自身免疫性肝病的診治

1、 自身免疫性肝病的自身免疫性肝病的 診斷及治療診斷及治療 北京地壇醫(yī)院感染二科北京地壇醫(yī)院感染二科 編輯ppt2 自身免疫性肝病概述自身免疫性肝病概述(Autoimmune lver disease，ALD)l自身免疫性肝病是一組由自身免疫異常導(dǎo)致的自身免疫性肝病是一組由自身免疫異常導(dǎo)致的肝臟疾病，特點血清中存在自身抗體，包括：肝臟疾病，特點血清中存在自身抗體，包括： - - 原發(fā)性膽汁性肝硬化（原發(fā)性膽汁性肝硬化（Primary Biliary Primary Biliary CirrhosisCirrhosis） - - 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎(Autoimmune Hepatiti

2、s)(Autoimmune Hepatitis) - - 原發(fā)性硬化性膽管炎（原發(fā)性硬化性膽管炎（ Primary Primary Sclerotic Cholangitis Sclerotic Cholangitis ) ) - - 自身免疫病自身免疫病 如系統(tǒng)性紅斑狼瘡如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)(SLE)、干、干燥綜合征燥綜合征(ss)(ss)等等 肝臟受累等肝臟受累等編輯ppt3自生免疫性自生免疫性肝病的共性肝病的共性l發(fā)病與免疫有關(guān)，常伴有膽汁淤積發(fā)病與免疫有關(guān)，常伴有膽汁淤積l臨床具有自身免疫病的一些表現(xiàn)臨床具有自身免疫病的一些表現(xiàn)l有自身抗體的異常有自身抗體的異常l有有ALPALP

3、和和GGTGGT升高；部分有升高；部分有球蛋白增高球蛋白增高l診斷要點診斷要點依靠依靠癥狀、自身抗體和肝穿病理癥狀、自身抗體和肝穿病理l治療多采用激素和免疫抑制劑治療多采用激素和免疫抑制劑l預(yù)后多不樂觀預(yù)后多不樂觀（慢性?。圆。┚庉媝pt4自身免疫性肝病自身免疫性肝病l自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎(AIH)l原發(fā)性膽汁性肝硬化原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)l原發(fā)性硬化性膽管炎原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)l自身免疫性肝病重疊綜合癥（自身免疫性肝病重疊綜合癥（ OS ）編輯ppt5自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎-概述概述l定義：是一種病因不明的肝臟慢性炎癥，以高免疫球定義：是一種病因不明的肝臟慢

4、性炎癥，以高免疫球蛋白血癥、循環(huán)自身抗體和組織學(xué)上有蛋白血癥、循環(huán)自身抗體和組織學(xué)上有界面性肝炎及界面性肝炎及匯管區(qū)漿細胞浸潤匯管區(qū)漿細胞浸潤為特征。為特征。l發(fā)病率：發(fā)病率：170/100170/100萬，約占慢性肝炎的（萬，約占慢性肝炎的（10%-20%10%-20%），），黃種人較低。黃種人較低。l發(fā)病在發(fā)病在10-3010-30歲及歲及4040歲以上存在歲以上存在2 2個高峰，個高峰，女性多見（女性多見（70%70%以上）。以上）。l臨床上絕大多數(shù)病人表現(xiàn)為慢性肝炎，約臨床上絕大多數(shù)病人表現(xiàn)為慢性肝炎，約40病人以病人以急性肝炎起病，偶有以暴發(fā)性肝衰竭為主要表現(xiàn)者。急性肝炎起病，偶有以

5、暴發(fā)性肝衰竭為主要表現(xiàn)者。編輯ppt6自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎-發(fā)病機制發(fā)病機制l病因及發(fā)病機制：病因及發(fā)病機制： - - 尚未明確尚未明確，目前認為遺傳易感性是主要因素。而病，目前認為遺傳易感性是主要因素。而病毒感染、藥物和環(huán)境則可能是在遺傳易感基礎(chǔ)上的促毒感染、藥物和環(huán)境則可能是在遺傳易感基礎(chǔ)上的促發(fā)因素。體液免疫和細胞免疫反應(yīng)均參與發(fā)因素。體液免疫和細胞免疫反應(yīng)均參與AIHAIH的自身免的自身免疫，疫，AIHAIH的免疫病理損傷機制主要涉及兩個方面：的免疫病理損傷機制主要涉及兩個方面：T T細胞介導(dǎo)的細胞毒性作用?？贵w依賴的細胞介導(dǎo)的細胞介導(dǎo)的細胞毒性作用。抗體依賴的細胞介導(dǎo)的細胞毒

6、性作用（細胞毒性作用（ADCCADCC）。）。 - - 例：例：目前認為細胞色素目前認為細胞色素P450IID6P450IID6（LKM-1LKM-1靶抗原）是靶抗原）是促發(fā)促發(fā)2 2型型AIHAIH的自身抗原的自身抗原 ，與，與1 1型皰疹病毒和型皰疹病毒和HCVHCV等多個等多個抗原決定簇相似。抗原決定簇相似。編輯ppt7 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： - - 發(fā)病多發(fā)病多隱襲隱襲，30%30%發(fā)現(xiàn)時已發(fā)生肝硬化發(fā)現(xiàn)時已發(fā)生肝硬化- - 一般肝炎癥狀：乏力、納差、厭油、右上腹不適、一般肝炎癥狀：乏力、納差、厭油、右上腹不適、瘙癢、發(fā)熱、體重減輕等瘙

