深靜脈置管術(shù)操作并發(fā)癥

1、深靜脈置管術(shù)操作并發(fā)癥一.血腫（一）發(fā)生原因1 .多由于定位及穿刺方法不正確，致使操作者短時(shí)間內(nèi)在同一穿刺點(diǎn)反復(fù)穿刺使血管壁形成多個(gè)針孔造成皮下滲血。2 .穿刺時(shí)用力過大，針頭穿破血管，導(dǎo)致血液外滲，造成血月中，尤其是老年人脆性大、彈性差的血管。3 .過度消瘦或年老患者血管周圍結(jié)締組織和血管壁薄弱，導(dǎo)致管周血液漏出，而導(dǎo)致皮膚入口處又被封閉，致血液潴留皮下。4 .對(duì)凝血功能障礙或使用抗凝劑的患者，拔管時(shí)未延長按壓時(shí)間，血液未完全凝固，滲入皮下形成血月中。5 .誤穿動(dòng)脈而未確切止血。（二）臨床表現(xiàn)一般血月中不會(huì)很大，也不容易引起大出血，知識(shí)穿刺局部隆起，如血月中較表淺則皮膚可呈青紫色。（三）預(yù)防

2、及處理1 .充分熟悉所穿刺深靜脈的解剖特點(diǎn)及其與之相伴行的動(dòng)脈間的解剖關(guān)系，根據(jù)解剖特點(diǎn)進(jìn)行操作；對(duì)于新操作者應(yīng)加強(qiáng)訓(xùn)練，穿刺方法一定要準(zhǔn)確，防止盲目亂穿刺出現(xiàn)血月中。2 .穿刺針進(jìn)入血管后，需確認(rèn)所進(jìn)入的血管為靜脈，方可插入擴(kuò)張器。否則，如誤入動(dòng)脈，又使用擴(kuò)張器，則更容易引起出血。3 .嚴(yán)格掌握穿刺的適應(yīng)癥，凝血功能異常的患者禁止此項(xiàng)操作。使用抗凝劑的患者拔管時(shí)局部加壓按壓，時(shí)間35分鐘。4 .如一側(cè)穿刺不成功，可改為對(duì)側(cè)穿刺，禁止在原穿刺點(diǎn)反復(fù)穿刺，以避免出現(xiàn)血月中；局部隆起疑有血月中立即停止穿刺，拔針，局部加壓止血。5 .操作前協(xié)助患者取平臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，肩背部墊枕抬高，以便于定位及操

3、作。6 .穿刺成功后如導(dǎo)引鋼絲放置不順利，可慢慢旋轉(zhuǎn)穿刺針，使針的斜面向心臟方向，針稍稍推出再置入，切勿硬性插入，防止血管損傷，形成血月中。7 .已形成血月中者，根據(jù)血月中范圍大小采取相應(yīng)的措施。小的血月中無需特殊處理；大的血月中早期可用冷敷促進(jìn)血液凝固，48h后再熱敷促進(jìn)淤血吸收。二.導(dǎo)管感染（一）發(fā)生原因1 .置管過程中沒有嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。2 .穿刺包消毒不徹底或使用了過期的穿刺包。3 .穿刺處的敷料、輸液接頭及輸液管未及時(shí)更換。4 .患者抵抗力下降，使不致病菌成為致病菌，皮膚寄生菌沿導(dǎo)管的軟組織隧道生長，浸入血液循環(huán)系統(tǒng)，引起感染。5 .導(dǎo)管留置時(shí)間過長，未及時(shí)拔管。6 .穿刺部位

