餐飲新辦延續(xù)許可證申報資料

1、 新辦 延續(xù)餐飲服務(wù)許可申請書（示范文本）申 請 人： 工商部門核定名稱 申請日期： 2011年4月1日 濟南市食品藥品監(jiān)督管理局制填 寫 說 明一、本申請書由申請人填寫。填寫時要用碳素筆或者打印，文字要求簡練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。二、“申請人”是指申請餐飲服務(wù)許可的單位或個人，按工商行政部門核定名稱填寫。三、經(jīng)濟性質(zhì)有：國有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營企業(yè)，有限責(zé)任公司，股份有限公司，個人獨資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)，港、澳、臺商投資企業(yè)，外商投資企業(yè)，個體工商戶，農(nóng)民專業(yè)合作社。四、加工經(jīng)營場所面積，是指與食品制作供應(yīng)直接或者間接相關(guān)的場所的面積，包括食品處理

2、區(qū)面積、非食品處理區(qū)面積和就餐場所面積。五、填寫“申請許可項目”，應(yīng)在對應(yīng)分類及備注欄勾選相應(yīng)的申請項，如所申請項未在列出的范圍內(nèi)，勾選“其他”項，并填寫具體內(nèi)容。六、如因內(nèi)容過多，表內(nèi)無法填寫，可后續(xù)頁。七、本申請書一式兩份。備注：餐飲服務(wù)許可按餐飲服務(wù)經(jīng)營者的業(yè)態(tài)和規(guī)模實施分類管理，分類方式如下：（一）餐館（含酒家、酒樓、酒店、飯莊等）：是指以飯菜（包括中餐、西餐、日餐、韓餐等）為主要經(jīng)營項目的單位，包括火鍋店、燒烤店等。1.特大型餐館：是指經(jīng)營場所使用面積在3000以上（不含3000），或者就餐座位數(shù)在1000座以上（不含1000座）的餐館。 2.大型餐館：是指經(jīng)營場所使用面積在5003

3、000（不含500，含3000），或者就餐座位數(shù)在2501000座（不含250座，含1000座）的餐館。3.中型餐館：是指經(jīng)營場所使用面積在150500（不含150，含500），或者就餐座位數(shù)在75250座（不含75座，含250座）的餐館。4.小型餐館：是指經(jīng)營場所使用面積在150以下（含150），或者就餐座位數(shù)在75人以下（含75座）以下的餐館。如面積與就餐座位數(shù)分屬兩類的，餐館類別以其中規(guī)模較大者計。（二）快餐店：是指以集中加工配送、當場分餐食用并快速提供就餐服務(wù)為主要加工供應(yīng)形式的單位。（三）小吃店：是指以點心、小吃為主要經(jīng)營項目的單位。（四）飲品店：是指以供應(yīng)酒類、咖啡、茶水或者飲料為

4、主的單位。（五）食堂：是指設(shè)于機關(guān)、學(xué)校、企事業(yè)單位、工地等地點（場所），供內(nèi)部職工、學(xué)生等就餐的單位。（六）集體用餐配送單位：指根據(jù)服務(wù)對象訂購要求，集中加工、分送食品但不提供就餐場所的單位。30申請人是指申請餐飲服務(wù)許可的單位或個人，按工商行政部門核定名稱填寫地址濟南市高新區(qū)*路*號經(jīng)濟性質(zhì)國有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營企業(yè)，有限責(zé)任公司，股份有限公司，個人獨資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)，港、澳、臺商投資企業(yè)，外商投資企業(yè)，個體工商戶，農(nóng)民專業(yè)合作社。固定資產(chǎn)(萬元)10-100電真88150000郵箱WWW123163.COM其他聯(lián)系方式137000000

5、01法定代表人法人企業(yè)（填寫）法定代表人手責(zé)人企業(yè)分支機構(gòu)（填寫）負責(zé)人手主個體工商戶（填寫）業(yè)主手托代理人一般指具體辦理許可人員委托代理人手工人數(shù)10應(yīng)體檢人數(shù)10就餐座位數(shù)1000以下加工經(jīng)營場所面積加工經(jīng)營場所面積，是指與食品制作供應(yīng)直接或者間接相關(guān)的場所的面積，包括食品處理區(qū)面積、非食品處理區(qū)面積和就餐場所面積。申請許可項目：類型：特大型餐館；大型餐館；中型餐館；小型餐館；快餐店；小吃店；飲品店；食堂；集體用餐配送單位；其他：備注：單純火鍋；單純燒烤；全部使用半成品加工；中餐類制售；