7、癢、發(fā)熱、體重減輕等- PE- PE：皮膚鞏膜黃染，肝掌、蜘蛛痣，肝大，后期門：皮膚鞏膜黃染，肝掌、蜘蛛痣，肝大，后期門脈高壓體征脈高壓體征- - 有時伴有時伴SLESLE、SSSS或甲狀腺疾病或甲狀腺疾病編輯ppt8自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎-實驗室檢查實驗室檢查（一）肝功能檢查（一）肝功能檢查 - - 血清轉(zhuǎn)氨酶多輕度升高，急性肝炎可達上千。血清轉(zhuǎn)氨酶多輕度升高，急性肝炎可達上千。 - - 膽紅素和堿性磷酸酶多數(shù)輕到中度升高。膽紅素和堿性磷酸酶多數(shù)輕到中度升高。 - - 堿性磷酸酶急劇升高常提示可能并發(fā)堿性磷酸酶急劇升高常提示可能并發(fā)PBCPBC或肝癌或肝癌。（二）免疫學(xué)檢查（二）免疫學(xué)

8、檢查 - - 血清血清-球蛋白和球蛋白和IgGIgG升高，其水平可反映治療效升高，其水平可反映治療效果。果。 - - 自身抗體動態(tài)水平變化有助于評價病情、臨床分自身抗體動態(tài)水平變化有助于評價病情、臨床分型及指導(dǎo)治療。（包括型及指導(dǎo)治療。（包括ANAANA、SMASMA、LKM1LKM1、LClLCl、anti-anti-SLA/anti-LPSLA/anti-LP、ASGPRASGPR、pANCApANCA。）。）編輯ppt9自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎-病理病理l1 1、最主要的組織學(xué)改變是界最主要的組織學(xué)改變是界面性肝炎（面性肝炎（interface interface hepatitis

9、hepatitis），），匯管區(qū)大量漿匯管區(qū)大量漿細胞浸潤，并向周圍肝實質(zhì)細胞浸潤，并向周圍肝實質(zhì)侵入形成侵入形成l2 2、病情進展時也可出現(xiàn)橋接病情進展時也可出現(xiàn)橋接壞死甚至多小葉壞死壞死甚至多小葉壞死l3 3、肝小葉內(nèi)可見肝細胞形成肝小葉內(nèi)可見肝細胞形成玫瑰花結(jié)和（或）點狀、碎玫瑰花結(jié)和（或）點狀、碎片狀壞死。片狀壞死。l4 4、匯管區(qū)炎癥一般不侵犯膽、匯管區(qū)炎癥一般不侵犯膽管系統(tǒng)，無脂肪變性及肉芽管系統(tǒng)，無脂肪變性及肉芽腫，無銅沉積腫，無銅沉積 編輯ppt10l診斷診斷：（：（20102010年美國肝病研究學(xué)會）年美國肝病研究學(xué)會） - - 排除病毒性肝炎、酒精、藥物和化學(xué)物質(zhì)的肝排除病

10、毒性肝炎、酒精、藥物和化學(xué)物質(zhì)的肝毒性作用及遺傳性肝臟疾??；毒性作用及遺傳性肝臟疾??； - - 轉(zhuǎn)氨酶顯著異常；轉(zhuǎn)氨酶顯著異常； - - 高球蛋白血癥，高球蛋白血癥，-球蛋白或球蛋白或IgGIgG正常上限正常上限1.51.5倍；倍； - - 血清自身抗體陽性，血清自身抗體陽性，ANAANA、SMASMA或或LMKlLMKl抗體滴度抗體滴度1 1：8080（兒童（兒童1 1：2020）；）； - - 肝組織學(xué)見界面性肝炎及匯管區(qū)大量漿細胞浸肝組織學(xué)見界面性肝炎及匯管區(qū)大量漿細胞浸潤。潤。自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎-診斷標準診斷標準編輯ppt11自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎-評分表評分表l不典型

11、的病不典型的病例可參考自例可參考自身免疫性肝身免疫性肝炎診斷標準炎診斷標準量表：量表：l注意注意：約：約20%PBC會會被診為被診為AIH編輯ppt12自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎-評分表評分表l不典型的病不典型的病例可參考自例可參考自身免疫性肝身免疫性肝炎診斷標準炎診斷標準量表：量表：l注意注意：約：約20%PBC會會被診為被診為AIH編輯ppt13自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎-分型及意義分型及意義l分型：分型：1 1型：以型：以ANAANA和（或）和（或）SMASMA陽性為特征，陽性為特征，SMASMA可能是小兒患者可能是小兒患者1 1型型AIHAIH的唯一標志。最常見，約占的唯一標志。最

