臨床畢業(yè)生執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師培訓(xùn)第一站-病史采集_課件

1、什么是助理醫(yī)師考試？什么是助理醫(yī)師考試？12年的助理醫(yī)師分?jǐn)?shù)線年的助理醫(yī)師分?jǐn)?shù)線時(shí)間分?jǐn)?shù)線20101702009160200817820071802006183200517320041682003154200215820011742000166199915812年的助理醫(yī)師分?jǐn)?shù)線曲線圖年的助理醫(yī)師分?jǐn)?shù)線曲線圖考試流程考試流程12月月 考試大綱考試大綱 23月月網(wǎng)上報(bào)名網(wǎng)上報(bào)名34月月 現(xiàn)場(chǎng)報(bào)名現(xiàn)場(chǎng)報(bào)名7月月 1-15日日技能考試技能考試 9月中、下旬月中、下旬綜合筆試綜合筆試11月月 成績查詢成績查詢12月月 確定分?jǐn)?shù)確定分?jǐn)?shù)兩年內(nèi)兩年內(nèi)證書注冊(cè)證書注冊(cè)考試形式之技能考試考試形式之技能考試考試

2、形式之綜合筆試考試形式之綜合筆試實(shí)踐技能考試方案表實(shí)踐技能考試方案表考站考站考試項(xiàng)目考試項(xiàng)目分值（分）分值（分）考試時(shí)間（分鐘）考試時(shí)間（分鐘）第一站病史采集15371126病例分析2215第二站體格檢查20401324基本操作2011第三站心肺聽診試題142315試題24影像（X線）試題12試題22試題32心電圖試題13試題24醫(yī)德醫(yī)風(fēng)2合計(jì)100652021年技能考試變化年技能考試變化2021年技能考試變化年技能考試變化病史采集病史采集 統(tǒng)一問診技巧統(tǒng)一問診技巧2分分 每道題目時(shí)間都是每道題目時(shí)間都是7分鐘分鐘 一條理性差、不能抓住重點(diǎn)扣一條理性差、不能抓住重點(diǎn)扣0.5分分 二沒有圍繞病情

3、詢問扣二沒有圍繞病情詢問扣0.5分分 三問診語言不恰當(dāng)扣三問診語言不恰當(dāng)扣0.5分分 四暗示性問診扣四暗示性問診扣0.5分分病史采集病史采集 簡(jiǎn)要病史：男性，簡(jiǎn)要病史：男性，2020歲，發(fā)熱伴鼻塞歲，發(fā)熱伴鼻塞2 2天天 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)表達(dá)應(yīng)如何詢例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)表達(dá)應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容 診斷：急性上呼吸道感染診斷：急性上呼吸道感染 總分：總分：1515分分 一、問診內(nèi)容一、問診內(nèi)容13分分 一現(xiàn)病史一現(xiàn)病史10分分 1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢

4、問8分分 體溫多少，是否持續(xù)發(fā)熱，有無寒戰(zhàn)體溫多少，是否持續(xù)發(fā)熱，有無寒戰(zhàn)2分分 鼻塞的性質(zhì)和鼻分泌物情況鼻塞的性質(zhì)和鼻分泌物情況2分分 發(fā)病誘因及有無打噴嚏、咳嗽、咽痛、頭痛等其他伴發(fā)病誘因及有無打噴嚏、咳嗽、咽痛、頭痛等其他伴隨病癥隨病癥2分分 飲食、睡眠、二便、體重變化情況飲食、睡眠、二便、體重變化情況2分分 2. 診療經(jīng)過診療經(jīng)過2分分 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查1分分 用過何種藥物及其他治療、效果如何用過何種藥物及其他治療、效果如何1分分 二相關(guān)病史二相關(guān)病史3分分 1. 藥物過敏史藥物過敏史1.5分分 2. 與該病有關(guān)的其他病史：既往耳鼻喉科病史與

5、該病有關(guān)的其他病史：既往耳鼻喉科病史1.5分分 問診：醫(yī)師通過對(duì)患者或人員的系統(tǒng)詢問而問診：醫(yī)師通過對(duì)患者或人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程，又稱為病史采集。獲取病史資料的過程，又稱為病史采集。* 問診是每個(gè)臨床醫(yī)生必須掌握的根本功。問診是每個(gè)臨床醫(yī)生必須掌握的根本功。 有些疾病常常通過問診就能對(duì)某些患者提有些疾病常常通過問診就能對(duì)某些患者提出準(zhǔn)確診斷，特別在某些疾病，或是疾病出準(zhǔn)確診斷，特別在某些疾病，或是疾病的早期。的早期。* 采集病史是醫(yī)生診治疾病的第一步，其重采集病史是醫(yī)生診治疾病的第一步，其重要性還在于它是醫(yī)患溝通，建立良好醫(yī)患要性還在于它是醫(yī)患溝通，建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要時(shí)機(jī)。關(guān)

6、系的重要時(shí)機(jī)。 問診概念及重要性問診概念及重要性 1、 一般工程一般工程 2、 主訴主訴 3、 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 4、 既往史既往史 5、 個(gè)人史個(gè)人史7 7、 婚姻史婚姻史8 8、 生育史生育史6、 月經(jīng)史月經(jīng)史9 9、 家族史家族史問診的內(nèi)容問診的內(nèi)容考試內(nèi)容：考試內(nèi)容： 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 相關(guān)病史相關(guān)病史 病史中的主體局部，它記述患者患病后的全過程，即發(fā)生、開展、演變和診治經(jīng)過。 1、 起病情況 2、主要病癥的特點(diǎn) 3、病情的開展與演變 4、伴隨病癥 5、診治經(jīng)過 6、一般情況 現(xiàn)現(xiàn) 病病 史史相關(guān)病史相關(guān)病史 藥物過敏史藥物過敏史 與該現(xiàn)患疾病有關(guān)的其他病史與該現(xiàn)患疾病有關(guān)的其他病史 如：如：

7、 既往史既往史 個(gè)人史個(gè)人史 家族史家族史 女性：女性： 月經(jīng)史月經(jīng)史 婚育史婚育史1、條理性強(qiáng)，抓住重點(diǎn)、條理性強(qiáng)，抓住重點(diǎn)2、緊密圍繞病情詢問、緊密圍繞病情詢問3、運(yùn)用思維和判斷、運(yùn)用思維和判斷4、語言通俗，防止暗示性提問和逼問、語言通俗，防止暗示性提問和逼問5、注意病史采集過程中的態(tài)度、注意病史采集過程中的態(tài)度問診技巧問診技巧4、防止重復(fù)提問。、防止重復(fù)提問。5、防止使用有特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語，有時(shí)醫(yī)、防止使用有特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語，有時(shí)醫(yī)生應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)術(shù)語作必要的解釋。生應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)術(shù)語作必要的解釋。6、注意及時(shí)核實(shí)患者陳述中不確切或有疑問、注意及時(shí)核實(shí)患者陳述中不確切或有疑問的情況。的情況。 發(fā)

8、熱發(fā)熱 簡(jiǎn)要病史：男性，簡(jiǎn)要病史：男性，2 2歲，高熱歲，高熱2 2天，驚厥發(fā)天，驚厥發(fā)作半小時(shí)作半小時(shí) 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)表達(dá)應(yīng)如何詢例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)表達(dá)應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容 診斷：上呼吸道感染，高熱驚厥診斷：上呼吸道感染，高熱驚厥 總分：總分：1515分分 一、問診內(nèi)容一、問診內(nèi)容13分分 一現(xiàn)病史一現(xiàn)病史10分分 1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問8分分 體溫多少，是否持續(xù)發(fā)熱，有無寒戰(zhàn)體溫多少，是否持續(xù)發(fā)熱，有無寒戰(zhàn)2分分 驚厥表現(xiàn)全身抽搐，發(fā)作

