2018年醫(yī)療保險知識競賽題庫及答案

1、2018年醫(yī)療保險知識競賽題庫及答案（共181題）1、患者辦理住院時，需要什么材料?答：參保人員就診必須持“社會保障卡”或“醫(yī)療保險卡”及就醫(yī)手冊掛號，到相關(guān)診室就診；若需住院，須經(jīng)醫(yī)生同意并在就醫(yī)手冊中填寫入院建議后，開具門診病歷或急診病歷，然后到住院處辦理住院手續(xù)，交納住院押金。參?；颊咭蚣痹\、急救等特殊原因當(dāng)時未能持卡入院，患者或家屬應(yīng)向醫(yī)院聲明其為參保人員，并在三個工作日內(nèi)持卡補(bǔ)辦本次住院醫(yī)療保險手續(xù)。住院后三個工作日內(nèi)不出示“社會保障卡”或“醫(yī)療保險卡”，則視為放棄本次住院醫(yī)療保險待遇，發(fā)生的費(fèi)用自理。2、普通門診就醫(yī)費(fèi)用如何承擔(dān)?答：參保人員在門診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個人帳戶支付；

2、個人帳戶不足部分，應(yīng)由個人以現(xiàn)金結(jié)清。3、參保人員住院費(fèi)用如何承擔(dān)?答：參保人員住院期間的費(fèi)用需個人承擔(dān)以下費(fèi)用：1、項目的自付比例部分（含丙類自費(fèi)項目金額和乙類個人承擔(dān)比例金額）；2、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，即所謂的“門檻費(fèi)”。根據(jù)文件規(guī)定，起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的費(fèi)用由個人承擔(dān)；3、統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個人支付比例部分。以上三項合計為個人承擔(dān)費(fèi)用。參保人員進(jìn)入大額后，基本醫(yī)療保險規(guī)定的各等級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)、乙類項目的個人自付比例均降低50%。4、惡性腫瘤患者醫(yī)保待遇?答：參保人員持本人社會保障卡（醫(yī)療保險卡）和就醫(yī)手冊可自主選擇到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。惡性腫瘤患者在一個自然年度內(nèi)多次住院，每年只需交納首次住院的統(tǒng)籌

3、基金起付標(biāo)準(zhǔn)?；颊咦≡簣箐N比例根據(jù)就診醫(yī)院等級不同而相應(yīng)不同。5、來急診就醫(yī)都給報銷嗎？按什么比例報銷？答：參保人員因患符合急危重癥門（急）診搶救病種及搶救標(biāo)準(zhǔn)的疾病，經(jīng)120急救者、或經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診搶救留觀未住院者、或經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急診搶救留觀轉(zhuǎn)住院者、或經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診搶救直接住院者、或經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診搶救死亡者，其搶救期間符合基本醫(yī)療保險政策支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用（需含治療費(fèi)收費(fèi)項目的），職工基本醫(yī)療保險由統(tǒng)籌基金支付70、個人自付30；居民基本醫(yī)療保險由統(tǒng)籌基金支付60、個人自付40。6、120急救車的費(fèi)用在醫(yī)院報銷嗎？答：醫(yī)?；颊呓?jīng)120急救車搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，需到沈陽市

4、急救中心結(jié)算。（地址：南湖公園西門120急救中心）7、所有病種住院都設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)（即“門檻費(fèi)”）嗎？1年內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)有變化嗎？答：精神病、急慢性傳染性肝炎、浸潤型肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。惡性腫瘤患者在一個自然年度內(nèi)多次住院，每年只需交納首次住院的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。1年內(nèi)多次住院的，每次遞減15，但一年內(nèi)最多不得超過兩次。8、醫(yī)?；颊咦≡海M(fèi)用沒有達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)，可以按醫(yī)保報銷嗎？答：費(fèi)用沒有達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)的，起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用由參保人員個人負(fù)擔(dān)。9、醫(yī)療保險卡里的錢能當(dāng)現(xiàn)金使用嗎？答：個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。個人賬戶用于支付參保人員在定

5、點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診的醫(yī)療費(fèi)用、定點藥店購藥的費(fèi)用和住院、家庭病床等醫(yī)療費(fèi)用中需個人支付的部分。個人賬戶資金的使用范圍：1. 醫(yī)療保險范圍內(nèi)定點藥店購藥費(fèi)用、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)用和住院、家庭病床等醫(yī)療費(fèi)用中需個人支付的部分。2. 在定點醫(yī)院購買基本醫(yī)療保險藥品目錄以外的國藥準(zhǔn)字號藥品費(fèi)用，遼寧省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄范圍內(nèi)醫(yī)保類別為丙類的診療項目和醫(yī)療費(fèi)用設(shè)施費(fèi)用，如鑲牙費(fèi)、潔牙費(fèi)、牙齒矯治費(fèi)、體檢費(fèi)等，以及參保人員的門診戒煙治療。3. 可用于支付疫苗接種費(fèi)和具有監(jiān)（檢）測治療疾病作用的（食）藥監(jiān)械字號醫(yī)療器械費(fèi)用。4. 在定點醫(yī)院購買的屬于丙類的中藥飲片

6、（包含中藥配方顆粒）和丙類院內(nèi)制劑。5. 退休人員用于支付應(yīng)由個人繳納的大額醫(yī)療保險費(fèi)。6. 可用于購買衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品分類目錄皮膚、粘膜衛(wèi)生用品分類中，屬于抗（抑）菌制劑（不含栓劑、皂劑）類的消毒產(chǎn)品。7. 購買商業(yè)健康保險。職工基本醫(yī)療保險個人賬戶結(jié)余在2000元以上的部分，可用于本人或其直系親屬購買商業(yè)健康保險。10、醫(yī)保費(fèi)用有額度限制，花完了患者就得出院嗎?答:“人均定額結(jié)算費(fèi)用”簡稱“人均定額”，是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)院的管理制度，是醫(yī)保與醫(yī)院之間結(jié)算的依據(jù)。人均定額與參保人員住院費(fèi)用沒有直接聯(lián)系，并不是給參?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)。參?；颊咦≡褐委煟且圆∫阎斡蚝棉D(zhuǎn)為出院依據(jù)，而不是以醫(yī)療費(fèi)

7、用達(dá)到定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。11、醫(yī)?；颊咦≡簳r間達(dá)到十五天就必須出院嗎？答:醫(yī)保患者住院沒有時間規(guī)定，病人能否出院、何時出院應(yīng)根據(jù)患者病情需要來決定，是以病已治愈或好轉(zhuǎn)為出院依據(jù)。12、什么是自費(fèi)藥？自費(fèi)藥能否在醫(yī)療保險基金中報銷？答：自費(fèi)藥，是指不屬于基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的藥品。目前我國基本醫(yī)療保險規(guī)定的自費(fèi)藥范圍主要包括：起營養(yǎng)滋補(bǔ)作用的保健品、營養(yǎng)品；部分可以入藥的動物及動物臟器、干（水）果類；用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑；各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑，如果味味維生素C、阿司匹林泡騰片；血液制品、蛋白類制品以及其他沒有列入基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品

