長沙審核系統(tǒng)使用培訓會議—規(guī)則詳解

1、醫(yī)保審核系統(tǒng)介紹醫(yī)保審核系統(tǒng)的目的 規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高基金的使用效率，保障參保人員的合法權益。 借助先進的信息化手段，提高數據整合和處理能力，提高醫(yī)療服務行為的質量。 完善醫(yī)療保險基金監(jiān)督體系。2022-5-20醫(yī)保審核系統(tǒng)的特點 智能：拓展了審核的廣度和深度。通過對參保人員歷史就診記錄的自動檢索，實現(xiàn)階梯用藥、非OTC藥品的管理，實現(xiàn)對累計金額較大的中醫(yī)治療、理療及牙科診療項目的監(jiān)管；通過對藥品、診療、疾病編碼庫聯(lián)動比對，實現(xiàn)醫(yī)用材料與診療項目、藥品與診療、診療與診療、藥品與疾病診斷、診療與疾病診斷的匹配篩查；通過對基礎數據信息的比對，實現(xiàn)特藥、特治登記備案，實現(xiàn)限兒童、限性別的藥品和診

2、療的校驗；根據上傳藥品的用法用量，結合藥品說明書的用法用量自動計算出藥品是否超量。2022-5-20醫(yī)保審核系統(tǒng)的特點 規(guī)范：規(guī)范兩定單位上傳的基礎信息；規(guī)范兩定單位、醫(yī)生的醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療機構內部管理質量；規(guī)范參保人員的醫(yī)療行為。提升醫(yī)保經辦機構的精細化管理水平，建設規(guī)范標準的基礎信息庫。如：完善醫(yī)療服務機構、醫(yī)師藥師、藥品、診療項目、材料、疾病、參保人員、就診信息等基礎指標。 陽光：所有的業(yè)務需求、規(guī)則，全部向兩定機構開放，并充分聽取兩定機構的意見、建議，不斷加以完善，使規(guī)則的審核結果更符合臨床實際，充分體現(xiàn)審核的公開、公平、公正。2022-5-205制定審核規(guī)則的政策依據國家醫(yī)藥衛(wèi)

3、生相關政策、文件： 中華人民共和國藥典 臨床用藥須知（國家藥典委員會） 國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）藥品說明書 關于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知 抗菌藥物臨床應用指導原則（中華人民共和國衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、解放軍總后勤部衛(wèi)生部） 衛(wèi)生部22個專業(yè)331個病種臨床路徑 （中華人民共和國衛(wèi)生部）。6制定審核規(guī)則的政策依據 社會保險法 長沙市社會基本醫(yī)療保險管理辦法 長沙市基本醫(yī)療保險診療服務項目管理辦法 長沙市社會醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法 長沙市社會基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院管理辦法 長沙市社會基本醫(yī)療保險定點門診醫(yī)療機構管理辦法 審核規(guī)則（共審核規(guī)則（共333

4、3項）項） （按審核結果分類） 1、違規(guī)規(guī)則（7項） 2、可疑規(guī)則（26項） （按配置原則分類） 1、報銷規(guī)則（18項） 2、臨床規(guī)則（6項） 3、統(tǒng)計規(guī)則（7項） 4、本地化規(guī)則（2項）審核結果分類2022-5-20按照問題單據的違規(guī)性質和嚴重程度，可以將現(xiàn)有的審核結果分為兩類，方便審核人員有側重點地處理問題單據?？梢蓡螕焊鶕R床知識庫或相關數據挖掘篩查出的違背診療常規(guī)或正常醫(yī)療行為的收費項目和費用，作為有違規(guī)嫌疑的單據，供審核人員進一步確認。違規(guī)單據：明確違反當地醫(yī)保政策管理規(guī)定，證據確鑿，無需人工復核的規(guī)則。規(guī)則的分類可以根據業(yè)務的需要進行調整，也可以通過細化規(guī)則內涵，逐步將部分可疑規(guī)

5、則轉化為違規(guī)規(guī)則。審核規(guī)則介紹1、非基本醫(yī)療保險目錄2、限定就醫(yī)方式3、限定醫(yī)院類型級別4、限兒童5、限定性別審核6、中藥飲片審核7、超限定價格違反該七項審核規(guī)則的 單據屬于違規(guī)單據。審核規(guī)則介紹重復用藥頻繁取藥違反限定適應癥(條件)用藥超限定頻次超限定數量違反項目匹配重復收費超限定報銷總額階梯用藥審核超適應癥用藥(臨床)非常規(guī)治療藥品(臨床)超適應癥診療項目(臨床)非常規(guī)診療項目(臨床)超臨床常規(guī)治療頻次(臨床)用藥安全審核(臨床)就診信息數據異常門診頻次異常門診合理性審核單張單據藥品種類異常住院間隔審核不合理入院審核費用明細數據異常單病種審核套高結算審核結算日期異常離休人員門診、住院費用過