9、時(shí)間常在體溫驟升的驚厥表現(xiàn)全身抽搐，發(fā)作時(shí)間常在體溫驟升的24小小時(shí)內(nèi)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間一般時(shí)內(nèi)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間一般10-15分鐘，發(fā)作過后意識(shí)狀分鐘，發(fā)作過后意識(shí)狀況很快恢復(fù)，共發(fā)作次數(shù)況很快恢復(fù)，共發(fā)作次數(shù)-2次次2.5分分 發(fā)病誘因，有無呼吸系統(tǒng)合消化系統(tǒng)等感染病癥發(fā)病誘因，有無呼吸系統(tǒng)合消化系統(tǒng)等感染病癥2.5分分 生長發(fā)育、喂養(yǎng)狀況生長發(fā)育、喂養(yǎng)狀況1分分 2. 診療經(jīng)過診療經(jīng)過2分分 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查1分分 治療情況如何治療情況如何1分分 二相關(guān)病史二相關(guān)病史3分分 1. 有無藥物過敏史有無藥物過敏史1分分 2. 與該病有關(guān)的其他病史：既往驚厥

10、病史、傳染病接觸史，與該病有關(guān)的其他病史：既往驚厥病史、傳染病接觸史，接種史，出生情況接種史，出生情況2分分 發(fā)熱發(fā)熱 指機(jī)體在致熱原作用下或各種原因引起的指機(jī)體在致熱原作用下或各種原因引起的體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙時(shí)，產(chǎn)熱超過散熱，體溫體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙時(shí)，產(chǎn)熱超過散熱，體溫超過正常范圍。超過正常范圍。 人體正常體溫人體正常體溫(腋溫腋溫 36.0-37.0 日波動(dòng)范圍不超過日波動(dòng)范圍不超過1 變異變異 :運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 進(jìn)餐進(jìn)餐 老人老人 婦女婦女 發(fā)熱概述發(fā)熱概述 一一 病因病因 分類分類 一病因一病因 二發(fā)病機(jī)制二發(fā)病機(jī)制感染性感染性非感染性非感染性 致熱源發(fā)熱致熱源發(fā)熱非致熱源發(fā)熱非致熱源發(fā)

11、熱1.1.感染性發(fā)熱感染性發(fā)熱 微生物感染占發(fā)熱病因微生物感染占發(fā)熱病因的大多數(shù)的大多數(shù)2.2.非感染性非感染性 1 1無菌壞死物質(zhì)的的吸收無菌壞死物質(zhì)的的吸收 2 2變態(tài)反響性疾病變態(tài)反響性疾病3 3體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙4 4內(nèi)分泌代謝障礙性疾病內(nèi)分泌代謝障礙性疾病5 5皮膚散熱障礙皮膚散熱障礙6 6功能性發(fā)熱功能性發(fā)熱 二二 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 1.發(fā)熱程度以腋溫為標(biāo)準(zhǔn)發(fā)熱程度以腋溫為標(biāo)準(zhǔn)低熱低熱 37.3 -38.0 37.3 -38.0 中等度熱中等度熱 38.1 -39.038.1 -39.0高熱高熱 39.1 -41超高熱超高熱 41 以上以上 2.發(fā)熱分期發(fā)熱分

12、期 1體溫上升期體溫上升期 2高熱持續(xù)期高熱持續(xù)期 1 7-10 次次/分分 3體溫下降期體溫下降期 3 熱型熱型 1稽留熱稽留熱 2弛張弛張熱熱 3波狀波狀熱熱 4間歇間歇熱熱 5回歸回歸熱熱 6不規(guī)不規(guī)那么熱那么熱稽留熱稽留熱體溫維持在體溫維持在39394040以上以上;24;24小時(shí)體溫波動(dòng)范圍小時(shí)體溫波動(dòng)范圍1;1;持續(xù)數(shù)持續(xù)數(shù)天至數(shù)周天至數(shù)周. .常見于大葉性肺炎、傷寒等的高熱期常見于大葉性肺炎、傷寒等的高熱期5101520天弛張熱弛張熱體溫常在體溫常在3939或以上；或以上；2424小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過2 2 ；都在；都在正常水平以上見于敗血癥、重癥肺結(jié)核、風(fēng)濕熱正

13、常水平以上見于敗血癥、重癥肺結(jié)核、風(fēng)濕熱 、感染、感染性心內(nèi)膜炎性心內(nèi)膜炎51015天間歇熱間歇熱體溫驟升至體溫驟升至3939以上持續(xù)數(shù)驟降至正常水平持續(xù)數(shù)小以上持續(xù)數(shù)驟降至正常水平持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天高熱期與無熱期反復(fù)交替時(shí)至數(shù)天高熱期與無熱期反復(fù)交替見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。波狀熱波狀熱體溫緩升達(dá)體溫緩升達(dá)3939或以上；數(shù)天后又逐漸下降或以上；數(shù)天后又逐漸下降至正常；持續(xù)數(shù)天后又開始發(fā)熱；如此反復(fù)至正常；持續(xù)數(shù)天后又開始發(fā)熱；如此反復(fù)屢次；常見于布魯菌病、惡性淋巴瘤屢次；常見于布魯菌病、惡性淋巴瘤5101520天天25回歸熱回歸熱體溫驟升至體溫驟升至3939或以上；

14、持續(xù)數(shù)天；驟降至正常水平；或以上；持續(xù)數(shù)天；驟降至正常水平；高熱期與無熱期規(guī)律性交替，見于回歸熱、霍奇金病高熱期與無熱期規(guī)律性交替，見于回歸熱、霍奇金病51015天天不規(guī)那么熱不規(guī)那么熱發(fā)熱無任何規(guī)律發(fā)熱無任何規(guī)律可見于結(jié)核病、支氣管肺炎、風(fēng)濕熱、滲出性可見于結(jié)核病、支氣管肺炎、風(fēng)濕熱、滲出性胸膜炎、癌性發(fā)熱等胸膜炎、癌性發(fā)熱等51015天天 1寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)2結(jié)膜充血結(jié)膜充血3皮疹皮疹4皮黏膜出血皮黏膜出血5淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大6伴肝脾腫大伴肝脾腫大4 伴隨病癥伴隨病癥5 問診要點(diǎn)提示問診要點(diǎn)提示既往史既往史個(gè)人史個(gè)人史月經(jīng)婚育史月經(jīng)婚育史 家族史家族史 驚厥驚厥 是癇性發(fā)作的常見形式，以強(qiáng)直或陣

15、是癇性發(fā)作的常見形式，以強(qiáng)直或陣攣等骨骼肌等運(yùn)動(dòng)性為主要表現(xiàn)，常伴意識(shí)障攣等骨骼肌等運(yùn)動(dòng)性為主要表現(xiàn)，常伴意識(shí)障礙礙發(fā)作。發(fā)作。驚厥驚厥 驚厥主要病因及分類驚厥主要病因及分類 感染性感染性非感染性非感染性顱顱內(nèi)內(nèi)顱顱外外腦膜炎：化膿性、結(jié)核腦膜炎：化膿性、結(jié)核 性、性、 病病 毒毒 性、霉菌性性、霉菌性腦炎：病毒性、免疫性腦炎：病毒性、免疫性腦寄生蟲病、腦膿腫腦寄生蟲病、腦膿腫熱性驚厥熱性驚厥( Febrile seizure，F(xiàn)S) 感染中毒性腦病感染中毒性腦病 顱腦損傷顱腦損傷顱腦發(fā)育畸形顱腦發(fā)育畸形顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤癲癇的驚厥性發(fā)作癲癇的驚厥性發(fā)作代謝性：代謝性： 電解質(zhì)紊亂（低鈣、低鎂、

16、低鈉、電解質(zhì)紊亂（低鈣、低鎂、低鈉、高鈉）高鈉）缺氧、心源性缺氧、心源性 。物理因素。物理因素 特發(fā)性低血糖癥特發(fā)性低血糖癥 遺傳代謝性疾病遺傳代謝性疾病中毒：毒鼠藥、農(nóng)藥等中毒：毒鼠藥、農(nóng)藥等其他：高血壓腦病等、高熱其他：高血壓腦病等、高熱1. 部分(局灶)性發(fā)作 (1) 單純性: 無意識(shí)障礙, 可分運(yùn)動(dòng)感覺(體感或特殊感覺)自主 神經(jīng)精神癥狀性發(fā)作 (2) 復(fù)雜性: 有意識(shí)障礙, 可為起始癥狀, 也可由單純部分性發(fā)作發(fā)展而來,并可伴自動(dòng)癥等 (3) 部分性發(fā)作繼發(fā)泛化: 由部分性發(fā)作起始發(fā)展為全面性發(fā)作臨床特點(diǎn) 2. 全面全面(泛化泛化)性發(fā)作性發(fā)作 1失神發(fā)作：又稱為小發(fā)作，短暫意識(shí)喪失