8、目錄的藥品。參保人員在看病中如果使用和購買了自費(fèi)藥品是不能報銷的，應(yīng)該由參保人員個人全部負(fù)擔(dān)這些自費(fèi)藥品的費(fèi)用。13、統(tǒng)籌基金的用途是什么?答：用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，在扣除劃入個人帳戶部分后剩余的資金及其利息收入即為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金用于支付參保人員按照規(guī)定比例報銷的住院費(fèi)用、門診規(guī)定病種醫(yī)療費(fèi)用、家庭病床醫(yī)療費(fèi)用、符合急危重癥門（急）診搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。14、什么是統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額?答：統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)，就是通常所說的統(tǒng)籌基金給付的“門檻”，是指在統(tǒng)籌基金支付前按規(guī)定必須由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用額度。統(tǒng)籌基金的最高支付限額，就是通常所說的統(tǒng)籌基金給付

9、的“封頂線”，是指在一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計支付的最高限額。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員個人自付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例分擔(dān)；超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用由大額醫(yī)療保險按規(guī)定比例支付。15、城鎮(zhèn)職工住院起付標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌最高支付限額分別是多少?押金如何繳納？答：職工：統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別分別確定為：一級醫(yī)院300元；區(qū)屬二級醫(yī)院400元；市屬二級醫(yī)院500元；三級醫(yī)院800元；特大型三級醫(yī)院（醫(yī)大一院、醫(yī)大二院、沈陽軍區(qū)總醫(yī)院）1200元。參保人員1年內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)每次遞減15%，但最多不得超過2次。參保人員因患精神病、急

10、慢性傳染性肝炎、浸潤性肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核，在衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)立的?？漆t(yī)院及設(shè)有專科病床的醫(yī)院住院治療，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員因患惡性腫瘤住院治療的，每年只交納第一次住院統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌基金年最高支付限額是10萬元。交押金不得超過預(yù)計醫(yī)療費(fèi)總額的個人自付部分。16、參保人員怎樣辦理住院手續(xù)?住院醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算?答：參保人員持本人“社會保障卡”或“醫(yī)療保險卡”和就醫(yī)手冊可自主選擇到定點醫(yī)院就醫(yī)。在辦理住院手續(xù)時，需將“醫(yī)療保險卡”、就醫(yī)手冊交定點醫(yī)院留存（“社會保障卡”不用交定點醫(yī)院留存），并按規(guī)定交納住院預(yù)交金，預(yù)交金主要用于支付統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)及個人自付比例部分。出院結(jié)算

11、時，應(yīng)由個人承擔(dān)部分，由個人賬戶或現(xiàn)金支付；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由市醫(yī)保中心與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。同時將醫(yī)療保險卡、就醫(yī)手冊歸還本人。17、哪些病種可以急診報銷？答：常見急危重癥綜合癥（休克、昏迷、驚厥、腦疝、心博呼吸驟停、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡）；中樞神經(jīng)系統(tǒng)及腦血管系統(tǒng)急重癥（急性顱內(nèi)高壓或慢性顱內(nèi)高壓急性加重、各種原因所致的急性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性大面積腦梗賽、急性腦干梗塞、急性顱腦外傷引起的硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、顱內(nèi)多發(fā)血腫和腦室內(nèi)血腫、廣泛嚴(yán)重腦挫裂傷、開放性顱腦損傷及顱腦火器傷、癲癇持續(xù)狀態(tài)）；心臟血管系統(tǒng)急危重癥（急性冠脈綜合癥、急性心

12、力衰竭或慢性心力衰竭心功能W級、嚴(yán)重心律失常、髙血壓急癥、急性主動脈夾層動脈瘤）；呼吸系統(tǒng)急危重癥（支氣管哮喘急性發(fā)作、急性呼吸窘迫綜合癥、呼吸衰竭、肺栓塞、肺水腫、大咯血、氣胸、氣管異物、喉梗阻）；消化系統(tǒng)急危重癥（急性消化道大出血、胃十二脂腸潰瘍急性穿孔、胃十二脂腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻、急性胃擴(kuò)張、急性壞死性腸炎、急性腸梗阻或腸套疊、急性腸扭轉(zhuǎn)、胰腺炎急性發(fā)作或急性壞死性胰腺炎、急性肝功能衰竭、肝性腦病、急性梗阻性化膿性膽管炎、膽囊、膽管結(jié)石癥急性發(fā)作、嵌頓疝）；泌尿系統(tǒng)急危重癥（急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭伴髙鉀血癥、急性尿潴留）；內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)急危重癥（糖尿病酮癥酸中毒、髙滲性非酮癥糖

13、尿病昏迷、甲狀腺功能亢進(jìn)危象、腎上腺皮質(zhì)功能減退危象）；血液系統(tǒng)急癥（急性再生障礙性貧血、急性溶血、凝血機(jī)制障礙致組織或器官大出血）；婦科急危重癥（子宮功能性大出血、異位妊娠大出血、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)）；燒傷急危重癥（燒傷面積在30%以上或三度燒傷面積在10%以上、呼吸道燒傷、燒傷合并休克或內(nèi)臟并發(fā)癥、燒傷并發(fā)敗血癥）；嚴(yán)重急性中毒；嚴(yán)重肢體、脊柱創(chuàng)傷；其他經(jīng)專家認(rèn)定屬于急診搶救范圍的。18、急診報銷有沒有額度限制？答：急診報銷統(tǒng)籌額度與該患者年統(tǒng)籌支付金額一同累計，達(dá)到基本醫(yī)療保險最髙支付限額后自動轉(zhuǎn)入大額醫(yī)保賠付，大額醫(yī)保達(dá)到支付限額后無論是急診費(fèi)用、門診規(guī)定病種統(tǒng)籌費(fèi)用還是住院統(tǒng)籌費(fèi)用均不報

14、銷（其他商業(yè)保險除外）。19、市?；颊邇纱巫≡哼€用間隔15天嗎？答：市醫(yī)保患者沒有住院時間間隔的限制，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得分解住院費(fèi)用。20、建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險的人群范圍及報銷比例？答：建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險的人群范圍：僅限于參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險并足額繳納的在職職工、靈活就業(yè)人員及退休人員。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險補(bǔ)償范圍：自2011年1月1日起，沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額階段內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、急診留觀轉(zhuǎn)住院或急診搶救死亡、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、長期居外定點醫(yī)院住院和探親出差期間急診住院等醫(yī)療費(fèi)用中，符合基本醫(yī)療保險支付范

15、圍的個人自付部分（不含起付標(biāo)準(zhǔn)）超過600元以上（不含600元）的醫(yī)療費(fèi)用，由職工補(bǔ)充醫(yī)療保險分段給予二次補(bǔ)償。超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年最高支付限額后享受職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險待遇的個人自付部分，職工補(bǔ)充醫(yī)療保險不再給予二次補(bǔ)償。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險補(bǔ)償比例：符合職工補(bǔ)充醫(yī)療保險補(bǔ)償范圍內(nèi)個人自付金額超過600元以上（不含600元）至800元部分按照40%給予補(bǔ)償；超過800以上（不含800元）至1000元部分按照50%給予補(bǔ)償，超過1000以上（不含1000元）至3000元部分按照60%給予補(bǔ)償，超過3000元以上（不含3000元）部分按照70%給予補(bǔ)償。21、輸血費(fèi)用醫(yī)保能報銷嗎？答：所有

