股骨干骨折髓內(nèi)釘固定

1、股骨干骨折髓內(nèi)釘固定Controversies in Intramedullery Nailing of Femoral Shaft FracturesPhilip Wolinsky, MD, Nirmal Tejwani, MD,Jeffrey H.Richmond, MD, Kenneth J.Koval, MD,Kenneth J.Koval , MD and David J.G.Stephen, MD,FRCSAn instructional course lecture ,American Academy of Orthopaedic Surgeon 在處理股骨干骨折時(shí)，擴(kuò)髓后行髓內(nèi)

2、固定是一種革命性的優(yōu)秀的手術(shù)方法，股骨干骨折病人從此可以無需因行牽引治療而臥床，并且可以于術(shù)后第一天活動(dòng)。對(duì)于閉合性骨折和一級(jí)、二級(jí)開放性骨折來說，使用擴(kuò)髓后行髓內(nèi)固定，預(yù)期愈合率為95%-99%，骨不連和感染發(fā)生率大大降低。對(duì)于多發(fā)性損傷的患者，在損傷24小時(shí)內(nèi)行股骨骨折固定可以降低患者死亡率和發(fā)病率。然而，關(guān)于股骨髓內(nèi)固定問題，目前還存在一些爭(zhēng)議性的問題，本文涉及其中一些，包括髓內(nèi)擴(kuò)髓對(duì)肺部并發(fā)癥和對(duì)骨折愈合的影響、股骨頭的損傷是否影響對(duì)治療方法的選擇等等。 順打釘和倒打釘?shù)谋容^ 順行性股骨髓內(nèi)釘技術(shù)（即由近到遠(yuǎn)穿過髓內(nèi)釘）是股骨干骨折外科處理的金標(biāo)準(zhǔn)，使用該種方法具有很高的骨愈合率（達(dá)9

3、9%）以及很低的感染率和骨不連率（1%）。然而，順打釘也有很多并發(fā)癥，包括髖關(guān)節(jié)周圍異位性骨化、一側(cè)肢體外展肌受限、行走或爬樓梯能力受限，在某些特定的情況下，其使用也受到限制，如果使用骨折牽引床，還有其它問題，如陰部神經(jīng)可能麻痹，同時(shí)還有可能發(fā)生其它損傷的可能，最近的研究對(duì)順打釘和倒打釘?shù)倪M(jìn)行了比較。 倒打釘?shù)倪m應(yīng)癥 對(duì)于某些股骨骨折，倒打釘可能是一種選擇，例如股骨遠(yuǎn)端骨折，無論有無合并關(guān)節(jié)受累，從骨折處附近插入內(nèi)固定物，都較易復(fù)位和固定。對(duì)于同側(cè)股骨頸和股骨干都有骨折的病例，使用倒打釘固定股骨干骨折，再用其它植入物對(duì)股骨頸骨折進(jìn)行固定，可以使每一處骨折的處理都達(dá)到最佳。倒打釘還用于處理肥胖病

4、人的骨折，因?yàn)檫@種病人股骨髁間切跡路徑較梨狀窩路徑更容易，對(duì)于孕婦，倒打釘也具有優(yōu)勢(shì)，因?yàn)樗蓽p少對(duì)胎兒的X線照射。對(duì)于伴髖臼骨折或骨盆骨折需要手術(shù)處理的病人來說，順打釘也有一定問題，因?yàn)轫槾蜥數(shù)那锌诓焕谶@些損傷的固定。對(duì)于某些病人，隨著膝關(guān)節(jié)周圍的切口的使用，可能避免其行諸如開放膝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)斷離術(shù)，或同側(cè)脛骨骨折（浮動(dòng)膝）等手術(shù)的二次切口。倒打釘也可用來穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)置換術(shù)近端或全髖置換遠(yuǎn)端的股骨骨折，然而，并不是所有進(jìn)行全膝置換后的患者，都適于用倒打釘。 倒打釘技術(shù) 患者于仰臥位置于透X線平臺(tái)上，行髕內(nèi)側(cè)路徑，或者開放性或者經(jīng)皮性，進(jìn)針點(diǎn)在髁間切跡，即前到后的十字交叉韌帶附著點(diǎn)，并順股骨干

