急性有機磷中毒的救治

1、 急性有機磷中毒的救治急性有機磷中毒的救治 成都大學(xué)附屬醫(yī)院成都大學(xué)附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科 陳侶林陳侶林 急診復(fù)蘇中毒學(xué)組急診復(fù)蘇中毒學(xué)組2014都江堰都江堰急性中毒的一般處理原則急性中毒的一般處理原則 第一步：復(fù)蘇和穩(wěn)定生命體征第一步：復(fù)蘇和穩(wěn)定生命體征 “先救命后治病先救命后治病”“”“A(Airway)B(Breath)C(Circulation)” 第二步：消除毒物第二步：消除毒物:切斷毒源，清除毒物，如洗胃切斷毒源，清除毒物，如洗胃 第三步：及時正確地使用特效解毒藥第三步：及時正確地使用特效解毒藥 第四步：加快毒物排出：導(dǎo)瀉、補液、第四步：加快毒物排出：導(dǎo)瀉、補液、 特殊治療

2、手段（血液透析灌流）。特殊治療手段（血液透析灌流）。 第五步：對癥治療和支持治療第五步：對癥治療和支持治療 救治中需要注意的幾個問題救治中需要注意的幾個問題一：清除毒物一：清除毒物一一. 洗胃洗胃 對于經(jīng)口服中毒者，洗胃是去除胃中殘留毒物的必然措對于經(jīng)口服中毒者，洗胃是去除胃中殘留毒物的必然措施，因急性有機磷農(nóng)藥中毒死亡者中有施，因急性有機磷農(nóng)藥中毒死亡者中有20%與洗胃不徹底與洗胃不徹底有關(guān)，因此不論服藥多少、病情輕重、有無并發(fā)癥，均應(yīng)有關(guān)，因此不論服藥多少、病情輕重、有無并發(fā)癥，均應(yīng)徹底洗胃。徹底洗胃。 1.時間：越早越好，過去認為服藥時間：越早越好，過去認為服藥6小時以上洗胃意義不大小時

3、以上洗胃意義不大，但是臨床實踐證明，但是臨床實踐證明AOPP后胃腸排空及吸收能力明顯下后胃腸排空及吸收能力明顯下降。降。 2.反復(fù)：特別是服藥量大者，應(yīng)保留胃管反復(fù)：特別是服藥量大者，應(yīng)保留胃管 1224小小 時，洗胃時，洗胃26次，每次，每4小時洗胃小時洗胃1次，以次，以 減少毒物從胃粘膜排泄及毒物經(jīng)肝腸循環(huán)又重新減少毒物從胃粘膜排泄及毒物經(jīng)肝腸循環(huán)又重新 分泌入胃的再吸收，有文獻報道服藥分泌入胃的再吸收，有文獻報道服藥11天后，尸天后，尸 檢胃腸仍有明顯藥物氣味。檢胃腸仍有明顯藥物氣味。 因此凡中毒患者，不論服藥后時間長短，均應(yīng)因此凡中毒患者，不論服藥后時間長短，均應(yīng) 積極洗胃積極洗胃。

4、3.水溫：水溫：3038度，過涼可促進胃腸蠕動，度，過涼可促進胃腸蠕動， 過熱則可促進毒物在胃內(nèi)直接吸收。過熱則可促進毒物在胃內(nèi)直接吸收。 4.每次灌洗量：每次灌洗量：300500ml,過少不易和胃內(nèi)容物充分混過少不易和胃內(nèi)容物充分混合及抽出，過多則易致胃幽門括約肌開放，使胃內(nèi)容物排合及抽出，過多則易致胃幽門括約肌開放，使胃內(nèi)容物排入腸腔，均可嚴重影響洗胃效果。入腸腔，均可嚴重影響洗胃效果。 1224小時，洗胃小時，洗胃26次，每次，每4小時洗胃小時洗胃1次次 300500ml, 3038度，清水度，清水二二. 導(dǎo)瀉導(dǎo)瀉 洗胃結(jié)束后則需要采用導(dǎo)瀉，給洗胃結(jié)束后則需要采用導(dǎo)瀉，給50%硫酸鎂或硫