4、被汗液、尿液或糞便污染。（二）臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)：穿刺部位紅、月中、熱、痛等炎癥表現(xiàn)；全身表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱，呈稽留熱或弛張熱型，脈速、呼吸急促、頭痛、煩躁不安等?；?yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高、核左移，血細(xì)菌培養(yǎng)可呈陽性。（三）預(yù)防及處理1 .選擇一次性的中心靜脈導(dǎo)管，穿刺之前對(duì)穿刺包的密封度、有效期進(jìn)行仔細(xì)檢查。2 .嚴(yán)格對(duì)穿刺部位周圍皮膚進(jìn)行消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，及時(shí)更換穿刺部位敷料，定時(shí)更換輸液接頭及輸液管。3 .病情允許的情況下留置時(shí)間越短越好，若病情需要，最長留置710天拔管,或更換部位重新穿刺置管。4 .對(duì)于抵抗力低下的患者，可給予丙種球蛋白、氨基酸等營養(yǎng)藥液，以提高機(jī)體抵抗力。5 .置管

5、的患者出現(xiàn)高熱，如果找不到解釋高熱的其他原因，應(yīng)及時(shí)拔除中心靜脈導(dǎo)管，管尖端剪下常規(guī)送培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。6 .根據(jù)血培養(yǎng)明確感染的細(xì)菌及敏感的藥物后常規(guī)全身應(yīng)用抗菌藥物。三.氣胸、血?dú)庑兀ㄒ唬┌l(fā)生原因1 .鎖骨下靜脈穿刺時(shí)進(jìn)針的角度和針尖的方向不當(dāng)誤傷肺組織所致。如用鎖骨下路進(jìn)針時(shí)，針干與皮膚角度太大使針尖離開鎖骨下緣，很易穿破胸膜和肺。2 .行頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)，為避開勁總動(dòng)脈而針尖指向過于偏外，往往會(huì)穿破胸膜頂和肺尖。3 .對(duì)意識(shí)不清的患者或躁動(dòng)的患者進(jìn)行穿刺時(shí)，患者躁動(dòng)不安，穿刺針刺破胸膜或肺，使氣體和血液流到胸腹腔內(nèi)，形成血?dú)庑亍? .肺氣腫和使用呼吸機(jī)正壓通氣者，肺尖位置上移，即使在正

6、常穿刺部位正確穿刺，有時(shí)也可傷及肺臟。（二）臨床表現(xiàn)氣胸主要表現(xiàn)：傷側(cè)肺部分萎陷在30犯下者，多無明顯癥狀。超過30%T出現(xiàn)胸悶、氣急、大量積氣時(shí)可發(fā)生呼吸困難；體檢可見傷側(cè)胸部隆起，氣管向健側(cè)移位，呼吸運(yùn)動(dòng)和語顫減弱，叩診呈過度回響或鼓音，叩診呼吸音減弱或消失；X線檢查顯示患側(cè)肺萎縮，其外緣可見一條細(xì)線為肺組織與氣胸的分界線，無肺紋理可見，呼氣時(shí)肺臟體積縮小。伴有血胸時(shí)，少量出血多無明顯癥狀；中等量以上的血胸（出血量超過5001000m1）可表現(xiàn)為失血性休克及呼吸循環(huán)功能紊亂的癥狀，如面色蒼白、口渴、血壓下降、脈搏細(xì)速、呼吸急促、發(fā)絹、貧血等。X線檢查可見傷側(cè)胸腹腔積液陰影及液平面，縱膈向健

7、側(cè)移位?；?yàn)檢查可見血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及壓積減低。（三）預(yù)防及處理1 .嚴(yán)格掌握穿刺適應(yīng)癥，穿刺定位要準(zhǔn)確，熟練操作技術(shù)，對(duì)于躁動(dòng)不安的患者暫停穿刺，操作前使用鎮(zhèn)靜劑，待患者安靜后方可實(shí)行。2 .穿刺完應(yīng)密切觀察病人呼吸及胸部情況，必要時(shí)拍胸片以確定有無氣胸。3 .若為閉合性氣胸：氣體量小時(shí)無需特殊處理，氣體可在23周內(nèi)自行吸收；氣體量較多時(shí)可每日或隔日行胸腔穿刺排氣一次，每次抽氣量不超過1升，直至肺大部分復(fù)張，余下的氣體可自行吸收。4 .若為張力性氣胸：可安裝胸腔閉式引流裝置將氣體持續(xù)引出；如果針尖在深部改變方向使破口擴(kuò)大再加上正壓機(jī)械通氣，氣胸會(huì)急劇加重形成的張力性氣胸，這時(shí)應(yīng)提醒外科醫(yī)