12、常見，約占8080。多數(shù)患者對免疫抑制劑。多數(shù)患者對免疫抑制劑的治療效果好。的治療效果好。2 2型：特征為抗型：特征為抗LKM-lLKM-l和（或）抗和（或）抗LC-1LC-1陽性陽性 ，僅約，僅約4 4可檢測可檢測出出ANAANA和（或）和（或）SMASMA。兒童多見，此型約占。兒童多見，此型約占AIHAIH的的4 4。可快速。可快速進展為肝硬化，復(fù)發(fā)率高，對糖皮質(zhì)激素的治療效果較差（進展為肝硬化，復(fù)發(fā)率高，對糖皮質(zhì)激素的治療效果較差（II-AII-A、II-BII-B？) )3 3型：特征為抗型：特征為抗-SLA-SLA及抗及抗-LP-LP陽性。激素治療反應(yīng)與陽性。激素治療反應(yīng)與1 1型相

13、似。型相似。在在ANAANA、SMASMA和抗和抗-LKM1-LKM1自身抗體陰性患者中，抗自身抗體陰性患者中，抗-SLA/LP-SLA/LP可能可能是唯一的標志。是唯一的標志。4 4型：型：小部分小部分AIHAIH患者自身抗體陰性，可能存在目前尚不能檢患者自身抗體陰性，可能存在目前尚不能檢出的自身抗體，有人稱之為出的自身抗體，有人稱之為型，對糖皮質(zhì)激素治療有效。型，對糖皮質(zhì)激素治療有效。編輯ppt14自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎-治療治療l（一）免疫抑制藥物治療（一）免疫抑制藥物治療1 1、適應(yīng)癥：、適應(yīng)癥： - - 成人轉(zhuǎn)氨酶明顯升高（正常上限成人轉(zhuǎn)氨酶明顯升高（正常上限1010倍）；倍）

14、；轉(zhuǎn)氨酶中度升高（正常上限轉(zhuǎn)氨酶中度升高（正常上限5 5倍）伴血清球倍）伴血清球蛋白明顯升高（正常上限蛋白明顯升高（正常上限2 2倍）；組織學(xué)見倍）；組織學(xué)見橋狀壞死或多小葉壞死。橋狀壞死或多小葉壞死。 - - 兒童一旦診斷即應(yīng)開始免疫抑制治療。兒童一旦診斷即應(yīng)開始免疫抑制治療。 編輯ppt15自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎-治療治療2 2、無適應(yīng)癥：、無適應(yīng)癥： - AST - AST或或球蛋白正?；蚪咏５臒o癥狀者；球蛋白正?；蚪咏５臒o癥狀者； - - 非活動性肝硬化或輕度；非活動性肝硬化或輕度； - - 嚴重白細胞減少（嚴重白細胞減少（2.5x109/L)2.5x109/L)或血小板

15、或血小板減少（減少（50 x109/L);50 x109/L); - - 壓縮性骨折、精神病、脆性糖尿病、高血壓縮性骨折、精神病、脆性糖尿病、高血壓未控制；壓未控制； - - 已知對強的松及硫唑嘌呤不耐受者。已知對強的松及硫唑嘌呤不耐受者。 編輯ppt16自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎-治療治療3、成人治療方法：、成人治療方法： - - 激素與硫唑嘌呤合用：強的松激素與硫唑嘌呤合用：強的松30mg/d30mg/d，四周四周內(nèi)減至內(nèi)減至10mg/d10mg/d，聯(lián)合，聯(lián)合硫唑嘌呤。硫唑嘌呤硫唑嘌呤。硫唑嘌呤50mg/d50mg/d（美國）或（美國）或1-2mg/kg/d1-2mg/kg/d（歐洲）

16、（歐洲）硫唑嘌硫唑嘌呤呤每每3 3周減周減25mg25mg。 - - 單用激素：強的松單用激素：強的松40mg-60mg/d40mg-60mg/d，四周內(nèi)減，四周內(nèi)減至至20mg20mg，此后每周減，此后每周減2.5mg2.5mg 注：注：首選聯(lián)合治療首選聯(lián)合治療，強的松可用等計量強的，強的松可用等計量強的松龍?zhí)鎿Q松龍?zhí)鎿Q編輯ppt17自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎-治療治療4、 停藥復(fù)發(fā)后治療方案停藥復(fù)發(fā)后治療方案 - -編輯ppt18自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎-治療治療5 5、治療失敗、治療失敗 - - 約有約有2040的患者無效。的患者無效。 - - 對上述治療無效者，有人試用環(huán)孢霉素對

17、上述治療無效者，有人試用環(huán)孢霉素A、FK506、西羅莫司、環(huán)磷酰胺等治療、西羅莫司、環(huán)磷酰胺等治療，馬替麥馬替麥考酚酯考酚酯2g/d應(yīng)用經(jīng)驗較多，被認為是最有希望應(yīng)用經(jīng)驗較多，被認為是最有希望的藥物的藥物。 - - 兒童初次治療失敗可加大強的松及硫唑嘌呤兒童初次治療失敗可加大強的松及硫唑嘌呤劑量，可列入肝移植候選。劑量，可列入肝移植候選。編輯ppt19自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎-治療治療l（二）肝移植（二）肝移植 - - 進展至失代償期肝硬化，終末期肝病模型進展至失代償期肝硬化，終末期肝病模型評分大于評分大于1515分，或滿足肝移植標準的肝癌患者分，或滿足肝移植標準的肝癌患者可考慮肝移植?？?/p>

