規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑

1、規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑醫(yī)囑醫(yī)囑醫(yī)囑是醫(yī)生在診療活動(dòng)中下達(dá)的指令。醫(yī)囑是醫(yī)生在診療活動(dòng)中下達(dá)的指令。是根據(jù)患者病情制定的診療計(jì)劃，是護(hù)是根據(jù)患者病情制定的診療計(jì)劃，是護(hù) 士執(zhí)行各項(xiàng)治療的依據(jù)。士執(zhí)行各項(xiàng)治療的依據(jù)。醫(yī)囑由醫(yī)生、護(hù)士共同完成。醫(yī)囑由醫(yī)生、護(hù)士共同完成。醫(yī)囑的分類醫(yī)囑的分類醫(yī)囑根據(jù)其有效時(shí)間和下達(dá)途徑分為醫(yī)囑根據(jù)其有效時(shí)間和下達(dá)途徑分為 長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、備用醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、備用醫(yī)囑 書(shū)面醫(yī)囑、口頭醫(yī)囑書(shū)面醫(yī)囑、口頭醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑的概念長(zhǎng)期醫(yī)囑的概念 長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑 是指執(zhí)行兩次以上的是指執(zhí)行兩次以上的定期醫(yī)囑，有效期在定期醫(yī)囑，有效期在24小時(shí)以上，小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生注明

2、停止時(shí)間后失效。當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效。 臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑 是指一次完成的醫(yī)囑，有效是指一次完成的醫(yī)囑，有效期在期在24小時(shí)以內(nèi)，一般只執(zhí)行一次。包括小時(shí)以內(nèi)，一般只執(zhí)行一次。包括診斷性的一次性檢查、處置、臨時(shí)用藥。診斷性的一次性檢查、處置、臨時(shí)用藥。臨時(shí)醫(yī)囑的概念臨時(shí)醫(yī)囑的概念要求立即執(zhí)行的要求立即執(zhí)行的“ST”醫(yī)囑，需在醫(yī)囑，需在15分鐘分鐘 內(nèi)執(zhí)行。內(nèi)執(zhí)行。出院、轉(zhuǎn)科、死亡等列入臨時(shí)醫(yī)囑出院、轉(zhuǎn)科、死亡等列入臨時(shí)醫(yī)囑備用醫(yī)囑的概念備用醫(yī)囑的概念備用醫(yī)囑備用醫(yī)囑 分為長(zhǎng)期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用分為長(zhǎng)期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用 醫(yī)囑兩種：醫(yī)囑兩種：長(zhǎng)期備用醫(yī)囑，有效期在長(zhǎng)期備用醫(yī)囑，有效期在24小時(shí)

3、以上，小時(shí)以上，必要時(shí)用，醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效。必要時(shí)用，醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效。臨時(shí)備用醫(yī)囑（臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS），醫(yī)囑開(kāi)出），醫(yī)囑開(kāi)出12小小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)用，過(guò)期尚未執(zhí)行則失時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)用，過(guò)期尚未執(zhí)行則失效。效。 執(zhí)行醫(yī)囑是護(hù)理人員實(shí)施治療、護(hù)執(zhí)行醫(yī)囑是護(hù)理人員實(shí)施治療、護(hù)理的主要職責(zé)，其正確與否直接關(guān)系理的主要職責(zé)，其正確與否直接關(guān)系到患者的療效、安全和康復(fù)。到患者的療效、安全和康復(fù)。規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑與規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑與 保障患者安全保障患者安全 臨床醫(yī)療工作是分別由幾個(gè)不同的工作臨床醫(yī)療工作是分別由幾個(gè)不同的工作職責(zé)崗位共同完成的，要保證每個(gè)環(huán)節(jié)安職責(zé)崗位共同完成的，要保證每個(gè)環(huán)

4、節(jié)安全無(wú)誤才能最后保證患者安全，所以無(wú)論全無(wú)誤才能最后保證患者安全，所以無(wú)論在什么情況下，臨床各個(gè)環(huán)節(jié)的人員有效在什么情況下，臨床各個(gè)環(huán)節(jié)的人員有效配合和溝通是保證患者安全的重要環(huán)節(jié)。配合和溝通是保證患者安全的重要環(huán)節(jié)。 臨床工作中經(jīng)常可遇到一些特殊情況，臨床工作中經(jīng)?？捎龅揭恍┨厥馇闆r，如危重患者搶救時(shí)醫(yī)生來(lái)不及書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑；如危重患者搶救時(shí)醫(yī)生來(lái)不及書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑；正在進(jìn)行無(wú)菌操作，醫(yī)生不能書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑，正在進(jìn)行無(wú)菌操作，醫(yī)生不能書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑，而患者又急需處理；患者突然出現(xiàn)病情變而患者又急需處理；患者突然出現(xiàn)病情變化，醫(yī)生不能立即達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)給患者緊急處化，醫(yī)生不能立即達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)給患者緊急處理理。在這些特殊情況下