8、生應(yīng)早行剖胸探查，處理肺部破裂口。5 .若為交通性氣胸：氣胸量小且無明顯呼吸困難者，可臥床休息并限制活動(dòng)或安裝胸腔閉式引流瓶，可自行封閉轉(zhuǎn)為閉合性氣胸；如果呼吸困難明顯者可用負(fù)壓吸引，在肺復(fù)張的過程中破口隨之關(guān)閉。6 .患者由于氣胸的存在往往會(huì)出現(xiàn)血氧飽和度下降，所以要給患者吸氧，必要時(shí)行機(jī)械輔助通氣。但須注意，氣胸患者行機(jī)械通氣必須常規(guī)進(jìn)行閉式胸腔引流。7 .血?dú)庑卦诜螐?fù)張后出血多能自行緩解，若繼續(xù)出血不止，除抽氣排液和適當(dāng)?shù)剌斞?，?yīng)考慮開胸結(jié)扎出血的血管。8 .在進(jìn)行上述處理的同時(shí)，應(yīng)用抗生素防治感染。四.胸、腹腔積液（一）發(fā)生原因多見于質(zhì)地較硬的，患者擺動(dòng)過多，導(dǎo)管與靜脈壁成角和摩擦，

9、穿破靜脈進(jìn)入胸腔或腹腔，護(hù)士沒有抽回血即進(jìn)行輸液，致使液體滲入胸腔或腹腔。（二）臨床表現(xiàn)測量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)壓（體外循環(huán)前不應(yīng)出現(xiàn)負(fù)壓）。此通道輸液通暢但抽不出回血。若為胸腔積液，輸液超過一定量患者覺得胸痛、胸悶、氣急，繼續(xù)輸液患者出現(xiàn)端坐呼吸，癥狀加重，穿刺一側(cè)肺部呼吸音消失，X線檢查可見穿刺一側(cè)胸腔有積液。腹腔積液時(shí)患者自覺腹脹，腹部叩診有移動(dòng)性濁音。腹水送檢含大量糖、鹽成分。（三）預(yù)防及處理1 .每次輸液前應(yīng)先回抽有無回血，有回血時(shí)方能連接輸液，無回血時(shí)立即拔管，更換部位重新穿刺。2 .出現(xiàn)胸、腹腔積液時(shí)，協(xié)助患者取半坐臥位或高枕臥位，給予吸氧。3 .量較少時(shí)可不比特殊處理，會(huì)自行吸收

10、；量較多時(shí)可在B超定位下進(jìn)行胸、腹腔穿刺抽出積液。胸腔積液量較多時(shí)，可行胸腔閉式引流術(shù)。4 .必要時(shí)給予抗感染治療。五.空氣栓塞在深靜脈置管術(shù)中，尤其是境內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管時(shí)，可出現(xiàn)空氣栓塞。（一）發(fā)生原因1 .當(dāng)患者處于低血容量狀態(tài)時(shí)，穿刺前又未取頭低位，穿刺進(jìn)入靜脈后一旦撤掉注射器與大氣相通，由于心臟的舒張而將空氣吸入心臟。2 .接輸液器或靜脈推針時(shí)沒有將空氣排完；輸液過程中輸液管脫落，留置導(dǎo)管有漏縫或加壓輸液輸血無人在旁看守；輸液結(jié)束封管時(shí)，醫(yī)護(hù)人員僅在平針頭處反折導(dǎo)管，未在平針頭處加用肝素帽塞住針頭加以處置，致使氣體進(jìn)入到體內(nèi)。進(jìn)入靜脈的空氣，首先被帶到右心房，再進(jìn)入右心室，如空氣

