減少誤差,提高超聲評(píng)估肺動(dòng)脈壓力的準(zhǔn)確性

1、減少誤差，提高超聲評(píng)估肺動(dòng)減少誤差，提高超聲評(píng)估肺動(dòng)脈壓力的準(zhǔn)確性脈壓力的準(zhǔn)確性西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心心內(nèi)內(nèi)二科二科杜亞娟杜亞娟 肺動(dòng)脈高壓(PH) 由多種病因引起的、以肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻由多種病因引起的、以肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力升高為特點(diǎn)的一組病理生理綜合征。力升高為特點(diǎn)的一組病理生理綜合征。u肺動(dòng)脈高壓的病因肺動(dòng)脈高壓的病因涉及多學(xué)科涉及多學(xué)科，要做出一個(gè)明，要做出一個(gè)明確診斷有時(shí)頗為困難，因此確診斷有時(shí)頗為困難，因此漏診和誤診率高漏診和誤診率高。右心導(dǎo)管檢查法被譽(yù)為測(cè)量右心導(dǎo)管檢查法被譽(yù)為測(cè)量肺動(dòng)脈壓力的肺動(dòng)脈壓力的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”創(chuàng)傷性大！創(chuàng)傷性大！費(fèi)用高

2、！費(fèi)用高！限制了其臨床廣泛應(yīng)用。限制了其臨床廣泛應(yīng)用。超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖:具有具有經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)、可反復(fù)觀(guān)察經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)、可反復(fù)觀(guān)察等優(yōu)點(diǎn)等優(yōu)點(diǎn)目前已廣泛應(yīng)用于臨床目前已廣泛應(yīng)用于臨床!估測(cè)肺動(dòng)脈壓力，排查肺高壓可能原因，估測(cè)肺動(dòng)脈壓力，排查肺高壓可能原因，肺高壓患者治療隨訪(fǎng)等。肺高壓患者治療隨訪(fǎng)等。 超聲判斷肺高壓標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓）超聲判斷肺高壓標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓） 輕度高壓：30-50mmHg 中度高壓：50-80mmHg重度高壓：80mmHg超聲估測(cè)肺動(dòng)脈壓力超聲估測(cè)肺動(dòng)脈壓力常用的方法常用的方法肺動(dòng)脈收縮壓肺動(dòng)脈收縮壓(PAsP)的估測(cè)的估測(cè)三尖瓣返流法：三尖瓣返流法：n無(wú)肺動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)無(wú)肺動(dòng)脈瓣狹

3、窄時(shí)及右室流出道及右室流出道梗阻梗阻肺動(dòng)脈收縮壓 = 右室收縮壓= 三尖瓣跨瓣壓差 + 右房壓 室間隔缺損室間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉動(dòng)脈導(dǎo)管未閉“PAsP = 肱動(dòng)脈收縮壓肱動(dòng)脈收縮壓 - 分流口處跨口壓差分流口處跨口壓差” 。無(wú)左室流出道、主動(dòng)脈狹窄無(wú)左室流出道、主動(dòng)脈狹窄心內(nèi)分流口壓差法：心內(nèi)分流口壓差法：通過(guò)肺動(dòng)脈瓣返流法可以估測(cè)通過(guò)肺動(dòng)脈瓣返流法可以估測(cè)PAdP： 肺動(dòng)脈舒張壓肺動(dòng)脈舒張壓( PAdP)的估測(cè)的估測(cè)PAdPPAdP = = 肺動(dòng)脈瓣峰值返流壓差肺動(dòng)脈瓣峰值返流壓差 右房壓右房壓通常右房壓估計(jì)為通常右房壓估計(jì)為5mmHg5mmHg其他方法：其他方法：應(yīng)用肺動(dòng)脈前向血流加速時(shí)間