5、酸鈉、硫酸鎂或硫酸鈉、甘露醇、甘露醇、10%大黃煎劑，也可用番瀉葉、大承氣湯導(dǎo)瀉，大黃煎劑，也可用番瀉葉、大承氣湯導(dǎo)瀉，有報道認為大黃、番瀉葉、大承氣湯等中藥制劑的效果優(yōu)有報道認為大黃、番瀉葉、大承氣湯等中藥制劑的效果優(yōu)于硫酸鎂。于硫酸鎂。 越早瀉出越好越早瀉出越好三三. 灌腸灌腸 導(dǎo)瀉后導(dǎo)瀉后46小時不排便者可用溫鹽水小時不排便者可用溫鹽水500ml灌腸灌腸 四四. 剖腹洗胃剖腹洗胃 對反復(fù)下胃管失敗、病情又危重者應(yīng)果斷采取對反復(fù)下胃管失敗、病情又危重者應(yīng)果斷采取剖腹洗胃（胃造瘺），剖腹洗胃最好在服毒后剖腹洗胃（胃造瘺），剖腹洗胃最好在服毒后4小時內(nèi)進行。小時內(nèi)進行。 剖腹洗胃的指征：剖腹洗

6、胃的指征： 肺水腫、腦水腫致極度呼吸衰竭者；肺水腫、腦水腫致極度呼吸衰竭者； 深昏迷及各種反射消失者，胃管插入有心跳驟停深昏迷及各種反射消失者，胃管插入有心跳驟停危險者危險者 對胃出血或懷疑有胃穿孔患者以及胃管反復(fù)被食對胃出血或懷疑有胃穿孔患者以及胃管反復(fù)被食物殘渣堵塞，灌洗液抽不出，造成急性胃擴張，物殘渣堵塞，灌洗液抽不出，造成急性胃擴張，呼吸循環(huán)衰竭者呼吸循環(huán)衰竭者 喉頭水腫，食道痙攣，插胃管困難者。喉頭水腫，食道痙攣，插胃管困難者。總之總之 洗胃是救治成功的關(guān)鍵洗胃是救治成功的關(guān)鍵，臨床醫(yī)生切勿輕視。，臨床醫(yī)生切勿輕視。 洗胃過程中注意變換體位，洗胃過程中注意變換體位，按摩按摩胃區(qū)，避免

7、出現(xiàn)洗胃盲區(qū)胃區(qū)，避免出現(xiàn)洗胃盲區(qū)。對于血膽堿酯酶。對于血膽堿酯酶(chE)活性上升后再次下降者更應(yīng)重復(fù)洗活性上升后再次下降者更應(yīng)重復(fù)洗胃。胃。 至于洗胃后的導(dǎo)瀉效果比較差，因為對至于洗胃后的導(dǎo)瀉效果比較差，因為對AOPP病人的救治病人的救治要求及早達到阿托品化，而達到阿托品化以后則很難出現(xiàn)要求及早達到阿托品化，而達到阿托品化以后則很難出現(xiàn)腹瀉腹瀉。臨床醫(yī)生千萬不能有洗胃不徹底不要緊，導(dǎo)瀉可以。臨床醫(yī)生千萬不能有洗胃不徹底不要緊，導(dǎo)瀉可以彌補不足的想法。彌補不足的想法。 二：阿托品解毒二：阿托品解毒(抗膽堿藥抗膽堿藥) ) 1 1：阿托品的使用原則必須遵循：阿托品的使用原則必須遵循“早期、足量

8、、反復(fù)、持早期、足量、反復(fù)、持續(xù)和快速阿托品化續(xù)和快速阿托品化”。 15-3015-30分鐘重復(fù)一次，以達到阿托品化分鐘重復(fù)一次，以達到阿托品化 阿托品化應(yīng)爭取在阿托品化應(yīng)爭取在246小時達到，資小時達到，資 料表明，在料表明，在2小時內(nèi)達到阿托品化，病死率小時內(nèi)達到阿托品化，病死率 僅僅7%，而超過，而超過12小時達到阿托品化者，病小時達到阿托品化者，病 死率高達死率高達23.1%，所以要求盡量在，所以要求盡量在2小時內(nèi)小時內(nèi) 達到阿托品化。達到阿托品化。 2.阿托品化的指標及概念：阿托品化的指標及概念： 口干、皮膚干燥、面色潮紅、多汗消失；口干、皮膚干燥、面色潮紅、多汗消失； 心率增快在心

9、率增快在100-120次次/分左右（重度患者可達分左右（重度患者可達130次次/分）；分）； 瞳孔擴大不再回縮；瞳孔擴大不再回縮； 輕度的意識障礙如輕度躁動不安；輕度的意識障礙如輕度躁動不安； 肺部羅音消失或明顯減少；肺部羅音消失或明顯減少； 體溫輕度上升（一般在體溫輕度上升（一般在3737.5度度） 判斷阿托品化應(yīng)綜合各項指標，因人而異，務(wù)必注意：判斷阿托品化應(yīng)綜合各項指標，因人而異，務(wù)必注意： 不可求全，也不可單一憑一、二項指標。不可求全，也不可單一憑一、二項指標。 不是所有阿托品化指標都是恒定不變。不是所有阿托品化指標都是恒定不變。 根據(jù)臨床觀察認為口干、皮膚干燥、血壓、心率和體溫等根據(jù)