6、西餐類制售；日餐類制售；韓餐類制售；工地食堂；學(xué)校食堂；幼兒園食堂；企事業(yè)機關(guān)單位食堂；含涼菜；含裱花蛋糕；含生食海產(chǎn)品；冷熱飲品制售；其他：附申報資料頁數(shù) 編號 資料名稱1.名稱預(yù)先核準證明（已從事其他經(jīng)營的提供營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件）；2.法定代表人（負責(zé)人或者業(yè)主）的資格證明（復(fù)印件）；3.符合相關(guān)規(guī)定的食品安全管理人員培訓(xùn)證明資料；4.餐飲服務(wù)從業(yè)人員健康體檢合格證明；5.餐飲服務(wù)場所合法使用的有關(guān)證明（如房屋所有權(quán)證或租賃協(xié)議等）；6.餐飲服務(wù)經(jīng)營場所和設(shè)備布局、加工流程、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖及說明；7.保證食品安全的規(guī)章制度目錄；8.飲用水安全檢測報告或使用自來水的證明（如水費繳費單據(jù)等）；9

7、.法定代表人（負責(zé)人或者業(yè)主）及管理人員不屬于被限定人員的說明資料；10.委托代理人的身份證復(fù)印件及委托書；餐飲服務(wù)許可證延續(xù)的另需提供的資料：11.環(huán)境保護行政主管部門的審查意見或情況說明；特大型、大型餐館，學(xué)校（含托幼機構(gòu)）食堂，供餐人數(shù)500人及以上的機關(guān)、企事業(yè)單位食堂，連鎖經(jīng)營餐飲服務(wù)企業(yè)總部，集體用餐配送單位另需提供的資料：12.設(shè)置專職食品安全管理崗位及人員的證明資料；13.關(guān)鍵環(huán)節(jié)食品加工規(guī)程；14.食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案；15.衛(wèi)生檢查計劃；集體用餐配送單位另需提供的資料：16.與實際產(chǎn)品內(nèi)容相符合的標識說明樣張；17.與規(guī)模相適應(yīng)的配送設(shè)備設(shè)施；18.符合食品安全要求

8、的產(chǎn)品包裝材料證明。序號名稱數(shù)量位置備注1冰柜2灶間2消毒柜1消毒間3貨架2倉庫.食品安全設(shè)施 辦理餐飲服務(wù)許可證的申請材料中涉及到的食品安全設(shè)施有：消毒柜、保潔柜、冰箱、冰柜、紫外線消毒燈、防蠅燈、更衣間、隔油池、洗手池、垃圾桶、洗滌池、空調(diào)等。保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人（簽名或蓋章）： 單位名稱 2011年4月1日法定代表人、負責(zé)人、業(yè)主（簽名或蓋章）：李 四 2011年4月1日名稱預(yù)先核準證明法定代表人（負責(zé)人或業(yè)主）資格證明濟南市食品藥品監(jiān)督管理局高新區(qū)分局：

9、現(xiàn)證明 張 三 先生（或女士）為我公司（或單位）的法定代表人（負責(zé)人或業(yè)主）。其身份證明如下：身份證復(fù)印件粘貼于此處： 公 章： 2011年4月1日符合相關(guān)規(guī)定的食品安全管理人員培訓(xùn)證明資料我單位食品安全管理人員 李某 通過食品安全法、餐飲服務(wù)許可證管理辦法及餐飲服務(wù)食品安全監(jiān)督管理辦法等有關(guān)飲食安全相關(guān)內(nèi)容的知識培訓(xùn)，具備了食品安全管理人員的資格。特此證明法定代表人、負責(zé)人、業(yè)主（簽字或蓋章）：張三2012年 4 月 1 日餐飲服務(wù)從來人員健康查體證明正面歷下CDC健 康 證 明編 號：201100001照片姓 名：張三性 別： 年 齡：30 歲體檢結(jié)果：合 格發(fā)證單位：濟南市歷下區(qū)疾病預(yù)防