17、神發(fā)作：又稱為小發(fā)作，短暫意識(shí)喪失、停止當(dāng)前活動(dòng)失、停止當(dāng)前活動(dòng),呼之不應(yīng)，兩眼瞪視不動(dòng)。呼之不應(yīng)，兩眼瞪視不動(dòng)。 2強(qiáng)直強(qiáng)直-陣攣發(fā)作陣攣發(fā)作 ：也成為大發(fā)作，是最常：也成為大發(fā)作，是最常見類型之一，以意識(shí)障礙和全身對(duì)稱性抽搐為見類型之一，以意識(shí)障礙和全身對(duì)稱性抽搐為特征。特征。 3單純失神小發(fā)作單純失神小發(fā)作 3.不能分類的癇性發(fā)作不能分類的癇性發(fā)作臨床特點(diǎn) 單純性單純性FS發(fā)作即典型發(fā)作即典型FS 首次發(fā)病在首次發(fā)病在6月月3歲；歲； 抽搐時(shí)間短，小于抽搐時(shí)間短，小于10分鐘，多數(shù)小于分鐘，多數(shù)小于5分鐘；分鐘； 全身性發(fā)作強(qiáng)直全身性發(fā)作強(qiáng)直-陣攣；陣攣； 24小時(shí)內(nèi)僅小時(shí)內(nèi)僅12次發(fā)作

18、；次發(fā)作； 40%患兒有復(fù)發(fā)，但在患兒有復(fù)發(fā)，但在56歲前停止。歲前停止。熱性驚厥熱性驚厥 復(fù)雜性復(fù)雜性FS非典型非典型FS 多數(shù)專家認(rèn)定多數(shù)專家認(rèn)定FS轉(zhuǎn)成癲癇的危險(xiǎn)因素轉(zhuǎn)成癲癇的危險(xiǎn)因素 抽搐時(shí)間抽搐時(shí)間15分鐘分鐘 局限性發(fā)作局限性發(fā)作 24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)3次的叢集式發(fā)作次的叢集式發(fā)作 頻繁的復(fù)發(fā)，頻繁的復(fù)發(fā)，5次？尚存有爭(zhēng)論次？尚存有爭(zhēng)論 熱性驚厥熱性驚厥病史：病史： 年齡：年齡： 新生兒期：顱腦損傷、顱內(nèi)畸形、新生兒期：顱腦損傷、顱內(nèi)畸形、 顱內(nèi)感染、代謝紊亂顱內(nèi)感染、代謝紊亂 16月：顱內(nèi)感染、低鈣月：顱內(nèi)感染、低鈣 6月：顱內(nèi)感染、中毒性腦病、驚厥樣癲癇發(fā)月：顱內(nèi)感染、中毒性腦病、

19、驚厥樣癲癇發(fā) 作、顱腦外傷作、顱腦外傷季節(jié)：季節(jié)：夏秋季節(jié)夏秋季節(jié): 中毒性菌痢、乙腦、低血糖癥等中毒性菌痢、乙腦、低血糖癥等 冬春季節(jié)冬春季節(jié): 流腦、肺炎、中毒性腦病、流腦、肺炎、中毒性腦病、 VitD 缺乏性低鈣驚厥等缺乏性低鈣驚厥等是否伴發(fā)熱：是否伴發(fā)熱： 無熱者大多非感染性，但無熱者大多非感染性，但3 3月幼嬰、月幼嬰、 新生兒、以及休克者例外。新生兒、以及休克者例外。 發(fā)熱者大多為感染性，但驚厥持續(xù)狀態(tài)發(fā)熱者大多為感染性，但驚厥持續(xù)狀態(tài) 可致體溫升高?？芍麦w溫升高。驚厥嚴(yán)重程度：驚厥嚴(yán)重程度： 頑固、反復(fù)、持續(xù)狀態(tài)提示顱內(nèi)病變頑固、反復(fù)、持續(xù)狀態(tài)提示顱內(nèi)病變。 簡(jiǎn)要病史：女性，簡(jiǎn)要

20、病史：女性，4040歲，高熱、咳嗽半個(gè)歲，高熱、咳嗽半個(gè)月，膿痰月，膿痰5 5天天 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)表達(dá)應(yīng)如何詢例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)表達(dá)應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容 診斷：肺膿腫診斷：肺膿腫 總分：總分：1515分分一、問診內(nèi)容一、問診內(nèi)容13分分 一現(xiàn)病史一現(xiàn)病史10分分 1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問8分分 體溫多少，是否持續(xù)發(fā)熱，有無寒戰(zhàn)體溫多少，是否持續(xù)發(fā)熱，有無寒戰(zhàn)1分分 咳嗽的性質(zhì)，咳嗽出現(xiàn)的時(shí)間與節(jié)律晨起或改變體位時(shí)加劇咳嗽的性質(zhì)，咳嗽出現(xiàn)的時(shí)間

21、與節(jié)律晨起或改變體位時(shí)加劇，咳嗽的音色呼，咳嗽的音色呼2分分 痰的顏色、性狀、痰量、氣味及體位的關(guān)系，咳出膿痰后體溫痰的顏色、性狀、痰量、氣味及體位的關(guān)系，咳出膿痰后體溫是否下降是否下降2分分 發(fā)作誘因及有無咯血、胸痛、呼吸困難等伴隨病癥發(fā)作誘因及有無咯血、胸痛、呼吸困難等伴隨病癥2分分 飲食、睡眠、二便、體重變化情況飲食、睡眠、二便、體重變化情況1分分 2. 診療經(jīng)過診療經(jīng)過2分分 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查1分分 治療情況如何治療情況如何1分分 二相關(guān)病史二相關(guān)病史3分分 1. 有無藥物過敏史有無藥物過敏史1分分 2. 與該病有關(guān)的其他病史：既往有無口腔和

22、鼻咽部疾病手術(shù)史，與該病有關(guān)的其他病史：既往有無口腔和鼻咽部疾病手術(shù)史，吸煙史吸煙史2分分 咳嗽咳嗽 指來自呼吸道粘膜、胸膜及其指來自呼吸道粘膜、胸膜及其他部位的刺激傳至咳嗽中樞，即引起他部位的刺激傳至咳嗽中樞，即引起咳嗽咳嗽。 1 保護(hù)性反射動(dòng)作保護(hù)性反射動(dòng)作 2 病理現(xiàn)象病理現(xiàn)象咳嗽與咳痰咳嗽與咳痰 咳痰咳痰 是借助咳嗽將呼吸道分泌物排出是借助咳嗽將呼吸道分泌物排出的現(xiàn)象。的現(xiàn)象。 病理現(xiàn)象病理現(xiàn)象 炎癥炎癥 呼吸道疾病呼吸道疾病 胸膜疾病胸膜疾病 心血管疾病心血管疾病 其他其他 病病 因因喉喉氣管氣管支氣管粘膜支氣管粘膜感感受受器器刺刺 激激迷走神經(jīng)迷走神經(jīng)舌咽神經(jīng)舌咽神經(jīng)三叉神經(jīng)三叉神

23、經(jīng)延髓咳嗽中樞延髓咳嗽中樞喉下神經(jīng)喉下神經(jīng)膈神經(jīng)膈神經(jīng)脊神經(jīng)脊神經(jīng)咽肌咽肌聲門聲門膈與其他呼吸肌膈與其他呼吸肌咳嗽動(dòng)作咳嗽動(dòng)作發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制快速短促吸氣快速短促吸氣聲門關(guān)閉聲門關(guān)閉膈下降膈下降呼吸肌強(qiáng)烈收縮呼吸肌強(qiáng)烈收縮 肺內(nèi)壓肺內(nèi)壓迅速升高迅速升高咳嗽咳嗽咳痰咳痰炎炎癥癥聲門開放聲門開放肺內(nèi)氣體噴出肺內(nèi)氣體噴出沖擊聲門裂沖擊聲門裂粘膜粘膜充血充血水腫水腫粘液粘液滲出滲出毛細(xì)血管通透性毛細(xì)血管通透性咳嗽動(dòng)作全過程咳嗽動(dòng)作全過程臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1咳嗽的性質(zhì)咳嗽的性質(zhì) 上呼吸道感染上呼吸道感染 干性咳干性咳 下呼吸道感染的早期下呼吸道感染的早期 胸膜炎與支氣管不通胸膜炎與支氣管不通 濕性咳濕性咳