5、，醫(yī)生可使用口頭。在這些特殊情況下，醫(yī)生可使用口頭醫(yī)囑。建立與完善醫(yī)護(hù)人員之間的有效溝醫(yī)囑。建立與完善醫(yī)護(hù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，確?；颊叩陌踩?，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，確?；颊叩陌踩委?，對(duì)此要有嚴(yán)格的管理措施。治療，對(duì)此要有嚴(yán)格的管理措施。護(hù)士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑護(hù)士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑1.建立醫(yī)囑執(zhí)行制度。對(duì)使用口頭醫(yī)囑的建立醫(yī)囑執(zhí)行制度。對(duì)使用口頭醫(yī)囑的局限性要有正確的認(rèn)識(shí)，突出搶救時(shí)的急局限性要有正確的認(rèn)識(shí)，突出搶救時(shí)的急需，而不是整個(gè)搶救過(guò)程和所有的搶救都需，而不是整個(gè)搶救過(guò)程和所有的搶救都急需，應(yīng)盡量縮小口頭醫(yī)囑的使用范圍和急需，應(yīng)盡量縮小口頭醫(yī)囑的使用范圍和頻率。頻率

6、。2.做好口頭醫(yī)囑的管理醫(yī)生是關(guān)鍵，應(yīng)嚴(yán)做好口頭醫(yī)囑的管理醫(yī)生是關(guān)鍵，應(yīng)嚴(yán)格做到：清晰的讀出藥物名稱、劑量、用格做到：清晰的讀出藥物名稱、劑量、用藥途徑，復(fù)讀藥途徑，復(fù)讀2遍以上確認(rèn)。遍以上確認(rèn)。3.護(hù)士是醫(yī)囑的直接執(zhí)行者，應(yīng)清楚的復(fù)護(hù)士是醫(yī)囑的直接執(zhí)行者，應(yīng)清楚的復(fù)述述2遍以上醫(yī)囑并確保得到醫(yī)生的確認(rèn)，遍以上醫(yī)囑并確保得到醫(yī)生的確認(rèn)，現(xiàn)場(chǎng)有第二個(gè)人確定聽(tīng)到了同樣的口頭醫(yī)現(xiàn)場(chǎng)有第二個(gè)人確定聽(tīng)到了同樣的口頭醫(yī)囑后，應(yīng)直接記錄下來(lái)作為口頭醫(yī)囑的憑囑后，應(yīng)直接記錄下來(lái)作為口頭醫(yī)囑的憑證，以備核查。證，以備核查。4.應(yīng)在搶救結(jié)束后，盡快完成已執(zhí)行的口應(yīng)在搶救結(jié)束后，盡快完成已執(zhí)行的口頭醫(yī)囑的補(bǔ)記工作，

7、在頭醫(yī)囑的補(bǔ)記工作，在2小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。5.醫(yī)生離開(kāi)搶救現(xiàn)場(chǎng)之前，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記口醫(yī)生離開(kāi)搶救現(xiàn)場(chǎng)之前，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記口頭醫(yī)囑于醫(yī)囑單上并簽名，執(zhí)行護(hù)士確認(rèn)頭醫(yī)囑于醫(yī)囑單上并簽名，執(zhí)行護(hù)士確認(rèn)簽字后醫(yī)生方可離開(kāi)。簽字后醫(yī)生方可離開(kāi)。6.特殊藥物，如劇毒、麻醉等藥物不能執(zhí)特殊藥物，如劇毒、麻醉等藥物不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑。行口頭醫(yī)囑。7.執(zhí)行口頭醫(yī)囑的用藥醫(yī)囑時(shí)不要把液體執(zhí)行口頭醫(yī)囑的用藥醫(yī)囑時(shí)不要把液體瓶、安瓿遺棄，以作為核對(duì)時(shí)使用。瓶、安瓿遺棄，以作為核對(duì)時(shí)使用。8.建立雙方查對(duì)制度，確?？陬^醫(yī)囑的正建立雙方查對(duì)制度，確保口頭醫(yī)囑的正確實(shí)施，保證患者安全，同時(shí)確保醫(yī)療記確實(shí)施，保證患者安全，同時(shí)確

8、保醫(yī)療記錄和護(hù)理記錄是一致的。錄和護(hù)理記錄是一致的。3.辦公室護(hù)士、中班護(hù)士查對(duì)當(dāng)天日班醫(yī)辦公室護(hù)士、中班護(hù)士查對(duì)當(dāng)天日班醫(yī)囑，中班醫(yī)囑由夜班護(hù)士查對(duì)，夜班醫(yī)囑囑，中班醫(yī)囑由夜班護(hù)士查對(duì)，夜班醫(yī)囑次晨由辦公室護(hù)士查對(duì)。護(hù)士長(zhǎng)每周總查次晨由辦公室護(hù)士查對(duì)。護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)醫(yī)囑對(duì)醫(yī)囑12次。次。4.整理醫(yī)囑、執(zhí)行輸血醫(yī)囑時(shí)，必須由兩整理醫(yī)囑、執(zhí)行輸血醫(yī)囑時(shí)，必須由兩名醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真核對(duì)簽名。名醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真核對(duì)簽名。 5.搶救病人時(shí)，醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，搶救病人時(shí)，醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)執(zhí)行者必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后，要及時(shí)查對(duì)醫(yī)囑并簽字。行，搶救