5、軸，一旦進(jìn)針點(diǎn)確定，用有螺紋的導(dǎo)針開孔，然后用空心鉆擴(kuò)孔，跟著插入帶球形尖端的導(dǎo)針，然后牽引復(fù)位，必要時(shí)用股骨牽引器，以獲得和/或維持復(fù)位。理想的髓內(nèi)釘直徑比所用的最大擴(kuò)髓小1.5-2mm，髓內(nèi)釘插入近端應(yīng)位于小轉(zhuǎn)子處，遠(yuǎn)端應(yīng)埋入關(guān)節(jié)軟骨1-2mm，以免損及髕骨。 使用瞄準(zhǔn)器進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖釘。仔細(xì)判斷鎖釘?shù)拈L(zhǎng)度，以防止內(nèi)側(cè)突出，因?yàn)檫@可能引起相應(yīng)的癥狀；對(duì)于老年患者、骨質(zhì)疏松病人而言，鎖釘不容易鎖牢，建議使用墊圈。近端鎖釘可以徒手操作；股四頭肌的體積和股骨彎曲的前平面可能會(huì)防礙操作，近端鎖釘應(yīng)置于或靠近小轉(zhuǎn)子，以免損傷神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。 在插入釘前，有必要使骨折復(fù)位，這樣可以維持正確的長(zhǎng)度和方向。對(duì)于

6、正確的長(zhǎng)度和方向的判斷比較困難，特別是當(dāng)使用不正確的復(fù)位方法時(shí)。釘?shù)拈L(zhǎng)度應(yīng)術(shù)前確定，特別是當(dāng)粉碎性骨折，或X線測(cè)量尺不能用于測(cè)量所需釘長(zhǎng)時(shí)。測(cè)量釘?shù)拈L(zhǎng)度有多種方法，如無損股骨的X線片等。骨折的旋轉(zhuǎn)很難確定，通過比較X線上骨折處遠(yuǎn)近端的股骨皮質(zhì)直徑，可能有助于確定骨折處的旋轉(zhuǎn)；觸摸大轉(zhuǎn)子并比較健側(cè)的股骨，有助于獲得正確的旋轉(zhuǎn)定位。 并發(fā)癥 倒打釘比順打釘更容易發(fā)生骨不連，在很近端的骨折使用倒打釘，骨不連是一個(gè)問題，因?yàn)楹茈y控制長(zhǎng)度和旋轉(zhuǎn)，倒打釘重要的是在插入髓內(nèi)釘前使遠(yuǎn)端股骨骨折復(fù)位，髓內(nèi)釘只維持骨折復(fù)位但并不會(huì)使骨折復(fù)位，倒打釘并不適合于股骨骨折近端1/3的骨折。早期的例子顯示在使用倒打釘后，

7、存在很高的骨延遲愈合率和骨不連率，然而，隨著技術(shù)的改進(jìn)以及與髓腔匹配的內(nèi)植物的使用，倒打釘導(dǎo)致骨不連率變得與順打釘導(dǎo)致骨不連率相當(dāng)。 臨床研究 早期關(guān)于倒打釘使用的報(bào)道是回顧性的，其結(jié)果與歷史進(jìn)行對(duì)照，就目前所知，Swintkowski等是第一個(gè)報(bào)道使用倒打釘?shù)尼t(yī)生，他們?yōu)?例同側(cè)股骨頸和股骨干骨折的病人使用三葉草形股骨髓內(nèi)釘，髓內(nèi)釘通過股骨髁內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)外入口插入。Sander等擴(kuò)大了倒打釘?shù)倪m應(yīng)癥范圍，包括同側(cè)髖臼、骨盆、股骨頸骨折，多發(fā)性創(chuàng)傷同時(shí)要求行多種手術(shù)處理，孕婦等。最初行股骨倒打釘?shù)睦щy是必須改變脛骨髓內(nèi)釘?shù)娜肼?，這些作者報(bào)道骨折愈合率為92%，無一例發(fā)生感染和髓內(nèi)釘斷裂。Patte