10、臨床觀察認為口干、皮膚干燥、血壓、心率和體溫等偏高，是相對穩(wěn)定的指標。偏高，是相對穩(wěn)定的指標。 可將躁動視為阿托品化與阿托品過量的臨界指標。可將躁動視為阿托品化與阿托品過量的臨界指標。 瞳孔擴大、顏面潮紅和肺部羅音等則是可以變化的阿托品瞳孔擴大、顏面潮紅和肺部羅音等則是可以變化的阿托品指標。指標。 要區(qū)分適量和過量。要區(qū)分適量和過量。 阿托品中毒與有機磷中毒區(qū)別阿托品中毒與有機磷中毒區(qū)別中毒部位中毒部位阿托品中毒昏迷阿托品中毒昏迷有機磷中毒昏迷有機磷中毒昏迷神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)有興奮的中毒癥狀有興奮的中毒癥狀如躁動、譫妄、雙手抓空、如躁動、譫妄、雙手抓空、抽搐抽搐無有興奮的中毒癥狀無有興奮的中毒癥

11、狀有淡漠、昏迷、抽搐等有淡漠、昏迷、抽搐等皮膚皮膚潮紅、干燥潮紅、干燥無無瞳孔瞳孔極度散大極度散大多數(shù)縮小多數(shù)縮小體溫體溫高熱高熱40度度一般無高熱一般無高熱3.阿托品的維持量：阿托品的維持量： 在阿托品化后逐漸減少每次用量，然后延長重復(fù)用在阿托品化后逐漸減少每次用量，然后延長重復(fù)用藥時間，維持用藥時間不得少于藥時間，維持用藥時間不得少于72小時，一般為小時，一般為5天天左右。左右。撤藥要緩慢，具體情況要具體分析，應(yīng)根據(jù)中毒途經(jīng)撤藥要緩慢，具體情況要具體分析，應(yīng)根據(jù)中毒途經(jīng)，中毒程度及個體差異確定用量，尤其在調(diào)整劑量，中毒程度及個體差異確定用量，尤其在調(diào)整劑量時，要在觀察中使用，在使用中觀察，

12、既不造成阿時，要在觀察中使用，在使用中觀察，既不造成阿托品不足，又無阿托品過量，不可千篇一律，機械托品不足，又無阿托品過量，不可千篇一律，機械死板的套用，應(yīng)權(quán)衡利弊靈活掌握使用。死板的套用，應(yīng)權(quán)衡利弊靈活掌握使用。阿托品中毒的治療原則：阿托品中毒的治療原則： 一旦診斷為阿托品中毒，應(yīng)立即減少或停用阿一旦診斷為阿托品中毒，應(yīng)立即減少或停用阿托品，或延長給藥間歇，輕度中毒通過迅速減少托品，或延長給藥間歇，輕度中毒通過迅速減少阿托品，多可進入阿托品化狀態(tài)，對中、重度阿阿托品，多可進入阿托品化狀態(tài)，對中、重度阿托品中毒者必須立即停用阿托品，并并采用下列托品中毒者必須立即停用阿托品，并并采用下列措施：措

13、施： 輸液、利尿促進阿托品排泄；輸液、利尿促進阿托品排泄； 選用擬膽堿藥物，可用阿托品拮抗劑（毛果云選用擬膽堿藥物，可用阿托品拮抗劑（毛果云香堿），輕度中毒香堿），輕度中毒510mg，皮下注射，皮下注射，68小時小時1次，重度次，重度510mg，2030min1次，直至阿托品中次，直至阿托品中毒癥狀消失。毒癥狀消失。 高熱患者應(yīng)給予物理降溫并輔以藥物治療。高熱患者應(yīng)給予物理降溫并輔以藥物治療。 抽搐者可用安定或水合氯醛或本巴比妥類藥物。 阿托品中毒致肺水腫、腦水腫這可以用速尿、地塞米松靜注、單純的腦水腫可用甘露醇快速靜滴。對中度以上中毒病人應(yīng)常規(guī)給予20%甘露醇250ml靜滴以防顱內(nèi)壓血升高，

