2018年上半年度質(zhì)量分析

1、 神經(jīng)泌尿外科神經(jīng)泌尿外科 ：楊芳：楊芳20182018年年上半年度上半年度護(hù)理質(zhì)量護(hù)理質(zhì)量 （安全）分析（安全）分析護(hù)理質(zhì)量存在的突出問(wèn)題護(hù)理質(zhì)量存在的突出問(wèn)題 主要內(nèi)容主要內(nèi)容主要工作指標(biāo)完成情況主要工作指標(biāo)完成情況護(hù)理安全管理護(hù)理安全管理 護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施項(xiàng)目1月2月3月4月5月6月平均病區(qū)管理合格率（90）95%96959796979696消毒隔離合格率（90）90%97979796949796安全管理合格率（95）95%95979597969796護(hù)理文書(shū)合格率（95）95%96959697959595.6急救器械與藥品（100）100%99100100100

2、10010099.8基礎(chǔ)護(hù)理（95）95%98969797969696.6危重病人（95）95%96959695969595.5健康教育（95）95%97969797979897專(zhuān)科護(hù)理（95）95%95959695959795.5壓瘡發(fā)生率00000606跌倒/墜床發(fā)生率0100000120182018年年1 16月護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)月護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)05101520253035404550556065707580859095100病區(qū)管理合格率（90）95%消毒隔離合格率（90）90%安全管理合格率（95）95%護(hù)理文書(shū)合格率（95）95%急救器械與藥品（100）100%基礎(chǔ)護(hù)理（95）95%危重病

3、人（95）95%健康教育（95）95%專(zhuān)科護(hù)理（95）95%壓瘡發(fā)生率0跌倒/墜床發(fā)生率02018年1-6月護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)1月2月3月4月5月6月平均01三短六潔不三短六潔不到位：指甲到位：指甲長(zhǎng)、不清潔、長(zhǎng)、不清潔、胡須長(zhǎng)、血胡須長(zhǎng)、血跡。跡。020304二、護(hù)理質(zhì)量存在的主要問(wèn)題二、護(hù)理質(zhì)量存在的主要問(wèn)題床單位不整床單位不整潔，病潔，病房?jī)?nèi)雜房?jī)?nèi)雜物擺放物擺放過(guò)多。過(guò)多?；颊呤褂没颊呤褂贸潆娖?，充電器，用后未及用后未及時(shí)拔掉時(shí)拔掉。各類(lèi)巡視卡各類(lèi)巡視卡提前記錄，提前記錄，或漏記錄?；蚵┯涗洝＃ㄒ唬┎∪速|(zhì)量：（一）病人質(zhì)量：原因分析原因分析：01020304缺乏自我主動(dòng)服缺乏自我主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，

4、未按照務(wù)意識(shí)，未按照護(hù)理等級(jí)執(zhí)行各護(hù)理等級(jí)執(zhí)行各項(xiàng)常規(guī)診療。項(xiàng)常規(guī)診療。護(hù)患溝通不到位，未取得支護(hù)患溝通不到位，未取得支持、配合。持、配合。護(hù)士缺乏責(zé)任心，對(duì)待工護(hù)士缺乏責(zé)任心，對(duì)待工作不注重細(xì)節(jié)。作不注重細(xì)節(jié)。安全意識(shí)缺乏，沒(méi)有預(yù)見(jiàn)安全意識(shí)缺乏，沒(méi)有預(yù)見(jiàn)性，未能給患者營(yíng)造明亮性，未能給患者營(yíng)造明亮舒適安全的治療環(huán)境。舒適安全的治療環(huán)境。1、對(duì)新入職護(hù)士進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理工作培訓(xùn)，做好患者三短六潔工作。2、加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，提高護(hù)理人員在工作中的安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，要有預(yù)見(jiàn)性，保護(hù)患者，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員。3、規(guī)范病房管理，嚴(yán)格按照醫(yī)院規(guī)章制度擺放各項(xiàng)設(shè)施，保持病房整潔明亮。整改措施：整改措施：1導(dǎo)管滑脫評(píng)估單分