24、 下呼吸道感染中晚期下呼吸道感染中晚期 氣管、支氣管、肺氣管、支氣管、肺2咳嗽發(fā)作的時(shí)間與節(jié)律咳嗽發(fā)作的時(shí)間與節(jié)律 急性咳嗽急性咳嗽 慢性咳嗽慢性咳嗽 發(fā)作性咳嗽發(fā)作性咳嗽 變動(dòng)體位引起咳嗽變動(dòng)體位引起咳嗽 夜間咳嗽夜間咳嗽3咳嗽的音色咳嗽的音色 金屬音調(diào)：氣管受壓金屬音調(diào)：氣管受壓聲音嘶啞：聲帶、喉、喉返聲音嘶啞：聲帶、喉、喉返神經(jīng)病變神經(jīng)病變?nèi)蜆涌人裕簳?huì)厭、喉部疾犬吠樣咳嗽：會(huì)厭、喉部疾患、氣管受壓患、氣管受壓陣發(fā)性連續(xù)劇咳伴有高調(diào)吸陣發(fā)性連續(xù)劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲氣回聲卑微或無力：極度衰竭、聲卑微或無力：極度衰竭、聲帶麻痹帶麻痹4痰的性質(zhì)和量痰的性質(zhì)和量 痰的性質(zhì)痰的性質(zhì) 粘液性粘液性

25、漿液性漿液性 膿性膿性 粘液膿性粘液膿性 血性血性 分層現(xiàn)象分層現(xiàn)象 上層：泡沫上層：泡沫 中層：漿液或漿液膿性中層：漿液或漿液膿性 下層：壞死組織下層：壞死組織 顏色顏色 黃膿痰黃膿痰 草綠色草綠色 粉紅色泡沫痰粉紅色泡沫痰 鐵銹色鐵銹色 氣味氣味 惡臭惡臭發(fā)熱發(fā)熱胸痛胸痛咯血咯血呼吸困難呼吸困難哮鳴音哮鳴音杵狀指杵狀指( (趾趾) )伴隨病癥伴隨病癥發(fā)病年齡，咳嗽時(shí)間長短和節(jié)律等咳嗽發(fā)病年齡，咳嗽時(shí)間長短和節(jié)律等咳嗽程度、音色與影響因素等?？人允欠癜槌潭?、音色與影響因素等。咳嗽是否伴有咳痰，痰的顏色、性狀、量，有何特有咳痰，痰的顏色、性狀、量，有何特殊氣味，痰中是否帶血等殊氣味，痰中是否帶

26、血等伴隨病癥伴隨病癥既往病史、過敏史、吸煙史既往病史、過敏史、吸煙史檢查結(jié)果檢查結(jié)果相關(guān)藥物相關(guān)藥物問診要點(diǎn)問診要點(diǎn) 簡(jiǎn)要病史：女性，簡(jiǎn)要病史：女性，2828歲，間斷性大咯血，歲，間斷性大咯血，伴有膿痰伴有膿痰1 1周周 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)表達(dá)應(yīng)如何詢例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)表達(dá)應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容 診斷：支氣管擴(kuò)張右中下葉病變?cè)\斷：支氣管擴(kuò)張右中下葉病變 總分：總分：1515分分 一、問診內(nèi)容一、問診內(nèi)容13分分 一現(xiàn)病史一現(xiàn)病史10分分 1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問根據(jù)主訴

27、及相關(guān)鑒別詢問8分分 咯血的特征、量、次數(shù)、顏色咯血的特征、量、次數(shù)、顏色2分分 誘發(fā)因素，是否有咳嗽、發(fā)燒、胸痛等伴隨病癥。誘發(fā)因素，是否有咳嗽、發(fā)燒、胸痛等伴隨病癥。2分分 膿痰的氣味、顏色、量及與體位改變之間的關(guān)系膿痰的氣味、顏色、量及與體位改變之間的關(guān)系2分分 是否伴有貧血、營養(yǎng)不良、杵狀指，以及食欲不振、消瘦和二便、是否伴有貧血、營養(yǎng)不良、杵狀指，以及食欲不振、消瘦和二便、睡眠情況睡眠情況2分分 2. 診療經(jīng)過診療經(jīng)過2分分 抗生素治療、痰細(xì)菌培養(yǎng)、痰量控制、出血控制情況抗生素治療、痰細(xì)菌培養(yǎng)、痰量控制、出血控制情況1分分 影像學(xué)診斷情況胸部影像學(xué)診斷情況胸部X片，支氣管造影片，支氣

28、管造影-支擴(kuò)部位、范圍、性狀支擴(kuò)部位、范圍、性狀，支氣管鏡檢查，支氣管鏡檢查-咯血來源等咯血來源等0.5分分 既往肺部感染史，咯血史及其治療情況既往肺部感染史，咯血史及其治療情況0.5分分 二相關(guān)病史二相關(guān)病史3分分 1. 有無藥物過敏史有無藥物過敏史1分分 2. 結(jié)核史、哮喘史、心臟病史結(jié)核史、哮喘史、心臟病史2分分 一一.概念概念 指呼吸道與肺組織出血伴咳指呼吸道與肺組織出血伴咳嗽經(jīng)口排出。嗽經(jīng)口排出。 出血多來自支氣管動(dòng)脈，血色一般呈鮮出血多來自支氣管動(dòng)脈，血色一般呈鮮紅色。紅色?？┭┭〔?因因 1.咯血與嘔血的鑒別咯血與嘔血的鑒別 2.咯血量咯血量 3.咯血時(shí)間咯血時(shí)間 4.年齡與

29、生活習(xí)慣年齡與生活習(xí)慣 5.伴隨病癥伴隨病癥臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)樣、有時(shí)鮮紅樣、有時(shí)鮮紅血中混有物血中混有物 痰、泡沫痰、泡沫食物食物、胃液、胃液酸堿反響酸堿反響堿性堿性酸性酸性出血后病癥出血后病癥 血痰血痰黑便黑便 ，可，可為柏油樣為柏油樣1.咯血與嘔血的鑒別咯血與嘔血的鑒別2.咯血量咯血量 長期間斷咯血長期間斷咯血 常見于支氣管擴(kuò)張癥和肺常見于支氣管擴(kuò)張癥和肺空洞空洞 近期持續(xù)或間斷小量咯血或痰中帶血近期持續(xù)或間斷小量咯血或痰中帶血 多多見于肺癌見于肺癌3.咯血時(shí)間 中青年咯血中青年咯血 肺結(jié)核肺結(jié)核 支擴(kuò)支擴(kuò) 二窄二窄 40歲以上歲以上 有長期吸煙史有長期吸煙史 警惕肺癌警惕肺癌 生吃石蟹、

30、蝲蛄史者生吃石蟹、蝲蛄史者 考慮肺吸蟲病考慮肺吸蟲病4.年齡與生活習(xí)慣年齡與生活習(xí)慣 伴發(fā)熱伴發(fā)熱 伴胸痛伴胸痛 咳膿痰咳膿痰 伴皮膚粘膜出血伴皮膚粘膜出血 伴杵狀指趾伴杵狀指趾5.伴隨病癥伴隨病癥 首先排出口腔、鼻出血及嘔血首先排出口腔、鼻出血及嘔血 詢問年齡、病程、量與時(shí)間，血液的顏詢問年齡、病程、量與時(shí)間，血液的顏色與性狀色與性狀 伴隨病癥伴隨病癥 既往病史既往病史 相關(guān)檢查結(jié)果相關(guān)檢查結(jié)果 診療經(jīng)過診療經(jīng)過問診要點(diǎn)提示問診要點(diǎn)提示 簡(jiǎn)要病史：男性，簡(jiǎn)要病史：男性，2323歲，右胸刀扎傷歲，右胸刀扎傷1 1小小時(shí)，感胸痛、呼吸困難。時(shí)，感胸痛、呼吸困難。 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住

