造血干細(xì)胞移植相關(guān)肺部并發(fā)癥

1、LOGO造血干細(xì)胞移植相關(guān)肺部造血干細(xì)胞移植相關(guān)肺部并發(fā)癥并發(fā)癥Pulmonary complications after hematopoietic cell transplantationCompany Logooverview4. GVHD1. 預(yù)處理：FLU、CY、ATG、TBI2.植入3.免疫抑制：CsA/FK-506、激素、MMF、雷帕霉素Auto-SCT & Allo-SCTInfectionsvPhases of opportunistic infections among allogeneic hematopoietic cell transplant Company

2、 LogoPre-engraftmentv中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞缺乏、粘膜炎、粘膜屏障破壞、吞咽困難、誤吸v常見(jiàn)病原菌：v 細(xì)菌：E coli.、銅綠假單胞菌、鏈球菌v 病毒：流感病毒A/B、副流感病毒(PIV3)、RSV、h MPVv 真菌：念珠菌、曲菌v 427Allo-SCT， 1月內(nèi)肺部感染，4%細(xì)菌性，9%真菌性，2%病毒性1v1.Aguilar-Guisado M, Jimnez-Jambrina M, Espigado I, et al. Pneumonia in allogeneic stem cell transplantation recipients: a multicen

3、ter prospective study. Clin Transplant 2011; 25:ECompany Logo曲霉菌Company Logo曲霉菌Company LCompany Logo念珠菌肺炎v 1.28Y/M,AML,移植后v 2.23Y/M AMLv 3.25y/M M1av 4.45y/MvFranquet T, et al. Pulmonary candidiasis after hematopoietic stem cell transplantation: thin-section CT findings. Radiology 2005; 236:Company

4、LCompany Logo肺水腫pulmonary edema心源性心源性治療原發(fā)病治療原發(fā)病：CTX、蒽環(huán)類、蒽環(huán)類、胸部放療、胸部放療補(bǔ)液補(bǔ)液VOD肺水腫肺水腫非心源性非心源性肺炎肺炎植入綜合征植入綜合征超急性超急性-GVHD肺水腫-BCompany Logo植入綜合征vAuto-SCT中7-10%，Allo-SCT較少發(fā)生vNEU#上升,7-11天v發(fā)熱、皮疹、體重增加、低氧、非心源性肺水腫、腹瀉Company Logov A. d0正常CXR, B. d +7,皮疹, d +11CXR間質(zhì)性肺水腫，T升高, 用激素治療后好轉(zhuǎn)。vChest Radiographic Features o

5、f Engraftment Syndrome.Ravenel, James; Scalzetti, Ernest; Zamkoff, Kenneth Journal of Thoracic Imaging. 15(1):56-60, January Company Logov 植入綜合征：肺小葉間隔增厚.v 心源性肺水腫：中心性分布，血管擴(kuò)張植入前疾病疾病危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素表現(xiàn)表現(xiàn)影像學(xué)影像學(xué)檢查檢查肺活檢？肺活檢？細(xì)菌性肺炎細(xì)菌性肺炎黏膜炎、粒缺黏膜炎、粒缺發(fā)熱、咳嗽、發(fā)熱、咳嗽、咳痰咳痰局限性實(shí)編局限性實(shí)編ARDS細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)+抗抗生素治療反應(yīng)生素治療反應(yīng)一般不用一般不用真菌性肺炎真菌性

6、肺炎粒缺時(shí)間長(zhǎng)，暴粒缺時(shí)間長(zhǎng)，暴露、真菌感染史露、真菌感染史發(fā)熱發(fā)熱局限性磨玻璃或局限性磨玻璃或?qū)嵶?、暈征?shí)變、暈征血、痰、血、痰、BAL真菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、G、GM試驗(yàn)試驗(yàn)有時(shí)需要有時(shí)需要吸入性肺炎吸入性肺炎黏膜炎引起誤吸、黏膜炎引起誤吸、阿片類止痛阿片類止痛發(fā)熱、呼吸發(fā)熱、呼吸困難困難局限或彌漫磨玻局限或彌漫磨玻璃、實(shí)變、滲出璃、實(shí)變、滲出培養(yǎng)常陰性培養(yǎng)常陰性NO滲出性肺水腫滲出性肺水腫誤吸、植入、超誤吸、植入、超急性急性GVHD、敗、敗血癥血癥發(fā)熱、呼吸發(fā)熱、呼吸困難困難彌漫性磨玻璃影彌漫性磨玻璃影BNP及及LVEF正正常常No心源性肺水腫心源性肺水腫心臟毒性藥物、心臟毒性藥物、IV補(bǔ)液

