老年健康服務的東亞模式

1、老齡化社會的衛(wèi)生政策轉型基于中日韓三國比較的啟示 本文是國家人口和計劃生育委員會國際合作司委托項目“中日韓老年保健比較研究”的階段性成果，其中的很多資料和觀點來源于國合司“中日家庭保健合作項目”和“中日韓老年保健”研討會。房莉杰 社會學博士，中國社會科學院社會學研究所助理研究員，研究方向為衛(wèi)生政策、老年政策、醫(yī)學社會學。摘要：日本、韓國、中國同處于東亞，在傳統(tǒng)文化和價值觀上具有較強相似性；與此同時，三國在經濟、社會發(fā)展水平上呈現(xiàn)梯度，上述兩點共同決定了中國在參考國際經驗時，應該特別關注日韓的“東亞模式”。本文簡要介紹了日韓在應對老齡化過程中的衛(wèi)生政策的變化，其中日本將健康服務的重點轉向護理和預

2、防保健，取得巨大成功；韓國正處于衛(wèi)生體系轉型過程中，其中很大程度上借鑒了日本的經驗，并在某些方面更有改善，比如對家庭功能的重視等，盡管韓國的轉型并未完成，但現(xiàn)有的成績已經得到國際組織稱贊；中國與日韓相比則有較大差距，目前正處于衛(wèi)生體系重構和老年福利體系的初創(chuàng)階段。通過對日韓情況的分析，本文認為對中國的啟示是：一是健康服務模式應從“疾病為中心”向“健康促進為中心”轉變；二是長期照護應重視家庭的作用；三是將社區(qū)作為整合服務的平臺。關鍵詞：衛(wèi)生政策，老齡化，長期照護，預防保健一、研究背景：中日韓的比較意義世紀之交，中國進入老齡化社會，隨著老齡化趨勢加劇，對老齡化的關注亦逐漸升溫。由于發(fā)達國家進入老齡

3、化社會的時間均早于中國，且在老齡化發(fā)展過程中，逐漸建構起成熟的應對體系，因此對發(fā)達國家相應對策的研究對設計國內政策非常必要。本文選擇了日韓兩國的經驗參考，主要基于下述兩方面的思考：第一，中日韓在老齡化趨勢上具有非常大的趨同性。從全球范圍來看，歐美發(fā)達國家從19世紀后半葉開始陸續(xù)進入老齡化社會，其人口結構變化的原因主要是人均壽命的延長，以及工業(yè)化帶來的生育率的自然下降，因此在這些國家，我們看到的是一個相對緩慢的老齡化過程。國際社會大多用65歲以上老年人口比例從7%增長到14%，即翻一倍的時間來衡量人口老齡化速度的快慢，法國經歷這一過程用了115年，瑞典用了85年，英、德、意用了半個多世紀（如表1

4、所示）。但是在東亞，盡管日韓中進入老齡化社會的時間均晚于歐美國家，但老齡化進程卻比歐美國家快得多，且三國的具體過程相似，而這反映的正是三國在二戰(zhàn)后經濟社會發(fā)展方面的某些相似性二戰(zhàn)以后，日本首先經歷了低生育率和人均壽命的延長，而韓、中則是在二戰(zhàn)后的高生育率之后，又先后在60到80年代開始了政府主導的計劃生育政策，生育率顯著降低。經歷了上述不同于歐美國家的變遷過程，日本在上世紀70年代，中韓在世紀之交先后進入老齡化社會，而且老齡化速度遠遠快于歐美國家65歲以上人口比例從7%增長到14%，日本只用了24年，根據(jù)預測，中國將用25年，韓國將用18年（如表1所示）。這就注定了與歐美國家不同，中日韓要應對

5、“急劇”老齡化帶來的更大挑戰(zhàn)，且沒有太多時間用于調整和緩沖。表1：部分國家的老齡化速度比較老年人口占總人口的比例經歷的時間（年）7%14%20%7%-14%14%-20%年年年日本1970199420062412韓國200020182026188中國200020252034259法國18641979202011541瑞典1887197220128540意大利1927198820076119英國1929197620214745德國1932197220124040美國1942201320287115數(shù)據(jù)來源：轉引自Health System Transition: Republic of Kore