14、并有利于利尿、降溫，必要時重復(fù)應(yīng)用或給予糖皮質(zhì)激素。 必要時行血液灌流，以后密切觀察病情變化，待中毒癥狀消失后，再酌情用維持量阿托品。 有條件可監(jiān)測血漿阿托品濃度，以指導(dǎo)治療。 七七. 阿托品依賴的原因：阿托品依賴的原因： 洗胃不徹底；洗胃不徹底； 代謝性酸中毒；代謝性酸中毒； 個體差異；個體差異； 大量輸入液體，血液濃度稀釋，排泄加快；大量輸入液體，血液濃度稀釋，排泄加快； 膽堿酯酶老化；膽堿酯酶老化； 機體適應(yīng)了長時間阿托品高濃度的環(huán)境等。機體適應(yīng)了長時間阿托品高濃度的環(huán)境等。 八八. 關(guān)于鹽酸戊乙奎醚（長托寧）關(guān)于鹽酸戊乙奎醚（長托寧） 長托寧是由我國軍事科學(xué)院毒物藥物長托寧是由我國軍事

15、科學(xué)院毒物藥物 研究所研究所1999年研究合成的一種新型抗膽堿年研究合成的一種新型抗膽堿 藥，它對膽堿能受體藥，它對膽堿能受體M受體亞型具有選擇受體亞型具有選擇 性，而阿托品對性，而阿托品對M受體亞型無選擇性。受體亞型無選擇性。 長托寧與阿托品相比在多方面具有優(yōu)越長托寧與阿托品相比在多方面具有優(yōu)越 性，表現(xiàn)在副作用少而輕，有效劑量小，性，表現(xiàn)在副作用少而輕，有效劑量小， 抗膽堿作用強而全面，持續(xù)時間長?？鼓憠A作用強而全面，持續(xù)時間長。 膽堿能受體（膽堿能受體（ChR）分為毒蕈堿）分為毒蕈堿 型膽堿能受體（型膽堿能受體（M- ChR ）和煙堿型膽）和煙堿型膽 堿能受體（堿能受體（N- ChR ）

16、，）， M- ChR 又分又分 為為M1、M2、M3亞型，亞型， N- ChR 分為分為N1 （神經(jīng)元型）、（神經(jīng)元型）、N2 （肌肉型）兩種亞型。（肌肉型）兩種亞型。 膽堿能受體各亞型在體內(nèi)的分布膽堿能受體各亞型在體內(nèi)的分布 - 受體亞型受體亞型 分布分布 - M1 腦、腺體、胃粘膜腦、腺體、胃粘膜 M2 心臟、中樞和外周神經(jīng)元突觸前膜心臟、中樞和外周神經(jīng)元突觸前膜 M3 腺體、平滑肌、腦腺體、平滑肌、腦 N1 神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元胞體上、中樞神經(jīng)神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元胞體上、中樞神經(jīng) N2 運動終板（神經(jīng)肌肉接頭）突觸前后膜運動終板（神經(jīng)肌肉接頭）突觸前后膜 - 長托寧對長托寧對M1、M2受體選擇性強，

17、對受體選擇性強，對M2受體受體 選擇性弱。選擇性弱。 阿托品對阿托品對M1、M2、M3受體均有作用，而對受體均有作用，而對 N1、N2受體無作用。受體無作用。 所以長托寧能較全面對抗中毒導(dǎo)致的膽堿能所以長托寧能較全面對抗中毒導(dǎo)致的膽堿能 亢進的一系列中毒癥狀及部分煙堿型膽堿能亢進的一系列中毒癥狀及部分煙堿型膽堿能 亢進的中毒癥狀，同時不良反應(yīng)較少?？哼M的中毒癥狀，同時不良反應(yīng)較少。 長托寧用法與用量長托寧用法與用量 _ 中毒程度中毒程度 首次用量首次用量 重復(fù)用量重復(fù)用量 - 輕度輕度 12mg 0.51mg 中度中度 24mg 12mg 重度重度 46mg 23mg - 1. 病人確診后，立

18、即按輕、中、重中毒肌注病人確診后，立即按輕、中、重中毒肌注 給藥，除輕度中毒外，長托寧首次用藥均給藥，除輕度中毒外，長托寧首次用藥均 需與氯解磷定伍用。需與氯解磷定伍用。 2.首次給藥首次給藥30min后，如中毒癥狀無明顯消后，如中毒癥狀無明顯消 失和全血膽堿酯酶活力低于失和全血膽堿酯酶活力低于50%時，再給時，再給 予首次的半量；如中毒癥狀明顯消失和全予首次的半量；如中毒癥狀明顯消失和全 血膽堿酯酶活力恢復(fù)到血膽堿酯酶活力恢復(fù)到50%以上時，可暫以上時，可暫 停藥觀察。停藥觀察。 3.首次給藥后首次給藥后12h，如中毒癥狀無明顯消失，如中毒癥狀無明顯消失 和全血膽堿酯酶活力低于和全血膽堿酯酶