16、血制品在醫(yī)保中都是自費(fèi)項目。22、心臟支架、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、股骨頭、肩關(guān)節(jié)等貴重衛(wèi)材怎么報銷？答：醫(yī)用材料分按限額管理的醫(yī)用材料及按比例管理的醫(yī)用材料：一、按限額管理的醫(yī)用材料按限額管理的醫(yī)用材料有：心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)（膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、股骨頭及全髖關(guān)節(jié)）、血管支架（周圍、顱內(nèi)及冠脈），最高限額標(biāo)準(zhǔn)見附件。按限額管理的醫(yī)用材料在最高限額內(nèi)（含限額）的費(fèi)用，個人先行自付比例為20%；最高限額以上的費(fèi)用，由個人自付。進(jìn)入大額補(bǔ)充保險支付范圍后，個人先行自付比例保持不變。二、按比例管理的醫(yī)用材料按比例管理的醫(yī)用材料為除上條規(guī)定的醫(yī)用材料外，對物價部門規(guī)定可單獨(dú)收費(fèi)的其它醫(yī)用材料。其個人先行自付比例為

17、，單價在100元（含100元）以下的5%；單價在100元以上1000元（含1000元）以內(nèi)的10%；單價在1000元以上3000元含3000元）以內(nèi)的25%；單價在3000元以上5000元（含5000元）以內(nèi)的35%；單價在5000元以上的45%三、將醫(yī)用材料個人自付部分，全部納入基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)乙類個人自付部分管理。附：按限額管理的醫(yī)用材料種類及最高限額標(biāo)準(zhǔn)序號醫(yī)用材料名稱最髙限額標(biāo)準(zhǔn)序號醫(yī)用材料名稱最髙限額標(biāo)準(zhǔn)1人工股骨頭125002人工肩關(guān)節(jié)175003人工全髖關(guān)節(jié)200004人工膝關(guān)節(jié)210005周圍血管支架125006顱內(nèi)血管支架125007心臟冠脈支架125008單腔心臟起搏器1

18、80009雙腔心臟起搏器4400010三腔或除顫起搏器6000023、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊咦≡浩鸶稑?biāo)準(zhǔn)（門檻費(fèi)）是多少？答：在校學(xué)生及未成年人：一級醫(yī)院：100元；區(qū)屬二級醫(yī)院：150元；市屬二級醫(yī)院：200元；三級醫(yī)院：300元；特大型三級醫(yī)院：500元。成年居民及老年居民：一級醫(yī)院：200元；區(qū)屬二級醫(yī)院：300元；市屬二級醫(yī)院：400元；三級醫(yī)院：600元；特大型三級醫(yī)院：900元。24、沈陽市城鎮(zhèn)居民中在校學(xué)生及未成年人住院的支付比例是多少？答：一級醫(yī)院：90%；區(qū)屬二級醫(yī)院：88%；市屬二級醫(yī)院：85%；三級醫(yī)院：78%；特大型三級醫(yī)院：73%。25、沈陽市城鎮(zhèn)居民中成年居民及老年居民退

19、休住院的支付比例是多少？答：一級醫(yī)院：90%；區(qū)屬二級醫(yī)院：85%；市屬二級醫(yī)院：80%；三級醫(yī)院：75%；特大型三級醫(yī)院：70%26、城鎮(zhèn)職工門診規(guī)定病種如何報銷？報銷費(fèi)用=甲類費(fèi)用X75%（在職）或X85%（退休）+乙類費(fèi)用X（100%-項目個人自付比例）X75%（在職）或X85%（退休）（尿毒癥透析除外）27、門診規(guī)定病種的待遇如何？答：門診規(guī)定病種的糖尿?。ň哂泻喜Y之一者）、高血壓合并癥、冠心病（陳舊性心肌梗塞）及PCI（PTCA）術(shù)后一年內(nèi)的抗凝治療、尿毒癥透析治療、器官移植術(shù)后抗排斥治療、惡性腫瘤放療、化療（僅限膀胱灌注）可以使用按相關(guān)醫(yī)療保險政策相關(guān)規(guī)定的藥品、檢查治療費(fèi)用。門

20、診治療規(guī)定病種（重癥肌無力、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病、骨髓增生異常綜合癥、真性紅細(xì)胞增多癥、白塞氏病、再生障礙性貧血、血友病、慢性乙肝及引起的肝硬化（抗病毒治療）、慢性丙肝（抗病毒治療）、惡性腫瘤的抗腫瘤治療、肺源性心臟?。ㄐ墓δ?級）、風(fēng)濕性心臟?。ㄐ墓δ?級）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、偏執(zhí)性精神病、其他血管支架術(shù)后抗凝治療、冠狀動脈旁路移植術(shù)后、慢性腎功能不全（失代償期）、腦垂體泌乳素瘤、腦垂體前葉功能減退癥、進(jìn)行性核上性麻痹、癲癇、乳腺癌（前列腺癌）內(nèi)分泌治療、帕金森病、結(jié)核病抗結(jié)核藥物治療）發(fā)生的符合醫(yī)療保險政策規(guī)定范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例支付。28、門診規(guī)定病種“惡

21、性腫瘤抗腫瘤藥物治療”，包括檢查費(fèi)用嗎？答：“惡性腫瘤抗腫瘤藥物治療”享受月350元最高支付限額的待遇，只限于抗腫瘤藥物的相關(guān)費(fèi)用，不包括其他任何檢查的費(fèi)用。29惡性腫瘤放療的特病在門診能開什么藥、做什么檢查？答：惡性腫瘤患者門診放療治療包括：立體定向放射裝置、直線加速器或應(yīng)用鈷60治療及必要的檢查、應(yīng)用升白藥物。30、門診規(guī)定病種“糖尿病、高血壓、冠心病（陳舊性心肌梗塞）”包括檢查費(fèi)用嗎？答：可以，但要遵循合理檢查的原則，不能做與本病無關(guān)的檢查。參考文件：沈勞社發(fā)【2006】44號文件31、門診規(guī)定病種的患者一次可以開多長時間的藥、開藥量是否有限制？答：從2012年1月1日起，將享受門診規(guī)定

22、病種待遇的參保人員在選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診一次性開藥量調(diào)整為兩周，七十歲（含七十歲）以上老人，病情穩(wěn)定且需長期服用同一類藥物的，門診一次性開藥量調(diào)整為一個月。參考文件：沈人社發(fā)【2011】150號文件32、市醫(yī)保門診規(guī)定病種是否有統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)？答：從2009年1月1日起取消門診規(guī)定病種門診治療年統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。符合門診規(guī)定病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，在門診治療規(guī)定病種發(fā)生的醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例支付。參考文件：沈勞社函【2008】83號沈勞社發(fā)【2009】4號文件33、什么是基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)？答：基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會保障行政部門審查獲得