6、a, European Observatory, WHO第二，中日韓在傳統(tǒng)文化上有較強相似性，而在經濟社會發(fā)展上則呈梯度結構，這在健康服務領域亦有所體現(xiàn)。日韓與中國同屬東亞國家，在文化傳統(tǒng)等方面都有很大的相似性。任何制度都是嵌入在一定的文化背景中的，當我們在討論對老齡化的應對政策時，自然要結合文化背景進行分析。尤其是在中日韓的傳統(tǒng)文化中，家庭占據(jù)著特別重要的位置，而且家庭是社會整合的基礎，在老年政策的設計中，如何看待家庭，不僅影響到老年政策本身的實施效果，更會影響到社會整合和社會穩(wěn)定。因此了解日韓老年政策變遷的過程，以及政策變遷對傳統(tǒng)觀念和社會整合的影響，是非常必要的。除了上述文化背景和老齡化

7、進程方面的相似性外，日韓中三國在經濟、社會發(fā)展方面分別處于不同階段，更類似于梯隊的形勢（如表2所示），差距反映的情況更具比較意義：日本可以算是老牌發(fā)達國家，除了經濟上的領先外，日本比韓中兩國提前30年進入老齡化社會，其老齡化應對政策的實施自然也早于兩國。目前日本的人均期望壽命居全球首位，也是全世界老齡化程度最高的國家之一，盡管面臨非常嚴重的老齡化壓力，日本的應對成效卻在大多數(shù)發(fā)達國家之上。日本的健康政策和老年政策幾經調整，已經非常成熟和完善，亦可用“發(fā)達”二字形容。韓國是新興工業(yè)化國家，從上世紀50年代到現(xiàn)在，韓國的經濟快速發(fā)展，從一個貧窮的農業(yè)國家發(fā)展為富裕的工業(yè)化國家，躋身“亞洲四小龍”之

8、列。雖然韓國和中國幾乎同時進入老齡化社會，但是韓國的政策應對卻快于中國，在過去的十年里，韓國借鑒日本等國的經驗，并結合自身實際，已搭建出自己的制度框架。因此從韓國的經歷來看，不僅其制度設計值得借鑒，其政策應對機制更是值得學習的。中國是正在崛起的發(fā)展中國家，目前的情況是，經歷了三十年的經濟高速發(fā)展，社會發(fā)展卻明顯滯后，目前只是處于老年政策和健康政策的框架搭建之初。鑒于此，借鑒日本、韓國在老齡化進程中所積累的經驗和教訓，對中國無疑很重要。表2：部分國家人口、健康和經濟指標（2007年）國家預期壽命健康預期壽命60歲以上人口人均GDP（美元）世界平均685911%9,872低收入國57495%1,5

9、34中低收入國68619%4,461中上收入國706112%11,926高收入國807020%36,292日本837628%34,600韓國797115%24,750中國746611%5,370數(shù)據(jù)來源：世界衛(wèi)生組織，2009年世界衛(wèi)生統(tǒng)計，世界衛(wèi)生組織網站，二、分析思路：老齡化與健康服務任何一個社會健康服務體系的目的都是為了提高社會成員的健康水平。在一個老齡化社會，老年人口比例的增加，意味著要有更多的健康服務資源用于滿足老年人的需求，也就是說健康服務資源的配置要根據(jù)需求結構的變化做出調整；進一步的，這種資源配置的調整會影響到其他人群對健康服務的利用和健康體系的可持續(xù)發(fā)展

10、，同時，衛(wèi)生政策改革也會影響到其它領域，甚至是整體的社會發(fā)展。因此老齡化與健康體系的關系即是這樣兩個相互聯(lián)系的方面：一是健康服務如何滿足日益增加的老年人的健康需求；二是對日益增加的老年人的健康需求的滿足會對整個健康服務體系，以及社會整體發(fā)展帶來哪些影響。1、健康體系對日益增加的老年人健康需求的滿足老齡化最直接的結果便是健康服務需求的數(shù)量和結構性變化。從數(shù)量上看，相比其他年齡群體而言，老年人的健康狀況明顯更差，因此對健康服務的利用率顯著高于其他年齡群體，因此就全社會而言，隨著老齡化趨勢的日趨嚴重，整個健康服務的需要量將會持續(xù)增加。然而除了量的增長外，需求的結構性變化是更不容忽視的。一般對健康服務