19、活力低于50%時，再給予時，再給予 首次的半量；同時應(yīng)重新洗胃或消除病人首次的半量；同時應(yīng)重新洗胃或消除病人 身上被污染的農(nóng)藥。身上被污染的農(nóng)藥。 4.中毒病人病情基本好轉(zhuǎn)后，如僅有部分毒中毒病人病情基本好轉(zhuǎn)后，如僅有部分毒 蕈堿樣癥狀，可肌注蕈堿樣癥狀，可肌注12mg；如僅有煙堿；如僅有煙堿 樣癥狀或全血膽堿酯酶活力低于樣癥狀或全血膽堿酯酶活力低于50%時，時， 可肌注氯解磷定可肌注氯解磷定0.51.5mg。解磷注射液解磷注射液( (膽堿酯酶復(fù)能劑膽堿酯酶復(fù)能劑) )成分：苯那辛成分：苯那辛+ +阿托品阿托品+ +氯磷定氯磷定作用作用: :對抗毒蕈堿樣對抗毒蕈堿樣. .煙堿樣煙堿樣. .中樞

20、神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 癥狀癥狀. .對失活膽堿脂酶較強復(fù)活作用對失活膽堿脂酶較強復(fù)活作用劑量劑量: :首次輕度首次輕度:12:12ml IMml IM、IVIV 中度中度:24:24mlml 重度重度:46:46mlml膽堿脂酶復(fù)能劑膽堿脂酶復(fù)能劑機制：機制：分解磷酰化膽堿酯分解磷?；憠A酯酶酶 ，恢復(fù)膽，恢復(fù)膽堿酯酶活力堿酯酶活力藥物：藥物：解磷定、氯磷定解磷定、氯磷定 雙復(fù)磷、雙解磷、雙復(fù)磷、雙解磷、作用：作用：解除煙堿樣作用解除煙堿樣作用時間：時間：早期應(yīng)用、持續(xù)不早期應(yīng)用、持續(xù)不 超過超過7272h h膽堿脂酶復(fù)能劑膽堿脂酶復(fù)能劑使用注意使用注意1.1.早期使用：早期使用：48-72H

21、48-72H前前2.2.首次足量：肌顫消失、首次足量：肌顫消失、全血膽堿酯酶活力全血膽堿酯酶活力50-50-60%60%以上以上3.3.合并用藥：與阿托品合用合并用藥：與阿托品合用4.4.注意配伍禁忌注意配伍禁忌5.5.防止藥液外漏防止藥液外漏6.6.注意副反應(yīng)注意副反應(yīng)7.7.密切觀察密切觀察. .防止中毒防止中毒復(fù)能劑應(yīng)用注意事項復(fù)能劑應(yīng)用注意事項 一一.復(fù)能劑的使用原則和方法復(fù)能劑的使用原則和方法 膽堿酯酶復(fù)能劑主要通過化學(xué)競爭作用，膽堿酯酶復(fù)能劑主要通過化學(xué)競爭作用，奪取磷?；憠A酯酶分子中的磷?；?，能奪取磷?；憠A酯酶分子中的磷?；苁贡灰种频哪憠A酯酶恢復(fù)活性。此外還能使被抑制的膽

22、堿酯酶恢復(fù)活性。此外還能直接與血中的有機磷結(jié)合，使毒物水解為直接與血中的有機磷結(jié)合，使毒物水解為無毒物質(zhì)排出體外。無毒物質(zhì)排出體外。 本品對煙堿樣作用和促進中樞蘇醒的作本品對煙堿樣作用和促進中樞蘇醒的作用較為顯著，而對解除毒蕈堿樣作用及防用較為顯著，而對解除毒蕈堿樣作用及防止有機磷對呼吸中樞的抑制作用則較差。止有機磷對呼吸中樞的抑制作用則較差。 復(fù)能劑對硫代磷脂類（復(fù)能劑對硫代磷脂類（1059、3911、 1605）中毒療效好，而對樂果、中毒療效好，而對樂果、DDV、敵百蟲中毒、敵百蟲中毒的療效較差。的療效較差。 復(fù)能劑在體內(nèi)消失快、半衰期復(fù)能劑在體內(nèi)消失快、半衰期12小時，小時，必須遵循早期

23、、足量、反復(fù)，酌情重復(fù)用必須遵循早期、足量、反復(fù)，酌情重復(fù)用藥及合理伍用阿托品的原則。藥及合理伍用阿托品的原則。 復(fù)能劑在血中濃度只有大于復(fù)能劑在血中濃度只有大于4ug/ml時，時，才能產(chǎn)生較好的重活化作用，若用量不足，才能產(chǎn)生較好的重活化作用，若用量不足，只能使中毒酶重活化，而要再用使另一部只能使中毒酶重活化，而要再用使另一部分酶重活化，則更困難。分酶重活化，則更困難。 復(fù)能劑不但抑制呼吸還可與磷酰化中毒酶復(fù)能劑不但抑制呼吸還可與磷?；卸久富蛴袡C磷農(nóng)藥形成毒性更強的磷酰肟，故或有機磷農(nóng)藥形成毒性更強的磷酰肟，故每日用量一般不超過每日用量一般不超過4g，重度中毒患者，重度中毒患者1日日總量不