9、結(jié)束后，要及時(shí)查對(duì)醫(yī)囑并簽字。6.醫(yī)囑指令按時(shí)執(zhí)行。臨時(shí)醫(yī)囑必須在規(guī)醫(yī)囑指令按時(shí)執(zhí)行。臨時(shí)醫(yī)囑必須在規(guī)定時(shí)間定時(shí)間15min內(nèi)執(zhí)行，要求先執(zhí)行、后簽內(nèi)執(zhí)行，要求先執(zhí)行、后簽名、簽時(shí)間。長(zhǎng)期醫(yī)囑對(duì)急危重患者的處名、簽時(shí)間。長(zhǎng)期醫(yī)囑對(duì)急危重患者的處置時(shí)間不超過(guò)置時(shí)間不超過(guò)30min，平診患者處置時(shí)間，平診患者處置時(shí)間不超過(guò)不超過(guò)1h。 7.凡需下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)交凡需下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)交代清楚，并做好記錄?；颊呤中g(shù)、分娩、代清楚，并做好記錄?；颊呤中g(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院或死亡后，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)停止以轉(zhuǎn)科、出院或死亡后，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)停止以前所有醫(yī)囑。前所有醫(yī)囑。醫(yī)囑執(zhí)行制度醫(yī)囑執(zhí)行制度1

10、.用于患者的各種藥品、各類檢查和操作用于患者的各種藥品、各類檢查和操作項(xiàng)目，醫(yī)師均應(yīng)下達(dá)醫(yī)囑。轉(zhuǎn)抄和整理醫(yī)項(xiàng)目，醫(yī)師均應(yīng)下達(dá)醫(yī)囑。轉(zhuǎn)抄和整理醫(yī)囑必須準(zhǔn)確、及時(shí)，不得涂改。如需更改囑必須準(zhǔn)確、及時(shí)，不得涂改。如需更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆填寫(xiě)或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆填寫(xiě)“取消取消”字樣并字樣并簽名。簽名。2.醫(yī)師錄入醫(yī)囑經(jīng)確認(rèn)后，由護(hù)士接收。醫(yī)師錄入醫(yī)囑經(jīng)確認(rèn)后，由護(hù)士接收。對(duì)可疑醫(yī)囑應(yīng)與醫(yī)生核對(duì)或查清楚后方可對(duì)可疑醫(yī)囑應(yīng)與醫(yī)生核對(duì)或查清楚后方可執(zhí)行。執(zhí)行。醫(yī)囑執(zhí)行流程醫(yī)囑執(zhí)行流程醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑向護(hù)士交代清楚，開(kāi)寫(xiě)、執(zhí)向護(hù)士交代清楚，開(kāi)寫(xiě)、執(zhí)行、取消醫(yī)囑必須簽名并注行、取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間

11、明時(shí)間護(hù)士接收醫(yī)囑護(hù)士接收醫(yī)囑錄入或轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，雙人核對(duì)，簽錄入或轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，雙人核對(duì)，簽名確認(rèn)名確認(rèn)可疑醫(yī)囑，查清后方可執(zhí)行可疑醫(yī)囑，查清后方可執(zhí)行護(hù)士核對(duì)并按要求執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)士核對(duì)并按要求執(zhí)行醫(yī)囑緊急情況下口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度緊急情況下口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度1.在非搶救情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑在非搶救情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑只有在搶救及電話通知的醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑只有在搶救或手術(shù)中可以執(zhí)行?；蚴中g(shù)中可以執(zhí)行。2. 危重?fù)尵冗^(guò)程中，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，危重?fù)尵冗^(guò)程中，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，護(hù)士需復(fù)誦一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)護(hù)士需復(fù)誦一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行。行。3、在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時(shí)，需請(qǐng)下達(dá)醫(yī)、在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時(shí)，需請(qǐng)下達(dá)醫(yī)囑者再次核對(duì)藥物名稱，劑量及給藥途徑，囑者再次核對(duì)藥物名稱，劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。以確保用藥安全。4、搶救結(jié)束，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記所下達(dá)的口、搶救結(jié)束，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記所下達(dá)的口頭醫(yī)囑，保留用過(guò)的空安瓿，需經(jīng)兩人核頭醫(yī)囑，保留用過(guò)的空安瓿，需經(jīng)兩人核對(duì)記錄后方可棄去。對(duì)記錄后方可棄去。5、在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，、在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接聽(tīng)護(hù)士需對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行復(fù)接聽(tīng)護(hù)士需對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行復(fù)述，確認(rèn)無(wú)誤后方能記錄和執(zhí)行。述