11、的狹義理解就是“治病”，事實上，“促進健康”所需要的服務則包含更多內容。如果將“健康”當作一個過程理解，那么除了生病的階段之外，至少還包括健康的階段、疾病之后的康復階段、以及永久性失能階段。包括疾病階段在內，上述各個階段都需要對應的健康服務：第一是預防保健，這類服務旨在減少包括傳染病、慢性病在內的各類疾病的發(fā)生率，即使對于健康的人，預防保健服務也是必要的；第二是各種疾病的治療，它是針對“疾病”和病人的服務；第三是康復和長期照護服務，前者是指對于短期或長期失能的人提供的恢復性服務，后者針對的是長期或永久性失能者，是在持續(xù)的一段時期內給失能者提供的一系列健康護理、個人照料和社會服務。在老齡化社會之

12、前，工業(yè)化國家的服務重點都是醫(yī)院的疾病治療服務。而由于老年人有著相對較高的慢性病和失能風險，因此老齡化的到來意味著慢性病預防和管理，以及長期照護服務需求的大量增加，整個社會的健康服務資源自然要向這兩個方面傾斜。2、老齡化帶來的需求變化對社會發(fā)展的挑戰(zhàn)老齡化是一個客觀、必然的趨勢，它反過來也會對健康體系產生影響。從發(fā)達國家的經歷看，老齡化本身對健康體系的影響主要是“衛(wèi)生體系的公平性和可持續(xù)發(fā)展問題”。老年人對健康服務的需求要遠大于其它年齡人口，老年人口的增加意味著對健康服務需求的大量增加，在老齡化的背景下，福利國家就面臨著兩難選擇要么是維持福利水平不變，根據(jù)服務需求的增加而不斷增加健康服務的提供

13、，這就需要財政支出的大量增加，會給政府造成比較沉重的財政負擔，進而影響到其它方面；要么是控制用于衛(wèi)生服務的財政支出，由于服務的需求量在增加，這樣做的后果必然是平均福利水平的降低，如果滿足老年人的服務需求的話，其它年齡群體所享受的服務水平必然下降。20世紀70年代，西方福利國家先后結束了其經濟和社會發(fā)展的“黃金時期”，進入經濟停滯狀態(tài)，而老齡化趨勢的加劇更是加重了福利負擔和對經濟的壓力。因此，很多西方福利國家曾經一度削減福利開支，以應對危機。但是這種應對措施卻帶來了收入差距的拉大和社會的不穩(wěn)定，社會各界對政府和這種政策導向的批評日益增加，使得在90年代中后期以來，大部分國家的政策再次轉向。目前，

14、控制費用和改善服務（即滿足不同人群的服務需求）成為所有福利國家健康改革的核心內容。也就是說，從發(fā)達國家的情況看，老齡化對于社會發(fā)展的影響主要在于醫(yī)療費用的大幅度上升，以及由此產生的沉重的“福利負擔”。值得注意的是，在發(fā)達國家中，并不是老年人口越多、各項健康指標越高、衛(wèi)生公平性越強、衛(wèi)生費用的支出就越多。以日本為例，它是世界上老齡化程度最高的國家，而衛(wèi)生支出卻遠低于OECD國家平均水平，同時其衛(wèi)生公平性和各項健康指標也是全球最高的國家之一。日本在健康領域的成績恰恰說明，老齡化對社會發(fā)展的影響并不僅僅在于老齡化程度本身，更在于應對老齡化采取了何種政策。綜上所述，本文在對日韓老年健康體系進行分析的時

15、候，也將從上述兩個方面展開，即一方面探討日韓的健康服務體系是如何滿足老年人的健康需求的，另一方面分析應對老齡化的衛(wèi)生政策如何在費用和服務之間進行平衡。三、日韓老年保健情況簡介1、日本老年保健情況簡介從上世紀70年代之后，日本進入高齡化社會，獨居和空巢老人增加，而患病長期臥床的老人、癡呆老人在家中無人照顧等成為社會問題。家庭結構的變化和社會撫養(yǎng)意識的變遷，使得家庭成員不愿意放棄工作、從事家中護理照顧事務。因此，導致了大量老年病患者涌入醫(yī)院，造成了醫(yī)療資源的緊缺和醫(yī)療費用激增等現(xiàn)象。這一“并非需要治療而因需要接受照顧而住院”的現(xiàn)象被稱之為“社會性住院”（楊锃，2010）。為解決老人照顧及“社會性住