18、考慮肝移植。 - - 病人及移植物病人及移植物5 5年存活年存活80-90%,1080-90%,10年存活率年存活率75%75%，但復(fù)發(fā)率可達，但復(fù)發(fā)率可達42%42%。l（三）一般肝炎、肝硬化并發(fā)癥治療（三）一般肝炎、肝硬化并發(fā)癥治療 編輯ppt20 原發(fā)性膽汁性肝硬化原發(fā)性膽汁性肝硬化-概述概述l定義：是一種原因不明的膽汁性肝硬化，主要定義：是一種原因不明的膽汁性肝硬化，主要表現(xiàn)為表現(xiàn)為肝內(nèi)細小膽管的慢性非化膿性炎癥肝內(nèi)細小膽管的慢性非化膿性炎癥，由，由于長期持續(xù)肝內(nèi)膽汁淤積，最終演變?yōu)樵偕Y(jié)于長期持續(xù)肝內(nèi)膽汁淤積，最終演變?yōu)樵偕Y(jié)節(jié)不明顯的肝硬化。節(jié)不明顯的肝硬化。l發(fā)病率：發(fā)病率：40

19、-150/10040-150/100萬萬l女：男女：男10102020：1 1，常見于中老年女性，常見于中老年女性lPBCPBC患者一級親屬的患病率明顯增加，提示該患者一級親屬的患病率明顯增加，提示該病可能具有遺傳易感性。病可能具有遺傳易感性。編輯ppt21 原發(fā)性膽汁性肝硬化原發(fā)性膽汁性肝硬化-概述概述l病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制： - - 病因尚不清楚病因尚不清楚，可能具有遺傳易感性。環(huán)境因素可能具有遺傳易感性。環(huán)境因素、病毒、細菌、化學(xué)物質(zhì)等啟動自身免疫反應(yīng)。細胞免病毒、細菌、化學(xué)物質(zhì)等啟動自身免疫反應(yīng)。細胞免疫和體液免疫均發(fā)生異常?？乖禺愋砸吆腕w液免疫均發(fā)生異常?？乖禺愋訲 T細

20、胞與自身抗細胞與自身抗原、病原體發(fā)生交叉反應(yīng)使原、病原體發(fā)生交叉反應(yīng)使T T細胞打破自身耐受，激活細胞打破自身耐受，激活的的CD4CD4和和CD8CD8T T淋巴細胞持續(xù)損傷膽小管。體液免疫淋巴細胞持續(xù)損傷膽小管。體液免疫異常主要表現(xiàn)為抗線粒體抗體的出現(xiàn)異常主要表現(xiàn)為抗線粒體抗體的出現(xiàn)。 - - 例：例：推測與抗原丙酮酸脫氫酶推測與抗原丙酮酸脫氫酶E2E2亞單位有關(guān)（亞單位有關(guān)（PDC-E2PDC-E2） -對應(yīng)對應(yīng)AMA-M2AMA-M2靶抗原靶抗原編輯ppt22PBC-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： - - 皮膚皮膚瘙癢、黃疸瘙癢、黃疸及一般肝病表現(xiàn)及一般肝病表現(xiàn) - - 骨軟化、

21、骨質(zhì)疏松、腹瀉、營養(yǎng)不良、胃骨軟化、骨質(zhì)疏松、腹瀉、營養(yǎng)不良、胃腸出血、腹水等，腸出血、腹水等，可并發(fā)肝癌可并發(fā)肝癌。 - PE- PE：肝掌、蜘蛛痔、：肝掌、蜘蛛痔、黃色瘤黃色瘤注注等，等，肝中度或肝中度或顯著腫大顯著腫大，脾也中度以上腫大，晚期出現(xiàn)腹水脾也中度以上腫大，晚期出現(xiàn)腹水、門靜脈高壓癥、門靜脈高壓癥。 - - 可合并干燥綜合征可合并干燥綜合征(5-10%)(5-10%)、橋本甲狀腺、橋本甲狀腺炎炎(25%)(25%)等等 編輯ppt23PBC-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)注：黃色瘤：由于血脂、膽固醇注：黃色瘤：由于血脂、膽固醇持續(xù)增高，組織細胞吞噬大持續(xù)增高，組織細胞吞噬大量膽固醇沉積于皮膚