31、院病要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)表達(dá)應(yīng)如何詢例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)表達(dá)應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容 診斷：開放性胸外傷、右側(cè)氣胸總分：診斷：開放性胸外傷、右側(cè)氣胸總分：1515分分 一、問診內(nèi)容一、問診內(nèi)容13分分 一現(xiàn)病史一現(xiàn)病史10分分 1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問8分分 受傷部位、受傷方式、刀器情況受傷部位、受傷方式、刀器情況2.5分分 傷口有否大量出血、冒氣泡，胸部有無皮下氣腫傷口有否大量出血、冒氣泡，胸部有無皮下氣腫2分分 伴隨病癥：有無心慌、紫紺、呼吸困難及胸痛程度伴隨病癥：有無心慌、紫紺、呼吸

32、困難及胸痛程度2.5分分 有否合并其他部位損傷表現(xiàn)，如腹痛、腹脹有否合并其他部位損傷表現(xiàn)，如腹痛、腹脹1分分 2. 診療經(jīng)過診療經(jīng)過2分分 傷口是否覆蓋、按壓傷口是否覆蓋、按壓1分分 是否作過簡(jiǎn)單處理或注射是否作過簡(jiǎn)單處理或注射TAT1分分 二相關(guān)病史二相關(guān)病史3分分 1. 有無藥物過敏史有無藥物過敏史1分分 2. 有無出血性疾病病史，有無心臟、肺部疾病史有無出血性疾病病史，有無心臟、肺部疾病史2分分 1胸壁疾?。杭毙云ぱ?、皮下蜂窩織炎、帶狀胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹等。皰疹等。2肺與胸膜疾?。悍窝住⒎伟?、肺梗死、胸膜肺與胸膜疾病：肺炎、肺癌、肺梗死、胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣

33、胸等。炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸等。3心臟大血管疾?。盒慕g痛、急性心肌梗死、心臟大血管疾?。盒慕g痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、主動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤等心肌炎、急性心包炎、主動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤等。 4食管疾?。菏彻苎住⑹彻馨┦彻芗膊。菏彻苎?、食管癌 5縱隔疾?。嚎v隔炎、縱隔膿腫、縱隔腫瘤及縱隔疾?。嚎v隔炎、縱隔膿腫、縱隔腫瘤及反流性炎等。反流性炎等。6膈下：膈下膿腫、肝膿腫、脾梗死等。膈下：膈下膿腫、肝膿腫、脾梗死等。胸痛病因胸痛病因胸痛部位：胸痛部位：胸痛性質(zhì)：胸痛性質(zhì)：影響胸痛因素：影響胸痛因素：發(fā)病年齡：發(fā)病年齡：伴隨病癥伴隨病癥伴咳嗽、咯血伴咳嗽、咯血伴呼吸困難伴呼吸困難伴吞咽困難伴

34、吞咽困難臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 呼呼 吸吸 困困 難難 患者主觀感覺空氣缺乏、呼吸費(fèi)力患者主觀感覺空氣缺乏、呼吸費(fèi)力 客觀表現(xiàn)：呼吸運(yùn)動(dòng)用力，重者鼻翼扇客觀表現(xiàn)：呼吸運(yùn)動(dòng)用力，重者鼻翼扇動(dòng)、張口聳肩，甚至出現(xiàn)發(fā)紺，呼吸輔動(dòng)、張口聳肩，甚至出現(xiàn)發(fā)紺，呼吸輔助肌也參與活動(dòng)助肌也參與活動(dòng) 伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常概念概念1 呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病2 循環(huán)系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病3 腹腔內(nèi)容物增加使膈肌抬高腹腔內(nèi)容物增加使膈肌抬高4 中毒中毒 5 血液病血液病6 神經(jīng)精神因素神經(jīng)精神因素1呼吸道狹窄阻塞呼吸道狹窄阻塞2肺疾病肺疾病3胸廓胸膜疾病胸廓胸膜疾病4呼吸機(jī)功能障礙呼

35、吸機(jī)功能障礙病病 因因 1.肺源性呼吸因難肺源性呼吸因難 2.心源性呼吸困難心源性呼吸困難 3.中毒性呼吸困難中毒性呼吸困難 4.血源性呼吸困難血源性呼吸困難 5.神經(jīng)精神性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難 血紅蛋白減少血紅蛋白減少 重癥顱腦疾患：重癥顱腦疾患： 癔癥：癔癥： 嘆息樣呼吸：嘆息樣呼吸：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(1)吸氣性呼吸困難：吸氣費(fèi)力，吸氣時(shí)間明顯延長吸氣性呼吸困難：吸氣費(fèi)力，吸氣時(shí)間明顯延長，嚴(yán)重者伴，嚴(yán)重者伴“三凹征胸骨上窩、鎖骨上窩、肋三凹征胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙。見于：喉、氣管及較大氣管的炎癥、水腫間隙。見于：喉、氣管及較大氣管的炎癥、水腫、痙攣、異物或腫瘤。、痙攣、異物或腫

36、瘤。(2)呼氣性呼吸困難：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間長而緩慢呼氣性呼吸困難：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間長而緩慢伴哮鳴音。見于：慢性支氣管炎，哮喘等。伴哮鳴音。見于：慢性支氣管炎，哮喘等。(3)混合性呼吸困難：吸呼氣均費(fèi)力，呼吸頻率快、混合性呼吸困難：吸呼氣均費(fèi)力，呼吸頻率快、淺。見于：廣泛病變而使呼吸面積減少影響換氣功淺。見于：廣泛病變而使呼吸面積減少影響換氣功能。重癥肺炎，肺結(jié)核，肺梗死，胸腔積液，肺水能。重癥肺炎，肺結(jié)核，肺梗死，胸腔積液，肺水腫。腫。1.肺源性呼吸困難肺源性呼吸困難 勞力性呼吸困難回心血量增多 端坐呼吸 夜間陣發(fā)性呼吸困難急性左心衰表現(xiàn) 心源性哮喘2心源性呼吸困難心源性呼吸困難 伴發(fā)熱伴

37、發(fā)熱 伴咳嗽、咳痰伴咳嗽、咳痰 伴胸痛伴胸痛 伴意識(shí)障礙伴意識(shí)障礙伴隨病癥伴隨病癥 起病情況起病情況 伴隨病癥及體征伴隨病癥及體征 相關(guān)病史相關(guān)病史 相關(guān)檢查結(jié)果相關(guān)檢查結(jié)果 治療反響治療反響問診要點(diǎn)問診要點(diǎn) 簡(jiǎn)要病史：女性，簡(jiǎn)要病史：女性，3030歲，多食、消瘦伴心歲，多食、消瘦伴心悸悸3 3周周 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)表達(dá)應(yīng)如何詢例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)表達(dá)應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容 診斷：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥診斷：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥 總分：總分：1515分分 一、問診內(nèi)容一、問診內(nèi)容13

38、分分 一現(xiàn)病史一現(xiàn)病史10分分 1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問8分分 體重下降多少？飲食每日多少，與平時(shí)相比增加多少，是否與體重下降多少？飲食每日多少，與平時(shí)相比增加多少，是否與體力活動(dòng)增加或妊娠有關(guān)體力活動(dòng)增加或妊娠有關(guān)3分分 心悸發(fā)生時(shí)間與活動(dòng)的關(guān)系，脈率快慢和是否規(guī)整，睡眠時(shí)脈心悸發(fā)生時(shí)間與活動(dòng)的關(guān)系，脈率快慢和是否規(guī)整，睡眠時(shí)脈率如何率如何2分分 發(fā)病誘因及有無出汗怕熱、心煩易怒、頸部變粗、手顫、多飲發(fā)病誘因及有無出汗怕熱、心煩易怒、頸部變粗、手顫、多飲、頭痛等伴隨病癥、頭痛等伴隨病癥2分分 二便、睡眠變化二便、睡眠變化1分分 2. 診療經(jīng)過診療經(jīng)過2分分 是否到過