24、宜超過總量不宜超過10g,(中間綜合征除外中間綜合征除外) 因此：使用肟類復(fù)能劑藥物，劑量要足、因此：使用肟類復(fù)能劑藥物，劑量要足、時間要早、特別在中毒時間要早、特別在中毒2小時內(nèi)要足量用藥，小時內(nèi)要足量用藥，因為此時足量用復(fù)能劑既可減少阿托品的因為此時足量用復(fù)能劑既可減少阿托品的用量，又可有效預(yù)防呼吸肌麻痹的發(fā)生，用量，又可有效預(yù)防呼吸肌麻痹的發(fā)生，此時酶也最易復(fù)活。此時酶也最易復(fù)活。 九九.中毒反跳中毒反跳 反跳的原因：反跳的原因： 殘毒繼續(xù)吸收：特別是重度患者毒物殘毒繼續(xù)吸收：特別是重度患者毒物極易殘留于胃粘膜皺壁，各種原因造成的極易殘留于胃粘膜皺壁，各種原因造成的洗胃不徹底，或洗胃業(yè)液

25、及嘔吐物污染皮洗胃不徹底，或洗胃業(yè)液及嘔吐物污染皮膚、頭發(fā)等；膚、頭發(fā)等； 毒物經(jīng)肝臟氧化，其毒性可增加毒物經(jīng)肝臟氧化，其毒性可增加3006000倍，其代謝產(chǎn)物隨膽汁排出儲存倍，其代謝產(chǎn)物隨膽汁排出儲存于膽囊，當進食或受神經(jīng)反射刺激時，膽于膽囊，當進食或受神經(jīng)反射刺激時，膽囊收縮，毒物進入腸道，從而再吸收；囊收縮，毒物進入腸道，從而再吸收； 觀察不夠細微，癥狀緩解后停藥過早觀察不夠細微，癥狀緩解后停藥過早或過快；或過快； 應(yīng)用某些不當藥物，如胞二磷膽堿能應(yīng)用某些不當藥物，如胞二磷膽堿能促進體內(nèi)卵磷脂合成，卵磷脂分解能提高促進體內(nèi)卵磷脂合成，卵磷脂分解能提高血漿中游離膽堿水平和腦中膽堿濃度，進血

26、漿中游離膽堿水平和腦中膽堿濃度，進而促進膽堿能突觸處乙酰膽堿的利用和釋而促進膽堿能突觸處乙酰膽堿的利用和釋放；放；35其他表現(xiàn)中間綜合征：發(fā)生于中毒后2496h或27d，在膽堿能危象 和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故稱中間綜合征。 主要表現(xiàn)以肌無力為突出，涉及頸肌，肢體近 端肌，顱神經(jīng)- 和所支配的肌肉，重 者累及呼吸肌。 表現(xiàn)為：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復(fù)視，顏面 肌咀嚼肌無力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌 麻痹，進行性缺氧致意識障礙，昏迷以致死亡36遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病：有機磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復(fù)后12w開始發(fā)病。 首先累及感覺神經(jīng)，逐漸發(fā)展至運動N。 趾端發(fā)麻、疼痛 腳不能著地，手

27、不能觸物 2w 后 延緩性麻痹足/腕下垂。37中毒后反跳：某些有機磷農(nóng)藥如：樂果和馬拉硫磷口服中 毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一 周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機磷急性中 毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。 與殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機磷農(nóng)藥重 新吸收或解毒停藥 過早所致。一一.中間綜合征的臨床表現(xiàn)：中間綜合征的臨床表現(xiàn)： 發(fā)病時患者一般神志清，主要表現(xiàn)為第發(fā)病時患者一般神志清，主要表現(xiàn)為第 37及及912對顱神經(jīng)支配的肌肉無力，四肢對顱神經(jīng)支配的肌肉無力，四肢 遠端肌肉無力和呼吸肌無力，如睜眼困難、遠端肌肉無力和呼吸肌無力，如睜眼困難、 復(fù)視、面部表情肌運動受限，額紋變淺、復(fù)視、面

