缺血性心臟病病人的術(shù)前評(píng)估與麻醉

1、缺血性心臟病病人非心臟手術(shù)的心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與圍術(shù)期管理病例1 女，61歲，術(shù)前診斷：膽道結(jié)石，擬行膽道切開(kāi)探查術(shù)。無(wú)高血壓病史，訴睡眠時(shí)有時(shí)自覺(jué)劍突下不適，坐起后可緩解。BP105115/7085mmHg心電圖示：ST-T改變，ST下移0.75mV。術(shù)前用藥：阿托品、魯米那 擬中午接臺(tái)手術(shù)，11am接至麻醉誘導(dǎo)室，在局麻下下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，病人訴縫線處疼痛，余無(wú)不適。約30min后進(jìn)入手術(shù)室，測(cè)血壓240/135mmHg, HR105 bpm, 監(jiān)護(hù)ECG示ST段呈魚(yú)鉤樣下移。問(wèn)題1. 病人為什么出現(xiàn)上述情況？2.病人情況緊急嗎？需要立即處理嗎？如何處理？病例2男，75歲，術(shù)前診斷：肝硬化并

2、門(mén)脈高壓，擬行門(mén)脾分流術(shù) 病例：女性，73歲，診斷：腹主動(dòng)脈瘤入院前三個(gè)月曾因發(fā)生心肌梗死并心力衰竭而住院搶救。 擬在全麻下行腹主動(dòng)脈血管重建術(shù) 問(wèn)題作為麻醉醫(yī)師，你認(rèn)為可以做手術(shù)嗎？如果能做，你應(yīng)詳細(xì)了解哪些方面的情況，還要做哪些有關(guān)心臟方面的檢查？病人手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)如何？病人最容易出現(xiàn)危險(xiǎn)的時(shí)刻是應(yīng)怎樣防范？主要內(nèi)容：一、缺血性心臟病（IHD）的定義與分類(lèi)二、IHD術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估方法三、IHD術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的八大步驟四、IHD圍術(shù)期管理要點(diǎn)五、小結(jié)一、缺血性心臟病的定義與分類(lèi) 缺血性心臟?。↖schemic heart disease ,IHD)的定義 由于冠狀循環(huán)改變引起冠狀血流與心

3、肌需求之間不平衡而導(dǎo)致的心肌損害。 IHD包括功能性改變或器質(zhì)性病變等引起的急性暫時(shí)性和慢性冠狀動(dòng)脈供血不足等心肌缺血現(xiàn)象。IHD最常見(jiàn)的原因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 （CHD） 。 （國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì),WHO ,1979年) IHD的臨床類(lèi)型原發(fā)性心臟驟停心絞痛心肌梗死心力衰竭型心律失常型隱性冠心病（一）原發(fā)性心臟驟停：心電不穩(wěn)定所引起 （二）心絞痛 1.勞累性心絞痛 由于運(yùn)動(dòng)或其它增加心肌需氧量的情況所 誘發(fā)的短暫胸痛發(fā)作。休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。 （1）穩(wěn)定型勞累性心絞痛 ：病程1m （2）初發(fā)型勞累性心絞痛：病程1m （3）惡化型勞累性心絞痛 ：進(jìn)行性惡化 中

4、間綜合征：心絞痛在休息或睡眠時(shí)發(fā)生，歷時(shí)較長(zhǎng)，達(dá)30分鐘至1小時(shí)或以上，但無(wú)心肌梗死的客觀證據(jù)，常為心肌梗死的征兆。 梗死后心絞痛：梗死后心絞痛是心肌梗死發(fā)生后一個(gè)月內(nèi)又出現(xiàn)的心絞痛。隨時(shí)有再發(fā)生心梗的可能。 變異型心絞痛 在發(fā)作時(shí)出現(xiàn)暫時(shí)性的ST段抬高的自發(fā)性心絞痛。 不穩(wěn)定型心絞痛 是初發(fā)勞累性心絞痛、惡化型勞累性心絞痛及自發(fā)性心絞痛的統(tǒng)稱。 3. 混合型心絞痛:勞累性自發(fā)性心絞痛 （三）心肌梗死 1.急性心肌梗死：病史、ECG、酶譜 2.陳舊性心肌梗死：無(wú)病史和酶譜的改變， ECG異常 （四）心力衰竭型 由急性心肌梗死、心絞痛或心律失常誘發(fā)。 （五）心律失常型 可以是IHD的唯一癥狀，冠

