超聲報告書寫規(guī)范

1、超聲科 吳圓圓2018.01.26一份完整的超聲診斷報告，是臨床超聲醫(yī)生綜合素質(zhì)的表現(xiàn)，它深刻地體現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量和學術(shù)思想水平！因此，在超聲診斷報告書寫時，必須要有具有實事求是的科學態(tài)度和認真負責的精神！超聲報告的重要性 1 重要的臨床診療依據(jù)之一 2 醫(yī)療文件的重要組成部分 3 是評價醫(yī)生工作能力、知識水平的標志之一 1 一般要求 姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號、住院號。2 圖像顯示滿意度、病人的狀態(tài)（空 腹、餐后、膀胱充盈度、對比劑使用情況）3 超聲檢查臟器的名稱、圖像特征、主要測值、重要的陰性提示。4 特殊檢查治療應(yīng)書寫步驟、方法、經(jīng)過、結(jié)果。5 檢查日期、簽名、必要時雙簽。u1.文字化描述

2、u2.規(guī)范化表格文字化描述是我們?nèi)粘９ぷ髦凶畛２捎玫男问?，其主體是檢查所見的描述與檢查結(jié)果的提示。這種形式不僅書寫方便，而且描述無限制，書寫時可充分表達檢查所見，客觀說明檢查結(jié)果。規(guī)范化表格是采用表格填寫的方式，內(nèi)容有限定，形式死板。但優(yōu)點是內(nèi)容規(guī)范，形式統(tǒng)一，便于檢索和積累完整的科研資料，也有利于標準化質(zhì)量管理。當前，隨著計算機技術(shù)的迅速普及，利用多媒體圖文報告系統(tǒng)，多將二者有機結(jié)合。任何形式的超聲診斷報告，都是超聲醫(yī)生對一系列檢查結(jié)果進行客觀地綜合分析后而做出的。因此，可以說，聲像圖所獲得的信息，是進行超聲診斷的主體或說成是重要基礎(chǔ)；但絕不能因此而忽略了另一個重要的原則與臨床的充分結(jié)合，只

3、有將超聲與臨床完整的統(tǒng)一起來，才能使超聲診斷水平發(fā)揮之及至。超聲檢查過程與檢查結(jié)果是同時完成的，這一點不同于放射科醫(yī)生及病理科醫(yī)生。困此在檢查過程中，超聲醫(yī)生要盡可能地利用設(shè)備所提供的各種技術(shù)，包括：2D成像，彩色多普勒血流成像，諧波成像，3D 成像，聲學造影等等，為客觀、準確的超聲診斷提供全面的技術(shù)幫助。u熟悉聲像圖與解剖學的聯(lián)系，特別是與斷層解剖學的聯(lián)系。u熟悉聲像圖上正常人體器官組織及其變異。u熟悉超聲圖像的實際意義和可能伴隨的偽像與誤區(qū)。u熟悉血液動力學改變與多普勒超聲的聯(lián)系。在臨床方面，要有在檢查前或檢查中常規(guī)查閱全部病例資料的良好習慣，在必要時做補充病史詢問和體格檢查。 這樣不僅可

4、以全面客觀地評估超聲檢查結(jié)果，還可發(fā)現(xiàn)有意義的臨床線索，主動擴大超聲檢查范圍，降低誤、漏診率。 這樣做的結(jié)果，是使超聲專業(yè)的整體優(yōu)勢得到了最好的發(fā)揮，使患者得到了最高原則的醫(yī)療質(zhì)量保證。1 1. .針對性：針對性：應(yīng)根據(jù)臨床醫(yī)生檢查申請單提出的要求進行有目的，有重點的全面檢查，并盡可能給予肯定或否定回答，即使不能也應(yīng)實事求是加以說明。 例如：臨床醫(yī)生觸診頸部包塊，當我們未見到異常影像時，應(yīng)對醫(yī)生所指包塊處的組織回聲加以描述，提示其并非病變。2.2.客觀性：客觀性：應(yīng)對檢查結(jié)果進行客觀描述，包括：病變部位，例如：肝左葉或者肝右葉的病變腹腔內(nèi)還是腹膜后的病變。病變形態(tài)、大小、數(shù)目、鄰近結(jié)構(gòu)； 例如

5、：所測量腫物的大小要有三個徑線，這樣通過徑線的數(shù)值，讓讀報告者可以估計腫物的大體形態(tài)如“餅樣”、“球形”等;腫物的多發(fā)還是單發(fā)，是散在還是彌漫分布;與鄰近的器官或血管關(guān)系是推移受壓還是浸潤粘連！病變回聲特點；例如：回聲均不均勻，有無獨特的表現(xiàn)靶環(huán)征、假腎征、星花征等等。病變動態(tài)表現(xiàn)；例如：呼吸或者外力推壓時移動情況（包括與鄰近的臟器、血管、腹壁、腸管等之間有無相對移動），變換體位其內(nèi)部的回聲特點有無改變結(jié)石的移動。重要的陰性所見也應(yīng)描述，以供鑒別診斷時參考。 例如：患者急腹癥來診時，腹腔有無游離液體！膽總管擴張時肝內(nèi)膽管有無擴張3.3.獨立性：獨立性：應(yīng)根據(jù)聲像圖結(jié)果進行分析并結(jié)合臨床資料做出