28、部表情肌運動受限，額紋變淺、 鼓腮漏氣、吞咽困難、嗆咳、聲音嘶啞、鼓腮漏氣、吞咽困難、嗆咳、聲音嘶啞、 轉(zhuǎn)頸伸舌及抬頭困難，上下肢抬舉無力、轉(zhuǎn)頸伸舌及抬頭困難，上下肢抬舉無力、 肌反射減弱或消失，胸悶、氣短、呼吸音肌反射減弱或消失，胸悶、氣短、呼吸音 減低、呼吸變淺、呼吸困難、紫紺等。減低、呼吸變淺、呼吸困難、紫紺等。 特別是重度中毒后膽堿能危象消失，出特別是重度中毒后膽堿能危象消失，出 現(xiàn)上述癥狀時，要高度警惕發(fā)生中間綜合征?，F(xiàn)上述癥狀時，要高度警惕發(fā)生中間綜合征。二二.診斷診斷 1.多為口服中毒，膽堿能危象控制后出現(xiàn)或多為口服中毒，膽堿能危象控制后出現(xiàn)或持續(xù)存在肌無力，呼吸肌麻痹。持續(xù)存在

29、肌無力，呼吸肌麻痹。 2.多發(fā)生在中毒后多發(fā)生在中毒后27天內(nèi)。天內(nèi)。 3.肌無力主要累及頸、呼吸肌及第肌無力主要累及頸、呼吸肌及第37和和912對顱神經(jīng)支配的肌肉。對顱神經(jīng)支配的肌肉。 4.肌腱反射減弱或消失，無感覺障礙及病理肌腱反射減弱或消失，無感覺障礙及病理錐體束征。錐體束征。 5.應(yīng)用呼吸機者表現(xiàn)撤機和拔管困難。應(yīng)用呼吸機者表現(xiàn)撤機和拔管困難。 6.排除反跳及其它合并癥所致的肌無力和呼排除反跳及其它合并癥所致的肌無力和呼吸衰竭。吸衰竭。三三.救治救治 1.有效攜氧正壓通氣：凡是患者出現(xiàn)嚴重發(fā)紺、有效攜氧正壓通氣：凡是患者出現(xiàn)嚴重發(fā)紺、 呼吸頻率呼吸頻率3035次次/min以上，呼吸運動

30、不協(xié)調(diào)以上，呼吸運動不協(xié)調(diào) 時，應(yīng)立即給予氣管插管行呼吸機輔助呼吸。時，應(yīng)立即給予氣管插管行呼吸機輔助呼吸。 2.突擊量氯磷定肌注：突擊量氯磷定肌注： 1.0g，每小時，每小時1次共次共3次，后每次，后每2小時小時1次共次共3次，次， 再后每再后每46小時小時1次，首日量以次，首日量以10g為限。第為限。第23天天 1.0g，46小時小時1次，以后視病情而定。次，以后視病情而定。 3.肝泰樂的應(yīng)用：肝泰樂可以對有機磷農(nóng)藥中所肝泰樂的應(yīng)用：肝泰樂可以對有機磷農(nóng)藥中所 含有機溶劑苯、甲苯、二甲苯等解毒。含有機溶劑苯、甲苯、二甲苯等解毒。 用法：用法：0.5g加入液體靜滴，加入液體靜滴，1次或次或2

31、次次/天。天。 輔助治療：輔助治療： Vitc2.0Vitc2.0加入加入500ml500ml液體中靜滴，液體中靜滴，QdQd或或BidBid 速尿速尿20-40mg ;20-40mg ; 適當?shù)亟o予能量合劑；適當?shù)亟o予能量合劑； 對昏迷者，對昏迷者，20%20%甘露醇甘露醇125-250ml125-250ml，靜滴，靜滴，q8-q8-12h12h , ,地塞米松地塞米松10mg10mg，q6-8hq6-8h； 監(jiān)測血氣，每監(jiān)測血氣，每3-4h3-4h查動脈血氣查動脈血氣1 1次，據(jù)氧分壓次，據(jù)氧分壓 PaoPao2 2及壓調(diào)整給氧濃度及潮氣量。同時監(jiān)測及壓調(diào)整給氧濃度及潮氣量。同時監(jiān)測BPB

32、P、 P P、R R，心律的變化，如通氣量過大，胸內(nèi)壓，心律的變化，如通氣量過大，胸內(nèi)壓，肺肺 內(nèi)壓升高影響回心血量致血壓下降，應(yīng)及時調(diào)整內(nèi)壓升高影響回心血量致血壓下降，應(yīng)及時調(diào)整 通氣量，以降低氣道壓力；通氣量，以降低氣道壓力； 若病人煩躁，心率低，血壓升高，則若病人煩躁，心率低，血壓升高，則 為通氣不足，要加大潮氣量，提高氧濃為通氣不足，要加大潮氣量，提高氧濃 度，若發(fā)現(xiàn)氣道壓力升高，應(yīng)考慮氣管痙度，若發(fā)現(xiàn)氣道壓力升高，應(yīng)考慮氣管痙 攣，呼吸道痰液堵塞，應(yīng)及時給予疏通處攣，呼吸道痰液堵塞，應(yīng)及時給予疏通處 理；若氣道壓力下降，則檢查氣管是否漏理；若氣道壓力下降，則檢查氣管是否漏氣，脫落并及