39、醫(yī)院就診，作過那些檢查是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查1分分 治療情況如何治療情況如何1分分 二相關(guān)病史二相關(guān)病史3分分 1. 有無藥物過敏史有無藥物過敏史1分分 2. 與該病有關(guān)的其他病史：結(jié)核病、腫瘤病、糖尿病，月經(jīng)婚育與該病有關(guān)的其他病史：結(jié)核病、腫瘤病、糖尿病，月經(jīng)婚育史，家族史史，家族史2分分 心心 悸悸 心悸是患者自覺心跳或心慌，伴心前心悸是患者自覺心跳或心慌，伴心前區(qū)不適。區(qū)不適。 心率加快時(shí)感心臟跳動(dòng)不適，心率緩心率加快時(shí)感心臟跳動(dòng)不適，心率緩慢時(shí)感搏動(dòng)有力慢時(shí)感搏動(dòng)有力概念概念1. 心律失常心律失常2. 心臟搏動(dòng)增強(qiáng)心臟搏動(dòng)增強(qiáng) 焦慮、抑郁型患者有輕度心律失常即可產(chǎn)焦慮、抑郁型

40、患者有輕度心律失常即可產(chǎn)生強(qiáng)烈心悸感；慢性心率失常如房顫的患生強(qiáng)烈心悸感；慢性心率失常如房顫的患者可無明顯心悸感。者可無明顯心悸感。發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制 1.心臟搏動(dòng)增強(qiáng)心臟搏動(dòng)增強(qiáng) 心肌收縮力增強(qiáng)和心心肌收縮力增強(qiáng)和心搏出量增加搏出量增加 1生理性生理性: 情緒沖動(dòng)、精神緊情緒沖動(dòng)、精神緊張或劇烈活動(dòng)過量飲用酒、濃茶、張或劇烈活動(dòng)過量飲用酒、濃茶、咖啡服用某些藥物咖啡服用某些藥物 如甲狀腺素、如甲狀腺素、腎上腺素腎上腺素 2病理性：各種器質(zhì)性心臟病病理性：各種器質(zhì)性心臟病引心室肥大尚未發(fā)生心衰時(shí)其他，引心室肥大尚未發(fā)生心衰時(shí)其他，如甲亢、發(fā)熱、貧血等如甲亢、發(fā)熱、貧血等病因與臨床特點(diǎn)病因與臨床特

41、點(diǎn) 1心動(dòng)過速心動(dòng)過速 竇速及陣發(fā)性心動(dòng)竇速及陣發(fā)性心動(dòng)過速過速 2心動(dòng)過緩心動(dòng)過緩 竇緩、病竇、高度竇緩、病竇、高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯或完全性房室傳導(dǎo)阻滯 3其他其他 期前收縮、房顫等期前收縮、房顫等2.2.心律失常心律失常 由于自主神經(jīng)功能紊亂引起，心臟本由于自主神經(jīng)功能紊亂引起，心臟本身無病變。多有社會(huì)心理因素影響，身無病變。多有社會(huì)心理因素影響，除心悸外尚有心前區(qū)刺痛、頭暈、耳除心悸外尚有心前區(qū)刺痛、頭暈、耳鳴、胸悶、失眠、多夢(mèng)等，以中青年鳴、胸悶、失眠、多夢(mèng)等，以中青年女性多見。女性多見。3.3.心臟神經(jīng)癥心臟神經(jīng)癥 1伴發(fā)熱伴發(fā)熱 2伴心前區(qū)疼痛伴心前區(qū)疼痛 3伴呼吸困難伴呼吸困

42、難 4伴乏力、頭暈、氣短、皮膚粘膜伴乏力、頭暈、氣短、皮膚粘膜蒼白蒼白 5伴消瘦、出汗、手顫、突眼等伴消瘦、出汗、手顫、突眼等4.伴隨病癥伴隨病癥 1.心悸起病情況與特點(diǎn)心悸起病情況與特點(diǎn) 2.伴隨病癥伴隨病癥 3.相關(guān)病史相關(guān)病史 4.檢查結(jié)果檢查結(jié)果 5.藥物治療效果藥物治療效果問診要點(diǎn)提示問診要點(diǎn)提示消 瘦 一、消瘦概述一、消瘦概述 體重是反映機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)。體重是反映機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)。 體內(nèi)脂肪與蛋白質(zhì)減少，短期內(nèi)體重下體內(nèi)脂肪與蛋白質(zhì)減少，短期內(nèi)體重下降超過標(biāo)準(zhǔn)體重的降超過標(biāo)準(zhǔn)體重的1010時(shí)，即稱為消瘦時(shí)，即稱為消瘦。 消瘦者不僅容易疲倦、體力差，而且抵消瘦者不僅容易

43、疲倦、體力差，而且抵抗力低、免疫力差、耐寒抗病能力弱，抗力低、免疫力差、耐寒抗病能力弱，易患多種疾病。易患多種疾病。 消瘦的中老年人易患骨質(zhì)疏松消瘦的中老年人易患骨質(zhì)疏松 消瘦的青年人常伴有腸胃疾病消瘦的青年人常伴有腸胃疾病 消瘦的女性易出現(xiàn)月經(jīng)紊亂和閉經(jīng)消瘦的女性易出現(xiàn)月經(jīng)紊亂和閉經(jīng) 消瘦的兒童那么有營養(yǎng)不良和智力消瘦的兒童那么有營養(yǎng)不良和智力發(fā)育的問題發(fā)育的問題 病理性的消瘦一般都是短期內(nèi)呈進(jìn)行性的病理性的消瘦一般都是短期內(nèi)呈進(jìn)行性的 有體重下降前后測(cè)的體重?cái)?shù)值對(duì)照，且有明顯的有體重下降前后測(cè)的體重?cái)?shù)值對(duì)照，且有明顯的衣服變寬松，腰帶變松，鞋子變大以及皮下脂肪衣服變寬松，腰帶變松，鞋子變大

44、以及皮下脂肪減少，肌肉瘦弱，皮膚松弛，缺乏彈性，骨骼突減少，肌肉瘦弱，皮膚松弛，缺乏彈性，骨骼突出等旁證。出等旁證。 至于脫水與水腫消退后的體重下降，不能稱為消至于脫水與水腫消退后的體重下降，不能稱為消瘦，不屬于本節(jié)議論范圍。瘦，不屬于本節(jié)議論范圍。 . .繼發(fā)性消瘦：由各類疾病所引起的消瘦。繼發(fā)性消瘦：由各類疾病所引起的消瘦。 胃腸道疾病如胃炎、胃下垂、胃及十二指胃腸道疾病如胃炎、胃下垂、胃及十二指腸潰瘍腸潰瘍 代謝性疾病如甲亢、糖尿病；代謝性疾病如甲亢、糖尿病； 慢性消耗性疾病如肺結(jié)核、肝病等；慢性消耗性疾病如肺結(jié)核、肝病等； 腹腔手術(shù)如膽囊切除術(shù)術(shù)后等也可能導(dǎo)致腹腔手術(shù)如膽囊切除術(shù)術(shù)后等

45、也可能導(dǎo)致消瘦。消瘦。 如果短期內(nèi)出現(xiàn)不明原因的消瘦，且伴有如果短期內(nèi)出現(xiàn)不明原因的消瘦，且伴有食欲不振、乏力倦怠等病癥，經(jīng)休息調(diào)整食欲不振、乏力倦怠等病癥，經(jīng)休息調(diào)整亦不恢復(fù)，那么可能是罹患某些疾病的先亦不恢復(fù)，那么可能是罹患某些疾病的先兆。兆。 五、病理性消瘦的常見疾病五、病理性消瘦的常見疾病 1 1、糖尿?。骸⑻悄虿。?由于胰島素分泌缺乏，引起糖代謝紊亂，由于胰島素分泌缺乏，引起糖代謝紊亂，血糖增高。并影響蛋白質(zhì)和脂肪的代謝，血糖增高。并影響蛋白質(zhì)和脂肪的代謝，導(dǎo)致體內(nèi)營養(yǎng)障礙，造成消瘦。導(dǎo)致體內(nèi)營養(yǎng)障礙，造成消瘦。 糖尿病的初期無明顯病癥。典型病癥是糖尿病的初期無明顯病癥。典型病癥是“