16、院”所帶來的一系列社會問題，從20世紀80年代以來，日本政府作了中長期規(guī)劃，主要過程包括：1983年頒布老年人保健法，糾正醫(yī)療為主的老年人醫(yī)療保障模式，更為關注預防保?。?986年修改老年人保健法，增加老年保健設施，加強居家養(yǎng)老為主的保健、早期疾病預防工作；1989年開始實施“老年人保健福祉推進10年戰(zhàn)略”，即“黃金計劃”，準備用10年時間，集中建設一批與居家養(yǎng)老相配套的社會性護理服務設施，并增加家庭服務員數(shù)量；之后的十年基本實現(xiàn)了老年醫(yī)療模式向護理模式的轉型；2000年開始實施針對老年照顧的“護理保險制度”，以保險的形式解決老年人長期照護的籌資問題。日本現(xiàn)在的衛(wèi)生政策跟過去相比，或者跟大多數(shù)

17、其它國家，尤其是發(fā)展中國家相比，其籌資和服務在兩個方面更為側重。一是預防保健，日本政府認為，中年期的健康維持會對老年的健康產生巨大影響，因此將應對生活習慣病的綜合對策作為重點干預手段，早在1983年的老年保健法中，就規(guī)定給40歲以上的全部人口提供預防保健服務，而1991年的一項評估報告顯示，這種中年期的健康干預確實有效降低了老年人對住院服務的利用（Tatara et al.,1991）。之后這一觀念逐步強化，1994年，舊的公共衛(wèi)生中心法（1947年頒布）被廢除，取而代之以社區(qū)衛(wèi)生法，主張公共衛(wèi)生的重點不再是具體疾病的預防，而是對良好生活習慣的干預；至2008年，更是從預防生活習慣病的觀點出發(fā)

18、，開始引入由醫(yī)療保險運營機構實施的體檢及保健指導制度。這種針對生活習慣病的綜合干預，短期效果不一定十分顯著，但是從中長期角度來看會成為延長健康壽命、減少醫(yī)療費的關鍵手段，正所謂“控制衛(wèi)生費用的最有效方法是保持大眾健康（reducing health care cost by keeping people healthy）”（Kozo Tatara，etc.,2009）。二是護理，日本的老年健康服務已經完成了從醫(yī)療模式向護理模式的轉型，日本除了全面和完善的延伸到家庭的照護服務外，34萬張療養(yǎng)病床和72萬張看護病床，占全部病床總數(shù)的45%，這樣老年人對醫(yī)院住院服務的利用就可以大大減少。值得一提的是

19、，日本的長期照護以幫助老年人自立為理念，并沒有將老年人看成被動的受助者，老年服務的三原則包括：尊重老年人自身的決定，周圍人對其給與支持；著眼于現(xiàn)有的能力，支持其自立；不要與目前的生活隔絕，維持持續(xù)性的生活（蔡驎，2004；宮島俊彥，2010）。此外，日本還非常重視家庭在長期照護中的作用，這不僅表現(xiàn)在以居家照護為主要的長期照護模式，還采取優(yōu)惠政策鼓勵家庭成員和親屬照顧老人，比如開發(fā)了一批低價位的“三代同堂”式住宅, 對愿意入住的家庭, 提供優(yōu)惠貸款；對于撫養(yǎng)老人的親屬，也可以扣除一部分收入所得稅和居民稅。這類的政策除了節(jié)約資源的考慮外，還有緩和日益嚴重的家庭松散化傾向的考慮, 使老年人能享受天倫

20、之樂（尹銀，2009）。在上述綜合手段下，日本的醫(yī)療費用得到了有效控制，如圖1所示，從1995年到2006年，不論是醫(yī)療費的絕對值，還是醫(yī)療費占GDP的百分比，都上漲的比較緩慢，在2000年甚至出現(xiàn)下降。圖1：歷年日本醫(yī)療費情況數(shù)據(jù)來源：宮島俊彥，超老齡化社會的地域保健，中國人口與計劃生育委員會“中日韓老年保健高層論壇”，北京：2010年4月29日正是因為實施了上述改革措施，盡管日本是全世界老齡化程度最高的國家，其應對成效卻也同時位于世界之首。如表3所示，與其它發(fā)達國家相比，日本的人均衛(wèi)生費用并不高，更重要的是，其總費用得到了有效控制，在2003年到2006年期間，衛(wèi)生總費用占GDP的比例只提

21、高了0.4個百分點，而2006年的人均衛(wèi)生費是主要發(fā)達國家中最低的。表3：各國衛(wèi)生總費用情況國家衛(wèi)生總費用占GDP比例（%）政府支出占衛(wèi)生總費用比例（%）個人支出占衛(wèi)生總費用比例（%）政府衛(wèi)生支出占政府總支出比例（%）按平均匯率（美元）計算的人均衛(wèi)生費2003200620032006200320062003200620032006全球8.28.756.657.643.342.413.714.3473716低收入4.24.333.336.266.71422中低收入4.54.539.243.260.83874中上收入6.16.352.955.147.144.