6、高違反該26項審核規(guī)則的單據屬于可疑單據。 本次試運行的審核規(guī)則本次試運行的審核規(guī)則1、非基本醫(yī)療保險目錄2、限定就醫(yī)方式3、限定醫(yī)院類型級別4、超限定價格5、重復用藥6、限兒童7、限定性別審核8、中藥飲片審核9 、頻繁取藥10、階梯用藥審核11、超限定頻次12、超限定數量13、違反項目匹配14、重復收費15、超限定報銷總額16、違反限定適應癥(條件)用藥17、不合理入院審核18、門診合理性審核報銷規(guī)則（18個）本次試運行的規(guī)則分類本次試運行的規(guī)則分類1、超適應癥用藥(臨床)2、非常規(guī)治療藥品(臨床)3、超適應癥診療項目(臨床)4、非常規(guī)診療項目(臨床)5、超臨床常規(guī)治療頻次(臨床)6、用藥安

7、全審核(臨床)臨床規(guī)則（6個）1、就診信息數據異常2、門診頻次異常3、單張單據藥品種類異常4、住院間隔審核5、費用明細數據異常6、住院、門診費用過高7、結算日期異常統(tǒng)計規(guī)則（7個）本次試運行的規(guī)則分類本次試運行的規(guī)則分類1、單病種審核2、套高結算審核本地化規(guī)則（2個）本次試運行的規(guī)則分類本次試運行的規(guī)則分類審核規(guī)則詳細展示違 規(guī) 規(guī) 則（如下七項）1、非基本醫(yī)療保險目錄（報銷規(guī)則）【規(guī)則名稱】非基本醫(yī)療保險目錄【規(guī)則描述】對單據中非基本醫(yī)療保險（工傷、生育、自費）的藥品、診療項目進行審核?！疽?guī)則依據】當地醫(yī)保政策規(guī)定【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報銷政策規(guī)則2022-5-20非基本醫(yī)療保險目錄（報銷規(guī)

8、則）一次性中單2、限定就醫(yī)方式（報銷規(guī)則）【規(guī)則名稱】限定就醫(yī)方式【規(guī)則描述】審核藥品或項目僅限在住院（門急診）時使用，非住院（門急診）的其他就醫(yī)方式下，不予報銷【規(guī)則依據】當地醫(yī)保政策規(guī)定【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報銷政策規(guī)則限定就醫(yī)方式（報銷規(guī)則）門診患者3、限定醫(yī)院類型級別（報銷規(guī)則）【規(guī)則名稱】 限定醫(yī)院類型級別報銷項目 【規(guī)則描述】審核限定報銷藥品或項目的適用醫(yī)院類型和級別【規(guī)則依據】當地醫(yī)保政策規(guī)定【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報銷政策規(guī)則限定醫(yī)院類型級別（報銷規(guī)則）限二級以上醫(yī)院限定醫(yī)院類型級別（報銷規(guī)則）一級醫(yī)院4、限兒童（報銷規(guī)則）【規(guī)則名稱】限兒童 【規(guī)則描述】對僅限兒童使用的藥品和項

9、目進行審核【規(guī)則依據】未包括命名中的鹽基、酸根部分和“兒童”、“小兒”、“嬰幼兒”、“兒童用”、“小兒用”或“嬰幼兒用”等，劑型單列。西藥通用名稱中表達化學成分的部分與藥品目錄中名稱(藥品目錄中的藥品必須為口服劑型)一致，且法定說明書中明確適用于兒童的，其劑型為能夠提高兒童用藥順應性的口服液體劑型、顆粒劑、口服散劑、栓劑、滴鼻劑的，可以限定在兒童使用時支付。 XXX基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄 凡例【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報銷政策規(guī)則限兒童（報銷規(guī)則）84歲女性限14歲以下5、限定性別審核（報銷規(guī)則）【規(guī)則名稱】限定性別審核 【規(guī)則描述】對于有性別使用特點的藥品或項目的合理使用，進行