46、三多一少三多一少飲水多、進(jìn)食多、尿量多飲水多、進(jìn)食多、尿量多，體重減少，且伴有疲憊懶散、精神萎靡，體重減少，且伴有疲憊懶散、精神萎靡等病癥。等病癥。 糖尿病的并發(fā)癥較多，可禍及血管、神經(jīng)糖尿病的并發(fā)癥較多，可禍及血管、神經(jīng)、眼睛、心臟、腎臟等器官組織。早發(fā)現(xiàn)、眼睛、心臟、腎臟等器官組織。早發(fā)現(xiàn)、早治療至關(guān)重要。、早治療至關(guān)重要。 2 2、癌癥：不明原因的消瘦是許多癌癥的信號(hào)。、癌癥：不明原因的消瘦是許多癌癥的信號(hào)。 原發(fā)性肝癌早期病癥常不明顯，除有食欲不振、原發(fā)性肝癌早期病癥常不明顯，除有食欲不振、惡心、腹脹等消化道病癥外，進(jìn)行性消瘦和右上惡心、腹脹等消化道病癥外，進(jìn)行性消瘦和右上腹肝區(qū)不適應(yīng)

47、引起重視。腹肝區(qū)不適應(yīng)引起重視。 胃癌早期沒有特殊病癥，但進(jìn)行性消瘦很明顯。胃癌早期沒有特殊病癥，但進(jìn)行性消瘦很明顯。 腹腔惡性腫瘤增長過程中，也會(huì)首先表現(xiàn)為消瘦腹腔惡性腫瘤增長過程中，也會(huì)首先表現(xiàn)為消瘦。 造血系統(tǒng)惡性腫瘤如白血病、多發(fā)性骨髓瘤、惡造血系統(tǒng)惡性腫瘤如白血病、多發(fā)性骨髓瘤、惡性淋巴瘤、惡性網(wǎng)狀細(xì)胞瘤等。由于機(jī)體核蛋白性淋巴瘤、惡性網(wǎng)狀細(xì)胞瘤等。由于機(jī)體核蛋白代謝亢進(jìn)，免疫力降低，同時(shí)體溫持續(xù)升高，使代謝亢進(jìn)，免疫力降低，同時(shí)體溫持續(xù)升高，使得蛋白質(zhì)大量分解，消瘦常為早期病癥，并日漸得蛋白質(zhì)大量分解，消瘦常為早期病癥，并日漸加重。加重。 3 3、肺結(jié)核：、肺結(jié)核： 是由結(jié)核桿菌感

48、染引起的慢性消耗性疾病。早是由結(jié)核桿菌感染引起的慢性消耗性疾病。早期肺結(jié)核病人病癥不甚明顯，除經(jīng)常期肺結(jié)核病人病癥不甚明顯，除經(jīng)?！案忻案忻巴?，消瘦、低熱是不可忽略的病癥。故對(duì)于反外，消瘦、低熱是不可忽略的病癥。故對(duì)于反復(fù)復(fù)“感冒感冒不愈伴有消瘦的人，應(yīng)去醫(yī)院作不愈伴有消瘦的人，應(yīng)去醫(yī)院作X X線線檢查及痰檢以明確診斷。檢查及痰檢以明確診斷。 4 4、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥：、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥： 簡(jiǎn)稱甲亢，是甲狀腺功能增高，甲狀腺素分泌簡(jiǎn)稱甲亢，是甲狀腺功能增高，甲狀腺素分泌過多，機(jī)體氧化過程加速、代謝率增高的一種過多，機(jī)體氧化過程加速、代謝率增高的一種疾病，表現(xiàn)為甲狀腺腫大、突眼癥等：可有多疾病，

49、表現(xiàn)為甲狀腺腫大、突眼癥等：可有多食易饑，消瘦，多汗，心悸，手抖，大便次數(shù)食易饑，消瘦，多汗，心悸，手抖，大便次數(shù)增多等興奮亢進(jìn)的表現(xiàn)。增多等興奮亢進(jìn)的表現(xiàn)。 簡(jiǎn)要病史：男性，簡(jiǎn)要病史：男性，5050歲，腹脹歲，腹脹1 1個(gè)月，下個(gè)月，下肢水腫半個(gè)月肢水腫半個(gè)月 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)表達(dá)應(yīng)如何詢例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)表達(dá)應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容 診斷：肝硬化腹水診斷：肝硬化腹水 一、問診內(nèi)容一、問診內(nèi)容13分分 一現(xiàn)病史一現(xiàn)病史10分分 1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問根據(jù)主訴及相關(guān)鑒

50、別詢問8分分 腹脹開展情況及其影響因素，有無腹痛、腹瀉腹脹開展情況及其影響因素，有無腹痛、腹瀉2分分 下肢水腫發(fā)生的快慢及程度，壓陷性，何時(shí)重，其余部位水腫下肢水腫發(fā)生的快慢及程度，壓陷性，何時(shí)重，其余部位水腫情況情況2分分 有無食欲不振、嘔血、黑便、肝區(qū)疼痛和黃疸有無食欲不振、嘔血、黑便、肝區(qū)疼痛和黃疸2分分 誘發(fā)因素及有無心悸、氣短、少尿、尿色黃及體重變化等伴隨誘發(fā)因素及有無心悸、氣短、少尿、尿色黃及體重變化等伴隨病癥病癥2分分 2. 診療經(jīng)過診療經(jīng)過2分分 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查1分分 治療情況如何治療情況如何1分分 二相關(guān)病史二相關(guān)病史3分分 1.

51、 有無藥物過敏史有無藥物過敏史1分分 2. 與該病有關(guān)的其他病史：肝炎病史，血吸蟲病史，心、腎、營與該病有關(guān)的其他病史：肝炎病史，血吸蟲病史，心、腎、營養(yǎng)不良病史，飲酒史養(yǎng)不良病史，飲酒史2 水腫：組織間隙中有過多的液體積聚，造成組水腫：組織間隙中有過多的液體積聚，造成組織腫脹的現(xiàn)象。織腫脹的現(xiàn)象。 漿膜腔積液：液體積聚在漿膜腔內(nèi)漿膜腔積液：液體積聚在漿膜腔內(nèi),如胸腔積液如胸腔積液、腹腔積液、心包積液、腹腔積液、心包積液 分類分類1按發(fā)生的部位與性質(zhì)按發(fā)生的部位與性質(zhì) 全身性水腫：液體在組織間隙彌漫分布全身性水腫：液體在組織間隙彌漫分布 局部性水腫：液體積聚在局部組織間隙局部性水腫：液體積聚在

52、局部組織間隙 注：不涵蓋內(nèi)臟器官局部的水腫，如腦水腫、肺水腫注：不涵蓋內(nèi)臟器官局部的水腫，如腦水腫、肺水腫。水腫概述水腫概述凹陷性水腫分度凹陷性水腫分度：輕度輕度：僅見于皮下組織疏松處與下垂部位，如：眼：僅見于皮下組織疏松處與下垂部位，如：眼瞼、踝部、脛前及臥位時(shí)的腰骶部等，指壓后凹痕瞼、踝部、脛前及臥位時(shí)的腰骶部等，指壓后凹痕較淺，平復(fù)較快。較淺，平復(fù)較快。中度中度：全身組織水腫，指壓后凹陷明顯，平復(fù)緩慢。：全身組織水腫，指壓后凹陷明顯，平復(fù)緩慢。重度重度：全身組織嚴(yán)重水腫，低垂部位皮膚崩緊發(fā)：全身組織嚴(yán)重水腫，低垂部位皮膚崩緊發(fā)亮，甚至有液體滲出，同時(shí)伴有胸腔、腹腔積液。亮，甚至有液體滲出