5、值導(dǎo)管滑脫評(píng)估單分值評(píng)估不準(zhǔn)確。評(píng)估不準(zhǔn)確。3病房?jī)?nèi)各項(xiàng)登記本，登病房?jī)?nèi)各項(xiàng)登記本，登記不規(guī)范，寫(xiě)錯(cuò)、漏寫(xiě)、記不規(guī)范，寫(xiě)錯(cuò)、漏寫(xiě)、涂改現(xiàn)象嚴(yán)重。涂改現(xiàn)象嚴(yán)重。2體溫單漏寫(xiě)眉蘭、大小便、體溫單漏寫(xiě)眉蘭、大小便、體溫脈搏涂改、連線(xiàn)不規(guī)體溫脈搏涂改、連線(xiàn)不規(guī)范現(xiàn)象。范現(xiàn)象。4入院評(píng)估單存在漏選項(xiàng)目，入院評(píng)估單存在漏選項(xiàng)目，未根據(jù)病情及時(shí)評(píng)估。未根據(jù)病情及時(shí)評(píng)估。（二）、護(hù)理文書(shū)（二）、護(hù)理文書(shū)010302年輕護(hù)士較多，對(duì)各年輕護(hù)士較多，對(duì)各類(lèi)表格評(píng)分方法欠缺。類(lèi)表格評(píng)分方法欠缺。04原因分析原因分析：書(shū)寫(xiě)各項(xiàng)護(hù)理記錄單時(shí)書(shū)寫(xiě)各項(xiàng)護(hù)理記錄單時(shí)不夠仔細(xì)，隨意性大不夠仔細(xì)，隨意性大護(hù)士書(shū)寫(xiě)完畢后，未護(hù)士書(shū)

6、寫(xiě)完畢后，未進(jìn)行自查進(jìn)行自查醫(yī)囑打印不及時(shí)，護(hù)士換班醫(yī)囑打印不及時(shí)，護(hù)士換班未能簽醫(yī)囑。未能簽醫(yī)囑。1、護(hù)士長(zhǎng)及科室一級(jí)質(zhì)控員每周對(duì)病例進(jìn)行抽查，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)告知整改。2、教會(huì)護(hù)士學(xué)會(huì)自查，每天下班時(shí)認(rèn)真檢查自己的工作，防止漏寫(xiě)、錯(cuò)寫(xiě)現(xiàn)象。3、加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，組織共同學(xué)習(xí)各項(xiàng)評(píng)估單的評(píng)估方法。整改措施：整改措施：（三）、安全管理：（三）、安全管理：輸液瓶無(wú)雙人核查簽字。輸液瓶無(wú)雙人核查簽字。1234患者有過(guò)敏史，腕帶患者有過(guò)敏史，腕帶及病歷無(wú)記錄。及病歷無(wú)記錄。發(fā)放口服藥時(shí)未核查發(fā)放口服藥時(shí)未核查腕帶。腕帶。多個(gè)病人存在未掛輸液巡多個(gè)病人存在未掛輸液巡視卡，及漏簽字現(xiàn)象。視卡，及漏簽字現(xiàn)象

7、?？剖倚氯肼氉o(hù)士較科室新入職護(hù)士較多，對(duì)各項(xiàng)流程不多，對(duì)各項(xiàng)流程不能全面掌握。能全面掌握。 主班護(hù)士未按照主班護(hù)士未按照醫(yī)囑查對(duì)制度執(zhí)醫(yī)囑查對(duì)制度執(zhí)行。行。責(zé)任護(hù)士護(hù)理安責(zé)任護(hù)士護(hù)理安全意識(shí)薄弱，沒(méi)全意識(shí)薄弱，沒(méi)有預(yù)見(jiàn)性。有預(yù)見(jiàn)性。沒(méi)有嚴(yán)格按照輸沒(méi)有嚴(yán)格按照輸液安全管理制度液安全管理制度執(zhí)行。執(zhí)行。責(zé)任護(hù)士對(duì)所管責(zé)任護(hù)士對(duì)所管病人缺乏責(zé)任心病人缺乏責(zé)任心及主動(dòng)服務(wù)意識(shí)。及主動(dòng)服務(wù)意識(shí)。原因分析原因分析：1、嚴(yán)格交接班制度，做好各項(xiàng)交接。交班時(shí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題由上一班護(hù)士負(fù)責(zé)。2、嚴(yán)格執(zhí)行輸液安全管理制度，對(duì)新護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)，跟蹤查看操作流程。3、組織全科護(hù)理人員學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對(duì)給藥制度和查對(duì)制度的培訓(xùn)，各