22、89.19.8235412高收入10.011.259.860.740.039.316.017.126294012日本81.318.718.716.017.928272759韓國4.56.448.855.711.74941168中國4.64.638.340.761.759.311.19.94494數(shù)據(jù)來源：世界衛(wèi)生組織，2009年世界衛(wèi)生統(tǒng)計，世界衛(wèi)生組織網站，而且，日本國民的健康水平也居于前列。日本的預期壽命不僅具全世界之首，其它各項健康指標也均居于前幾位。從這些數(shù)據(jù)我們可以看出，日本是在一個非常高的老齡化程度上，維持了一個高公平

23、性、高效率、可持續(xù)發(fā)展的衛(wèi)生體系。2、韓國老年保健情況簡介韓國在上世紀40年代擺脫日本的殖民統(tǒng)治后，面對非常低水平的國民經濟，也制定了“不惜一切代價發(fā)展經濟（economic growth at all costs）”的策略（Buzo, 2002）。在這一策略下，與中國類似的，社會發(fā)展被忽視，這種情形一直持續(xù)到上世紀70年代。1977年韓國開始實行國家醫(yī)療保險，覆蓋率最初只有8.97%，經歷了十二年時間，到1989年實現(xiàn)全民覆蓋，伴隨著這一過程，衛(wèi)生政策得到了越來越多的重視（Chang Bae Chun, et al.，2009）。在老年人口方面，韓國政府從上世紀70年代開始實行了計劃生育，隨

24、著低生育率帶來嚴重的老齡化傾向。相較日本，盡管韓國進入老齡化的時間相對較晚，但是其未來的老齡化壓力卻更大。如表1所示，2000年，韓國65歲以上老年人口首次突破7，進入老齡化社會，2018年這一比例將達到14%，2026年將達到20%。雖說至今為止日本是世界上老齡化問題最嚴重的國家，但是根據(jù)預測，如果韓國繼續(xù)保持現(xiàn)在的低出生率，那么到2050年韓國人口中老年人的比例將達到38.2%，成為世界上老齡化最嚴重的國家（金龍洙，2010）。與日本類似的，在嚴重的老齡化趨勢下，由家庭單獨提供長期照護越來越不可持續(xù)，同時對住院服務的過度使用使得衛(wèi)生服務支出持續(xù)、迅速增加。因此長期照護體系建設和長期照護保險

25、開始提上議事日程。關于長期照護的提案在2001年首次提出，2003年成立了特別工作組，2005年開始為期三年的試點，2007年頒布了長期照護保險法，最終在2008年建立全國性的長期照護保險制度。長期照護保險為很難獨自日常生活的65以上的老年人和患老年性癡呆疾病的65歲以下的人員提供保障；服務內容包括機構照護、家庭照護、特別現(xiàn)金補助三類。2008年3月，韓國全國有1543個養(yǎng)老院和1644個居家養(yǎng)老服務機構。調查顯示，服務接受者對服務的滿意度非常高，達到87%；但是與此同時，也有一些問題暴露出來，主要包括現(xiàn)有的照護機構的缺乏、服務質量不高、以及公立服務機構的缺乏等；除此之外，長期來看，保險機構、

26、地方政府、以及社區(qū)如何合作，以促進照護服務的整合將是一個非常重要的問題（Chang Bae Chun, et al.，2009）。從國家保險的角度出發(fā)，韓國認為“預防比治療更重要”，因此非常重視預防保健，除了計劃免疫由公共衛(wèi)生經費支出外，其它的預防保健服務，如體檢、新生兒照料等都由醫(yī)療保險籌資。針對老年人等健康高危人群的預防保健自不必說，韓國尤其有針對4個月到5歲的幼兒的健康促進服務，因為他們認為，小時候的健康將會影響一生。就韓國健康保健體系的整體情況而言，得到國際組織高度評價的方面包括：全民醫(yī)保制度在較短時期內（12年）實現(xiàn)全覆蓋；而即使在全覆蓋的情況下，衛(wèi)生支出只占GDP的6.8%，也就是