53、，同時(shí)伴有胸腔、腹腔積液。凹陷性水腫凹陷性水腫非凹陷性水腫非凹陷性水腫 分類分類2 2按指壓后皮膚凹陷程度按指壓后皮膚凹陷程度全身性水腫全身性水腫局部性水腫局部性水腫局部靜脈回流受阻局部靜脈回流受阻淋巴回流受阻淋巴回流受阻血管神經(jīng)性水腫血管神經(jīng)性水腫心源性水腫心源性水腫腎性水腫腎性水腫肝源性水腫肝源性水腫營養(yǎng)不良性水腫營養(yǎng)不良性水腫其他其他病因與臨床特點(diǎn)病因與臨床特點(diǎn)病因：主要是右心衰、大量心包積液、心包縮病因：主要是右心衰、大量心包積液、心包縮窄窄機(jī)制：體靜脈壓與毛細(xì)血管靜水壓升高以及鈉機(jī)制：體靜脈壓與毛細(xì)血管靜水壓升高以及鈉水潴留所致水潴留所致水腫特點(diǎn)：水腫特點(diǎn)：首先出現(xiàn)于首先出現(xiàn)于身體下

54、垂部位身體下垂部位，隨體位變化而改變，隨體位變化而改變；水腫較堅(jiān)實(shí)，移動(dòng)性??；水腫較堅(jiān)實(shí)，移動(dòng)性??；對(duì)稱性、凹陷性水腫；對(duì)稱性、凹陷性水腫；多同時(shí)伴有頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流癥陽性多同時(shí)伴有頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流癥陽性，肝淤血腫大，肝淤血腫大 心源性水腫心源性水腫病因：見于各型腎炎和腎病病因：見于各型腎炎和腎病機(jī)制：腎小球?yàn)V過減少、鈉水潴留、大量蛋白機(jī)制：腎小球?yàn)V過減少、鈉水潴留、大量蛋白尿引起血漿滲透壓降低所致尿引起血漿滲透壓降低所致水腫特點(diǎn)：水腫特點(diǎn)： 水腫晨起為著，首先出現(xiàn)在眼瞼和顏面即結(jié)水腫晨起為著，首先出現(xiàn)在眼瞼和顏面即結(jié)締組織疏松的部位，以后可涉及全身；水腫締組織疏松的部位，以后

55、可涉及全身；水腫開展較快，移動(dòng)性較大；開展較快，移動(dòng)性較大； 多伴有高血壓，尿改變?nèi)缪?、蛋白尿和管型多伴有高血壓，尿改變?nèi)缪?、蛋白尿和管型尿尿腎源性水腫腎源性水腫 病因：病因：肝硬化失代償期肝硬化失代償期 機(jī)制：機(jī)制：門脈高壓、肝淋門脈高壓、肝淋巴回流受阻、清蛋白合巴回流受阻、清蛋白合成減少致血漿膠體滲透成減少致血漿膠體滲透壓降低、醛固酮滅活作壓降低、醛固酮滅活作用降低致鈉、水潴留引用降低致鈉、水潴留引起起 特點(diǎn)：特點(diǎn)：主要表現(xiàn)為腹水主要表現(xiàn)為腹水也可出現(xiàn)下肢水腫；可有腹也可出現(xiàn)下肢水腫；可有腹壁靜脈曲張、蜘蛛痣壁靜脈曲張、蜘蛛痣 肝源性水腫肝源性水腫病因：慢性消耗性疾病病因：慢性消耗性疾

56、病 蛋白喪失性胃腸病蛋白喪失性胃腸病 重度燒傷等重度燒傷等機(jī)制：低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低機(jī)制：低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低特點(diǎn)：水腫常從下肢開始逐漸蔓延全身，特點(diǎn)：水腫常從下肢開始逐漸蔓延全身， 水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等 營養(yǎng)不良性水腫營養(yǎng)不良性水腫粘液性水腫：粘液性水腫：常在眼瞼、顏面及下肢出現(xiàn)，為常在眼瞼、顏面及下肢出現(xiàn)，為非非凹陷性水腫凹陷性水腫，見于甲狀腺功能低下。，見于甲狀腺功能低下。經(jīng)前期緊張綜合征：經(jīng)前期緊張綜合征：月經(jīng)前月經(jīng)前714天出現(xiàn)的眼瞼天出現(xiàn)的眼瞼、踝部及手部輕度水腫，月經(jīng)后漸消退、踝部及手部輕度水腫，月經(jīng)后漸消退特發(fā)性水腫：

57、特發(fā)性水腫：常出現(xiàn)在身體下垂部位，幾乎都發(fā)常出現(xiàn)在身體下垂部位，幾乎都發(fā)生于女性。生于女性。藥物性水腫：藥物性水腫：見于糖皮質(zhì)激素、性激素、胰島素見于糖皮質(zhì)激素、性激素、胰島素甘草等制劑應(yīng)用中。以雙下肢水腫多見，停藥甘草等制劑應(yīng)用中。以雙下肢水腫多見，停藥可消失。可消失。其他原因的全身性水腫其他原因的全身性水腫 見于局部炎癥、肢體靜脈血栓形成、下肢見于局部炎癥、肢體靜脈血栓形成、下肢靜脈曲張、慢性上下腔靜脈阻塞綜合癥、靜脈曲張、慢性上下腔靜脈阻塞綜合癥、血管神經(jīng)性水腫、絲蟲病等。多由于局部血管神經(jīng)性水腫、絲蟲病等。多由于局部毛細(xì)血管通透性增加、靜脈阻塞、淋巴回毛細(xì)血管通透性增加、靜脈阻塞、淋巴

58、回流受阻所致。流受阻所致。局部性水腫局部性水腫淋巴回流受阻淋巴回流受阻:如絲蟲病如絲蟲病表現(xiàn)表現(xiàn)：下肢下肢患部皮膚粗糙、增厚，患部皮膚粗糙、增厚，皮下組織亦增厚。皮下組織亦增厚。 非凹陷性水腫 1.伴蛋白尿伴蛋白尿 2.伴肝大伴肝大 3.伴呼吸困難伴呼吸困難 4.局部水腫伴皮膚發(fā)紅與疼痛局部水腫伴皮膚發(fā)紅與疼痛 5.局部水腫伴增厚粗糙局部水腫伴增厚粗糙伴隨病癥伴隨病癥 簡(jiǎn)要病史：男性，簡(jiǎn)要病史：男性，5656歲，鞏膜、皮膚黃染歲，鞏膜、皮膚黃染1 1個(gè)月個(gè)月 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)表達(dá)應(yīng)如何詢例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)表達(dá)

59、應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容 診斷：梗阻性黃疸胰頭癌診斷：梗阻性黃疸胰頭癌 總分：總分：1515分分 一、問診內(nèi)容一、問診內(nèi)容13分分 一現(xiàn)病史一現(xiàn)病史10分分 1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問8分分 有無肝炎接觸史，藥物中毒史有無肝炎接觸史，藥物中毒史2分分 是否伴有腹痛或腰背痛是否伴有腹痛或腰背痛2分分 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情況是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情況2分分 是否伴有皮膚瘙癢、二便顏色如何是否伴有皮膚瘙癢、二便顏色如何2分分 2. 診療經(jīng)過診療經(jīng)過2分分 內(nèi)科、傳染科診療情況內(nèi)科、傳染科診療情況1分分 影像學(xué)診斷情況影像學(xué)診

60、斷情況1分分 二相關(guān)病史二相關(guān)病史3分分 1. 有無肝炎、肝硬變史有無肝炎、肝硬變史1分分 2. 有無膽道疾病史有無膽道疾病史1分分 3. 有無藥物過敏史有無藥物過敏史1分分 n黃疸：黃疸： 是指由于血中膽紅素升高是指由于血中膽紅素升高(34.2mol/L),導(dǎo)致的皮膚、粘膜導(dǎo)致的皮膚、粘膜、鞏膜發(fā)生黃染的現(xiàn)象。、鞏膜發(fā)生黃染的現(xiàn)象。n黃疸既是病癥又是體征黃疸既是病癥又是體征n隱性黃疸：隱性黃疸： 17.134.2mol/Ln顯性黃疸：顯性黃疸： 342mol/L 黃疸黃疸 膽紅素正常值：膽紅素正常值：總膽紅素總膽紅素TB) 1.7-17.1mol/L結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素(CB) 0-6.8m