22、而形成量膽固醇沉積于皮膚而形成，常見于內(nèi)疵、頸、手掌等，常見于內(nèi)疵、頸、手掌等部位部位編輯ppt24PBC-實驗室檢查實驗室檢查（一）肝功能檢查：一）肝功能檢查： - - 主要為主要為膽汁淤積性膽汁淤積性黃疸的改變。黃疸的改變。 - - 堿性磷酸酶（堿性磷酸酶（ALPALP）與）與- -谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（-GT-GT）升升高為主，可先于黃疸初現(xiàn)，高為主，可先于黃疸初現(xiàn)，增高增高2 26 6倍。倍。（二二）免疫學(xué)檢查）免疫學(xué)檢查 - - 血清免疫球蛋白增加，特別是血清免疫球蛋白增加，特別是IgMIgM； - 90 - 909595以上患者以上患者AMAAMA陽性，陽性，AMAAMA的特

23、異性可達的特異性可達9898，其中以其中以M M2 2型的特異性最好型的特異性最好（M2M2、4 4、8 8重，重，M2M2、9 9輕）輕）；約；約5050的患者的患者ANAANA和（或）和（或）SMASMA陽性。陽性。（三三）影像學(xué)檢查）影像學(xué)檢查 - - 超聲、超聲、CTCT、MRIMRI除外除外肝內(nèi)外膽管阻塞引起的繼發(fā)性膽肝內(nèi)外膽管阻塞引起的繼發(fā)性膽汁性肝硬化，汁性肝硬化，。編輯ppt25PBC-病理病理l病理病理 - - 肉眼可見肝臟腫大肉眼可見肝臟腫大，呈墨綠色，表面平，呈墨綠色，表面平滑或呈細顆粒狀，隨滑或呈細顆粒狀，隨疾病進展表面呈結(jié)節(jié)疾病進展表面呈結(jié)節(jié)狀狀編輯ppt26PBC-

24、病理病理l病理：病理： - - 非化膿破壞性肝內(nèi)非化膿破壞性肝內(nèi)小膽管炎小膽管炎，或或肉芽腫性肉芽腫性膽管炎膽管炎，以小膽管破壞，以小膽管破壞為主為主，病變以匯管區(qū)為，病變以匯管區(qū)為主。人為分為主。人為分為4 4期：期：膽小膽小管炎期管炎期膽小管增生期膽小管增生期纖維化纖維化肝硬化肝硬化。編輯ppt27PBC-診斷診斷l(xiāng)診斷標準如下診斷標準如下（2009年年AASLD） - -（1 1）膽汁淤積性的生化學(xué)證據(jù)，主要指）膽汁淤積性的生化學(xué)證據(jù)，主要指ALPALP升高；升高； - -（2 2）血清）血清AMAAMA陽性陽性（AMAAMA陽性人群中不到陽性人群中不到10%10%進展至進展至PBCPB

25、C） - -（3 3）肝活組織檢查有非化膿性膽管炎及肝內(nèi)小膽管）肝活組織檢查有非化膿性膽管炎及肝內(nèi)小膽管破壞。破壞。 以上以上3 3項中項中2 2項符合者可確診。項符合者可確診。l 編輯ppt28編輯ppt29PBC-治療治療l一般對癥治療一般對癥治療 - - 飲食以低脂肪、高熱量、高蛋白為主。飲食以低脂肪、高熱量、高蛋白為主。 - - 針對脂溶性維生素缺乏，補充維生素針對脂溶性維生素缺乏，補充維生素A A、D D3 3、K K，并注意補鈣。，并注意補鈣。 - - 瘙癢瘙癢可用可用嚴重者可試用離子交換樹脂一考嚴重者可試用離子交換樹脂一考來烯胺（消膽胺）來烯胺（消膽胺），或利福平及鴉片類藥物，或

26、利福平及鴉片類藥物。 - - 雷諾癥等其它合并癥治療雷諾癥等其它合并癥治療編輯ppt30PBC-治療治療l藥物治療：藥物治療： （一）（一） 熊去氧膽酸（熊去氧膽酸（ursodeoxycholic acidursodeoxycholic acid，UDCAUDCA）（首選）（首選）對本病的療效已得到肯定；該藥可減少內(nèi)源對本病的療效已得到肯定；該藥可減少內(nèi)源性膽汁酸的肝毒性，保護肝細胞膜，增加內(nèi)源性膽汁性膽汁酸的肝毒性，保護肝細胞膜，增加內(nèi)源性膽汁酸的分泌，且可減少酸的分泌，且可減少HLA IHLA I類和類和類抗原分子在肝細胞類抗原分子在肝細胞膜上的異常表達，而兼有免疫調(diào)節(jié)作用。該藥對部分膜上

27、的異常表達，而兼有免疫調(diào)節(jié)作用。該藥對部分患者能改善臨床癥狀和實驗室指標，延遲疾病進展，患者能改善臨床癥狀和實驗室指標，延遲疾病進展，對有效病例宜長期服用。對有效病例宜長期服用。UDCAUDCA的最適劑量尚未確定，的最適劑量尚未確定，目前多主張目前多主張131315mg/15mg/（kg/dkg/d）（中等劑量）最大可用（中等劑量）最大可用至至25mg/kg/d25mg/kg/d（安全有效，診斷即用，越早期應(yīng)用效果（安全有效，診斷即用，越早期應(yīng)用效果越好）越好）l 注：注：應(yīng)應(yīng)答良好日前被定義為血清膽紅素1mgdll、ALP3 ULN、AST2 ULN(巴黎標準)，編輯ppt31PBC-治療治