23、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定且與之簽訂了有關(guān)協(xié)議的，為統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。34、為什么要制定基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法？（國發(fā)【1998】44號）答：基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，是加強(qiáng)基金支出管理，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理，控制醫(yī)療費(fèi)用增長的重要手段。目前，由于缺乏統(tǒng)一的宏觀區(qū)域衛(wèi)生管理，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置很不合理，許多地方尤其是在城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)供大于求，醫(yī)療資源浪費(fèi)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率低下等現(xiàn)象嚴(yán)重。另一方面，由于在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理上缺乏全國統(tǒng)一的規(guī)定，各地在實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的實際中對定點資格審定的標(biāo)準(zhǔn)掌握不一，在選定定點醫(yī)療機(jī)

24、構(gòu)的權(quán)限上政事不分，不能真正引入競爭機(jī)制，使定點管理措施難以落實。如有的地方在醫(yī)療資源配置不盡合理的情況下實行廣泛定點，病人隨意在任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，出現(xiàn)了病人“滿天飛”，使醫(yī)療管理失控，“定點”失去了意義；有的地方又對職工就醫(yī)限制過死，規(guī)定職工只能在一家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，而且多數(shù)定在高級別的醫(yī)院，既不方便職工就醫(yī)，而且高成本的醫(yī)療服務(wù)造成了醫(yī)療費(fèi)用的浪費(fèi)，降低了醫(yī)療保險基金的利用效率。為了解決以上問題，適應(yīng)加快職工醫(yī)療保險制度改革步伐的需要，很有必要規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，盡快出臺統(tǒng)一的管理辦法。為此，國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定明確要求：勞動和社會保障部會同衛(wèi)生部、財政部等有關(guān)

25、部門制定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店的資格審定辦法。35、統(tǒng)籌基金最高支付限額是多少？答：統(tǒng)籌基金的“最高支付限額”，即通常所說的“封頂線”，是指在一個年度（1月1日至12月31日）內(nèi)統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額。目前城鎮(zhèn)職工、靈活就業(yè)人員統(tǒng)籌基金年最高支付限額為10萬元，成年及老年居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年最高支付限額為8萬元，在校學(xué)生和未成年居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年最高支付限額為12.5萬元。36、什么是甲類目錄？對使用該類藥品有何規(guī)定？答：“甲類目錄”是全國統(tǒng)一制定的、能夠保證臨床治療基本需要的藥物。各地不得調(diào)整。37、什么是乙類目錄？對使用該類藥品有何規(guī)定？答：“乙類目錄”是指基本醫(yī)療保

26、險部分支付費(fèi)用的藥物，這類藥物先由參保人員個人支付一定比例的費(fèi)用后，再按照基本醫(yī)療保險給付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。38、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險家庭病床統(tǒng)籌基金結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)？答：癌癥晚期、糖尿病并發(fā)癥、心腦血管疾病及并發(fā)癥、慢性肺心病患者:88元/人/日；精神病患者:58元/人/日。參考文件：沈人社發(fā)【2011】28、89號39、為什么基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄中西藥和中成藥要分甲類目錄和乙類目錄？答：基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄中，甲類目錄的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥物中價格低的藥物。乙類目錄的藥品是可供臨床治療選擇，療效好，同類藥物中比甲類目錄藥品價格略高的藥物。

27、將西藥和中成藥分為甲、乙兩類，主要是考慮到我國各地區(qū)間經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療消費(fèi)水平的差異很大。一方面，通過甲類目錄，既能保障大多數(shù)參?；颊呋镜尼t(yī)療需求，又能根據(jù)用藥適應(yīng)癥的個體差異和經(jīng)濟(jì)能力選擇使用乙類目錄的藥品，保證參?；颊攉@得有效的藥品。另一方面，通過甲類目錄控制全國用藥的基本水平，可以宏觀控制藥品費(fèi)用支出，同時通過乙類目錄給各地根據(jù)用藥習(xí)慣和經(jīng)濟(jì)水平留出進(jìn)行調(diào)整的余地。40、各級人力資源和社會保障部門在基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄范圍中管理權(quán)限是什么？答：一、國家組織專家制定國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄，并負(fù)責(zé)藥品目錄的新藥增補(bǔ)和調(diào)整。二、各省、自治區(qū)、直轄市可根

28、據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療需求和用藥習(xí)慣，對國家制定的乙類目錄適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，增減之和控制在15%。對本?。▍^(qū)、市）基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類目錄中易濫用、毒副作用大的藥品,可按臨床適應(yīng)癥和醫(yī)院級別分別予以限定。各省不得自行進(jìn)行新藥增補(bǔ)。增補(bǔ)進(jìn)入國家乙類目錄的藥品，各省可根據(jù)實際情況確定是否納入本省的乙類目錄。三、各統(tǒng)籌地區(qū)執(zhí)行國家制定的甲類目錄和本省（區(qū)、市）的乙類目錄，并對乙類目錄中的藥品根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H，制定個人自付比例。根據(jù)實際情況，制定急救、搶救期間藥品使用的管理辦法。41、如何確定和控制基本醫(yī)療保險基金支出總量？答：合理確定和嚴(yán)格控制基本醫(yī)療保險基金支出總量，是社會保險經(jīng)辦機(jī)

29、構(gòu)保證基本醫(yī)療保險基金合理使用、統(tǒng)籌基金收支平衡的重要責(zé)任。做好以下工作：1、根據(jù)年度基金預(yù)算、當(dāng)期基金收繳情況和上期基金支出情況，合理確定支出總量，并留有余地。2、在基金支出總量確定后，根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)上期醫(yī)療服務(wù)量及執(zhí)行政策情況，合理確定具體量化的定額控制指標(biāo)，并制定科學(xué)合理的管理措施。3、根據(jù)基本醫(yī)療保險政策、管理的要求和社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議規(guī)定，嚴(yán)格審核醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用支出，并落實獎懲措施。4、建立健全基本醫(yī)療保險的基金管理和監(jiān)督制度，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理制度和自律機(jī)制，防止基金的擠占挪用。42、什么是單元結(jié)算方式？答：單元結(jié)算方式，即醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)根據(jù)過去的歷史資

30、料以及其他因素制定出平均服務(wù)單元費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，然后根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)單元量進(jìn)行補(bǔ)償?shù)姆绞?。按服?wù)單元結(jié)算是指將醫(yī)療服務(wù)的過程按照一個特定的參數(shù)劃分相同的部分為一個服務(wù)單位，如一個門診人次、一個住院床日等。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)根據(jù)過去的歷史資料以及其他困素制定出平均服務(wù)單元費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，然后根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)單元量進(jìn)行支付，其總費(fèi)用公式為：總費(fèi)用二平均服務(wù)單元費(fèi)用X服務(wù)單元量。在這種結(jié)算方式下，醫(yī)院可以通過兩條途徑獲取較多的支付：一是降低其本身的服務(wù)單元費(fèi)用使之低于平均標(biāo)準(zhǔn)，這可通過加強(qiáng)管理、提高技術(shù)水平來實現(xiàn)，也可以通過推諉重病患者，多收輕病患者以及減少服務(wù)來實現(xiàn)；二是增加服務(wù)次數(shù)，這可以通過改善服務(wù)吸引病人