27、說健康服務資源的利用效率是比較高的。因此，盡管韓國衛(wèi)生政策的完善程度還不能跟日本等國相比，但是其很多經驗都值得東亞、東南亞、以及非洲的發(fā)展中國家借鑒(Ron, 2007)。然而另一方面，問題和挑戰(zhàn)依然存在，一份國際組織的報告中提到，一方面，盡管韓國的全民醫(yī)保實現(xiàn)了全覆蓋，但是保障水平是不夠的，自付比例仍然較高，這樣就會造成醫(yī)療資源在各階層之間的分配不公；另一方面，韓國正在經歷最快速的，以及即將是程度最高的老齡化，這對醫(yī)療資金支出的巨大影響是不言而喻的（Chang Bae Chun, et al.，2009）。上述這兩個方面都要求健康服務資源的更多投入，尤其是政府財政資源的投入，因此韓國將繼續(xù)面

28、臨可持續(xù)發(fā)展的風險。與日本相比，其更大的風險除了經濟發(fā)展水平更低、人口老齡化程度更快外，更有衛(wèi)生政策不完善的因素，尤其是對預防保健的重視并沒上升到如日本那樣的戰(zhàn)略性和整體規(guī)劃的高度，2007年，韓國用于預防保健和公共衛(wèi)生的政府衛(wèi)生支出，只占衛(wèi)生總費用的1.9%（Chang Bae Chun, et al.，2009）。三、中國老年人健康與服務情況簡述1、我國老年人的健康服務需求2000年，我國65歲以上人口達到7%，意味著進入老齡化社會。2010年第六次全國人口普查的結果顯示，我國60歲及以上人口占13.26%，其中65歲及以上人口占8.87%。我國的老齡化是在經濟發(fā)展水平不高的情況下發(fā)生的，

29、發(fā)達國家在進入老齡化社會時，人均GDP一般在5000至1萬美元之間，而2000年我國進入老齡化社會的時候，人均GDP才剛剛邁上1000美元的臺階。要滿足全體社會成員，尤其是老年群體的健康需求，解決健康體系的可持續(xù)發(fā)展問題，甚至更大范圍的社會可持續(xù)發(fā)展問題，中國面臨更大的壓力。再看老年人口的健康狀況。2008年第四次全國衛(wèi)生服務調查的相關情況如下：表4：調查老年人口的健康狀況兩周患病率（%）慢性病患病率（%）2003200820032008調查人口總體情況12.815.010.311.160歲以上老年人43.8數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心編，2008中國衛(wèi)生服務調查研究，

30、中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2010。注：調查人口平均情況所用的數(shù)據(jù)是年齡標準化數(shù)據(jù)。老年人口是疾病高風險人群，一般來說，隨著年齡的增加，慢性病和失能的風險迅速加大，第四次全國衛(wèi)生服務調查的數(shù)據(jù)證實了這一點。如表所示，首先，橫向比較，老年人口的健康狀況與調查人口的總體情況相比，差距非常大，2008年，老年人口的慢性病患病率是平均情況的4倍；其次，縱向比較，從2003年到2008年的五年間，老年人口的兩周患病率和慢性病患病率都有顯著增加，到2008年，接近一半的老年人受到慢性病的侵害。單就這項數(shù)據(jù)來看，老年人的健康狀況呈現(xiàn)下降趨勢。還有一種可能的解釋是，因為醫(yī)療保障制度的實施和老年人健康意識的提高，

31、使得老年人更多地利用衛(wèi)生服務，這樣過去處于隱形狀態(tài)的疾病和慢性病因診斷出來而成為顯性。但是無論何種原因，老年人如此之高的兩周患病率和慢性病患病率是需要引起重視的，這也意味著老年人衛(wèi)生服務需要量的持續(xù)、顯著的增加趨勢。除了疾病狀況之外，這次調查還關注了老年人口的失能狀況。從調查數(shù)據(jù)看，有8.2%的被調查者在行走方面處于失能或半失能狀態(tài)，有7.3%的被調查者在聽力方面有嚴重問題，有4.3%的被調查者在視力方面有嚴重問題。我們尚不清楚上述各類失能人群在多大程度上有重合，單就最高比例的行走方面的失能者計算，全國在這方面失能的老年人則達到900萬。這些失能老人都需要長期照護服務。表5：調查老年人口的衛(wèi)生