10、控制中心發(fā)證日期：2011年3月20日反面說 明1、根據(jù)食品安全法等相關(guān)規(guī)定，從事食品生產(chǎn)加工、食品流通、餐飲服務(wù)等行業(yè)的從業(yè)人員每年進行一次健康檢查。2、根據(jù)公共場所衛(wèi)生管理條例等相關(guān)規(guī)定，旅店業(yè)、咖啡館、酒吧、茶座、公共浴室、理發(fā)店、美容店、游泳場（館）直接為顧客服務(wù)的公共場所從業(yè)人員（包括臨時工，下同）每年進行一次健康檢查，其它公共場所直接為顧客服務(wù)的從業(yè)人員每兩年進行一次健康檢查。餐飲服務(wù)場所合法使用的有關(guān)證明（如房屋所有權(quán)證、租賃協(xié)議等）餐飲服務(wù)經(jīng)營場所和設(shè)備布局、加工流程衛(wèi)生設(shè)施等示意圖及說明主食倉庫副食倉庫 中式點心加工間 西式點心加工間 潔具間 男更 女更 女更 洗手間 從業(yè)人

11、員入口 蒸制間 燒烤間 腌制間 餐具保潔間 餐具消毒間 原料檢驗間 蔬菜粗加工間 生肉粗加工間 水產(chǎn)品粗加工間 切配間 烹調(diào)間 預(yù)進間 預(yù)進間 生食品間 水果間 裱花間 冷菜間 緩沖道 菜品出口 菜品出口 菜品出口 菜品進口 菜品進口 菜品進口 菜品進口 食品原料入口 菜品出口 餐廳 污染餐具入口 菜品出口 餐廳飲用水安全檢測報告或使用自來水的證明（如水費繳費單據(jù)等）不屬于被限定人員的說明材料的填寫，具體依據(jù)餐飲服務(wù)許可管理辦法第三十六條、第三十七條：第三十六條申請人隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料的，給予警告；該申請人在1年內(nèi)不得再次申請餐飲服務(wù)許可。申請人以欺騙、賄賂等不正當手段取得餐飲服務(wù)許

12、可證的，予以撤銷；該申請人在3年內(nèi)不得再次申請餐飲服務(wù)許可。第三十七條申請人被吊銷餐飲服務(wù)許可證的，其直接負責(zé)的主管人員自處罰決定作出之日起5年內(nèi)不得從事餐飲服務(wù)管理工作。餐飲服務(wù)提供者違反食品安全法規(guī)定，聘用不得從事餐飲服務(wù)管理工作的人員從事管理工作的，由原發(fā)證部門吊銷許可證。參考樣式：不屬于被限定人員的說明濟南市食品藥品監(jiān)督管理局高新區(qū)分局：張三，沒有隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料；沒有以欺騙、賄賂等不正當手段取得餐飲服務(wù)許可證；沒有被吊銷餐飲服務(wù)許可證；餐飲服務(wù)提供者也沒有違反食品安全法規(guī)定，聘用不得從事餐飲服務(wù)管理工作的人員從事管理工作的情形，不屬于被限制人。特此說明申請人（簽字或蓋章）

13、：張三2011年4月1日指定代表或者共同委托代理人辦理餐飲服務(wù)許可證授權(quán)委托書（樣表）申 請 人 ： 指定代表或者委托代理人 ： 委托事項及權(quán)限 ：1、辦理 （單位名稱）的餐飲服務(wù)許可證設(shè)立 變更 注銷 延續(xù) 補發(fā)其他 手續(xù)。2、同意不同意核對登記材料中的復(fù)印件并簽署核對意見； 3、同意不同意修改企業(yè)自備文件的錯誤；4、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；5、同意不同意領(lǐng)取餐飲服務(wù)許可證和有關(guān)文書。指定或者委托的有效期限：自年 月 日至年 月 日指定代表或委托代理人或者經(jīng)辦人信息簽 字：固定電話：移動電話：（指定代表或委托代理人、具體經(jīng)辦人身份證明復(fù)印件粘貼處）（申請人簽字或蓋章）年月日 新辦