11、量少，則被右心室隨血液壓入肺動(dòng)脈，并分散到肺小動(dòng)脈內(nèi)，最后經(jīng)毛細(xì)血管吸收,損害較少；如空氣量大，空氣在右心室內(nèi)阻塞肺動(dòng)脈入口，使血液不能進(jìn)入肺內(nèi)，氣體交換發(fā)生障礙，引起機(jī)體嚴(yán)重缺氧而立即死亡。（二）臨床表現(xiàn)輕重程度與進(jìn)入氣體的量和速度有關(guān)；輕者無癥狀；進(jìn)入氣體量大著感到胸部異常不適，隨即發(fā)生呼吸困難和嚴(yán)重紫荊，聽診心前區(qū)，可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡聲”。（三）預(yù)防及處理1 .操作前擺好患者體位，頸靜脈穿刺時(shí)頭部低位20。，在呼氣狀態(tài)時(shí)插管。2 .醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)工作責(zé)任心，操作前認(rèn)真檢查留置導(dǎo)管、輸液管的質(zhì)量；勤巡視病房，密切觀察導(dǎo)管固定是否牢固，有無脫出等；及時(shí)更換液體，防止滴空；接輸液管或靜脈

12、推注前排盡空氣；加壓輸液輸血時(shí)應(yīng)有專人看守；管道的連接處（肝素帽、三通管）要連接緊密；盡量避免開放式輸液。3 .進(jìn)入少量空氣不致引起嚴(yán)重后果，可以通過深靜脈導(dǎo)管抽出含氣泡的血液。大量氣體進(jìn)入后立即置患者于左側(cè)臥位和頭低足高位，左側(cè)臥位可使肺動(dòng)脈的位置在右心房的下部，氣泡則會(huì)浮向右心室的尖部，避開肺動(dòng)脈入口，隨著心臟收縮，將空氣混成泡沫，分次少量進(jìn)入肺動(dòng)脈內(nèi)，逐漸被吸收；如氣泡過大可同時(shí)應(yīng)用心外按壓，使氣泡變小，驅(qū)使其進(jìn)入并通過肺循環(huán)，逐漸被吸收。4 .給予高流量吸氧，提高病人的血氧濃度，糾正缺氧狀態(tài)。5 .嚴(yán)重者應(yīng)用表面張力活化劑，如靜注聚丙烯一聚甲醛二醇。六.靜脈血栓形成靜脈血栓形成（ven

13、ousthrombosis）時(shí)靜脈的一種急性非化膿性炎癥，并伴有繼發(fā)性血管腔內(nèi)血栓形成的疾病。病變主要累及四肢淺表靜脈或下肢深靜脈。其臨床特點(diǎn)為患肢局部月中痛、皮下可捫及有壓痛的條索狀物或伴有病變遠(yuǎn)端淺表靜脈曲張等靜脈回流受阻現(xiàn)象。偶可因血栓脫落而造成肺栓塞。（一）發(fā)生原因多見于股靜脈穿刺。導(dǎo)管質(zhì)地較硬，對(duì)血管壁有刺激性可致內(nèi)膜損傷、粗糙，血流通過此處血小板易凝集形成血栓，嚴(yán)格控制輸液量者，血液濃縮，血液粘稠度增加，血流緩慢，血小板或破損的血細(xì)胞可聚集或粘附于受損的血管壁或?qū)Ч芡獗诙纬裳?；拔管時(shí)術(shù)者為了防止穿刺部出血，左手緊壓針眼處，用力過大可使粘附導(dǎo)管外壁的血塊因局部加壓而脫落到官腔內(nèi)形