32、服務利用情況兩周患病就診率（%）住院率（%）2003200820032008調查人口總體情況6.160歲以上老年人13.8數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心編，2008中國衛(wèi)生服務調查研究，中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2010。注：調查人口平均情況所用的數(shù)據(jù)是年齡標準化數(shù)據(jù)。從衛(wèi)生服務的利用情況來看，老年人對服務的利用也是明顯多于總體情況；但是從趨勢上看，老年人的情況與總體情況沒有太大差異，都是兩周患病就診率基本沒有變化，而住院率有明顯提高。這可能是因為2003到2008的5年間，我國的社會醫(yī)療保險體系不論在覆蓋面還是在保障水平上都有非常大的提高，而幾乎所有的

33、醫(yī)保制度都是以住院報銷為主，因此可以理解對住院服務利用率的顯著上升。這種上升當然有服務需求釋放的因素在起作用，也就是說過去因為費用問題應住院未住院的一些情況，在加入醫(yī)保后可以利用住院服務了；但是另一方面，醫(yī)療資源過度集中于住院服務的情況，必然會誘導“社會性住院”的產生。綜上所述，老年人需要大量的、多種健康服務首先，老年人的兩周患病率和慢性病患病率都非常高，因此針對慢性病和其它老年病的治療是必不可少的；其次，健康服務并不等同于治病，正所謂“沒病”的意義要遠大于“治好病”，尤其對于慢性病而言，老年人最常見的高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等，都跟生活習慣有一定的關系，在一定程度上是可以預防或者控制病情

34、加重的，在這一方面，慢性病預防和管理，以及健康教育都是非常必要的；再次，大多數(shù)時候，老年人體質的下降是不可逆的，就像上文提到的失能的狀況，針對這些老人需要提供長期的、不間斷的照護，這也是健康服務的非常重要的一項內容。2、我國的政策現(xiàn)狀和差距應該說，在進入21世紀以來，我國在醫(yī)療服務方面的發(fā)展還是很大，其中最顯著的就是醫(yī)療保障制度的發(fā)展。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險進一步擴大覆蓋面；新型農村合作醫(yī)療于2003年開始試點，目前已覆蓋絕大部分農村人口；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險也已開始試點，正處于發(fā)展之中；很多地區(qū)已在嘗試城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度。以上述三項社會醫(yī)療保險為主要組成部分的全民醫(yī)?？蚣芤呀浕敬罱ㄆ饋恚磥韺⒃?/p>

35、這個框架下整合三項制度，并完善制度設計。如表6所示，第四次全國衛(wèi)生服務調查的數(shù)據(jù)顯示，2003年被調查的老年人中，有66.6%沒有參加任何醫(yī)療保險，而到2008年這個數(shù)據(jù)降低到了8.7%。表6：調查（60歲以上）老年人口的社會醫(yī)療保險參加率（%）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保公費醫(yī)療城鎮(zhèn)居民醫(yī)保農村合作醫(yī)療其它社會醫(yī)療保險沒參加2003年7.73.866.62008年60.50.5 8.7數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心編，2008中國衛(wèi)生服務調查研究，中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2010。除了保障面外，保障水平也逐步提高，以新型農村合作醫(yī)療制度為例，制度建立之初的籌資標準是每人

36、30元，經過幾次調整，目前的籌資標準已達到每人300元，很多地方甚至更高。與此同時，政府承擔的衛(wèi)生籌資責任也在增加，如表7所示，改革開放以來，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例曾經是持續(xù)增加的，從最初的20%一度上升到60%。但是這種情況從2001年開始變化，個人衛(wèi)生支出的比例開始呈現(xiàn)下降趨勢，政府和社會衛(wèi)生支出相應上升，到2009年，個人衛(wèi)生支出的比例下降了22個百分點，政府和社會衛(wèi)生支出的比例都上升了11個百分點。這些變化很大程度上可以解釋老年人對衛(wèi)生服務的利用的增加，尤其是住院率的顯著提高。表7：中國歷年衛(wèi)生總費用情況 由于統(tǒng)計口徑的不同，世界衛(wèi)生組織發(fā)布的世界衛(wèi)生統(tǒng)計和我國衛(wèi)生部發(fā)布的中國