31、來實現(xiàn)，也可以通過分解服務(wù)次數(shù)來實現(xiàn)。該結(jié)算方式既可能促進(jìn)醫(yī)院改善服務(wù)，提高醫(yī)療水平，也可能刺激醫(yī)院推諉重病患者，分解服務(wù)次數(shù)，提供過量的醫(yī)療服務(wù)，造成病人就醫(yī)的不便和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的降低。針對這種結(jié)算方式可能產(chǎn)生的弊端，各地在采取某種服務(wù)單元付費(fèi)方式時，要切實根據(jù)管理水平和醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療管理基礎(chǔ)水平，合理選擇付費(fèi)單元和結(jié)算費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，相應(yīng)制定服務(wù)規(guī)范和質(zhì)量保證措施，為費(fèi)用結(jié)算審核提供合理依據(jù)。43、什么是按住院日定額支付？答：按住院日定額支付指的是根據(jù)預(yù)先測算確定的平均每個病人每天的住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，來支付病人的住院費(fèi)用。按此方法，一個病人一次住院總費(fèi)用=住院日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)X住院天數(shù)，或某醫(yī)院某段時間的總

32、費(fèi)用二病人總住院日數(shù)X住院日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。對門診病人用同樣的原理給予費(fèi)用支付，稱按病人數(shù)或按門診人次定額支付方式，即根據(jù)預(yù)先預(yù)算確定的平均每人次門診的診療費(fèi)作為標(biāo)準(zhǔn)，支付所有門診病人的費(fèi)用。如某醫(yī)院門診醫(yī)療費(fèi)平均每人次門診診療費(fèi)X門診人次。這種支付方式的支付標(biāo)準(zhǔn)單一、固定，具有預(yù)算、包干性質(zhì)，對醫(yī)療服務(wù)提供者來說，可刺激其降低服務(wù)成本，提高工作效率；對醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來說，不用去逐項詳細(xì)審核醫(yī)療服務(wù)賬單，從而大大減少了保險機(jī)構(gòu)在支付工作中的工作量，降低了管理成本；對參保人來說，這種支付方式讓不同情況的病人獲得同樣的支付標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)了一種對病人一視同仁的精神，從而有著增強(qiáng)醫(yī)療保險、醫(yī)療服務(wù)公益性、互助

33、性意識的作用。采取這種支付方式時，除要科學(xué)合理制定好住院日或門診人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)外，還要采取嚴(yán)格的考核和控制措施。如制定主要疾病的住院天數(shù)標(biāo)準(zhǔn)及最高住院天數(shù)等標(biāo)準(zhǔn)，并將平均住院天數(shù)、平均住院日費(fèi)用、平均門診人次費(fèi)用等作為考核指標(biāo)，防止醫(yī)療服務(wù)提供者推諉病人和減少服務(wù)等不規(guī)范行為。44、什么是按病種付費(fèi)方式？答：病種付費(fèi)方式，全稱為診斷分類定額預(yù)付制。它是根據(jù)疾病分類法，將住院病人疾病按診斷分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并病、并發(fā)癥分為幾級，對每一組不同級別都分別制定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，按此標(biāo)準(zhǔn)對某組某級疾病診療全過程一次性向醫(yī)院支付費(fèi)用。按病付費(fèi)的原理是想使非常復(fù)雜的和隨機(jī)的醫(yī)療支付過程變得標(biāo)

34、準(zhǔn)化，在這種付費(fèi)方式中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對每個病人提供的服務(wù)的全過程被看作是一個產(chǎn)品，對治療過程中使用的任何一個項目的費(fèi)用不加考慮，而把疾病的診斷作為確定服務(wù)預(yù)算價格的標(biāo)識。但采用按病種付費(fèi)有兩個技術(shù)難點：一是如何確定一個明確的診斷，二是如何對每一個疾病類別合理確定成本，在目前我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度剛剛建立的情況下，采用這種方式，需要慎重考慮。45、什么是按服務(wù)項目付費(fèi)方式？答：對醫(yī)療服務(wù)過程中所涉及的每一服務(wù)項目制定價格，病人在享受醫(yī)療時逐一對服務(wù)項目付費(fèi)或計費(fèi)，然后由保險機(jī)構(gòu)向病人或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付，這就是按服務(wù)項目付費(fèi)方式，簡稱按服務(wù)付費(fèi)。其主要特點,是必須對每一個診療項目確定一個價格，并按

35、每個項目服務(wù)總量進(jìn)行償付。在運(yùn)用按服務(wù)付費(fèi)方式時，要注意以下問題：1、決定按服務(wù)付費(fèi)的基本因素是價格，價格的準(zhǔn)確與否、適當(dāng)與否直接關(guān)系到這種支付方式和整體醫(yī)療保險效果的好壞。在管理時，一是要按一定科學(xué)程序和方法，制定出盡可能合理、準(zhǔn)確的價格體系；二是要不斷進(jìn)行修正、調(diào)整，善于運(yùn)用價格這個手段去引導(dǎo)醫(yī)療需求和供給的行為。2、為了減少按服務(wù)付費(fèi)帶來的過度利用醫(yī)療服務(wù)的副作用，必須注意加強(qiáng)對醫(yī)患雙方的管理與制約。對于醫(yī)療服務(wù)提供者來說，一是加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育和醫(yī)學(xué)倫理道德的教育。二是建立嚴(yán)格的費(fèi)用審核制度，防止有意無意的不規(guī)范行為。對于被保險人來說，最基本的手段是實行費(fèi)用分擔(dān)，實質(zhì)上是用分擔(dān)費(fèi)用的利

36、益機(jī)制來控制消費(fèi)。3、為了減輕工作量提高工作效率，降低工作成本，在運(yùn)用按服務(wù)支付方式時，盡可能運(yùn)用現(xiàn)代計算機(jī)技術(shù)，加強(qiáng)基礎(chǔ)管理和提高管理水平。46、什么是基本醫(yī)療保險診療項目？答：基本醫(yī)療保險診療項目是指符合下列條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項目：1、臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項目；2、由物價部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項目；3、由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目。47、國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍由誰負(fù)責(zé)制定?答:由人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)組織制定。48、制定2009年版基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄西藥和中成

37、藥部分方法是什么？答：西藥部分和中成藥部分用準(zhǔn)入法，規(guī)定基金準(zhǔn)予支付費(fèi)用的藥品，基本醫(yī)療保險支付時區(qū)分甲、乙類，工傷保險和生育保險支付時不分甲、乙類。49、制定2009年版基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄中藥飲片部分方法是什么？答：中藥飲片部分用排除法，規(guī)定基金不予支付費(fèi)用的藥品。50、基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄中的西藥和中成藥分甲類目錄和乙類目錄的原則是什么？答：基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄中，甲類目錄的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥物中價格低的藥物。乙類目錄的藥品是可供臨床治療選擇，療效好，同類藥物中比甲類目錄藥品價格略高的藥物。51、我國目