7、過(guò)多補(bǔ)液過(guò)多呼吸困難、呼吸困難、BW ，外周，外周水腫水腫肺門蝴蝶影、間肺門蝴蝶影、間隔增厚、胸水、隔增厚、胸水、心影增大心影增大BNP升高、升高、ECHO:LV下降下降No植入綜合征植入綜合征 紅色斑丘疹，紅色斑丘疹，T38.3, BW CT:雙側(cè)肺門磨玻雙側(cè)肺門磨玻璃影或支氣管旁璃影或支氣管旁實(shí)變及小葉間隔實(shí)變及小葉間隔增厚增厚S皮膚活檢，皮膚活檢，BAL除外感染除外感染有時(shí)為除外其有時(shí)為除外其他，彌漫性肺他，彌漫性肺泡損傷泡損傷超急性超急性GVHD HLA 不合不合皮疹、腹痛皮疹、腹痛腹瀉、黃疸腹瀉、黃疸彌漫性磨玻璃、彌漫性磨玻璃、ALI皮膚活檢、皮膚活檢、BAL除外感染除外感染有時(shí)為除

8、外其有時(shí)為除外其他他Company Logo植入后-感染v 3周至3月，細(xì)胞及體液免疫缺陷v 3月后，cGVHD及治療v 細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、軍團(tuán)菌、諾卡菌、放線菌；（第1年）v 分枝桿菌：TB及NTM,Allo-SCT后，1-3%,香港5.5%（10/183）.IV型超敏反應(yīng)抑制PPDv 病毒：CMV，呼吸道病毒（流感V、副流感、RSV、腺V、人偏肺V），HHV-6;v 真菌：曲菌、其他侵襲性真菌、PCP；v 寄生蟲(chóng)：弓形蟲(chóng)vIp MS, Yuen KY, Woo PC, et al. Risk factors for pulmonary tuberculosis in bone

9、 marrow transplant recipients. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:Company LCompany Logo植入后-感染分枝桿菌分枝桿菌細(xì)菌細(xì)菌真菌真菌病毒病毒寄生蟲(chóng)寄生蟲(chóng)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌軍團(tuán)菌、諾卡菌、放線菌軍團(tuán)菌、諾卡菌、放線菌TBTB、NTMNTM弓形蟲(chóng)弓形蟲(chóng)曲菌、曲菌、PCPPCP、其他其他CMVCMV，呼吸道病毒（流，呼吸道病毒（流感感V V、副流感、副流感V V、RSVRSV、腺腺V V、人偏肺、人偏肺V V）HHV-6HHV-6原因：原因：3周至周至3月細(xì)胞及體液免疫缺陷，月細(xì)胞及

10、體液免疫缺陷，3月后月后cGVHD及治療及治療D+66諾卡菌諾卡菌D+55綠膿桿菌綠膿桿菌Company LogoCMVCompany LogoE L Gasparetto.etal Cytomegalovirus pneumonia after bone marrowtransplantation: high resolution CT findings. The British Journal of Radiology, 77 (2004), 724727 ,Company Logov流感及副流感病毒有季節(jié)性，淋巴細(xì)胞減少常見(jiàn)，植入前較植入后更常見(jiàn)v副流感病毒：潛伏期1-4天，Compan

11、y Logo真菌v曲霉菌，d+100，高齡、GVHD、GC、NEU#vPCPCompany LogoTB特發(fā)性肺炎綜合征-idiopathic pneumonia syndromev 10% 4月內(nèi)（中位D19始）v 定義：- 廣泛性肺泡損傷 影像學(xué)多葉受累+肺炎癥狀體征+肺功能異常P(A-a)O2,PaO2.- 相隔2-14天，2次BAL或肺活檢無(wú)感染證據(jù)- 無(wú)自身抗體升高v 病理機(jī)制尚不清楚v 發(fā)病率與預(yù)處理方案有關(guān)，v 1100患者，清髓IPS 8%，非清髓2%v 大劑量放療、CTX、BUvFukuda T, Hackman RC, Guthrie KA, et al. Risks an

12、d outcomes of idiopathic pneumonia syndrome after nonmyeloablative and conventional conditioning regimens for allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Blood 2003; 102:Company LogoIPSv表現(xiàn)：呼吸困難、低氧、干咳v診斷：BAL、肺活檢v治療:糖皮質(zhì)激素 1mg/kg (30天死亡率約75%)v發(fā)現(xiàn)BAL中某些細(xì)胞因子IL-6、IL-8、TNF-a升高伊那西普或英夫利昔，28天生存率73-88%，

