需氨基酸制劑n 復(fù)方-酮酸制劑在延緩腎損害進展上療效優(yōu)于必需氨基酸制劑專家共識：復(fù)方-酮酸制劑能更有效防治營養(yǎng)不良2005年中國慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識LPD+復(fù)方-酮酸提供全面腎臟保護n減少蛋白尿排泄，延緩CKD進展n減輕氮質(zhì)血癥，改善代謝性酸中毒n補充機體所

22、缺氨基酸，改善蛋白質(zhì)代謝n減輕胰島素抵抗，改善糖代謝n增加脂酶活性，改善脂代謝n降低血磷，增加血鈣，減輕繼發(fā)性甲亢2005中國慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識透析前CKD患者的酮酸治療n非糖尿病CKD患者n糖尿病腎病CKD患者專家共識：透析前非糖尿病CKD患者的酮酸療法CKD分期每日蛋白攝入開同的補充1蛋白攝入0.8-1.0g/kg體重/d不需要2蛋白攝入RDA：0.8g/kg體重/d不需要3蛋白限制0.6/0.7g/kg體重/d1片/5kg體重/d（可選：根據(jù)飲食蛋白的生物效價）4蛋白限制（1）最多0.6g/kg體重/d（2）0.3-0.4g/kg體重/d（1）1片/5kg體重/d（可選：根據(jù)

23、飲食蛋白的生物效價）（2）1片/5kg體重/d5蛋白限制（1）0.6g/kg體重/d（2）0.3-0.4g/kg體重/d（1）1片/5kg體重/d（可選：根據(jù)飲食蛋白的生物效價）（2）1片/5kg體重/d2006年國際專家顧問委員會共識專家共識：透析前糖尿病腎病患者的酮酸療法CKD分期每日蛋白攝入開同的補充1蛋白攝入0.8-1.0g/kg體重/d不需要2蛋白攝入RDA：0.8g/kg體重/d不需要3蛋白攝入RDA：0.8g/kg體重/d蛋白限制0.6/0.7g/kg體重/d不需要1片/5kg體重/d（可選：根據(jù)飲食蛋白的生物效價）4蛋白限制（1）最多0.6g/kg體重/d（2）0.3-0.4g

24、/kg體重/d（1）1片/5kg體重/d（可選：根據(jù)飲食蛋白的生物效價）（2）1片/5kg體重/d5蛋白限制（1）0.6g/kg體重/d（2）0.3-0.4g/kg體重/d（1）1片/5kg體重/d（可選：根據(jù)飲食蛋白的生物效價）（2）1片/5kg體重/d2006年國際專家顧問委員會共識患者數(shù) 8 1527 32 4163 糖尿病 非糖尿病 非糖尿病 糖尿病 非糖尿病 非糖尿病飲食/藥物VLPD/KA VLPD/KA VLPD/KA VLPD/KA VLPD/KA LPD/KA/EPO時間(月) 15.6 3 23.0 44.4 29.6 36LPD+酮酸能有效降低蛋白尿012345678Ba

25、rsotti et al.(1987)Aparicio et al.(1988)Combe et al.(1993)Barsotti et al.(1998)Aparicio et al.(2000)Teplan et al.(2003)蛋白尿(g/24h)治療開始治療結(jié)束LPD=低蛋白飲食VLPD=極低蛋白飲食p0.01p0.01p0.01p0.01p0.01p 60歲，30-35 kcal/kg/dn 酮酸（開同）的推薦劑量：1片/5-8kg/dn 酮酸/氨基酸可用于合并低蛋白血癥和高磷血癥的患者（透析不充分的患者除外）2006年國際專家顧問委員會共識專家共識：持續(xù)非臥床腹膜透析(CAPD

26、)的酮酸療法n 初步結(jié)果顯示，補充酮酸/氨基酸的輕度限蛋白飲食能延緩CAPD患者殘余腎功能的喪失。n CAPD患者建議的蛋白攝入和氨基酸的補充： 飲食蛋白攝入：1.0g/kg體重/d 飲食能量攝入：30-35 kcal/kg體重/d 開同：1片/5kg/d（0.1g/kg/d）2006年國際專家顧問委員會共識Coresh et al., Am J Kidney Dis, 1995, 6, 1379-13850246810121416180 12345開始透析后隨訪時間(年)死亡人數(shù)觀察值預(yù)期值LPD+酮酸明顯提高透析患者的生存率時間(月)殘余腎小球濾過率RCcr(L/week/1.73m2)N

27、=30p 0.01010203040506070809003691215182124低蛋白飲食+開同標(biāo)準飲食Dietary Management of Chronic Kidney Disease Patients:Protein-Restricted Diets Supplemented with Keto/Amino Acids.American Journal of Nephrology,2006,26(suppl 1)1-28LPD+酮酸有效保護CAPD患者腎功能專家共識：補充酮酸/氨基酸的LPD治療的合并治療n 控制血糖：HbA1C7%或5%n 控制血壓：130/80mmHgn 控制血脂：LDL-C40-45mg/dl，TG200mg/dln 阿司匹林2006年國際專家顧問委員會共識開同全面補充每日所需的氨基酸和鈣成人需要量開同補充量酮酸/氨基酸mg/kg bw/dmg/60 kg bw/dCK