8、rson等在研究17例（11例為開放性骨折）骨折后，第一次報(bào)道使用髁間切跡作為進(jìn) 針點(diǎn)，他們將愈合不良?xì)w咎為嚴(yán)重性損傷和高比例的開放性骨折。Herscovici和Whiteman也報(bào)道運(yùn)用此進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行倒打釘。 Ostrum等建議倒打釘應(yīng)謹(jǐn)慎用于處理3B級(jí)開放性骨折，他們報(bào)道骨折愈合率為95%，但指出嚴(yán)重的骨折需要二次手術(shù)才會(huì)獲得骨愈合，他們建議使用與髓腔匹配的髓內(nèi)釘以增加骨愈合率，這也可以減少二次手術(shù)的需要。在他們的早期隨訪中，Moed等報(bào)道，使用倒打釘后，35例骨折中有94%的骨折愈合，骨折愈合時(shí)間較短，膝關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)秀。 隨機(jī)性實(shí)驗(yàn) 在過去的幾年中，比較順打釘和倒打釘?shù)碾S機(jī)性實(shí)驗(yàn)，Torne

9、tta和Tiburzi前瞻性比較38例順打釘處理的骨折和31例倒打釘處理的骨折后，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間、失血量、骨折愈合率無顯著性差別，他們發(fā)現(xiàn)使用倒打釘技術(shù)很難判斷長(zhǎng)度和旋轉(zhuǎn)。在最近的回溯性、隨機(jī)性研究中，Ostrum發(fā)現(xiàn)順打釘（處理46例骨折）和倒打釘（處理54例骨折）在關(guān)于骨折愈合率和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍上無差別：在順打釘組中，發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)改善的更快，而且膝關(guān)節(jié)的滲出更早的得到解決；然而，倒打釘組中，似乎需要去除遠(yuǎn)端鎖釘，由靜力性改為動(dòng)力性，并且骨折愈合需更長(zhǎng)的時(shí)間。但是，這些研究對(duì)髓內(nèi)釘?shù)闹睆揭蛩乜紤]不足，順打釘容易發(fā)生高的髖關(guān)節(jié)和大腿的疼痛，兩組中膝關(guān)節(jié)疼痛相似。 總 結(jié) 倒打釘處理股骨干后的結(jié)

10、果與順打釘?shù)男Ч啾?，倒打釘?duì)于處理伴關(guān)節(jié)受累的股骨遠(yuǎn)端1/3股骨骨折有用，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可在插釘前通過壓力骨片釘處理，股骨遠(yuǎn)端1/3的骨折更適于倒打釘，而且處理后骨折不良的對(duì)位對(duì)線率低。 在以下情況下，使用倒打釘比順打釘更好。如股骨干骨折伴同側(cè)股骨頸骨折，肥胖患者，孕婦，膝關(guān)節(jié)離斷術(shù)，同側(cè)髖臼或骨盆骨折，假體周骨折，浮動(dòng)膝，膝關(guān)節(jié)開放。另外，處理有褥瘡的截癱病人的股骨干骨折，使用倒打釘也很好。運(yùn)用髁間切跡進(jìn)針點(diǎn)和大直徑的髓內(nèi)釘減少了眾多的并發(fā)癥，包括骨不連、骨愈合不良、斷釘事件。倒打釘要求關(guān)節(jié)內(nèi)入路，這種入路對(duì)于年輕病人長(zhǎng)期的影響以及開放性骨折關(guān)節(jié)感染的潛在性（因?yàn)橄リP(guān)節(jié)與開放性骨折點(diǎn)相聯(lián)系）值