13、1年生存率20-30%。Company Logov胸膜下或氣管旁GGOv病理：肺泡、肺泡間隔、氣管壁淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)vTanaka N, Kunihiro Y, Yujiri T, et al. High-resolution computed tomography of chest complications in patients treated with hematopoietic stem cell transplantation. Jpn J Radiol 2011; 29:Company Logo彌漫性肺泡出血-Diffuse alveolar hemorrhagev發(fā)病率80%Com

14、pany Logo閉塞性細(xì)支氣管炎-Bronchiolitis obliterans BOvNIH共識(shí)認(rèn)為BO是cGVHD唯一的肺部表現(xiàn)v發(fā)病率210%,無(wú)GVHD者25.5%，GVHD14%v死亡率13%-23%v危險(xiǎn)因素：cGVHD，ABO血型不合，高齡，PBSCT，某些病毒感染vDitschkowski M, Elmaagacli AH, etal.Bronchiolitis obliterans after allogeneic hematopoietic SCT: further insight-new perspectives?Bone Marrow Transplant. 201

15、3 Sep;48(9):1224-9. Epub 2013 Feb 25閉塞性細(xì)支氣管炎-Bronchiolitis obliterans BOv 左：H-E染色顯示細(xì)支氣管和支氣管周圍纖維化、單核炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。v 右：彈性組織染色細(xì)支氣管的彈性層和受壓管腔v 馬賽克征機(jī)化性肺炎Organizing pneumoniav特發(fā)或與肺部放療、GVHD、CMV感染有關(guān)v邊界不清的間質(zhì)浸潤(rùn)與GGOv診斷：病理v治療：激素Company Logo惡性疾病vHCT后原發(fā)病復(fù)發(fā)、繼發(fā)淋巴組織增殖性疾病vPTLD:免疫抑制EBV特異的細(xì)胞毒性T細(xì)胞缺乏vScarsbrook AF, Warakaulle DR

16、, Dattani M, Traill Z. Post-transplantation lymphoproliferative disorder: the spectrum of imaging appearances. Clin Radiol 2005; 60:Company Logo肺泡蛋白沉積病-Pulmonary alveolar proteinosis PAPv“蝙蝠翼”樣陰影，鋪路石樣改變，肺泡內(nèi)充填脂蛋白樣物質(zhì)Company Logo肺溶血性栓塞- Pulmonary cytolytic thromb PCTv病因不明，d70d400va/c GVHD? 未成年人常見(jiàn)v發(fā)熱、咳嗽

17、、呼吸困難vCXR正常，HRCT: 外周小結(jié)節(jié)v病理：中小肺靜脈內(nèi)嗜堿性物質(zhì)(細(xì)胞破裂碎片)栓塞，網(wǎng)羅有單個(gè)核細(xì)胞肺出血性梗死v激素可能有效Company LogovPCTv胸膜下小結(jié)節(jié)v嗜堿性栓子、網(wǎng)羅單個(gè)核細(xì)胞肺靜脈閉塞癥-Pulmonary veno-occlusive disease PVODvd+100v呼吸困難、DLCO、限制性通氣功能受損v肺動(dòng)脈高壓、影像學(xué)肺水腫證據(jù)、PAWP正常Company Logo肺靜脈閉塞癥-Pulmonary veno-occlusive disease PVODv 間質(zhì)細(xì)線() 、片狀磨玻璃影 (). 動(dòng)脈增粗(), 靜脈直徑正常( ).藥物毒性和放

18、射性肺炎v 肺毒性的化療藥物,如 BU，CTX，BCNU，西羅莫司.v 放射治療及TBIv 急性放射性肺炎 412周v 晚期放射性肺炎 612月結(jié)締組織病vHCT后31個(gè)月v硬皮病、PM、SS、ANCA相關(guān)血管炎v清髓、GVHDvNIP、LIP、彌漫性肺泡損傷、OBv抗Scl-70、ANCA、抗SM、RF等（+）Company Logo疾病疾病危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素表現(xiàn)表現(xiàn)影像學(xué)影像學(xué)檢查檢查肺活檢肺活檢細(xì)菌性細(xì)菌性肺炎肺炎 局灶性或片局灶性或片狀實(shí)變狀實(shí)變, 常常于支氣管周于支氣管周圍分布圍分布軍團(tuán)菌尿抗原，血軍團(tuán)菌尿抗原，血液和液和BAL培養(yǎng)，放培養(yǎng)，放線菌和諾卡氏菌特線菌和諾卡氏菌特殊染色殊染