8、班護(hù)士嚴(yán)格履行。4、護(hù)士長(zhǎng)加大力度管理，不定時(shí)查看執(zhí)行情況，及時(shí)反饋。整改措施：整改措施：個(gè)別護(hù)士工作服臟。個(gè)別護(hù)士工作服臟。導(dǎo)尿管固定不規(guī)范，管道導(dǎo)尿管固定不規(guī)范，管道上有回血。上有回血。（四）、病房管理（四）、病房管理不注重自身形不注重自身形象，未按要象，未按要求著裝。求著裝。原因分析：原因分析：責(zé)任護(hù)士工作時(shí)責(zé)任護(hù)士工作時(shí)不注重細(xì)節(jié)，不注重細(xì)節(jié)，宣教告知不到宣教告知不到位。位。整改措施：整改措施：1、規(guī)范科室護(hù)士?jī)x表，上班前相互檢、規(guī)范科室護(hù)士?jī)x表，上班前相互檢查，端正工作態(tài)度。查，端正工作態(tài)度。2、加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，及時(shí)主動(dòng)巡視病、加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，及時(shí)主動(dòng)巡視病房，做好病人各項(xiàng)管道護(hù)理工

9、作。房，做好病人各項(xiàng)管道護(hù)理工作。（五）消毒隔離（五）消毒隔離050601020304換藥室碘伏無(wú)標(biāo)換藥室碘伏無(wú)標(biāo)簽。簽。病人床頭柜上放置病人床頭柜上放置用后針頭。用后針頭。掃床時(shí)未做到一床一巾濕掃床時(shí)未做到一床一巾濕掃床。掃床。治療室消毒登記本治療室消毒登記本未及時(shí)登記。未及時(shí)登記。氣氣治療室地面散落的棉簽。治療室地面散落的棉簽。治療室存放備用藥品治療室存放備用藥品未按遠(yuǎn)近效期擺放。未按遠(yuǎn)近效期擺放。A護(hù)士對(duì)消毒隔離漠視，缺乏護(hù)士對(duì)消毒隔離漠視，缺乏標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)意識(shí)標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)意識(shí)B 不重視，未認(rèn)真進(jìn)行晨間掃床。不重視，未認(rèn)真進(jìn)行晨間掃床。原因分析原因分析：個(gè)別護(hù)士對(duì)晨間護(hù)理不重視，未認(rèn)個(gè)別護(hù)士對(duì)晨

10、間護(hù)理不重視，未認(rèn)真進(jìn)行晨間掃床。真進(jìn)行晨間掃床。1、護(hù)士長(zhǎng)每日早晨進(jìn)行檢查，不合格者進(jìn)行批評(píng)教育。2、定期進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)消毒隔離的認(rèn)識(shí)，認(rèn)識(shí)到其帶來(lái)的危害，提高護(hù)士的責(zé)任心。3、質(zhì)控小組加強(qiáng)監(jiān)督檢查，及時(shí)反饋，老護(hù)士做好榜樣，起好帶頭作用。整改措施：整改措施：1 1、加強(qiáng)護(hù)理安全管理，完善護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，加強(qiáng)重點(diǎn)病人的加強(qiáng)護(hù)理安全管理，完善護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，加強(qiáng)重點(diǎn)病人的護(hù)理，完善護(hù)理緊急風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，加強(qiáng)科室管理。護(hù)理，完善護(hù)理緊急風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，加強(qiáng)科室管理。加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)，預(yù)防和控制院內(nèi)感染的發(fā)生。加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)，預(yù)防和控制院內(nèi)感染的發(fā)生。3 3、認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)工作制度，嚴(yán)格遵循操

11、作流程，使護(hù)理工作規(guī)范認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)工作制度，嚴(yán)格遵循操作流程，使護(hù)理工作規(guī)范化、流程化。化、流程化。4 4、對(duì)存在的護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題持續(xù)整改，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。、對(duì)存在的護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題持續(xù)整改，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。5 5、學(xué)習(xí)不良事件上報(bào)制度，針對(duì)科室出現(xiàn)的不良事件、學(xué)習(xí)不良事件上報(bào)制度，針對(duì)科室出現(xiàn)的不良事件學(xué)習(xí)討論、分學(xué)習(xí)討論、分析、整改。析、整改。8、2018年第一季度護(hù)理不良事件匯總年第一季度護(hù)理不良事件匯總1 1月月2 2月月3 3月月合計(jì)合計(jì)三級(jí)三級(jí)2 22 20 04 4四級(jí)四級(jí)0 00 00 00 0原因分析：1、護(hù)理人員對(duì)跌倒因素評(píng)估不全面、健康宣教不到位、安全意識(shí)缺乏、主動(dòng)巡視不夠、缺乏工