38、前實行的是哪種醫(yī)療保險制度？答：我國目前實行的是社會醫(yī)療保險制度。52、我國的基本醫(yī)療保險包括什么？答：基本醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。53、關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定發(fā)布時間？答：1998年12月14日。54、醫(yī)療保險費(fèi)用支付的原則是什么？答：醫(yī)療保險費(fèi)用支付的原則是以收定支，收支平衡。55、什么是統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)?答：統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)即起付線，起付線方式又稱扣除法。即參保人就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，需先自付一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用，然后醫(yī)療保險方才開始支付其余的全部或部分醫(yī)療費(fèi)用。起付線可分為三種類型。（1）年度累計費(fèi)用起付線，即參保人每年支付一次

39、起付費(fèi)；（2）單次就診費(fèi)用起付線，即參保人每次就診都要按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付起付費(fèi)；（3）單項目費(fèi)用起付線，即參保人在使用特殊項目的醫(yī)療服務(wù)時，需先按標(biāo)準(zhǔn)自付一定費(fèi)用，其余費(fèi)用再由醫(yī)療保險方按規(guī)定支付。56、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)的作用是什么？答：統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)即“起付線”，有利于增強(qiáng)參保人的費(fèi)用意識，減少過度醫(yī)療需求。57、為什么要制定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額？答：制定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，目的就是限定統(tǒng)籌基金的支付范圍，明確統(tǒng)籌基金的支付責(zé)任。統(tǒng)籌基金的支付范圍明確以后，個人帳戶的支付范圍也就相應(yīng)明確，不在統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，都可以由個人帳戶支付。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，就是準(zhǔn)予

40、進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付的“門檻”。統(tǒng)籌基金最高支付限額，統(tǒng)籌基金所能支付的最高限額，也就是“封頂額”，也有稱“封頂線”，實質(zhì)不是一個統(tǒng)籌基金最高支付的范圍，而是一個絕對額。58、按支付時間劃分，支付方式分為哪幾種？答：分為預(yù)付制和后付制。59、定額付費(fèi)有哪些優(yōu)點或缺點？答：優(yōu)點：簡單易行，控制費(fèi)用效果明顯，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動提高效率。缺點：（1）誘導(dǎo)醫(yī)院選擇性收治患者的可能；（2）可能出現(xiàn)分解患者住院次數(shù)的行為；（3）忽視對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)控。60、中華人民共和國社會保險法何時通過？何時開始執(zhí)行？答：中華人民共和國保險法由中華人民共和國第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十七次會議于2010年10月

41、28日通過，自2011年7月1日起施行。61、中華人民共和國社會保險法規(guī)定那些醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍？答：（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（四）在境外就醫(yī)的。62、基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄分為幾部分，是哪些醫(yī)療保險的支付藥費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)？答：基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄分西藥、中成藥和中藥飲片3部分，是基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金支付藥品費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)。63、沈陽市社?；颊咿D(zhuǎn)往外地就醫(yī)應(yīng)具備的條件？如何辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)?哪些轉(zhuǎn)外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)可以報銷?答：參保人員確實因患本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未開展治療

42、并符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的疾病，由具有轉(zhuǎn)外就醫(yī)資格的定點醫(yī)院相關(guān)科系專家會診，出具轉(zhuǎn)外就醫(yī)意見后，醫(yī)院醫(yī)保部門簽署意見并為患者開具沈陽市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批表（簡稱轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批表）,原則上可轉(zhuǎn)往京、津、滬三市為主的三級以上基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院就醫(yī)，就醫(yī)發(fā)生的住院費(fèi)用予以報銷。參考文件：沈勞社發(fā)【2006】45號文件沈勞社發(fā)【2008】56號文件64、就醫(yī)時沒帶社會保障卡（醫(yī)療保險卡），可不可以事后報銷，如果可以如何報銷？答：參保人員因故未持社會保障卡（醫(yī)療保險卡）和就醫(yī)手冊在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，需在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科登記備案，醫(yī)院應(yīng)提醒參保人員于3個工作日內(nèi)提供醫(yī)療保險卡和就醫(yī)手冊，補(bǔ)辦

43、醫(yī)療保險住院手續(xù)。如醫(yī)療保險卡遺失，應(yīng)向醫(yī)院及時說明，醫(yī)院有義務(wù)提醒患者立刻持入院通知書、患者身份證原件、復(fù)印件（家屬代辦還應(yīng)提供代辦者身份證原件、復(fù)印件）到醫(yī)保局辦理加急補(bǔ)制定卡業(yè)務(wù)，并于七個工作日內(nèi)持掛失單復(fù)印件、補(bǔ)制的社會保障卡（醫(yī)療保險卡）及就醫(yī)手冊到醫(yī)院補(bǔ)辦醫(yī)療保險住院手續(xù)。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員辦理墊付醫(yī)療費(fèi)用退費(fèi)手續(xù)。參保人員逾期不辦理手續(xù)，住院費(fèi)用自理，對不持卡、手冊就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保局不予結(jié)算。65、意外傷害患者住院需要特殊辦什么手續(xù)嗎？答：因外傷住院患者需領(lǐng)取意外傷病情況說明，根據(jù)要求準(zhǔn)確、完整填寫受傷原因、有無第三方責(zé)任等情況。對于有需要社區(qū)或單位證明的，應(yīng)加蓋社

44、區(qū)公章（受傷地址在社區(qū)）或單位公章（受傷地址在單位）?；颊呋蚧颊呒覍賹⒁烟顚懲暾囊馔鈧∏闆r說明送至醫(yī)?？苽浒?，如符合醫(yī)保入院標(biāo)準(zhǔn)，予以審批。66、申報轉(zhuǎn)院，市內(nèi)所有醫(yī)院都可以轉(zhuǎn)嗎？答：只可以轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院67、如何辦理轉(zhuǎn)院？答：住院期間如該醫(yī)院不能繼續(xù)治療醫(yī)?；颊叩募膊?，可以經(jīng)醫(yī)生填寫定點醫(yī)院轉(zhuǎn)診單，上報到醫(yī)?？疲t(yī)保科審核后在醫(yī)保局網(wǎng)站予以登記，登記成功后予與轉(zhuǎn)院。68、家庭病床病種范圍及辦理條件？答：患有糖尿病并發(fā)癥、癌癥晚期、心腦血管疾病、肺心病或精神類疾病的患者，符合住院條件、本人生活不能完全自理、到定點醫(yī)院住院確有困難確需系統(tǒng)治療的可申請辦理家庭病床。參考文件：沈勞發(fā)【2