6、診斷，任何結(jié)論都不能離開聲像圖表現(xiàn)，切記隨意附和或臆測。不要認為十分典型的圖象就去定診，多問幾個為什么。有時也需要有自己獨立的思維不要受臨床病史的誤導。4.4.系統(tǒng)性：系統(tǒng)性：有的病變在其發(fā)展過程中有回聲圖像的動態(tài)變化，因此有必要進行系統(tǒng)的追查或復(fù)核最初診斷，檢查者應(yīng)提出復(fù)查的日期或要求內(nèi)容。例如考慮為炎性的病變一般要在抗炎后一到二周作復(fù)查;外傷的患者一定要在陰性結(jié)論的后面寫上一句：病情變化隨診！超聲診斷是全面臨床檢查的一個環(huán)節(jié)，并非是唯一的和最后的診斷，特別是超聲診斷不足的領(lǐng)域，有必要向臨床方面提出合理的下一步檢查手段；例如：還疑腎盂內(nèi)有腫瘤而顯示不清晰時，切不可隨意定診！建議臨床醫(yī)生進一步

7、檢查除外占位！在檢查中如發(fā)現(xiàn)有臨床意義的線索，應(yīng)根據(jù)其線索進行全面系統(tǒng)超聲掃查，以補充臨床方面不足。例如：檢查盆腔時發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢實性腫物，此時應(yīng)考慮來源于胃腸道的轉(zhuǎn)移腫瘤，應(yīng)向上擴大掃查范圍！5.5.科學性科學性：對病變圖像的拍攝與報告書寫應(yīng)注意其規(guī)范性、科學性。例如：圖片上的規(guī)范的體標及清晰的測量徑線，這樣有利于患者下次復(fù)查時腫物的定位及大小的動態(tài)變化的觀查。一一、文字描述部分：、文字描述部分：1.超聲解剖定位的描述。 病變的與周邊臟器的比鄰關(guān)系,例如:肝右前葉膽囊旁實質(zhì)內(nèi)見大小約xxcm的腫物。2.超聲測距的描述: 乳腺內(nèi)腫物位于那個象限，相當于幾點鐘，距乳頭及距皮下的距離等。3.聲像圖特

8、征描述包括：邊緣回聲（包括外形）、邊界回聲特征（光滑、整齊或模糊、粗糙）；內(nèi)部回聲，有無、多少、粗細、強弱，均勻程度等；后方回聲：衰減、增強、聲影等。其基本要求是典型、清晰，具有代表性，特別是重要的陽性結(jié)果，一定要有圖像記錄。 例如脂肪肝時最好有肝腎對比的圖片。 超聲結(jié)論包括超聲診斷和建議下一步檢查等內(nèi)容。其主要依據(jù)有三：1.超聲檢查所獲得的圖像資料；2.一般體檢及其他生化、影像等臨床資料；3.介入超聲資料。定位定位（解剖部位（解剖部位）定性定性（物理性狀（物理性狀）病理病理病因等病因等內(nèi)容內(nèi)容前二者是超聲診斷中應(yīng)比較肯定或明確的，病理病因則依據(jù)檢查結(jié)果做方向性提示（多數(shù)情況下使用考慮考慮，可

9、能，可能，注意，注意等字樣等字樣）。在某些特殊情況下提示病因、病理困難的，可做聲學特征結(jié)論。例如：肝右葉實性腫物，考慮肝Ca 或肝右葉膽囊旁不規(guī)則低回聲區(qū)，不均勻性脂肪肝可能性大，建議復(fù)查。許多疾病的發(fā)生、發(fā)展及其病理改變過程是極其復(fù)雜的、多變的，有典型與不典型，一般與特殊的區(qū)別，有單純和復(fù)雜以及是否伴合并癥的不同，這樣，就決定了超聲診斷的復(fù)雜性和多樣性。由于事物的復(fù)雜性，有的結(jié)論很明確或比較明確；有的是不明確或很不明確；有的則是一部分明確而另一部分不夠明確，因此，有必要認真加以區(qū)分。( (一一) ) 明確的超聲結(jié)論明確的超聲結(jié)論聲像圖具有高度特異性、準確性和可重復(fù)性，往往由此導致明確的超聲診

10、斷結(jié)論。如：肝囊腫、無腦畸形、膽囊結(jié)石、腹腔積液等等。( (二二) ) 部分明確的超聲結(jié)論部分明確的超聲結(jié)論“同影異病“和同病異影”是超聲臨床工作中經(jīng)常遇到的現(xiàn)象，從而使超聲診斷變得不完全肯定或難以充分肯定。這就是我們通常所講的聲像圖表現(xiàn)的非特異性。例如，肝右葉實性占位性病變，即明確的解剖部位診斷和物理性質(zhì)診斷。因而，當進一步判定這一占位性病變屬于哪一種特定的疾病時，則面臨諸多選擇。比如：肝癌、肝增生結(jié)節(jié)、肝腺瘤、肝炎性假瘤等，即病理學或病因?qū)W診斷，究竟超聲結(jié)論應(yīng)選擇其中哪一個，此時并不是完全明確的。( (三三) ) 不明確的超聲結(jié)論不明確的超聲結(jié)論如果聲像圖表現(xiàn)異常但又不典型，很難做出肯定結(jié)論，此時，在超聲結(jié)論中可對聲像圖所見作客觀描述并結(jié)合臨床作恰當?shù)耐茢唷Ｈ?，肝右葉低回聲團，性質(zhì)待定（局限性脂肪肝？）?？傊诔暀z查報告中，超聲診斷的結(jié)論是臨床醫(yī)生最關(guān)注的部分，也是涉及被檢查進一步臨床處理的重要依據(jù)。進行超聲診斷時，即要突出表現(xiàn)超聲技術(shù)的優(yōu)勢，又要盡量避免其不足。作出一個適當?shù)?、客觀的、科學而準確的超聲結(jié)論。1 提示或超聲診斷2 須使用規(guī)范的名詞、名稱3 腫瘤者 部位+囊性/囊實性/實性占位 按照把