14、成深靜脈血栓；長期臥床患者，活動(dòng)減少，血流緩慢，留置導(dǎo)管時(shí)間過長，下肢靜脈血流減慢，血液呈淤滯狀態(tài)，致使血栓形成。（二）臨床表現(xiàn)其癥狀輕重不一，股靜脈血栓形成時(shí)，患肢劇痛，呈痙攣性痛，伴有凹陷性浮月中，出現(xiàn)股內(nèi)側(cè)及同側(cè)下腹壁靜脈曲張。發(fā)生于左側(cè)者比右側(cè)多23倍。檢查時(shí)患側(cè)股三角區(qū)有明顯壓痛，并可在股靜脈部位摸到一條有壓痛的索狀物。同時(shí),可伴有輕度的全身癥狀，如發(fā)熱、乏力、心動(dòng)過速，并有血白細(xì)胞增高和血沉增快等。當(dāng)血栓向下腔靜脈延伸時(shí)，可出現(xiàn)上述兩側(cè)骼、股靜脈血栓形成的癥狀和體征。兩下肢和外陰部均出現(xiàn)明顯水月中，疼痛也向上擴(kuò)展。后期，兩側(cè)腹壁、胸壁和臀部均有淺靜脈曲張。但有時(shí)這種曲張的淺靜脈可被

15、明顯地水月中所掩蓋。偶可因下肢回流量銳減而導(dǎo)致低血容性休克。（三）預(yù)防及處理1 .選用質(zhì)地容易軟的導(dǎo)管，避免導(dǎo)管過硬引起血管內(nèi)膜的損傷，使血液流經(jīng)此處時(shí)血小板易凝集形成血栓，置管時(shí)間最好不要超過一周。2 .穿刺成功后應(yīng)將導(dǎo)管內(nèi)的氣體抽出并注入鹽水，以防固定導(dǎo)管時(shí)血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固。3 .拔管過程中，導(dǎo)管未端未退出血管壁前，局部按壓止血勿用力過大。4 .一般治療：臥床12周，可減輕疼痛，并使血栓緊粘靜脈壁的內(nèi)膜上。抬高患肢有利于靜脈回流，患肢需高于心臟水平，約離創(chuàng)面2030cm膝關(guān)節(jié)宜安置于5°10°的微屈曲位。床腳抬高30°。保持大便通暢，以免用力排便使血栓脫落導(dǎo)致

16、肺栓塞。開始起床后應(yīng)穿有壓差或無壓差長筒彈力襪，前者踝部的壓力為2.19kpa（118mmHg肺部壓力為0.801.06kpa（68mmHg可改善靜脈回流，減輕水月中。根據(jù)受累部位和水腫程度的不同，穿著時(shí)間為6周一3個(gè)月。5 .抗凝治療：肝素：有下列集中方法：A.5000U靜注，以后7501000U/h靜滴，12小時(shí)后再調(diào)整劑量使部分凝血活酶時(shí)間（PTT）達(dá)到正常的1.5倍或部分激活的凝血活酶時(shí)間（APTT達(dá)到正常又1照的大約2倍。B.5000U靜注，每46小時(shí)一次。C.、不能找到合適的靜脈，可皮下注射肝素5000U,每46小時(shí)一次，或15000-3000014每12小時(shí)一次。上述肝素治療應(yīng)維

17、持57日。華法林：肝素治療5天后口服華法林，1015mg/日，23日，直到凝血酶原時(shí)間達(dá)正常水平的1.21.5倍。其后，給予維持量2.5mg/日，持續(xù)3-4月。6 .抗凝劑禁忌的患者中，對(duì)肺栓塞危險(xiǎn)低的患者可試以抬高肢體和局部熱敷的方法。7 .腰交感神經(jīng)阻滯。8 .手術(shù)治療：上述治療4872小時(shí)無效時(shí)，可考慮作靜脈血栓摘除術(shù)或F哦喝人同意、導(dǎo)管取栓術(shù)、下腔靜脈結(jié)扎術(shù)或?yàn)V網(wǎng)成形術(shù)、大隱靜脈旁路移植術(shù)。七.導(dǎo)管折斷（一）發(fā)生原因1 .由于導(dǎo)管質(zhì)地差，術(shù)后病人躁動(dòng)或勁內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管過程中頸部活動(dòng)頻繁而造成導(dǎo)管根部折斷。2 .使用穿刺針頭導(dǎo)入導(dǎo)管的操作中，由于違反操作規(guī)程，在未退出穿刺針頭的情況下撤回