33、時給予糾正。及時糾正酸中氣，脫落并及時給予糾正。及時糾正酸中毒。在呼吸停止后才行氣管插管，呼吸機毒。在呼吸停止后才行氣管插管，呼吸機治療，自主呼吸恢復(fù)后停呼吸機和拔管過治療，自主呼吸恢復(fù)后停呼吸機和拔管過早是治療失敗的原因之一。早是治療失敗的原因之一。對癥治療對癥治療死因：死因：1、肺水腫、肺水腫2、呼吸衰竭、呼吸衰竭一一.中間綜合征的臨床表現(xiàn)：中間綜合征的臨床表現(xiàn)： 發(fā)病時患者一般神志清，主要表現(xiàn)為第發(fā)病時患者一般神志清，主要表現(xiàn)為第 37及及912對顱神經(jīng)支配的肌肉無力，四肢對顱神經(jīng)支配的肌肉無力，四肢 遠端肌肉無力和呼吸肌無力，如睜眼困難、遠端肌肉無力和呼吸肌無力，如睜眼困難、 復(fù)視、面

34、部表情肌運動受限，額紋變淺、復(fù)視、面部表情肌運動受限，額紋變淺、 鼓腮漏氣、吞咽困難、嗆咳、聲音嘶啞、鼓腮漏氣、吞咽困難、嗆咳、聲音嘶啞、 轉(zhuǎn)頸伸舌及抬頭困難，上下肢抬舉無力、轉(zhuǎn)頸伸舌及抬頭困難，上下肢抬舉無力、 肌反射減弱或消失，胸悶、氣短、呼吸音肌反射減弱或消失，胸悶、氣短、呼吸音 減低、呼吸變淺、呼吸困難、紫紺等。減低、呼吸變淺、呼吸困難、紫紺等。 特別是重度中毒后膽堿能危象消失，出特別是重度中毒后膽堿能危象消失，出 現(xiàn)上述癥狀時，要高度警惕發(fā)生中間綜合征?，F(xiàn)上述癥狀時，要高度警惕發(fā)生中間綜合征。二二.診斷診斷 1.多為口服中毒，膽堿能危象控制后出現(xiàn)或多為口服中毒，膽堿能危象控制后出現(xiàn)或

35、持續(xù)存在肌無力，呼吸肌麻痹。持續(xù)存在肌無力，呼吸肌麻痹。 2.多發(fā)生在中毒后多發(fā)生在中毒后27天內(nèi)。天內(nèi)。 3.肌無力主要累及頸、呼吸肌及第肌無力主要累及頸、呼吸肌及第37和和912對顱神經(jīng)支配的肌肉。對顱神經(jīng)支配的肌肉。 4.肌腱反射減弱或消失，無感覺障礙及病理肌腱反射減弱或消失，無感覺障礙及病理錐體束征。錐體束征。 5.應(yīng)用呼吸機者表現(xiàn)撤機和拔管困難。應(yīng)用呼吸機者表現(xiàn)撤機和拔管困難。 6.排除反跳及其它合并癥所致的肌無力和呼排除反跳及其它合并癥所致的肌無力和呼吸衰竭。吸衰竭。三三.救治救治 1.有效攜氧正壓通氣：凡是患者出現(xiàn)嚴重發(fā)紺、有效攜氧正壓通氣：凡是患者出現(xiàn)嚴重發(fā)紺、 呼吸頻率呼吸頻率3035次次/min以上，呼吸運動不協(xié)調(diào)以上，呼吸運動不協(xié)調(diào) 時，應(yīng)立即給予氣管插管行呼吸機輔助呼吸。時，應(yīng)立即給予氣管插管行呼吸機輔助呼吸。 2.突擊量氯磷定肌注：突擊量氯磷定肌注： 1.0g，每小時，每小時1次共次共3次，后每次，后每2小時小時1次共次共3次，次， 再后每再后每46小時小時1次，首日量以次，首日量以10g為限。第為限。第23天天 1.0g，46小時小時1次，以后視病情而定。次，以后視病情而定。 3.肝泰樂的應(yīng)用：肝泰樂可以對有機磷農(nóng)藥中