14、延續(xù)餐飲服務(wù)許可申請書單位名稱： 申請日期： 濟南市食品藥品監(jiān)督管理局制單位名稱地址經(jīng)濟性質(zhì)固定資產(chǎn)(萬元)電話傳真郵箱其他聯(lián)系方式法定代表人法定代表人手機負責(zé)人負責(zé)人手機業(yè)主業(yè)主手機委托代理人委托代理人手機職工人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)就餐座位數(shù)加工經(jīng)營場所面積申請許可項目：類型：特大型餐館；大型餐館；中型餐館；小型餐館；快餐店；小吃店；飲品店；食堂；集體用餐配送單位；其他： 備注：單純火鍋；單純燒烤；全部使用半成品加工；中餐類制售；西餐類制售；日餐類制售；韓餐類制售；工地食堂；學(xué)校食堂；幼兒園食堂；企事業(yè)機關(guān)單位食堂；含涼菜；含裱花蛋糕；含生食海產(chǎn)品；冷熱飲品制售；其他： 序號名稱數(shù)量位置備注食品安全

15、設(shè)施辦理餐飲服務(wù)許可證的申請資料中涉及到的食品安全設(shè)施有：消毒柜、保潔柜、冰箱、冰柜、紫外線消毒燈、防蠅燈、更衣室、隔油池、洗手池、垃圾桶、洗滌池、空調(diào)等。保證申明企業(yè)名稱保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。 企業(yè)名稱： 年 月 日法定代表人（負責(zé)人或業(yè)主）（簽字、手印）： 年 月 日 業(yè)主資格證明濟南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管委會市場監(jiān)管局：現(xiàn)證明 先生（女士）為我公司（或單位）的業(yè)主。其身份證明如下：身份證復(fù)印件粘貼于此處： 業(yè)主（簽字、手印）：年 月 日不屬于被限定人員的說明濟南市食品藥品監(jiān)督管理局高新區(qū)分局：

16、 ，沒有隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料；沒有以欺騙、賄賂等不正當手段取得餐飲服務(wù)許可證；沒有被吊銷餐飲服務(wù)許可證；餐飲服務(wù)提供者也沒有違反食品安全法規(guī)定，聘用不得從事餐飲服務(wù)管理工作的人員從事管理工作的情形，不屬于被限制人。特此說明業(yè)主（簽字、手印）： 年 月 日符合相關(guān)規(guī)定的食品安全管理人員培訓(xùn)證明資料我單位食品安全管理人員 身份證號 聯(lián)系方式 通過食品安全法、餐飲服務(wù)許可證管理辦法及餐飲服務(wù)食品安全監(jiān)督管理辦法等有關(guān)飲食安全相關(guān)內(nèi)容的知識培訓(xùn)，具備了食品安全管理人員的資格。特此證明業(yè)主（簽字、手?。耗?月 日法定代表人資格證明濟南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管委會市場監(jiān)管局：現(xiàn)證明 先生（女士）為我

17、公司（或單位）的法定代表人。其身份證明如下：身份證復(fù)印件粘貼于此處： 公章/簽字：年 月 日不屬于被限定人員的說明濟南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管委會市場監(jiān)管局： ，沒有隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料；沒有以欺騙、賄賂等不正當手段取得餐飲服務(wù)許可證；沒有被吊銷餐飲服務(wù)許可證；餐飲服務(wù)提供者也沒有違反食品安全法規(guī)定，聘用不得從事餐飲服務(wù)管理工作的人員從事管理工作的情形，不屬于被限制人。特此說明法定代表人（簽字、手?。?年 月 日符合相關(guān)規(guī)定的食品安全管理人員培訓(xùn)證明資料我單位食品安全管理人員 身份證號 聯(lián)系方式 通過食品安全法、餐飲服務(wù)許可證管理辦法及餐飲服務(wù)食品安全監(jiān)督管理辦法等有關(guān)飲食安全相關(guān)內(nèi)容的知識培訓(xùn)，具備了食品安全管理人員的資格。特此證明法定代表人（簽字或蓋章）：年 月 日負責(zé)人資格證明濟南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管委會市場監(jiān)管局：現(xiàn)證明 先生（女士）為我公司（或單位）的負責(zé)人。其身份證明如下：身份證復(fù)印件粘貼于此處： 公章/簽字：年 月 日不屬于被限定人員的說明濟南高新技術(shù)