10、審核。【規(guī)則依據】藥品或項目對于性別臨床常規(guī)使用特點。【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報銷政策規(guī)則限定性別審核（報銷規(guī)則）6、中藥飲片審核（報銷規(guī)則）【規(guī)則名稱】中藥飲片處方審核【規(guī)則描述】對單方不支付和單復方均不支付的中藥飲片的使用合規(guī)性進行審核，剔除不符合報銷規(guī)定的中藥飲片。【規(guī)則依據】中藥飲片部分所列中藥飲片為基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金不予支付費用的中藥飲片，包括中藥飲片127種及1個類別。其中，單方不予支付的有99種；單、復方均不予支付的有28種和1個類別。國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄 凡例【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報銷政策規(guī)則中藥飲片審核（報銷規(guī)則）單、復方均不支付7、超

11、限定價格（報銷規(guī)則）【規(guī)則名稱】超項目限定價格【規(guī)則描述】審核有價格限定的診療項目是否超標【規(guī)則依據】當地醫(yī)保報銷政策【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報銷政策規(guī)則超限定價格（報銷規(guī)則）可 疑 規(guī) 則（如下26項）1、重復用藥（報銷規(guī)則）【規(guī)則名稱】重復用藥【規(guī)則描述】對同一藥理最小分類項下的藥品的重復使用進行審核【規(guī)則依據】各地要加強定點醫(yī)療機構和零售藥店使用藥品目錄的管理。醫(yī)師開具西藥處方須符合西醫(yī)疾病診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫(yī)辯證施治原則和理法方藥，對于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用。對按西醫(yī)診斷開具中成藥、按中醫(yī)診斷開具西藥等不合理用藥、重復用藥和藥物濫用等，要明確相應的處罰措

12、施并納入定點協(xié)議管理。關于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知 *西藥主要依據臨床藥理學和臨床科室用藥分類，中成藥主要依據臨床科室用藥和功能主治分類XXX基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄 凡例【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報銷政策規(guī)則重復用藥（報銷規(guī)則）同屬CCB類的降壓藥2、重復收費（報銷規(guī)則）【規(guī)則名稱】重復收費【規(guī)則描述】對于同一診療過程中，重復使用相同或類似的項目進行審核 【規(guī)則依據】根據臨床常規(guī)使用經驗，審核重復使用或者報銷同類或類似診療項目，以及已收取打包收費項目后，又收取分項費用的重復收費單據。【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報銷政策規(guī)則重復收費（報銷規(guī)則）3、超限定頻次

13、（報銷規(guī)則）【規(guī)則名稱】超限定頻次【規(guī)則描述】審核診療項目在一定時間區(qū)間內的使用頻次是否合規(guī)【規(guī)則依據】當地醫(yī)保報銷政策【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報銷政策規(guī)則超限定頻次（報銷規(guī)則）超限定頻次（報銷規(guī)則）住院6天4、超限定數量（報銷規(guī)則）【規(guī)則名稱】超限定數量【規(guī)則描述】審核診療藥品或項目的報銷數量和種類是否超標，從而判別是否存在過度診療的嫌疑【規(guī)則依據】提供管理思路【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報銷政策規(guī)則超限定數量（報銷規(guī)則）5、違反項目匹配（報銷規(guī)則）【規(guī)則名稱】違反項目匹配【規(guī)則描述】通過審核診療項目之間的關聯(lián)性發(fā)現(xiàn)異常單據【規(guī)則依據】跟臨床診療常規(guī)常識，對診療項目之間設定關聯(lián)性檢查，如HIV化驗與

14、手術項目之間的必要性聯(lián)系，醫(yī)用材料與手術診療項目之間的關聯(lián)性等?！疽?guī)則分類】臨床規(guī)范性審核規(guī)則違反項目匹配（報銷規(guī)則）6、階梯用藥審核（報銷規(guī)則）【規(guī)則名稱】階梯用藥審核【規(guī)則描述】審核有二線使用限定的藥品的合理使用 【規(guī)則依據】“備注”一欄標注為“限二線用藥”的藥品，支付時應有使用藥品目錄一線藥品無效或不能耐受的依據。 XXX基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄 凡例【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報銷政策規(guī)則階梯用藥審核（報銷規(guī)則）7、超限定報銷總額（報銷規(guī)則）【規(guī)則名稱】超項目限定報銷總額【規(guī)則描述】審核有總額報銷限定的診療項目是否超標【規(guī)則依據】提供管理思路【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報銷政策規(guī)則