11、得關(guān)注，長(zhǎng)期的影響還不知道，雖然膝關(guān)節(jié)疼痛以及中短期關(guān)節(jié)活動(dòng)限制似乎并不高于順打釘，目前，順打釘仍然是股骨近端1/3孤立性骨折和股骨干骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，因此在建議使用倒打釘前，還應(yīng)有更多例數(shù)的病例和更長(zhǎng)期的隨訪。 是否使用擴(kuò)髓：對(duì)骨折愈合的影響 早期的髓內(nèi)釘為了控制旋轉(zhuǎn)，往往設(shè)計(jì)有開叉結(jié)構(gòu)，為了增加移植物與骨內(nèi)膜的接觸，有必要進(jìn)行擴(kuò)髓。交鎖式髓內(nèi)釘通過近端和遠(yuǎn)端鎖釘既可以控制旋轉(zhuǎn)，又可以軸向控制，因此這種髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)更像是桿，而不像是釘。在插入髓內(nèi)釘前擴(kuò)髓，對(duì)患者局部和全身都造成影響，全身性影響將在下面的章節(jié)陳述，局部影響分為生理性和機(jī)械性影響。 生理性因素 Rhinelander認(rèn)為，正常股骨干的

12、血供是一條或多條滋養(yǎng)血管營(yíng)養(yǎng)骨皮質(zhì)內(nèi)2/3，而外1/3是由股骨干周圍豐富的軟組織來源的骨膜血管提供。皮質(zhì)的血循環(huán)是離心性的，主要血流從髓腔流向骨外皮質(zhì)，當(dāng)骨折時(shí)，髓腔血供破壞，導(dǎo)致靠近骨折處50%-70%骨皮質(zhì)發(fā)生壞死，骨折的愈合依賴于受損皮質(zhì)骨的血供重建，這種再血管化可能是來自骨外膜、骨內(nèi)膜、皮質(zhì)間，或來自骨折周圍軟組織的短暫的骨外血流，這種骨外血流對(duì)于滋養(yǎng)骨痂和分離的骨折片段特別重要。 Trueta認(rèn)為，在骨折后，皮質(zhì)血流方向由離心轉(zhuǎn)為向心性，這種觀點(diǎn)得到了Strachan的證實(shí)，后者認(rèn)為在長(zhǎng)骨干骨切術(shù)后，滋養(yǎng)血管的結(jié)扎并不會(huì)減少骨痂處的血流。這種血流的逆轉(zhuǎn)可持續(xù)時(shí)間超過兩周，證明在骨皮質(zhì)

13、再血管化的過程中髓腔內(nèi)循環(huán)和髓腔外循環(huán)可以互相支持。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中也證實(shí)了以上的發(fā)現(xiàn)。 髓內(nèi)釘?shù)闹踩?，無論是否擴(kuò)髓，都破壞了骨內(nèi)膜的血供，然而，髓腔的擴(kuò)髓導(dǎo)致更大量骨內(nèi)膜循環(huán)的破壞，也可能導(dǎo)致皮質(zhì)骨內(nèi)1/2到2/3的壞死，這種觀點(diǎn)在以羊脛骨骨折模型中，用多普勒血流探測(cè)儀證實(shí)。在擴(kuò)髓后使用髓內(nèi)釘?shù)慕M中，發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)灌注明顯減少，無擴(kuò)髓植入髓內(nèi)釘組在術(shù)后6周建立再血管化，而擴(kuò)髓后植入髓內(nèi)釘組在術(shù)后12周建立再血管化。Hupel等研究在犬作模型的動(dòng)物身上進(jìn)行有限擴(kuò)髓對(duì)皮質(zhì)血供的影響，他們認(rèn)為進(jìn)行最小程度的擴(kuò)髓以方便小直徑釘?shù)闹踩?，術(shù)后對(duì)皮質(zhì)血運(yùn)的影響明顯小于標(biāo)準(zhǔn)的擴(kuò)髓。 擴(kuò)髓除了可以導(dǎo)致骨內(nèi)膜血供破壞，還