4、(AT)及血流頻譜類(lèi)型評(píng)估肺動(dòng)脈壓力根據(jù)經(jīng)驗(yàn)公式 PAmP(mmHg)=80 -（AT/2）如何提高超聲評(píng)估肺動(dòng)脈壓力如何提高超聲評(píng)估肺動(dòng)脈壓力 “準(zhǔn)確性準(zhǔn)確性”難以避免的影響因素難以避免的影響因素 通常通常 RAP通過(guò)超聲測(cè)量下腔靜脈的寬度及其隨呼吸通過(guò)超聲測(cè)量下腔靜脈的寬度及其隨呼吸的變化、以及右心房大小進(jìn)行估測(cè)。這種估測(cè)的的變化、以及右心房大小進(jìn)行估測(cè)。這種估測(cè)的主觀(guān)主觀(guān)性較大性較大，不能準(zhǔn)確地不能準(zhǔn)確地反映反映RAP的大小。的大小。 其他：超聲測(cè)量時(shí)患者其他：超聲測(cè)量時(shí)患者肺氣過(guò)多、胸廓擴(kuò)張等因素均肺氣過(guò)多、胸廓擴(kuò)張等因素均可影響圖像顯示，從而影響肺動(dòng)脈壓的估測(cè)?？捎绊憟D像顯示，從而影

5、響肺動(dòng)脈壓的估測(cè)。減少射流束（三尖瓣返流束、肺動(dòng)脈瓣返流束、室間隔減少射流束（三尖瓣返流束、肺動(dòng)脈瓣返流束、室間隔或大血管水平分流束）與測(cè)量聲束之間的夾角或大血管水平分流束）與測(cè)量聲束之間的夾角如果夾角過(guò)大，導(dǎo)致不能測(cè)出最大返流或分流速度而低如果夾角過(guò)大，導(dǎo)致不能測(cè)出最大返流或分流速度而低估肺動(dòng)脈壓力。估肺動(dòng)脈壓力。 一、提高操作技術(shù)，減少測(cè)量誤差一、提高操作技術(shù)，減少測(cè)量誤差!二、多角度、多方位思考，二、多角度、多方位思考，切忌盲目使用三尖瓣返流法切忌盲目使用三尖瓣返流法病例病例1患者，女，患者，女， 45歲，歲， 以以“反復(fù)胸悶、氣短反復(fù)胸悶、氣短1月月”主主訴入院。訴入院。超聲測(cè)量：大血

6、管短軸超聲測(cè)量：大血管短軸29mm29mm 胸骨旁四腔胸骨旁四腔30mm 30mm 劍下兩房劍下兩房30mm30mm三尖瓣返流速度法估測(cè)肺動(dòng)脈三尖瓣返流速度法估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓為收縮壓為81mmHg81mmHg診斷：先心，房間隔缺損（中央型）；診斷：先心，房間隔缺損（中央型）； 肺動(dòng)脈高壓。肺動(dòng)脈高壓。術(shù)前超聲檢查術(shù)前超聲檢查介入封堵治療介入封堵治療術(shù)中右心導(dǎo)管檢查測(cè)右室腔壓力術(shù)中右心導(dǎo)管檢查測(cè)右室腔壓力84mmHg；肺動(dòng)脈收縮壓為肺動(dòng)脈收縮壓為28mmHg；肺動(dòng)脈瓣跨瓣壓差肺動(dòng)脈瓣跨瓣壓差52mmHg；證實(shí)存在中度肺動(dòng)脈瓣狹窄，肺動(dòng)脈壓力并不高。證實(shí)存在中度肺動(dòng)脈瓣狹窄，肺動(dòng)脈壓力并不高。房間