45、001】51號、沈人社發(fā)【2011】106號69、在市內(nèi)非定點醫(yī)院急診、急救住院治療有何政策規(guī)定?答：參保人員因急診、急救在市內(nèi)非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，待病情穩(wěn)定后，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由參保人員墊付，治療終結(jié)后由本人或代辦人持相關(guān)材料到沈陽市醫(yī)保局及所屬地分局辦理審核結(jié)算，符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)由統(tǒng)籌基金支付50%，沈陽市醫(yī)保局將報銷完的費(fèi)用通過銀行轉(zhuǎn)賬的方式支付給參?；颊摺?0、哪些門診急診搶救醫(yī)療費(fèi)可以報銷，到哪里報銷？答：經(jīng)市內(nèi)120急救者、或經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診搶救留觀未住院者、或經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診搶救留觀轉(zhuǎn)住院者、或經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診搶

46、救直接住院者、或經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診搶救死亡者，其搶救期間符合急危重癥門（急）診搶救病種及搶救標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，職工統(tǒng)籌基金按70比例報銷，居民統(tǒng)籌基金按60比例報銷。在市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急危重癥門（急）診搶救費(fèi)用，由就醫(yī)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核結(jié)算；120急救車發(fā)生的急危重癥搶救費(fèi)用，由市急救中心審核結(jié)算；在市內(nèi)非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及統(tǒng)籌區(qū)域外發(fā)生的急危重癥門（急）診搶救費(fèi)用由醫(yī)保局及其分局審核結(jié)算。需提供急危重癥門（急）診搶救病志及收據(jù)。參考文件：衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2009】50號、沈人社發(fā)【2014】23號71. 報銷在非定點醫(yī)院門診急診搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)需提供哪些材料?答：報銷門診急

47、診搶救醫(yī)療費(fèi)需提供：急（門）診留觀病歷；加蓋醫(yī)院印鑒的住院收據(jù)原件；加蓋醫(yī)院印鑒的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)單；患者社會保障卡復(fù)印件（如未換領(lǐng)社會保障卡，需持患者醫(yī)療保險卡復(fù)印件及患者本人盛京銀行卡復(fù)印件）；如果是患者本人辦理的，應(yīng)出具本人身份證明及復(fù)印件一份；如委托他人代辦的，應(yīng)出具本人及代辦人身份證明及復(fù)印件一份,并填寫授權(quán)委托書一式一份。參考文件：沈人社發(fā)【2014】23號72、如何報銷轉(zhuǎn)外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)?答：轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)的參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均由個人先行墊付，對符合沈陽市基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在醫(yī)療終結(jié)后六個月內(nèi)，由本人或代理人持相關(guān)材料到沈陽市醫(yī)保局和所屬地分局審核結(jié)算。73、報銷轉(zhuǎn)

48、外就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)應(yīng)提供哪些材料?答：1.住院病歷（包括：首頁、入院記錄、臨時及長期醫(yī)囑單、檢查化驗單、影像報告單、手術(shù)及麻醉記錄、出院小結(jié)）加蓋病案專用章。內(nèi)容要求患者基本信息應(yīng)與身份證明、參保信息相一致；2.加蓋醫(yī)院印鑒的住院收據(jù)原件；3.加蓋醫(yī)院印鑒的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)單；4.患者社會保障卡復(fù)印件（如未換領(lǐng)社會保障卡，需持患者醫(yī)療保險卡復(fù)印件及患者本人盛京銀行卡復(fù)印件）；5.轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批表（個人留存頁原件）；6.患者未滿18周歲的，須提供監(jiān)護(hù)人證明（大學(xué)生除外）；7.如果是患者本人辦理的，應(yīng)出具本人身份證明及復(fù)印件二份；如委托他人代辦的，應(yīng)出具本人及代理人身份證明及復(fù)印件二份,并填寫授權(quán)委托書。74

49、、哪些參保人員可以申請辦理長期居外?答：凡參加我市基本醫(yī)療保險且在異地居住半年以上的退休人員及由參保單位外派至外地工作半年以上的在職職工。75、辦理長期居外需提供哪些材料?答：1.退休人員A. 本人/配偶/成年子女/親屬在當(dāng)?shù)氐膽艨诓驹蜃》慨a(chǎn)權(quán)證原件；B其中，投靠配偶、成年子女的須提交相關(guān)部門出具的親屬關(guān)系證明；投靠親屬的須由相關(guān)部門出具本人無子女、無配偶或子女在境外定居的相關(guān)證明、親屬贍養(yǎng)申請；投靠配偶或子女是現(xiàn)役軍人的，可憑加蓋配偶或子女所在部隊公章或政治部章的證明材料辦理；C. 本人申請（申請需本人簽字、按手?。?；2. 在職職工在職職工被派至異地單位工作的，須提供參保單位、異地單位的

50、相關(guān)資質(zhì)證明原件以及雙方單位出具的證明材料（注：機(jī)關(guān)、事業(yè)單位提供法人證書原件）。76、如何辦理長期居外審批手續(xù)?答：長期居外人員須按規(guī)定正確填寫沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險長期居外申請表。申請表填寫完整、相關(guān)材料齊全后，到沈陽市社會醫(yī)療保險管理局或所屬分局申辦。以沈陽市社會醫(yī)療保險管理局審批日期為準(zhǔn)，審批30天后參保人員在異地待遇生效，同時封鎖參保人員在參保地的統(tǒng)籌待遇。77、長期居外參保人員可以選擇幾所定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)?答：長期居外人員可在當(dāng)?shù)鼐徒x擇三所醫(yī)療保險定點的綜合醫(yī)院（一、二、三級各一所）和兩所專科醫(yī)院（僅限腫瘤、精神類?？疲┚歪t(yī)。78、長期居外參保人員可以報銷哪些醫(yī)療費(fèi)?答：1、

51、在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；2、在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)急危重癥搶救留院觀察的醫(yī)療費(fèi)；3、在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)急病住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；4、在居住地以外因探親、出差等急診住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；5、在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診規(guī)定病種醫(yī)療費(fèi)。79、長期居外參保人員報銷醫(yī)療費(fèi)應(yīng)提供哪些材料?答：1.定點醫(yī)院發(fā)生的住院費(fèi)用A. 住院收據(jù)（原件）B. 費(fèi)用明細(xì)單（與收據(jù)金額一致并加蓋公章）C. 住院病歷（包括首頁、入院記錄、臨時醫(yī)囑、長期醫(yī)囑、影像報告單、檢查化驗單、手術(shù)及麻醉記錄單、出院小結(jié)等。并加蓋病案室公章、內(nèi)容要求患者基本信息應(yīng)與身份證明、參保信息相一致。）D. 本人及代辦人有效身份證明E. 盛京銀行卡（患者本人）