14、可以導(dǎo)致骨膜和周圍軟組織的充血反應(yīng)。Reichert等利用放射標(biāo)記物，在羊脛骨模型上，進(jìn)行擴(kuò)髓后，發(fā)現(xiàn)骨膜血運(yùn)大量增加。Schemitsch等也發(fā)現(xiàn)在長(zhǎng)骨干擴(kuò)髓后，周圍肌肉的血流灌注明顯增加。在擴(kuò)髓后，雖然皮質(zhì)血流減少，但是實(shí)驗(yàn)證實(shí)，無論長(zhǎng)骨是否擴(kuò)髓，對(duì)于骨痂的血流灌注和早期骨愈合的強(qiáng)度，二者并無顯著差別。擴(kuò)髓后植入髓內(nèi)釘與不擴(kuò)髓植入髓內(nèi)釘相比，前者破壞內(nèi)膜血供的程度明顯大于后者，然而，由于骨折后，皮質(zhì)血流循環(huán)從離心性轉(zhuǎn)為向心性，因此，在髓內(nèi)釘固定后，骨外膜和骨外血流似乎成為主要的再血管化和骨折愈合的因素。這種血液循環(huán)可以被擴(kuò)髓所激發(fā)，并依賴于骨折周圍或多或少的無損的軟組織，股骨周圍良好的軟組

15、織覆蓋或許提供一種再血管化的方式，這種方式在脛骨骨折中，特別是那些伴隨開放性損傷有關(guān)的脛骨骨折中不易得到。股骨擴(kuò)髓后使用髓內(nèi)釘，擴(kuò)髓本身似乎并不對(duì)再血管化造成不良影響。另外，除了對(duì)循環(huán)的影響外，擴(kuò)髓由于在骨折處遺留骨屑，成為自體骨移植而促進(jìn)骨折愈合。 機(jī)械因素 股骨不擴(kuò)髓髓內(nèi)釘適用的股骨髓腔比擴(kuò)髓髓內(nèi)釘直徑小，釘直徑越大，強(qiáng)度越大。擴(kuò)髓后，可插入更大直徑的髓內(nèi)釘，因此，可承受的強(qiáng)度越大，而大直徑的髓內(nèi)釘可允許插入更大直徑的鎖釘，大直徑髓內(nèi)釘和大直徑鎖釘即使對(duì)于粉碎性骨折也可更早、更迅速的負(fù)重，擴(kuò)髓增加了釘和髓腔的接觸面積，更有利于堅(jiān)強(qiáng)固定。然而，由于擴(kuò)髓去除了部分骨，理論上降低了整個(gè)骨的強(qiáng)度，

16、但是，由于皮質(zhì)的靠外直徑的骨皮質(zhì)是主要的承重骨，因此，擴(kuò)髓去掉的骨對(duì)整個(gè)骨的強(qiáng)度減少有限，而卻插入了更大強(qiáng)度的髓內(nèi)釘。最終的材料分析證明，擴(kuò)髓所去除的骨不可能減小骨的強(qiáng)度。 臨床結(jié)果眾多的臨床研究表明，在擴(kuò)髓后使用股骨髓內(nèi)釘，骨愈合率為97%100%；而有人報(bào)道使用不擴(kuò)髓髓內(nèi)釘治療81例病人，骨愈合率也為100%；盡管如此，還有其它研究表明使用不擴(kuò)髓髓內(nèi)釘治療后，骨愈合率較低，增加了二次手術(shù)的需要。 Clatworthy等進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)性研究，以比較擴(kuò)髓股骨髓內(nèi)釘和不擴(kuò)髓股骨髓內(nèi)釘，他們發(fā)現(xiàn)使用擴(kuò)髓股骨髓內(nèi)釘，骨折愈合加快，前者為28.5周，后者為39.4周；不擴(kuò)髓組更多的需要二次處理，