28、療l藥物治療：藥物治療： （二）（二）免疫抑制劑免疫抑制劑-對熊去氧膽酸無效病例可視病情對熊去氧膽酸無效病例可視病情試用糖皮質(zhì)激素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、秋試用糖皮質(zhì)激素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、秋水仙堿等，但這些藥物療效均未肯定。水仙堿等，但這些藥物療效均未肯定。 - - 布地余德布地余德( (糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素) )與與UDCAUDCA聯(lián)合應(yīng)用可改善早聯(lián)合應(yīng)用可改善早期期PBCPBC的生化指標和肝臟組織學(xué)，對單獨的生化指標和肝臟組織學(xué)，對單獨UDCAUDCA治療應(yīng)答治療應(yīng)答不全者推薦使用，但不主張應(yīng)用在肝硬化病人。不全者推薦使用，但不主張應(yīng)用在肝硬化病人。 - - 環(huán)孢菌素：有

29、報道環(huán)孢菌素：有報道發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)8989患者瘙癢和黃疸減輕，患者瘙癢和黃疸減輕，肝功好轉(zhuǎn)，肝功好轉(zhuǎn)，AMAAMA滴度下降，兩年后肝病理組織學(xué)病變進滴度下降，兩年后肝病理組織學(xué)病變進展顯著少于對照組展顯著少于對照組。 編輯ppt32PBC-治療治療l藥物治療藥物治療： - - 氨甲喋呤：小劑量沖擊療法氨甲喋呤：小劑量沖擊療法(15(15mg/w)mg/w)對肝硬化前對肝硬化前期期PBCPBC病例有效，可誘導(dǎo)早期病例臨床緩解，療效有待病例有效，可誘導(dǎo)早期病例臨床緩解，療效有待進一步觀察進一步觀察 （三）腺苷蛋氨酸和（三）腺苷蛋氨酸和S-S-腺苷甲硫氨酸：腺苷甲硫氨酸： 增加谷胱甘肽合成，維持肝細胞膜完

30、整，改善膽汁增加谷胱甘肽合成，維持肝細胞膜完整，改善膽汁排泄。對膽汁淤積伴肝細胞損傷者療效顯著。還有一排泄。對膽汁淤積伴肝細胞損傷者療效顯著。還有一定的抗纖維化作用。定的抗纖維化作用。 （四四）抗纖維化藥物：抗纖維化藥物： 秋水仙素有一定療效。與秋水仙素有一定療效。與UDCAUDCA合用對早期合用對早期PBCPBC有益。有益。編輯ppt33PBC-治療治療l肝移植治療肝移植治療l- - 強烈建議：血清膽紅素大于強烈建議：血清膽紅素大于103umol/l103umol/l，生，生活質(zhì)量嚴重下降的失代償期肝硬化，或伴難治活質(zhì)量嚴重下降的失代償期肝硬化，或伴難治性腹水、腹膜炎、肝性腦病、消化道出血，

31、預(yù)性腹水、腹膜炎、肝性腦病、消化道出血，預(yù)計生存時間小于計生存時間小于1 1年的患者。年的患者。 - - 患者及移植物患者及移植物5 5年存活率年存活率85-95%85-95%左右。左右。（20092009年歐肝會建議）年歐肝會建議） 編輯ppt34原發(fā)性硬化性膽管原發(fā)性硬化性膽管炎炎-概述概述l定義：是慢性膽汁淤積性疾病，其特征為肝內(nèi)外膽管定義：是慢性膽汁淤積性疾病，其特征為肝內(nèi)外膽管炎癥和纖維化，進而導(dǎo)致多灶性膽管狹窄。最終導(dǎo)致炎癥和纖維化，進而導(dǎo)致多灶性膽管狹窄。最終導(dǎo)致膽管阻塞、膽汁性肝硬化和肝衰竭。膽管阻塞、膽汁性肝硬化和肝衰竭。l發(fā)病率：為發(fā)病率：為8.5/108.5/10萬萬13

32、.6/1013.6/10萬萬l男性患者多見，男女比例為（男性患者多見，男女比例為（1.51.52.02.0）1.01.0，約約2/32/33/43/4的的PSCPSC患者伴發(fā)有炎癥性腸病（患者伴發(fā)有炎癥性腸?。↖BDIBD）。）。l發(fā)病機制：發(fā)病機制： PSCPSC的發(fā)病機制尚未闡明，可能與自身免的發(fā)病機制尚未闡明，可能與自身免疫功能紊亂、基因易感性以及膽管上皮細胞功能紊亂疫功能紊亂、基因易感性以及膽管上皮細胞功能紊亂有關(guān)。有關(guān)。 編輯ppt35PSC-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) - - 比較典型的癥狀有右上腹不適、乏力、皮膚騷癢和比較典型的癥狀有右上腹不適、乏力、皮膚騷癢和體質(zhì)量下降