52、F. 社會保障卡或醫(yī)療保險卡2. 急診搶救留觀（僅限搶救費(fèi)用，普通急診除外）A. 急診收據(jù)（原件加蓋公章）B. 費(fèi)用明細(xì)單（與收據(jù)金額一致并加蓋公章）C. 急（門）診病歷（加蓋公章）D. 本人及代辦人有效身份證明E. 盛京銀行卡（患者本人）F. 社會保障卡或醫(yī)療保險卡3. 定點醫(yī)院發(fā)生的門診規(guī)定病種費(fèi)用A. 門診收據(jù)（原件加蓋公章）B. 費(fèi)用明細(xì)單（與收據(jù)金額一致并加蓋公章）C. 門診病歷（加蓋公章）D. 本人及代辦人有效身份證明E. 盛京銀行卡（患者本人）F. 社會保障卡或醫(yī)療保險卡G. 門診規(guī)定病種證復(fù)印件注：其他情況，根據(jù)情況需要轉(zhuǎn)診單、情況說明、死亡證明、單位證明等。80、長期居外參保

53、人員如何辦理醫(yī)療費(fèi)報銷手續(xù)?一、長期居住海南1.參保人或代辦人在辦理長期居外手續(xù)一個月后，填寫聯(lián)網(wǎng)結(jié)算申請表，經(jīng)審核合格后到海南省社保局（地址：?？谑薪鹌侣?號）登記并領(lǐng)取異地就醫(yī)證；2.參保人就醫(yī)時，持異地就醫(yī)證、身份證原件在其選擇的定點醫(yī)院就醫(yī)，出院七日后，到所在就診醫(yī)院結(jié)算。參保人僅需交納自付的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟啥c醫(yī)院代為墊付。二、長期居住省內(nèi)1.參保人員在其選定的醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用終結(jié)后，本人或代辦人持相關(guān)材料到省內(nèi)各市的中國人民健康保險股份有限公司指定的代辦業(yè)務(wù)窗口辦理異地就醫(yī)結(jié)算手續(xù)；（具體各市地址及聯(lián)系電話見沈陽市基本醫(yī)療保險官方網(wǎng)站）2.本人或代辦人在指定的代辦窗

54、口辦理業(yè)務(wù)時需認(rèn)真填寫沈陽市異地安置人員異地就醫(yī)報銷收卷通知單及沈陽市異地安置人員信息確認(rèn)單，并確認(rèn)相關(guān)信息準(zhǔn)確無誤；3. 本人或代辦人持代辦窗口開據(jù)的沈陽市異地安置人員異地就醫(yī)報銷收卷通知單及本人或代辦人身份證，到指定的代辦窗口領(lǐng)取報銷結(jié)算表和費(fèi)用明細(xì)打印單；4. 沈陽市醫(yī)保局將參保人員結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用劃入其社會保障卡或盛京銀行卡內(nèi)。三、其他居住地其他居住地辦理長期居外人員在異地定點醫(yī)院發(fā)生的住院、急診搶救留觀的醫(yī)療費(fèi)用由個人先行墊付，符合我市基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療終結(jié)一年內(nèi)，持相關(guān)手續(xù)到沈陽市醫(yī)療保險管理局或所屬分局，按我市醫(yī)療保險有關(guān)政策結(jié)算。門診規(guī)定病種發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用也由個

55、人先行墊付，醫(yī)療終結(jié)一年內(nèi)，持相關(guān)手續(xù)到沈陽市醫(yī)療保險管理局或所屬分局報銷。81、臨時外出參保人員可以報銷哪些醫(yī)療費(fèi)?答：參保人員出差、外出學(xué)習(xí)、探親（探親的范圍包括父母、子女、配偶關(guān)系）期間急診搶救發(fā)生的符合搶救病種和搶救標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用；未成年人及在校學(xué)生探親（探親的范圍包括父母、祖父母、外祖父母）期間因病住院發(fā)生住院費(fèi)用；城鎮(zhèn)職工參保人員（含靈活就業(yè)人員）在走親訪友、旅游期間急診搶救發(fā)生的符合搶救病種和搶救標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用；已辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員發(fā)生的住院費(fèi)用，均屬于報銷范圍之內(nèi)。82、報銷臨時外出醫(yī)療費(fèi)應(yīng)提供哪些材料?答：（一）報銷住院醫(yī)療費(fèi)需提供：住院病歷（包括：首頁、入院記錄、臨時及長期醫(yī)

56、囑單、檢查化驗單、影像報告單、手術(shù)及麻醉記錄、出院小結(jié)等。）加蓋病案專用章。內(nèi)容要求患者基本信息應(yīng)與身份證明、參保信息相一致；加蓋醫(yī)院印鑒的住院收據(jù)原件；加蓋醫(yī)院印鑒的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)單；患者社會保障卡復(fù)印件（如未換領(lǐng)社會保障卡，需持患者醫(yī)療保險卡復(fù)印件及患者本人盛京銀行卡復(fù)印件）；異地社區(qū)出具的患者親屬居住證明；相關(guān)部門出具的親屬關(guān)系證明；如果是患者本人辦理的，應(yīng)出具本人身份證明及復(fù)印件二份；如委托他人代辦的，應(yīng)出具本人及代辦人身份證明及復(fù)印件二份,并填寫授權(quán)委托書一式二份。出差、外出學(xué)習(xí)的需提供單位差旅費(fèi)報銷憑證復(fù)印件（加蓋財務(wù)專用章）；轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員出具轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批表原件（二）報銷門診急診搶救

57、醫(yī)療費(fèi)需提供：急（門）診留觀病歷；加蓋醫(yī)院印鑒的住院收據(jù)原件；加蓋醫(yī)院印鑒的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)單；患者社會保障卡復(fù)印件（如未換領(lǐng)社會保障卡，需持患者醫(yī)療保險卡復(fù)印件及患者本人盛京銀行卡復(fù)印件）；如果是患者本人辦理的，應(yīng)出具本人身份證明及復(fù)印件二份；如委托他人代辦的，應(yīng)出具本人及代辦人身份證明及復(fù)印件二份,并填寫授權(quán)委托書一式二份。83、臨時外出參保人員如何辦理醫(yī)療費(fèi)報銷手續(xù)?答：臨時外出參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均由個人先行墊付，對符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在醫(yī)療終結(jié)后六個月內(nèi)，由本人或代理人持相關(guān)材料到沈陽市醫(yī)保局和所屬地分局審核結(jié)算。84、如何辦理市內(nèi)轉(zhuǎn)院手續(xù)?其醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算?答：因病情需要或因定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)力量所限需轉(zhuǎn)院治療的，由所在醫(yī)院提出轉(zhuǎn)院申請，通過網(wǎng)上進(jìn)行申報登記，申報登記成功后，患者持原治療醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)診單可直接到轉(zhuǎn)入醫(yī)院進(jìn)行治療。參保人員從低等級轉(zhuǎn)往高等級醫(yī)院治療、高等級轉(zhuǎn)往下一等級專科醫(yī)院或者同等級綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院之間轉(zhuǎn)院的，按照重新住院處理。85、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險家庭病床結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)？答：一、家庭病床統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)院統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)為100元/次，統(tǒng)籌支付比例為85%；區(qū)二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)150元/次，統(tǒng)籌支付比例為80%；市二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)200元/次，統(tǒng)籌支付比例為75%；三級醫(yī)院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為300元/次、統(tǒng)