17、轉(zhuǎn)為動(dòng)態(tài)固定和骨移植，才可獲得骨愈合。Tornetta和Tiburzi也發(fā)現(xiàn)擴(kuò)髓后，骨折愈合加快，需80天；而不擴(kuò)髓，骨折愈合時(shí)間為109天。遠(yuǎn)端骨折擴(kuò)髓和不擴(kuò)髓差別更大：擴(kuò)髓后，骨折愈合時(shí)間為80天；而不擴(kuò)髓，骨折愈合時(shí)間為158天，兩組在手術(shù)時(shí)間和輸血需求上無顯著性差別，擴(kuò)髓組處理后，技術(shù)上的并發(fā)癥更少，另外一項(xiàng)隨機(jī)性實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了類似的發(fā)現(xiàn)。在開放性脛骨骨折中使用擴(kuò)髓值得爭(zhēng)議，因?yàn)槠茐牧藘?nèi)膜的血供，然而，股骨的軟組織覆蓋較脛骨更多，因此股骨的骨外膜和骨外血供更好，開放性股骨骨折擴(kuò)髓后使用髓內(nèi)釘，顯示骨愈合率優(yōu)，感染率低。 總 結(jié) 擴(kuò)髓破壞髓腔內(nèi)膜的血運(yùn)，但是，骨折愈合與正常經(jīng)過皮質(zhì)的離心性

18、血流的逆轉(zhuǎn)有關(guān)，而逆轉(zhuǎn)的血流主要是由骨外膜和骨外血流引起。擴(kuò)髓刺激這種血液流動(dòng)。不管滋養(yǎng)血管循環(huán)的破壞，在大量的軟組織覆蓋的基礎(chǔ)上，擴(kuò)髓似乎在實(shí)際上增加了股骨干骨折的血液循環(huán)。擴(kuò)髓也允許插入更大直徑、更穩(wěn)定的髓內(nèi)釘，這對(duì)骨折愈合有利，眾多的臨床研究表明擴(kuò)髓比不擴(kuò)髓使得骨折愈合更可靠，骨折愈合時(shí)間更短，并發(fā)癥更少。擴(kuò)髓后使用髓內(nèi)釘可選擇適用于大多數(shù)股骨骨折。 擴(kuò)髓后插入股骨髓內(nèi)釘對(duì)肺的影響：是否增加了肺并發(fā)癥的危險(xiǎn)性？ 脂肪栓塞綜合癥是一種由脂肪栓塞引起的多系統(tǒng)性疾病，臨床上，它引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肺的功能紊亂，并引起發(fā)熱和麻疹，幾乎所有的經(jīng)受鈍性創(chuàng)傷的病人由于軟組織的損傷都有一定程度的肺部脂肪栓

19、塞，脂肪栓塞綜合癥的臨床分型為從亞臨床癥狀到成人呼吸窘迫綜合癥。長(zhǎng)骨骨折的數(shù)目可用于判斷病人是否處于危險(xiǎn)期，肺部脂肪栓塞明顯改變了肺部的血液動(dòng)力學(xué)，增加了肺部血管的通透性，激活纖溶蛋白和凝血系統(tǒng)，造成肺部白細(xì)胞淤滯。 臨床上，對(duì)肺部的影響主要是由于肺血管阻力增加的結(jié)果，其次是由于大量的小栓塞導(dǎo)致的廣泛性血管閉塞。大的脂肪栓塞可能阻塞肺血循環(huán)，導(dǎo)致通氣灌注匹配不當(dāng)和低氧，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。 肺并發(fā)癥的預(yù)防 脂肪栓塞綜合癥和成人呼吸窘迫綜合癥最好的治療方法是預(yù)防。在Riska和Goris的工作之前，骨折固定通常采取延遲操作，原因是等待脂肪栓塞渡過高峰期后再行手術(shù)固定骨折，Riska發(fā)現(xiàn)在多發(fā)性損傷