5、脈造影確診。 （六）隱性冠心?。o(wú)癥狀冠心病） 指中年以上（男40歲，女45歲）的患者，無(wú)臨床癥狀，休息時(shí)ECG有明顯缺血性表現(xiàn)，或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、藥物負(fù)荷、心肌核素檢查陽(yáng)性，并具有某些冠心病易患因素，如高血脂、高血壓、糖尿病等。 隱性冠心病患者可無(wú)臨床典型癥狀而突然發(fā)生心肌梗死。急性冠脈綜合征(Acute coronary Syndrome，ACS）定義：是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成所致心肌嚴(yán)重缺血產(chǎn)生的一組進(jìn)展性的臨床綜合征。包括心源性猝死ST段抬高型心肌梗死非sT段抬高型心肌梗死不穩(wěn)定型心絞痛病理基礎(chǔ)冠狀動(dòng)脈(冠脈)粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，并在此基礎(chǔ)上繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成。臨床表現(xiàn)很多患

6、者會(huì)進(jìn)展到心肌梗死，甚至心臟猝死心臟風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估主要根據(jù)如下三大方面： 病人心臟情況 全身狀況 手術(shù)類(lèi)型（手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)）二、IHD術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)方法 （一） Goldman 心臟危險(xiǎn)指數(shù)(1976年) 心臟危險(xiǎn)的因素 計(jì)分 評(píng)價(jià)1.奔馬律和頸內(nèi)靜脈怒張 11 心臟并發(fā)癥的發(fā)生率2.近期發(fā)生的心肌梗死 10 05 分 1%3.非竇性心律或房性期前收縮 7 612分7%4.頻發(fā)室性早搏（5次/min） 7 1325分=14%5.年齡70歲 5 26分=78%6.急診手術(shù) 4 7.全身狀況差 38.胸、腹部、大動(dòng)脈手術(shù) 39.重度主動(dòng)脈瓣狹窄 3 (二) Desky s 改良心臟危險(xiǎn)指數(shù)（1986年）

7、心臟危險(xiǎn)的因素 計(jì)分 評(píng)價(jià)1.心絞痛 4 級(jí) 20 心臟并發(fā)癥發(fā)生率：2.可疑主動(dòng)脈瓣狹窄 20 15=高危險(xiǎn)3.6m內(nèi)的心肌梗死 104.肺泡性肺水腫 105.3m內(nèi)的不穩(wěn)定型心絞痛 106.心絞痛 3 級(jí) 107.急診手術(shù) 108.6m的心肌梗死 5 9.肺泡性肺水腫消退1W 510.非竇性心律或房性早搏 511.5室性早搏 5 12.全身情況差 513.年齡70歲 5 （三）Eagles 心臟危險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1989年）心臟危險(xiǎn)的因素 計(jì)分 評(píng)價(jià)1. 年齡70歲 1 1，不需檢查2. 糖尿病 1 12, 非侵入性檢查3. 心絞痛 1 3，行血管造影4. ECG出現(xiàn)Q波 1 5. 室性心律失

8、常 1風(fēng)險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)因素計(jì)分計(jì)分總分總分并發(fā)癥的發(fā)生率并發(fā)癥的發(fā)生率風(fēng)險(xiǎn)很高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高的手術(shù)缺血性心臟病病史缺血性心臟病病史充血性心力衰竭充血性心力衰竭腦血管疾病腦血管疾病 胰島素依賴型糖尿病胰島素依賴型糖尿病血肌酐濃度血肌酐濃度=2mg/dl1111110120.4%1711(四)LeeS 術(shù)前心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1999年） 并發(fā)癥包括: 心肌梗塞, 肺水腫, 心室纖維顫動(dòng),完全心臟傳導(dǎo)阻滯 高危因素中危因素低危因素1.不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈綜合征急性/最近最近發(fā)生的MI: 臨床癥狀或非介入性檢查提示有心肌缺血危險(xiǎn)不穩(wěn)定型/嚴(yán)重心絞痛 （加拿大分級(jí)3/4）2.心力衰竭失代償3.明顯的心律失常高

9、度房室傳導(dǎo)阻滯在原有心臟病的基礎(chǔ)上合并有癥狀的心律失常無(wú)法控制心室率的室上 性心律失常4.嚴(yán)重的心瓣膜疾病1. 輕微的心絞痛（加拿大分級(jí)1/2） 2. 既往有心肌梗塞病 史或病理性Q 波3. 既往有心力衰竭或 代償性心力衰竭史4. 糖尿?。ㄌ貏e是胰 島素依賴型）5. 腎功能不全1. 高齡2. 異常心電圖（左心室 肥大、左束支傳導(dǎo)阻 滯、ST-T異常）異位 心律(心房纖維顫動(dòng))3. 體能狀況差（無(wú)法提 著購(gòu)物袋爬上樓梯）4. 腦血管意外病史5. 無(wú)法控制的系統(tǒng)性高 血壓6. 血管內(nèi)膜炎（五）增加圍術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)（心肌梗死、心衰或死亡）的臨床預(yù)測(cè)因素 (ACC/AHA,2002年) （六）根據(jù)病人