7、隔缺損封堵術(shù)房間隔缺損封堵術(shù) + 肺動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)肺動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)術(shù)后跨肺動(dòng)脈瓣壓差為術(shù)后跨肺動(dòng)脈瓣壓差為19mmHg19mmHg本病特點(diǎn)：本病特點(diǎn)：患者年齡較大；患者年齡較大； 房間隔缺損較大；房間隔缺損較大； 主觀(guān)認(rèn)為用前兩點(diǎn)可以解釋肺高壓；主觀(guān)認(rèn)為用前兩點(diǎn)可以解釋肺高壓； 忽視了肺動(dòng)脈瓣的詳細(xì)探查。忽視了肺動(dòng)脈瓣的詳細(xì)探查。 出現(xiàn)出現(xiàn)“肺高壓的誤診，肺高壓的誤診， 肺動(dòng)脈瓣狹窄的漏診肺動(dòng)脈瓣狹窄的漏診”。病例病例2 患兒，男，患兒，男，1歲半，以歲半，以“發(fā)現(xiàn)心臟雜音發(fā)現(xiàn)心臟雜音1年年”主訴入院。主訴入院。 外院超聲報(bào)告（兩次）：外院超聲報(bào)告（兩次）： 先天性心臟?。合忍煨孕呐K?。?

8、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉； 重度肺動(dòng)脈高壓（據(jù)三尖瓣返流法估測(cè)）；重度肺動(dòng)脈高壓（據(jù)三尖瓣返流法估測(cè)）； 彩色血流示：大血管水平彩色血流示：大血管水平左向右分流（？）左向右分流（？）。心外科請(qǐng)我科會(huì)診：心外科請(qǐng)我科會(huì)診： 準(zhǔn)備做右心導(dǎo)管檢查評(píng)估肺動(dòng)脈壓力情況，準(zhǔn)備做右心導(dǎo)管檢查評(píng)估肺動(dòng)脈壓力情況，決定下一步治療方案。決定下一步治療方案。我科臨床醫(yī)生會(huì)診我科臨床醫(yī)生會(huì)診:查體細(xì)心，患兒紫紺明顯，查體細(xì)心，患兒紫紺明顯，聽(tīng)診時(shí)發(fā)現(xiàn)聽(tīng)診時(shí)發(fā)現(xiàn)P2不亢，與超聲結(jié)果不太相符，不亢，與超聲結(jié)果不太相符，要求超聲復(fù)查。要求超聲復(fù)查。肺動(dòng)脈壓力高嗎？肺動(dòng)脈壓力高嗎？答案是肯定的：不高！答案是肯定的：不高！對(duì)

9、患兒及家屬來(lái)說(shuō)，就有希望了！對(duì)患兒及家屬來(lái)說(shuō)，就有希望了！患兒為什么右心大？患兒為什么右心大？臨床有明顯紫紺？臨床有明顯紫紺？重度肺動(dòng)脈瓣狹窄重度肺動(dòng)脈瓣狹窄(跨瓣壓差為跨瓣壓差為101mmHg)卵圓孔未閉卵圓孔未閉CDFI：完全右向左分流：完全右向左分流最后超聲診斷：最后超聲診斷： 先天性心臟病，先天性心臟病， 法樂(lè)氏三聯(lián)癥（肺動(dòng)脈瓣重度狹窄，卵圓孔法樂(lè)氏三聯(lián)癥（肺動(dòng)脈瓣重度狹窄，卵圓孔 未閉，右室壁肥厚）；未閉，右室壁肥厚）； 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉； 彩色血流示：大血管水平彩色血流示：大血管水平左向右分流左向右分流； 房水平房水平右向左分流右向左分流。外科治療：肺動(dòng)脈瓣環(huán)切開(kāi)成形術(shù)外科治療：肺動(dòng)脈瓣環(huán)切開(kāi)成形術(shù) 動(dòng)脈導(dǎo)管修補(bǔ)術(shù)動(dòng)脈導(dǎo)管修補(bǔ)術(shù)內(nèi)科介入治療內(nèi)科介入治療: 肺動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張肺動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵 病例病例3 特殊室間隔缺損患者特殊室間隔缺損患者外院超聲：室間隔缺損外院超聲：室間隔缺損 肺動(dòng)脈高壓（三尖瓣返流法）肺動(dòng)脈高壓（三尖瓣返流法） 三尖瓣返流速度受VSD左向右分流速度影響非常大，測(cè)出的并不是真實(shí)的右房、右室之間的壓差。分流口壓差法分流口壓差法 （肱動(dòng)脈收縮壓為125mmHg） 肺動(dòng)