20、中早期行長(zhǎng)骨干固定能減少脂肪栓塞的發(fā)生率，他們認(rèn)為，脂肪栓塞在損傷開始后就是一個(gè)不斷進(jìn)行的過程，而早期骨折固定可阻止這種過程，防止相關(guān)癥狀的進(jìn)展。Goris發(fā)現(xiàn)早期骨折固定結(jié)合機(jī)械通氣，不僅可以減少成人呼吸窘迫綜合癥，而且可以減少急性嚴(yán)重性創(chuàng)傷性評(píng)分大于50分的病人的致死率。死亡常常好發(fā)于膿毒癥和多器官衰竭。 Bone等進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)性的實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)股骨干骨折伴急性嚴(yán)重性損傷評(píng)分大于18的病人，損傷后24小時(shí)骨折固定對(duì)病人有利，早期固定減少了成人呼吸窘迫綜合癥、脂肪栓塞綜合癥、肺炎的發(fā)生率，縮短重癥監(jiān)護(hù)病房的監(jiān)護(hù)時(shí)間，作者認(rèn)為脂肪栓塞的減少和麻醉劑需要的減少與早期固定有關(guān)，并且患者可以采

21、取直立位。 擴(kuò)髓后使用股骨髓內(nèi)釘：目前的爭(zhēng)議 其他研究報(bào)告也得出一致的結(jié)論：早期長(zhǎng)骨干固定有利于多發(fā)性損傷患者。目前成人股骨干骨折的一般處理方法是擴(kuò)髓后插入髓內(nèi)釘，行靜態(tài)固定。當(dāng)用閉合技術(shù)插釘時(shí)，骨愈合率為95%-99%，感染率和骨不連率極低。臨床實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)早期擴(kuò)髓髓內(nèi)釘固定有利于病人，減少肺并發(fā)癥，并不增加其它并發(fā)癥。到目前為止，認(rèn)為無胸部損傷的創(chuàng)傷病人早期髓內(nèi)釘固定對(duì)患者有利，使肺并發(fā)癥減少。潛在的擔(dān)憂是擴(kuò)髓后插釘時(shí)，產(chǎn)生脂肪栓塞。這項(xiàng)工作首先是由Pape提出，他分析一組合并胸部損傷的股骨干骨折病人，他們認(rèn)為，損傷早期24小時(shí)內(nèi)擴(kuò)髓髓內(nèi)釘固定與損傷后超過24小時(shí)行擴(kuò)髓髓內(nèi)釘固定相比，肺部并

22、發(fā)癥增加。雖然這種增加并不具有顯著性，但作者認(rèn)為合并胸部創(chuàng)傷的患者擴(kuò)髓髓內(nèi)釘固定導(dǎo)致額外的肺部損傷。毫無疑問，擴(kuò)髓后行髓內(nèi)釘固定可導(dǎo)致脂肪栓塞，眾多的臨床實(shí)驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，髓腔加壓導(dǎo)致脂肪栓塞，這種現(xiàn)象用心臟超聲波可見。問題是這種現(xiàn)象在臨床上有無重要意義，是否是某些特定的亞群病人具有危險(xiǎn)性？Pape的研究認(rèn)為，合并胸部損傷的病人，早期擴(kuò)髓行髓內(nèi)釘固定術(shù)后危險(xiǎn)性增加。 因?yàn)榉尾抗δ芪蓙y是多因素性的，因?yàn)槲⒉蛔愕赖姆尾繐p傷，如脂肪栓塞可能激發(fā)其它毒性刺激，最終導(dǎo)致呼吸功能受損。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，已有證據(jù)表明這種"二次打擊"現(xiàn)象，除了Pape的研究，還有其它兩項(xiàng)針對(duì)此問題的臨床研究