10、全身狀況 病史體格檢查輔助檢查全身耐受情況評(píng)估（METs）并存癥肺部疾病糖尿病腎功能血液三、IHD術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的八大步驟(ACC/AHA)是做好術(shù)前準(zhǔn)備，提出圍術(shù)期的管理方案和監(jiān)測(cè)項(xiàng)目進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后恰當(dāng)時(shí)機(jī)再評(píng)估否1 .2 .年內(nèi)是否行冠脈搭橋術(shù)？有無(wú)臨床癥狀/缺血？搭橋后無(wú)癥狀/缺血可施行手術(shù)未行冠脈搭橋術(shù)進(jìn)入步驟 四、IHD圍術(shù)期管理要點(diǎn)（一）術(shù)前處理IHD確診后于術(shù)前應(yīng)該怎樣處理冠心病問(wèn)題？ 在何種情況下應(yīng)考慮先做CABG后做非心臟 手術(shù)？（1）哪些CAD需考慮？不穩(wěn)定型心絞痛左主冠脈CAD三支血管病變左前降支病變左室功能下降等 (2) 哪些手術(shù)應(yīng)考慮先行CABG?高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)行CAB

11、G會(huì)降低非心臟手術(shù)的死亡率嗎？Eagle等（1997）：高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)術(shù)前行CABG可降低圍術(shù)期的死亡率（1.7% vs 3.3%）。Landesberg等，大血管手術(shù)術(shù)前行CABG可改善5年生存率，但對(duì)手術(shù)后30天內(nèi)的結(jié)果無(wú)顯著影響。2 . 經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）問(wèn)題(1) 非心臟手術(shù)前行PCI是否有益？(2) 行PCI后馬上施行非心臟手術(shù)合適嗎？ 應(yīng)在PCI 6w后施行3 . 采什么藥物進(jìn)行治療,如何應(yīng)用？ （1）預(yù)防性使用硝酸甘油可以降低圍術(shù)期的并發(fā) 癥和死亡率嗎？否 ( 2 ) 何種藥物可以降低圍術(shù)期的并發(fā)癥與死亡率？ -受體阻滯劑 2激動(dòng)劑(3) 使用-受體阻滯劑應(yīng)使心率達(dá)到多少合適

12、？60bpm(4) 其他可能降低并發(fā)癥和死亡率的藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)他汀類(lèi)（stains） 阿斯匹林（二）麻醉管理原則：保證心肌氧供避免心肌氧耗增加麻醉方式的選擇局麻比全麻好嗎？全麻誘導(dǎo)哪種全麻藥更好？麻醉維持麻醉蘇醒術(shù)后問(wèn)題（三）圍術(shù)期心肌梗死圍術(shù)期心肌梗死的病理生理圖示手術(shù)后MI的發(fā)病機(jī)制圍術(shù)期心肌梗死的診斷WHO急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn) 必須具備下列兩項(xiàng)內(nèi)容 缺血性胸痛的臨床病史 ; 心電圖的動(dòng)態(tài)演變 ; 心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度(肌酸激酶/ 肌酸激酶同功酶，CK/CK-MB)出現(xiàn)先升后降的改變。 最近歐洲和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)推出的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：符合下列兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的任一項(xiàng)即可

13、診斷心肌壞死的生物化學(xué)標(biāo)志物呈典型升高并逐漸下降(肌鈣蛋白)或呈較快速升高和下降(肌酸肌酶)。至少有下列中的一項(xiàng)： （）心肌缺血的癥狀；（）心電圖上出現(xiàn)病理性波；（）心電圖的改變表明缺血（ST抬高或壓低）；（）冠狀動(dòng)脈介入檢查（冠狀動(dòng)脈造影）；急性心肌梗死的病理學(xué)證據(jù)。圍術(shù)期心肌梗死的誘因（）血流動(dòng)力學(xué)劇烈變化：BP（）心肌耗氧增加 HR 、 疼痛、情緒激動(dòng)、膿毒癥、高血壓 （）心肌氧供不足血壓過(guò)低、低氧血癥、貧血（HCT5%) 中危(心臟風(fēng)險(xiǎn)5%) 低危(心臟風(fēng)險(xiǎn)3h） 前列腺手術(shù) 體表手術(shù) * 引自美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）2002年非心臟手術(shù)圍術(shù)期心管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南