18、導(dǎo)管，致使穿刺針的斜面將導(dǎo)管割斷或拔導(dǎo)管用力過大，使得導(dǎo)管折斷留于靜脈管腔內(nèi)。（二）臨床表現(xiàn)患者多無自覺不適。有些患者在術(shù)后滴入液體時(shí)覺得穿刺部位月中脹、疼痛、不斷滲液；拔出導(dǎo)管時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管已經(jīng)斷裂，導(dǎo)管長度變短。如導(dǎo)管遠(yuǎn)端完全離斷，則可隨血流進(jìn)入右心，甚至進(jìn)入肺動(dòng)脈，造成嚴(yán)重后果。（三）預(yù)防及處理1 .嚴(yán)禁使用劣質(zhì)導(dǎo)管，留置前嚴(yán)格檢查導(dǎo)管的質(zhì)量。2 .鎖骨下靜脈置管針體應(yīng)在皮膚外保持23cm并用膠布加固。3 .疑似穿刺針割斷導(dǎo)管，拔管時(shí)將穿刺針與導(dǎo)管一同拔出。4 .拔除留置導(dǎo)管時(shí)，用力適當(dāng)，如遇阻力，可將導(dǎo)管往里推送少許，再慢慢往外拔，切勿強(qiáng)行拔管。5 .醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)置管操作培訓(xùn)，熟練掌握操作

19、技術(shù)后方可進(jìn)行單獨(dú)操作。6 .如折斷的導(dǎo)管留在靜脈腔內(nèi)，需采用外科手術(shù)，將導(dǎo)管取出，同時(shí)加用抗生素防治感染。八.心律失常（一）發(fā)生原因多見于勁內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管時(shí)。由于置管過深，導(dǎo)管由腔靜脈達(dá)到右心房或心室，漂浮的硅膠管受到血流的沖擊、心跳擺動(dòng)而刺激心臟所致；右側(cè)勁內(nèi)靜脈基本垂直注入上腔靜脈右心房，通過勁內(nèi)靜脈置管滴注氯化鉀、葡萄糖酸鈣、高濃度血管活性藥、正性肌力藥等藥物速度過快可發(fā)生心律失常。（二）臨床表現(xiàn)患者突然出現(xiàn)心慌、胸悶；心電監(jiān)護(hù)顯示心律失常，多為頻發(fā)的室性早搏，后撤導(dǎo)管隨即消失。（三）預(yù)防及處理1 .操作者熟練掌握置管技術(shù)，熟悉置管長度，勁內(nèi)靜脈穿刺置管的長度在15-17cni鎖骨下靜脈置管導(dǎo)管送入的長度一般為5-10cm即可。2 .穿刺置管時(shí)密切注意心電監(jiān)護(hù)的變化，出現(xiàn)心律失常時(shí)將導(dǎo)管退出少許。3 .通過勁內(nèi)靜脈置管輸液時(shí)，尤其是滴注氯化鉀、葡萄糖酸鈣、高濃度血管活性藥、正性肌力藥等藥物時(shí)，嚴(yán)密觀察輸液速度，防止滴注速度過快。如因輸液速度過快引起心律失常，應(yīng)立即減慢滴速。4 .由中心靜脈置管所致心律失常，撤出導(dǎo)管常能自行終止，一般無需藥物治療。九.心包填塞（一）發(fā)生原因非常少見卻是最嚴(yán)重的并發(fā)