15、超限定報銷總額（報銷規(guī)則）【規(guī)則名稱】就診信息數據異常【規(guī)則描述】審核各個醫(yī)療機構疾病診斷上傳是否規(guī)范【規(guī)則依據】計算機統(tǒng)計【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報銷政策規(guī)則8、就診信息數據異常（統(tǒng)計規(guī)則）就診信息數據異常（統(tǒng)計規(guī)則）無診斷信息9、門診頻次異常（統(tǒng)計規(guī)則）【規(guī)則名稱】門診頻次異常 【規(guī)則描述】審核參保人的門診就醫(yī)行為，發(fā)現(xiàn)過于頻繁的就醫(yī)行為【規(guī)則依據】審核同一參保人在固定間隔區(qū)間內，在不同醫(yī)療機構的門診就醫(yī)頻次進行限定，對于超過限定頻次的可疑單據進行提示?！疽?guī)則分類】醫(yī)療行為審核規(guī)則門診頻次異常（統(tǒng)計規(guī)則）10、單張單據藥品種類異常（統(tǒng)計規(guī)則）【規(guī)則名稱】單張單據藥品種類異?！疽?guī)則描述】審核醫(yī)

16、生的處方行為，單獨開西藥5種，或單獨開中成藥5種，或二者總計10種，或中藥飲片味數超過25個。【規(guī)則依據】處方法等，計算機統(tǒng)計【規(guī)則分類】醫(yī)療行為審核規(guī)則單張單據藥品種類異常（統(tǒng)計規(guī)則）8種西藥11、住院間隔審核（統(tǒng)計規(guī)則）【規(guī)則名稱】住院間隔審核【規(guī)則描述】對參保人的住院頻次間隔進行審核，發(fā)現(xiàn)分解住院的可疑單據【規(guī)則依據】根據本地區(qū)的醫(yī)保結算的管理特點，對28日內同一參保人再次在同一醫(yī)療機構的再次入院的行為進行審核?！疽?guī)則分類】 醫(yī)療行為審核規(guī)則住院間隔審核（統(tǒng)計規(guī)則）12、門診合理性審核（報銷規(guī)則）【規(guī)則名稱】門診合理性審核【規(guī)則描述】 審核參保人員明顯的疾病診斷錯誤。【規(guī)則依據】 臨床經

17、驗【規(guī)則分類】醫(yī)療行為審核規(guī)則門診合理性審核（統(tǒng)計規(guī)則）女性診斷此患者為男性13、費用明細數據異常（統(tǒng)計規(guī)則）【規(guī)則名稱】 費用明細數據異常 【規(guī)則描述】 對各個醫(yī)療機構上傳的信息進行審核，如單據中上傳的信息進行審核，如單據中無處方日期、未上傳單價和數量、明細單中無編碼，則進行提示無處方日期、未上傳單價和數量、明細單中無編碼，則進行提示【規(guī)則依據規(guī)則依據】 計算機統(tǒng)計，查詢各醫(yī)療機構信息上傳是否標準計算機統(tǒng)計，查詢各醫(yī)療機構信息上傳是否標準【規(guī)則分類規(guī)則分類】 統(tǒng)計規(guī)則統(tǒng)計規(guī)則統(tǒng)計規(guī)則費用明細數據異常統(tǒng)計規(guī)則費用明細數據異常14、超適應癥用藥（臨床規(guī)則）【規(guī)則名稱】超適應癥用藥 【規(guī)則描述】

18、審核處方藥品與疾病診斷的關聯(lián)性 【規(guī)則依據】 根據國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）藥品說明書批準的藥品適應癥，審核單據中藥品與疾病診斷之間的關聯(lián)性，發(fā)現(xiàn)超適應癥用藥的可疑單據。【規(guī)則分類】 臨床規(guī)范性審核規(guī)則超適應癥用藥（臨床規(guī)則）15、違反限定適應癥（條件）用藥-報銷規(guī)則【規(guī)則名稱】違反限定適應癥(條件)用藥 【規(guī)則描述】對有適應癥或使用條件限定的藥品進行審核 【規(guī)則依據】藥品目錄的“備注”欄中對部分藥品的限定支付范圍，是指符合限定支付所規(guī)定情況下參保人員發(fā)生的藥品費用，可按規(guī)定由基本醫(yī)療、工傷、生育保險基金支付。經辦機構在支付費用前，應核查相關證據?！疽?guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報銷政策規(guī)則違反