33、等一般肝病表現(xiàn)。體質(zhì)量下降等一般肝病表現(xiàn)。 - - 易合并感染初現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。易合并感染初現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。 - - 約約45%45%的的PSCPSC患者并無癥狀，僅在體檢時因發(fā)現(xiàn)血清患者并無癥狀，僅在體檢時因發(fā)現(xiàn)血清堿性磷酸酶（堿性磷酸酶（ALPALP）升高而就診。）升高而就診。 - PE - PE：最常見的是黃疸和肝、脾腫大。：最常見的是黃疸和肝、脾腫大。 - - 常伴有為潰瘍性結(jié)腸炎（常伴有為潰瘍性結(jié)腸炎（ 48% 48%86% 86% ）、克隆恩?。?、克隆恩?。s（約13% 13% ）。）。編輯ppt36PSC-實驗室檢查實驗室檢查（一）肝功能檢查：一）肝功能檢查： - - 最常見是最

34、常見是ALPALP異常升高，可升至正常值上限的異常升高，可升至正常值上限的2 23 3倍倍 - - 但血清膽紅素水平多在正常范圍但血清膽紅素水平多在正常范圍（二）免疫學(xué)檢查：（二）免疫學(xué)檢查： - - 約約60%60%患者的血清患者的血清IgGIgG水平中度升高。水平中度升高。 - - 抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體、抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗內(nèi)皮細胞抗體、抗雙磷脂酰甘油抗體等，其檢出、抗內(nèi)皮細胞抗體、抗雙磷脂酰甘油抗體等，其檢出率分別為率分別為50%50%80%80%、7%7%77%77%、13%13%20%20%、35%35%、4%4%66%66%，但對，

35、但對PSCPSC并無診斷價值。并無診斷價值。 - - 但但ANCAANCA陽性不是診斷特異指標陽性不是診斷特異指標，通常提示患者伴發(fā)，通常提示患者伴發(fā)有結(jié)腸病變。有結(jié)腸病變。編輯ppt37PSC-實驗室檢查實驗室檢查（三）影像學(xué)檢查：（三）影像學(xué)檢查： 1 1、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCPERCP） - - 是診斷是診斷PSCPSC的金標準的金標準。 - PSC - PSC典型的造影表現(xiàn)為膽管呈串珠樣或枯樹枝樣典型的造影表現(xiàn)為膽管呈串珠樣或枯樹枝樣改變。病變通常同時累及肝內(nèi)和肝外膽管，但有少部改變。病變通常同時累及肝內(nèi)和肝外膽管，但有少部分（分（25%25%）患者僅僅

36、有肝內(nèi)膽管病變。相反，只有極）患者僅僅有肝內(nèi)膽管病變。相反，只有極少數(shù)患者（少數(shù)患者（5%5%）的病變局限于肝外膽管。）的病變局限于肝外膽管。 - - 優(yōu)點：早期診斷率高優(yōu)點：早期診斷率高 - - 缺點：約缺點：約10%10%患者出現(xiàn)并發(fā)胰腺炎、膽管炎需住患者出現(xiàn)并發(fā)胰腺炎、膽管炎需住院治療院治療 編輯ppt38PSC-ERCP 編輯ppt39PSC-實驗室檢查實驗室檢查 2 2、磁共振胰膽管造影（、磁共振胰膽管造影（MRCPMRCP） - MRCP - MRCP可特異性發(fā)現(xiàn)膽道節(jié)段性纖維化狹窄可特異性發(fā)現(xiàn)膽道節(jié)段性纖維化狹窄伴囊狀擴張。伴囊狀擴張。 - MRCP - MRCP診斷診斷PSCP

37、SC的準確性與的準確性與ERCPERCP相當，其敏相當，其敏感性和特異性分別為感性和特異性分別為80%80%和和87%87%。 - - 優(yōu)點：無創(chuàng)，易顯示肝內(nèi)膽管擴張。優(yōu)點：無創(chuàng)，易顯示肝內(nèi)膽管擴張。 - - 缺點：缺點：MRCPMRCP檢查可能會漏診部分早期檢查可能會漏診部分早期PSCPSC患者。患者。 編輯ppt40PSC-MRCP編輯ppt41PSC-病理病理l病理：病理： - PSC- PSC患者肝臟組織病理學(xué)檢查的典型表現(xiàn)為患者肝臟組織病理學(xué)檢查的典型表現(xiàn)為洋蔥皮樣洋蔥皮樣膽管纖維化膽管纖維化，但肝穿刺活檢的，但肝穿刺活檢的獲取率僅獲取率僅10%10%左右左右，且繼，且繼發(fā)性硬化性膽

38、管炎也可出現(xiàn)這種病理特征。發(fā)性硬化性膽管炎也可出現(xiàn)這種病理特征。 - - 肝活檢病理較難與肝活檢病理較難與PBCPBC鑒別，均為匯管區(qū)膽管炎癥伴鑒別，均為匯管區(qū)膽管炎癥伴門脈周圍炎，晚期可形成肝硬化。門脈周圍炎，晚期可形成肝硬化。 - - 特異性不強特異性不強編輯ppt42PSC-病理病理編輯ppt43PSC-診斷診斷l(xiāng)PSC PSC 的診斷缺乏特異性試驗，目前只能依靠典型的硬的診斷缺乏特異性試驗，目前只能依靠典型的硬化性膽管炎的影像學(xué)表現(xiàn)來確診。化性膽管炎的影像學(xué)表現(xiàn)來確診。l目前診斷目前診斷PSC PSC 多采用多采用MyenS MyenS 標準：標準： - - 間斷持續(xù)性黃疽；間斷持續(xù)性