14、 心臟風(fēng)險(xiǎn)是指心源性死亡和非致命心肌梗死的總發(fā)生率 不同活動(dòng)能量需求的評(píng)估1MET 能在室內(nèi)活動(dòng)，生活自理，以35分公里/h的速度 走 12個(gè)街區(qū)4MET 能干家務(wù)（清潔工作/洗衣服），平地行走35公里4MET 能上一樓或走上小山坡，以6公里/h的速度平地行 走。能短距離跑步/干重活（拖地 板/搬家具等）， 能參加中等強(qiáng)度體育活動(dòng)（打高爾夫球、保齡球、 打網(wǎng)球及打棒球等）10MET 參加較強(qiáng)運(yùn)動(dòng)（如游泳、單打網(wǎng)球、打籃球、踢足 球或滑雪等）MET:代謝當(dāng)量心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)心肌缺血反應(yīng)的預(yù)測(cè)高度危險(xiǎn)低度運(yùn)動(dòng)（4METs或HR100bpm或70%的年齡預(yù)計(jì)值）誘發(fā)局部缺血，并具有如下其中一項(xiàng)：.S

15、T呈水平或下坡形壓低0.1mv 2. 非梗死區(qū)導(dǎo)聯(lián)上的ST抬高0.1mv 3. 5個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)異常 4. 運(yùn)動(dòng)后持續(xù)缺血反應(yīng)3min 5. 典型的心絞痛中度危險(xiǎn)中度運(yùn)動(dòng)（46METs或HR100130bpm或70%85%的年齡預(yù)計(jì)值）誘發(fā)局部缺血，并具有如下其中一項(xiàng)：1. ST呈水平或下坡形壓低0.1mv 2. 典型的心絞痛3. 運(yùn)動(dòng)后缺血反應(yīng)持續(xù)13min 4. 34個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常低度危險(xiǎn)高度運(yùn)動(dòng)（7METs或H1300bpm或85 年齡預(yù)計(jì)值）誘發(fā)或無(wú)缺血：1. ST呈水平或下坡形壓低0.1mv 2. 典型的心絞痛 3. 12個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常病例1 女，61歲，術(shù)前診斷：膽道結(jié)石，擬行膽道

16、切開(kāi)探查術(shù)。無(wú)高血壓病史，訴睡眠時(shí)有時(shí)自覺(jué)劍突下不適，坐起后可緩解。BP105115/7085mmHg心電圖示：ST-T改變，ST下移0.75mV。術(shù)前用藥：阿托品、魯米那 擬中午接臺(tái)手術(shù)，11am接至麻醉誘導(dǎo)室，在局麻下下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，病人訴縫線處疼痛，余無(wú)不適。約30min后進(jìn)入手術(shù)室，測(cè)血壓240/135mmHg, HR105 bpm, 監(jiān)護(hù)ECG示ST段呈魚(yú)鉤樣下移。問(wèn)題1. 病人為什么出現(xiàn)上述情況？2.病人情況緊急嗎？需要立即處理嗎？如何處理？主要內(nèi)容：一、缺血性心臟病（IHD）的定義與分類(lèi)二、IHD術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估方法三、IHD術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的八大步驟四、IHD圍術(shù)期管理

17、要點(diǎn)五、小結(jié)一、缺血性心臟病的定義與分類(lèi) 缺血性心臟病（Ischemic heart disease ,IHD)的定義 由于冠狀循環(huán)改變引起冠狀血流與心肌需求之間不平衡而導(dǎo)致的心肌損害。 IHD包括功能性改變或器質(zhì)性病變等引起的急性暫時(shí)性和慢性冠狀動(dòng)脈供血不足等心肌缺血現(xiàn)象。IHD最常見(jiàn)的原因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 （CHD） 。 （國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì),WHO ,1979年)（一）原發(fā)性心臟驟停：心電不穩(wěn)定所引起 （二）心絞痛 1.勞累性心絞痛 由于運(yùn)動(dòng)或其它增加心肌需氧量的情況所 誘發(fā)的短暫胸痛發(fā)作。休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。 （1）穩(wěn)定型勞累性心絞痛 ：病程1m （2）初發(fā)型勞累性心絞痛：病程1m （3）惡化型勞累性心絞痛 ：進(jìn)行性惡化（六）隱性冠心?。o(wú)癥狀冠心病） 指中年以上（男40歲，女45歲）的患者，無(wú)臨床癥狀，休息時(shí)ECG有明顯缺血性表現(xiàn)，或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、藥物負(fù)荷、心肌核素檢查陽(yáng)性，并具有某些冠心病易患因素，如高血脂、高血壓、糖尿病等。 隱性冠心病患者可無(wú)臨床典型癥狀而突然發(fā)生心肌梗死。 （一） Goldman 心臟危險(xiǎn)指數(shù)(1976年) 心臟危險(xiǎn)的因