37、衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒中的“衛(wèi)生總費用構成”一項的數(shù)據(jù)有所出入，但是基本趨勢是一致的。年份衛(wèi)生總費用支出（億元）衛(wèi)生總費用支出占GDP比重（%）人均衛(wèi)生費用支出（元）衛(wèi)生總費用構成(%)政府衛(wèi)生支出社會衛(wèi)生支出個人衛(wèi)生支出1980143.233.1714.536.242.621.21985279.003.1126.438.633.028.51990747.394.0365.419952155.133.69177.918.035.646.420004586.634.62361.915.525.659.020015025.934.58393.815.924.160.020036584

38、.104.85509.517.027.255.920058659.914.73662.317.929.952.2200711289.504.52876.020.434.545.2200917204.815.131289.027.234.638.2數(shù)據(jù)來源：1978-2010年歷年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，衛(wèi)生部網站，盡管在衛(wèi)生籌資方面，我國在近些年來有很大進步，但是離社會大眾的健康需求還是有很大差距，尤其沒有根據(jù)老齡化的特點做出針對性設計。如上所述，老年人需要多種健康服務。但是目前的情況是，我國衛(wèi)生服務資源仍主要集中在醫(yī)院，集中在治療環(huán)節(jié)上，而針對慢性病的預防保健受到忽視，慢性病管理剛剛開展，專業(yè)的長期照

39、護服務則幾乎沒有。具體來說，首先，盡管醫(yī)療保障正在走向全覆蓋，但是就現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度而言，都是以住院補償為主，這種制度設計，以及其它服務的欠缺，必然會鼓勵對住院服務的提供和利用。其次，自2009年以來，各級政府開始明確承擔公共衛(wèi)生籌資責任，健康教育、疾病預防、慢性病管理等都列入公共衛(wèi)生工作。但是由于這項工作剛開始實施，服務、管理、支付方式等都處于探索中，目前還沒有明確的制度經驗。第三，就長期照護而言，盡管我國一直都有城市福利院、農村敬老院等養(yǎng)老機構，近幾年私立的養(yǎng)老機構也有很大發(fā)展，但絕大部分養(yǎng)老機構提供的服務并非專業(yè)的長期照護，而且機構照護的數(shù)量和適用性都非常有限，跟老年人的實際照護需求之

40、間有很大差距。隨著老年人口的增加，近幾年學界對于長期照護的研究持續(xù)升溫，但是具體的制度設計和實施只是處于初步階段。此外，從國際上看，大部分發(fā)達國家早已進入老齡化社會，從近30年的經驗看，各種服務類型的整合是滿足需求的最重要的經驗。然而就中國目前而言，各種服務類型尚不健全，更談不上服務的整合。綜上所述，一方面，我國的衛(wèi)生政策并不能滿足老年人的絕大部分健康需求，在促進全民健康水平的提高方面是非常有限的；另一方面，在現(xiàn)有的資源投入機制和投入重點下，可以預見對治療服務，尤其是住院服務的使用將會迅速增加，以及出現(xiàn)日韓曾經出現(xiàn)過的“社會性住院”現(xiàn)象，從而將衛(wèi)生支出拉入“無底洞”。四、日韓經驗對中國的啟示在

41、老齡化社會到來之前，人均期望壽命較低，整個社會的疾病譜基本上是以急性病、外傷、傳染病為主。但是人均期望壽命的延長，慢性病風險隨之增加。慢性病在很大程度上跟生活習慣有關，同時大多數(shù)慢性病是不可能完全治愈的，這兩個特點決定了服務的重點不是疾病治療，更重要的是以改善生活習慣為核心的慢性病預防，以及對慢性病患者的病情監(jiān)控。此外，對于老年人來說，隨著生理功能的弱化，失能的發(fā)生率也遠高于其它人群，因此產生對中低強度護理保健服務以及相關生活服務的需求，這類服務也就是我們通常所指的長期照護。從日韓，尤其是日本的經驗我們可以看到，盡管老齡化的到來對健康方面的財政支出造成巨大壓力，盡管成本控制和改善服務兩個目標之間經常存在沖突，但是對預防保健和護理服務的投入可以有效減少住院服務的利用，在改善衛(wèi)生服務的同時，反而使衛(wèi)生費用獲得了一定程度的控制。這進一步說明，社會發(fā)展不僅會受到老齡化本身的影響，更取決于對老齡化采取了什么樣的應對政策。在我國“未富先老”的背景下，尤其需要對衛(wèi)生發(fā)展模式做出重新界定因此日韓經