39、黃疽； TBILTBIL、ALP ALP 、GGTGGT升高，升高，可伴有肝功能異常；可伴有肝功能異常； 膽道造影示肝內(nèi)外膽管呈串珠膽道造影示肝內(nèi)外膽管呈串珠樣狹窄；樣狹窄； 無膽道結(jié)石；無膽道結(jié)石； 無膽道手術(shù)史；無膽道手術(shù)史； 無膽無膽管先天異常；管先天異常； 排除膽管癌、原發(fā)性膽汁性肝硬化等排除膽管癌、原發(fā)性膽汁性肝硬化等疾病。疾病。 編輯ppt44PSC-診斷診斷l(xiāng)診斷思路診斷思路編輯ppt45PSC-治療治療（一）藥物治療（一）藥物治療 - -目前尚無目前尚無PSCPSC特效治療方法，特效治療方法，最常用的藥物是熊去最常用的藥物是熊去氧膽酸（氧膽酸（UDCAUDCA），），結(jié)果表明結(jié)

40、果表明UDCAUDCA可以改善可以改善PSCPSC的生化指的生化指標，但對于死亡率及肝移植率無改善。標，但對于死亡率及肝移植率無改善。 - -由于感染可能是由于感染可能是PSCPSC的致病因素之一，同時的致病因素之一，同時PSCPSC患者患者膽道狹窄并發(fā)感染的機率增加，故膽道狹窄并發(fā)感染的機率增加，故合理的抗生素應(yīng)用合理的抗生素應(yīng)用在在PSCPSC的治療中十分重要。的治療中十分重要。 - -目前的研究尚未證實糖皮質(zhì)激素、其他免疫抑制劑目前的研究尚未證實糖皮質(zhì)激素、其他免疫抑制劑及其他藥物對及其他藥物對PSCPSC治療有效。因此治療有效。因此AASLDAASLD及及EASLEASL均均不推不推薦

41、糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制。薦糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制。編輯ppt46PSC-治療治療（二）（二） 內(nèi)鏡介入治療和外科手術(shù)內(nèi)鏡介入治療和外科手術(shù) - - 當膽管存在顯著狹窄導(dǎo)致膽管炎、黃疸、瘙癢、右當膽管存在顯著狹窄導(dǎo)致膽管炎、黃疸、瘙癢、右上腹痛或生化指標惡化時，上腹痛或生化指標惡化時，可在一定程度上緩解膽道可在一定程度上緩解膽道梗阻、減輕肝臟損害。梗阻、減輕肝臟損害。 - - 介入（括約肌切開、導(dǎo)管或球囊擴張、支架置入）介入（括約肌切開、導(dǎo)管或球囊擴張、支架置入） - - 外科（膽道旁路術(shù)、切除肝外狹窄膽管、肝管空腸外科（膽道旁路術(shù)、切除肝外狹窄膽管、肝管空腸Roux-YRoux-Y吻合術(shù)）

42、吻合術(shù)） - - 顯著狹窄顯著狹窄”定義為：膽總管狹窄至直徑定義為：膽總管狹窄至直徑1.5 mm1.5 mm或或肝膽管狹窄至直徑肝膽管狹窄至直徑1.0 mm1.0 mm。45%45%58%58%的的PSCPSC患者在隨患者在隨訪中出現(xiàn)顯著狹窄訪中出現(xiàn)顯著狹窄編輯ppt47PSC-治療治療（三）肝移植三）肝移植 - - 對于終末期對于終末期PSCPSC患者，肝移植是惟一有效的治療方患者，肝移植是惟一有效的治療方法，法，5 5年生存率接近年生存率接近90%90%，但復(fù)發(fā)問題仍難以解決。但復(fù)發(fā)問題仍難以解決。（四）治療（四）治療PSCPSC的相關(guān)并發(fā)癥及對癥：的相關(guān)并發(fā)癥及對癥： - - 脂溶性維生素缺乏、骨質(zhì)疏松、大膽管狹窄、膽管脂溶性維生素缺乏、骨質(zhì)疏松、大膽管狹窄、膽管癌癌 - - 膽汁酸結(jié)合樹脂、考來烯胺（消膽胺）等治療膽汁酸結(jié)合樹脂、考來烯胺（消膽胺）等治療PSCPSC患者瘙癢，阿片類拮抗劑和利福平等藥物對緩解淤膽患者瘙癢，阿片類拮抗劑和利福平等藥物對緩解淤膽性瘙癢也有良好效果。舍曲林（性瘙癢也有良好效果。舍曲林（sertralinesertraline）治療）治療PSCPSC患者瘙癢，也可作為治療患者瘙癢，也可作為治療PSCPSC患者瘙癢的一