19、限定適應癥（條件）用藥-報銷規(guī)則限心腦血管病發(fā)作期腰椎病16、非常規(guī)治療藥品（臨床規(guī)則）【規(guī)則名稱】 非常規(guī)治療藥品 【規(guī)則描述】按病種，審核診療過程中，處方藥品與疾病的相關性 【規(guī)則依據】 根據臨床知識庫對疾病規(guī)則診療過程的判斷，篩選偏離常規(guī)診療內容的處方藥品，發(fā)現(xiàn)違規(guī)用藥的異常單據。國內資料來源：臨床診療指南（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）；衛(wèi)生部臨床路徑；全國醫(yī)學高等學校8年制及7年制教材（人民衛(wèi)生出版社）；實用醫(yī)學系列等【規(guī)則分類】 臨床規(guī)范性審核規(guī)則非常規(guī)治療藥品（臨床規(guī)則）17、超適應癥診療項目（臨床規(guī)則）【規(guī)則名稱】 超適應癥診療項目 【規(guī)則描述】 對診療項目與疾病診斷的關聯(lián)性

20、進行審核【規(guī)則依據】 根據臨床知識庫對單據中的診療項目與疾病診斷的相關性進行審核，發(fā)現(xiàn)項目應用與疾病不符的單據。 資料來源：臨床診療指南（中華醫(yī)學會）;物理因子治療技術;康復醫(yī)學（第四版）;康復療法學;常用康復治療技術操作規(guī)范；實用檢驗醫(yī)學；實用檢驗醫(yī)學手冊；實驗診斷學（第二版）；現(xiàn)代實驗診斷學檢驗與臨床（第二版）（人民衛(wèi)生出版社）等。【規(guī)則分類】 臨床規(guī)范性審核規(guī)則超適應癥診療項目（臨床規(guī)則）18、非常規(guī)診療項目（臨床規(guī)則）【規(guī)則名稱】 非常規(guī)診療項目 【規(guī)則描述】 按病種審核診療過程中，診療項目與疾病的相關性【規(guī)則依據】 根據臨床知識庫對疾病規(guī)則診療過程的判斷，篩選偏離常規(guī)診療內容的診療項

21、目，發(fā)現(xiàn)過度醫(yī)療的異常單據。 國內資料來源：臨床診療指南（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）；衛(wèi)生部臨床路徑；全國醫(yī)學高等學校8年制及7年制教材（人民衛(wèi)生出版社）；實用醫(yī)學系列等【規(guī)則分類】 臨床規(guī)范性審核規(guī)則非常規(guī)診療項目（臨床規(guī)則）非常規(guī)診療項目（臨床規(guī)則）19、超臨床常規(guī)治療頻次（臨床規(guī)則）【規(guī)則名稱】 超臨床常規(guī)治療頻次 【規(guī)則描述】 審核超出臨床診療常規(guī)頻次的診療項目【規(guī)則依據】 根據臨床知識庫中對物理治療項目、檢查檢驗項目等診療項目的常規(guī)使用頻次和療程，篩查超出常規(guī)治療強度的異常單據。資料來源： 臨床診療指南（中華醫(yī)學會編著）;物理因子治療技術;康復醫(yī)學（第四版）;康復療法學;常用康

22、復治療技術操作規(guī)范；實用檢驗醫(yī)學；實用檢驗醫(yī)學手冊；實驗診斷學（第二版）；現(xiàn)代實驗診斷學 檢驗與臨床（第二版）等【規(guī)則分類】 臨床規(guī)范性審核規(guī)則超臨床常規(guī)治療頻次（臨床規(guī)則） 20、用藥安全審核（臨床規(guī)則）【規(guī)則名稱】 用藥安全審核 【規(guī)則描述】 根據臨床知識庫對藥品的使用安全進行評估【規(guī)則依據】 審核藥品對兒童、對老人、對孕婦、對哺乳期婦女以及藥物與藥物、藥物的禁忌癥等安全性。資料依據為國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）藥品說明書、中華人民共和國藥典、臨床用藥須知（國家藥典委員會）、新編藥物學等【規(guī)則分類】 臨床規(guī)范性審核規(guī)則用藥安全審核（臨床規(guī)則）21、不合理入院（報銷規(guī)則）【規(guī)則名稱】不合理入院審核【規(guī)則描述】審核達不到入院標準，而采用住院治療的可疑單據【規(guī)則依據】篩查該次住院費用低于2000元，且本次住院中出現(xiàn)以下情況之一的可疑單據：自入院開始連續(xù)3 天（含）只有檢查無治療和藥品自入院開始連續(xù)2天（含）只有物理治療無藥物治療自入院