23、，Charash作了與Pape相似的研究，卻得出了完全不同的結(jié)論，他們發(fā)現(xiàn)合并胸部創(chuàng)傷的病人延遲擴(kuò)髓髓內(nèi)釘固定會(huì)增加肺并發(fā)癥，事實(shí)上，病人損傷越嚴(yán)重，報(bào)道的差異也越多。Bosse報(bào)道在兩家醫(yī)院處理股骨干骨折，一家醫(yī)院用鋼板處理，而另一家醫(yī)院用擴(kuò)髓髓內(nèi)釘處理，原來認(rèn)為，用鋼板處理的應(yīng)無脂肪栓塞，而用髓內(nèi)釘處理的應(yīng)有脂肪栓塞，因此，髓內(nèi)釘組應(yīng)比鋼板組有更高的肺部并發(fā)癥。然而，Bosse發(fā)現(xiàn)，實(shí)際結(jié)果是在肺部并發(fā)癥的發(fā)生上，兩組無差異。 Pape以羊作實(shí)驗(yàn)，第一天，動(dòng)物遭受肺擠壓傷和系統(tǒng)性低血壓，第三天，動(dòng)物行擴(kuò)髓或不擴(kuò)髓髓內(nèi)釘固定，兩組中肺通透性增加，但僅僅擴(kuò)髓組肺動(dòng)脈血壓增高，作者總結(jié)擴(kuò)髓后插釘

24、比不擴(kuò)髓插釘增加了更多的肺損害，相反，Wazasek認(rèn)為僅僅擴(kuò)髓髓內(nèi)釘固定并不增加肺的通透性，而系統(tǒng)性低血壓卻導(dǎo)致肺的通透性一過性增加，關(guān)于該問題，是擴(kuò)髓后插釘還是低血壓改變了肺的通透性，Pape也作了研究。因?yàn)榉瓮ㄍ感缘呐R床意義不明顯，Pape與Wazasek及同事用羊做模型，調(diào)查擴(kuò)髓后插釘對(duì)臨床使用的血?jiǎng)恿W(xué)和血氧的影響，第一組是肺擠壓性損傷，第二組是化學(xué)性"ARDS"狀態(tài)，在兩組擴(kuò)髓后插釘都沒有顯示肺功能的改變。 目前的研究集中于成人呼吸窘迫綜合癥進(jìn)展中炎癥反應(yīng)的作用，創(chuàng)傷在損傷后早期導(dǎo)致系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥，出血性休克和再灌注性損傷可以過度刺激免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致并發(fā)癥。

25、如急性肺損傷、成人呼吸窘迫綜合癥，系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥，多器官紊亂綜合癥。被激活的中性白細(xì)胞所釋放的氧自由基被認(rèn)為在損害內(nèi)皮組織的過程中起關(guān)鍵的作用，目前已經(jīng)發(fā)展了系統(tǒng)性炎癥性反應(yīng)綜合癥的評(píng)分系統(tǒng)，研究已經(jīng)表明遭受鈍性損傷的病人和高系統(tǒng)性炎癥性反應(yīng)，評(píng)分高的具有的高的死亡率，并需要較長(zhǎng)的住院時(shí)間。休克和成人呼吸窘迫綜合癥進(jìn)展的關(guān)系已為人所共知，事實(shí)上，ARDS的進(jìn)展導(dǎo)致死亡的可能性與初始?jí)A不足有關(guān)，假設(shè)反映了初始缺氧的深度。在最近的研究中，還沒有證據(jù)表明損傷類型（如胸部損傷、腹部損傷、骨折等）與患者年齡、入院時(shí)損傷得分、格拉斯高昏迷評(píng)分、入院時(shí)低血壓、手術(shù)時(shí)間以及ARDS進(jìn)展時(shí)間存在聯(lián)系，然而，在ARDS進(jìn)展的病人中，最初24小時(shí)需要輸血的情況特別高。研究發(fā)現(xiàn)最有效地預(yù)防ARDS的方法是早期處理休克。 創(chuàng)傷病人的中性白細(xì)胞比健康人的中性白細(xì)胞可更多的刺激超氧化物的釋放，因?yàn)樵诜尾繐p傷的進(jìn)展中，中性白細(xì)胞被認(rèn)為起關(guān)鍵作用，這種發(fā)現(xiàn)提示創(chuàng)傷病人由于低通氣所導(dǎo)致的炎癥連鎖反應(yīng)的刺激可能對(duì)擴(kuò)髓髓內(nèi)釘所致的脂肪栓塞更敏感