19、色/培養(yǎng)培養(yǎng)Rarely分枝桿分枝桿菌肺炎菌肺炎TBI, c GVHD嗜血嗜血.M常有皮膚常有皮膚結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)炎結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)炎粟粒樣粟粒樣PPD無(wú)助，痰無(wú)助，痰和和 BAL 培養(yǎng)培養(yǎng)RarelyCMV肺肺炎炎供者供者CMV-IgG陰性，受者陽(yáng)陰性，受者陽(yáng)性；延遲植入，性；延遲植入，既往既往CMV治療治療 CT: 片狀或片狀或彌漫彌漫GGO, 片狀實(shí)變、片狀實(shí)變、小結(jié)節(jié)、樹(shù)小結(jié)節(jié)、樹(shù)丫征丫征pp65, CMV-DNA, BAL 支支氣管毛刷找病氣管毛刷找病毒包涵體及毒包涵體及BAL培養(yǎng)培養(yǎng)Rarely呼吸道呼吸道病毒病毒與活動(dòng)性病毒與活動(dòng)性病毒感染者接觸感染者接觸URI癥狀早于癥狀早于下呼吸道癥下呼

20、吸道癥狀狀彌漫性彌漫性GGO鼻咽洗液、試紙、鼻咽洗液、試紙、BAL培養(yǎng)培養(yǎng) 或快速或快速免疫熒光免疫熒光有時(shí)為排有時(shí)為排除除真菌真菌（曲霉，（曲霉，鐮刀菌、鐮刀菌、接合菌，接合菌，念珠菌，念珠菌，肺孢子蟲(chóng)肺孢子蟲(chóng)）嚴(yán)重嚴(yán)重GVHD, 高高齡、全血細(xì)胞齡、全血細(xì)胞減少、減少、CMV感感染染 局灶性結(jié)節(jié)局灶性結(jié)節(jié)或?qū)嵶儭灮驅(qū)嵶?、暈征、胸膜下征、胸膜下楔形密度影楔形密度影血及血及BAL培養(yǎng)，培養(yǎng)，G/GM實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn) Sometimes培養(yǎng)培養(yǎng)陰性、治陰性、治療無(wú)效療無(wú)效Company LogoIPSBu, HD-Cy,放放療、非清髓療、非清髓 廣泛陰影廣泛陰影血及血及BAL培養(yǎng)培養(yǎng)-YesDAH粘多

21、糖貯積病粘多糖貯積病 CT: 片狀或片狀或彌漫陰影，彌漫陰影，空氣支氣管空氣支氣管征征BAL越來(lái)越紅越來(lái)越紅的血性液，含的血性液，含鐵血黃素細(xì)胞鐵血黃素細(xì)胞20% Not usuallyCTD清髓清髓肺外表現(xiàn)：肺外表現(xiàn)：口眼干、關(guān)口眼干、關(guān)節(jié)腫痛、肌節(jié)腫痛、肌無(wú)力無(wú)力CT: 胸膜下胸膜下GGO,小葉小葉間隔增厚間隔增厚自身抗體陽(yáng)性自身抗體陽(yáng)性診斷診斷IP類類型型OP放療、放療、 CMV 感感染染, HCT相關(guān)相關(guān)CTD, cGVHD CT: 片狀實(shí)片狀實(shí)變變,GGO，小結(jié)節(jié)小結(jié)節(jié)肺活檢肺活檢Yes惡性病惡性病淋巴瘤、淋巴瘤、EBV感染感染 結(jié)節(jié)狀，沿結(jié)節(jié)狀，沿淋巴管分布淋巴管分布BAL細(xì)胞學(xué)及細(xì)胞學(xué)及流式、活檢流式、活檢usually neededPAP髓系疾病髓系疾病 肺門周圍蝙肺門周圍蝙蝠翼樣分布蝠翼樣分布BAL乳白色，乳白色，脂蛋白染色脂蛋白染色+Not Company Logo疾病疾病危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素表現(xiàn)表現(xiàn)影像學(xué)影像學(xué)檢查檢查肺活檢肺活檢PCTc GVHD 低熱、干低熱、干咳咳CT: 周圍性結(jié)節(jié)周圍性結(jié)節(jié)BAL此外感此外感染染; 肺活檢肺活檢YesPVODd100后發(fā)后發(fā)生，生，cGVHD DLCOCXR: 胸水、胸水、Kerley B線線; CT: 小葉中心小葉中心性性GGO,CTPA無(wú)無(wú)PE右心漂浮導(dǎo)右心漂浮導(dǎo)管管; BAL 阻塞阻塞性肺出血性肺出血 Yes