12、作責(zé)任心。2、主班護(hù)士處理醫(yī)囑時(shí)，不嚴(yán)謹(jǐn)使用慣性思維。3、對(duì)醫(yī)囑的查對(duì)的重要性認(rèn)識(shí)不足。4、護(hù)士對(duì)管道護(hù)理知識(shí)缺乏，交接不嚴(yán)謹(jǐn)，防范意識(shí)差。改進(jìn)措施：改進(jìn)措施：1、強(qiáng)化護(hù)士對(duì)墜床/跌倒高?；颊叩陌l(fā)生，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。 2、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作治療。 3、加強(qiáng)護(hù)士工作嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度，告知護(hù)理安全的重要性。 4、加強(qiáng)護(hù)理人員的專(zhuān)科知識(shí)培訓(xùn)，并落實(shí)到實(shí)際工作中。 5、對(duì)手術(shù)病人嚴(yán)格把控，切勿有慣性思維，杜絕此類(lèi)事件的發(fā)生。 護(hù)理滿(mǎn)意度護(hù)理滿(mǎn)意度 2018年年1月月-3月月月份滿(mǎn)意度1月99%2月99%3月98%平均98.7%011、輸液完畢按輸液完畢按鈴護(hù)士不能及時(shí)鈴護(hù)士不能及時(shí)

13、到位到位。 022、打飯時(shí)打飯時(shí)間不定時(shí)，間不定時(shí)，有時(shí)打不上有時(shí)打不上飯飯。033、護(hù)士說(shuō)話(huà)聲護(hù)士說(shuō)話(huà)聲音太大，影響休音太大，影響休息息。存在問(wèn)題：整改措施：整改措施：3、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)管理，指導(dǎo)護(hù)士做到護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)管理，指導(dǎo)護(hù)士做到四輕四輕。2、由護(hù)士長(zhǎng)向食堂負(fù)責(zé)人員反應(yīng)情況，由護(hù)士長(zhǎng)向食堂負(fù)責(zé)人員反應(yīng)情況，同時(shí)指導(dǎo)科室護(hù)士幫助老年人打飯同時(shí)指導(dǎo)科室護(hù)士幫助老年人打飯。1、增強(qiáng)護(hù)士主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，按時(shí)、增強(qiáng)護(hù)士主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，按時(shí)巡視病房，及時(shí)更換液體、拔針巡視病房，及時(shí)更換液體、拔針。月份月份監(jiān)測(cè)高危例數(shù)監(jiān)測(cè)高危例數(shù)1 1月月2 22 2月月0 03 3月月1 1總計(jì)總計(jì)3 320182018年年

14、1 13月高危壓瘡監(jiān)測(cè)匯總表月高危壓瘡監(jiān)測(cè)匯總表第一季度對(duì)新入院患者責(zé)任護(hù)士認(rèn)真評(píng)估及時(shí)宣教，根據(jù)Branden評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)共監(jiān)測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)患者3例，住院總床日數(shù)32天，本季度未發(fā)生壓瘡。 跌倒跌倒/墜床管理墜床管理20182018年年1-31-3月月 跌倒跌倒/ /墜床監(jiān)測(cè)匯總表墜床監(jiān)測(cè)匯總表月份月份例數(shù)例數(shù)1 1月月24242 2月月23233 3月月1919總計(jì)總計(jì)6666本季度發(fā)生跌倒1例，患者無(wú)家屬陪護(hù)，護(hù)士立即發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行傷情檢查，患者無(wú)外傷、骨折、明顯疼痛感，后給予嚴(yán)密觀察病情。責(zé)任護(hù)士對(duì)幼兒、年齡70歲、行動(dòng)不便、視力不好、有跌倒史、有直立性低血壓、眩暈史的患者有風(fēng)險(xiǎn)病人進(jìn)行評(píng)估，告知患者及家屬預(yù)防跌倒、墜床的方法，遵循改變體位三步曲，特別是術(shù)后，腦部手術(shù)患者首次下床者，作為重點(diǎn)防范對(duì)象，入廁床旁或家屬陪伴，穿大小合適的鞋，保持病房?jī)?nèi)地面清潔、干燥。輸液、輸血管理輸液、輸血管理（2018年年1月月-3月）月）第一季度共輸血第一季度共輸血 1人次，輸入懸浮紅細(xì)胞人次，輸入懸浮紅細(xì)胞400ml，輸注血漿輸注血漿220ml，無(wú)輸血不良反應(yīng)。，無(wú)輸血不良反應(yīng)。 1-3月共輸液月共輸液 567人次，人次，輸液過(guò)程嚴(yán)格遵